國(guó)有醫(yī)院成本核算管理與控制初探

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隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生改革的不斷深入與發(fā)展，醫(yī)院面臨著激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)壓力，醫(yī)院管理者日益認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)內(nèi)部管理的重要性和迫切性，他們從強(qiáng)化內(nèi)部管理、完善內(nèi)部機(jī)制、明確經(jīng)濟(jì)責(zé)任著手，利用各種先進(jìn)的經(jīng)營(yíng)管理方法，不斷提高醫(yī)院的技術(shù)水平、服務(wù)水平、效益水平，在競(jìng)爭(zhēng)中求生存、求發(fā)展、求創(chuàng)新。醫(yī)院實(shí)施成本核算是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的有效手段，是醫(yī)院主動(dòng)適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)并不斷發(fā)展完善的重要措施。

一、醫(yī)院成本核算管理與控制概述

醫(yī)院成本是指醫(yī)院在預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)等醫(yī)務(wù)服務(wù)過(guò)程中所消耗的物質(zhì)資料價(jià)值和必要?jiǎng)趧?dòng)價(jià)值的貨幣表現(xiàn)。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院成本測(cè)算遵循歷史成本、分期核算、口徑一致性、權(quán)責(zé)發(fā)生制和直接成本實(shí)計(jì)、間接成本分?jǐn)偟仍瓌t，其基本構(gòu)架分為院級(jí)、科級(jí)、項(xiàng)目、病例病種、診次床日等五級(jí)。根據(jù)財(cái)政部、衛(wèi)生部1999年頒布的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，院級(jí)成本由醫(yī)療服務(wù)成本和藥品經(jīng)營(yíng)成本構(gòu)成;管理費(fèi)用包括行政和后勤科室費(fèi)用，按醫(yī)療和藥品部門的人員比例分?jǐn)傆?jì)入到醫(yī)療服務(wù)成本和藥品經(jīng)營(yíng)成本中;為了便于分?jǐn)傖t(yī)療服務(wù)成本，根據(jù)科室服務(wù)功能，將醫(yī)院醫(yī)療科室分為醫(yī)療輔助、醫(yī)療技術(shù)、臨床等三類，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算的需要，將醫(yī)院醫(yī)療部門分為直接成本科室（臨床科室和醫(yī)技科室）和間接成本科室（醫(yī)療輔助科室），并把間接成本科室的成本按照一定的分?jǐn)傁禂?shù)分?jǐn)偟街苯映杀究剖抑腥ァ?/p>

我國(guó)醫(yī)院成本管理是一個(gè)內(nèi)涵豐富、應(yīng)用廣闊的范疇，從管理的層次上包含了預(yù)算、計(jì)算、核算、分析、監(jiān)督、管理及控制;從時(shí)間的排序上包含了事前、事中和事后管理;其實(shí)施的基礎(chǔ)是對(duì)醫(yī)院成本數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確核算;其實(shí)施的過(guò)程涉及到市場(chǎng)環(huán)境、相關(guān)者利益、效率效益、醫(yī)療質(zhì)量、專科特點(diǎn)、技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、信息化程度、財(cái)務(wù)管理和法律法規(guī)等多重領(lǐng)域;其實(shí)施的成功標(biāo)志不僅在于事后發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題，更在事前準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)和事中控制的成效。我國(guó)醫(yī)院成本控制是指按照經(jīng)過(guò)科學(xué)論證成本預(yù)測(cè)方案所產(chǎn)生的成本目標(biāo)和成本計(jì)劃，對(duì)構(gòu)成成本的一切耗費(fèi)，進(jìn)行嚴(yán)格的計(jì)算、分析、考核和監(jiān)督，及時(shí)揭示偏差，并采取有效措施，糾正不利差異，發(fā)展有利差異，使實(shí)際成本被限制在預(yù)定的目標(biāo)范圍之內(nèi)的一系列管理活動(dòng)。醫(yī)院的成本核算管理與控制體系包括組織、計(jì)劃、實(shí)施、分析、協(xié)調(diào)、管理、監(jiān)督、控制的全方位和全過(guò)程，具有反映醫(yī)院綜合效率指標(biāo)、合理補(bǔ)償醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)耗費(fèi)、提供確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格依據(jù)、建立健全物質(zhì)激勵(lì)機(jī)制基礎(chǔ)等四大功能，其發(fā)展的趨勢(shì)是對(duì)成本的預(yù)測(cè)、控制和評(píng)價(jià)。當(dāng)前我國(guó)多數(shù)醫(yī)院的成本管理僅局限于對(duì)成本的簡(jiǎn)單分?jǐn)偤怂悖淠康亩酁橹谱髫?cái)務(wù)報(bào)表和醫(yī)院內(nèi)部分配，離及時(shí)準(zhǔn)確的成本核算、適時(shí)有效的成本管理、科學(xué)合理的成本控制還有相當(dāng)大的距離。

二、加強(qiáng)國(guó)有醫(yī)院成本核算的管理和控制勢(shì)在必行

1、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，特別是正在興起的產(chǎn)權(quán)制度改革對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生較大影響，資金短缺、管理滯后的國(guó)有醫(yī)院如不采取先進(jìn)的經(jīng)營(yíng)管理手段，是無(wú)法與擁有雄厚資金、高精尖人才和管理手段先進(jìn)、經(jīng)營(yíng)手段靈活的私營(yíng)醫(yī)院、外資醫(yī)院相抗衡的。

2、隨著藥品流通體制改革的不斷深入，醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的情況將不復(fù)存在，政府衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)又補(bǔ)償不足，使本來(lái)就面臨重重危機(jī)的國(guó)有醫(yī)院更加舉步維艱。

3、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施，在一定程度上規(guī)范了醫(yī)療行為，也給各級(jí)醫(yī)院帶來(lái)了生存和發(fā)展的壓力。

4、在當(dāng)前醫(yī)療市場(chǎng)進(jìn)一步放開的情況下，有限的醫(yī)療市場(chǎng)將逐步被外資、合資和各種股份制醫(yī)院所瓜分，國(guó)有醫(yī)院將面臨來(lái)自多方面的壓力和挑戰(zhàn)。如不對(duì)經(jīng)營(yíng)策略、經(jīng)營(yíng)手段進(jìn)行調(diào)整，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部成本核算的管理和控制，醫(yī)院將面臨被淘汰的危險(xiǎn)。

三、建立完整的成本核算體系，以保證成本核算的順利進(jìn)行。

1、建立健全成本核算組織。醫(yī)院成本核算是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重要內(nèi)容，它涉及醫(yī)院各部門、各科室和每個(gè)職工的切身利益，為保證成本核算工作的順利進(jìn)行，醫(yī)院從上到下要建立一個(gè)有序的成本核算組織。以經(jīng)濟(jì)核算部門為成本核算中心，科室、班組配備兼職核算員，形成一個(gè)從上到下，從領(lǐng)導(dǎo)到職工，從行政后勤到臨床醫(yī)技部門，全院全員，互相配合的成本核算系統(tǒng)。xxx人民醫(yī)院為了保證成本核算工作的順利實(shí)施，醫(yī)院建立了完整的成本核算組織管理系統(tǒng)，成本核算工作的開展要求并帶動(dòng)了醫(yī)院管理水平的提高;另一方面由于開展成本核算工作，領(lǐng)導(dǎo)和職工的成本意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理理念和觀念都發(fā)生了深刻地變化。

2、做好成本核算的基礎(chǔ)工作。完善各種原始記錄，健全各科、班組的計(jì)量、驗(yàn)收、領(lǐng)發(fā)、盤存制度。醫(yī)院在醫(yī)療活動(dòng)中，要使原始記錄正確，就必須有完善的計(jì)量驗(yàn)收、領(lǐng)發(fā)等制度。醫(yī)院內(nèi)部各種材料物資的收、發(fā)、領(lǐng)、退都要認(rèn)真計(jì)量，并認(rèn)真填寫材料物質(zhì)流轉(zhuǎn)憑證，嚴(yán)格辦理好各種收發(fā)領(lǐng)退手續(xù)。對(duì)消耗量大的水電氣，應(yīng)由專職人員經(jīng)常檢修計(jì)量器具，保證計(jì)量結(jié)果的準(zhǔn)確無(wú)誤。

3、制定合理的內(nèi)部結(jié)算價(jià)格。醫(yī)療服務(wù)是一項(xiàng)復(fù)雜的社會(huì)勞動(dòng)，為了完成某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)有時(shí)需要多個(gè)部門的配合與協(xié)助，為了明確醫(yī)院內(nèi)部各科室、班組的經(jīng)濟(jì)責(zé)任，醫(yī)院應(yīng)對(duì)物資在各科室、班組之間的流動(dòng)，以及相互提供的勞務(wù)采取內(nèi)部結(jié)算的形式進(jìn)行成本核算和管理。

4、科學(xué)確定成本責(zé)任中心。由于醫(yī)院工作的特殊性和復(fù)雜性，科學(xué)合理的設(shè)置成本責(zé)任中心顯得極其重要。成本責(zé)任中心設(shè)置合理，成本的分?jǐn)偂w集將順利進(jìn)行，成本核算會(huì)真實(shí)反映責(zé)任中心的成本控制結(jié)果;成本責(zé)任中心設(shè)置不科學(xué)，不但會(huì)給成本核算工作帶來(lái)一系列問(wèn)題，也會(huì)影響成本核算的準(zhǔn)確性和真實(shí)性，使成本核算結(jié)果失去評(píng)價(jià)價(jià)值。

5、對(duì)成本費(fèi)用進(jìn)行合理的歸集與分配。按照誰(shuí)受益誰(shuí)承擔(dān)費(fèi)用的原則，醫(yī)院成本核算在歸集與分配費(fèi)用時(shí)，應(yīng)按照各部門、科室、班組受益程度進(jìn)行。屬于單一部門支出的費(fèi)用，直接歸集到這個(gè)部門，屬于幾個(gè)部門共同承擔(dān)的費(fèi)用，根據(jù)實(shí)際情況按受益程度進(jìn)行分配，誰(shuí)多受益，誰(shuí)多承擔(dān)費(fèi)用，做到分配合理，分?jǐn)偣健xx人民醫(yī)院實(shí)行成本核算后，職工個(gè)人收入與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、科室經(jīng)濟(jì)效益、病人收治量掛鉤，從根本上調(diào)動(dòng)了全院職工參與醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的積極性。同時(shí)成本核算工作的開展改變了過(guò)去單一的分配模式，調(diào)整和規(guī)范了醫(yī)院、科室和個(gè)人的分配關(guān)系，確立勞動(dòng)、技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)和管理等生產(chǎn)要素按貢獻(xiàn)參與分配的原則，完善了按勞分配為主體、多種分配方式并存的分配制度。成本核算的推行和分配制度的改革，也有效地促進(jìn)了xxx人民醫(yī)院人事制度改革。科室從實(shí)際出發(fā)，因事設(shè)崗，改變了用工形式，一大批人事制和合同制人員走進(jìn)了醫(yī)院

6、解決好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)與成本的關(guān)系。醫(yī)院進(jìn)行成本核算是為了更好地利用現(xiàn)有人、才、物資源，促進(jìn)醫(yī)院技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，更好地為人民的健康服務(wù)。醫(yī)院不能為了節(jié)約成本忽視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平，也不能以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平為借口，忽視成本核算。

7、堅(jiān)持社會(huì)效益優(yōu)先的原則。醫(yī)院應(yīng)以追求社會(huì)效益為最高準(zhǔn)則，以追求最佳的經(jīng)濟(jì)效益為保障，醫(yī)院進(jìn)行成本核算是社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益最大化的唯一途徑。在實(shí)施成本核算過(guò)程中，既要防止單純追求經(jīng)濟(jì)效益而不顧社會(huì)效益的行為，也要防止為追求社會(huì)效益而不講經(jīng)濟(jì)效益的行為，只有二者有機(jī)結(jié)合，才能保證醫(yī)院健康有序的發(fā)展。xxx人民醫(yī)院通過(guò)開展成本核算，醫(yī)療服務(wù)成本大大降低，病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和合理的收費(fèi)為醫(yī)院贏得了良好的社會(huì)聲譽(yù)，病人收治量和業(yè)務(wù)收入均比過(guò)去顯著增長(zhǎng)。

四、醫(yī)院成本核算控制與管理必須正確處理好幾種關(guān)系。

1、理論與實(shí)踐的關(guān)系。實(shí)踐探索證明，醫(yī)院成本的核算、管理、控制是一項(xiàng)實(shí)踐性很強(qiáng)的工作，除需有相應(yīng)的理論做指導(dǎo)外，當(dāng)前最重要的是如何將已有的先進(jìn)理論和相關(guān)設(shè)計(jì)真正運(yùn)用于微觀經(jīng)濟(jì)管理的實(shí)踐，使其真正在醫(yī)院相關(guān)的運(yùn)行中活起來(lái)。當(dāng)前需要一大批腳踏實(shí)地、扎根醫(yī)院、將理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，并在實(shí)踐的探索中不斷創(chuàng)新理論的實(shí)業(yè)家和開拓者。

2變革與過(guò)渡的關(guān)系。我國(guó)醫(yī)院正面臨著宏觀經(jīng)濟(jì)體制、醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的“四大變革”和產(chǎn)權(quán)體制、經(jīng)營(yíng)機(jī)制、服務(wù)模式和競(jìng)爭(zhēng)方式的“四大轉(zhuǎn)變”，傳統(tǒng)的管理模式已不適應(yīng)新形式的要求，必須努力做到理念現(xiàn)代化、體制市場(chǎng)化、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化、方式科學(xué)化、運(yùn)營(yíng)高效化、行為規(guī)范化，逐步向法制化管理、社會(huì)化服務(wù)過(guò)渡。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改制與醫(yī)院成本的管理方式直接相關(guān)，如營(yíng)利性醫(yī)院應(yīng)實(shí)行企業(yè)化管理及全成本核算，而非營(yíng)利性醫(yī)院則應(yīng)增強(qiáng)管理、合理開支、節(jié)約經(jīng)費(fèi)，因此加速我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改制是醫(yī)院成本核算管理與控制變革過(guò)渡的當(dāng)務(wù)之急。

3、理念與動(dòng)力的關(guān)系。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境中優(yōu)勝劣汰的競(jìng)爭(zhēng)理念、開源節(jié)流的效益理念、貨幣時(shí)間的價(jià)值理念、投資收益的風(fēng)險(xiǎn)理念、經(jīng)營(yíng)資本的保值增值理念和“以人為本”的管理理念等共同構(gòu)成了新醫(yī)院成本理念。社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)理念及機(jī)制的形成、建立、完善是推行、實(shí)現(xiàn)、強(qiáng)化醫(yī)院成本核算管理與控制的基礎(chǔ)動(dòng)力。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系基本不由成本核算結(jié)果決定的體制現(xiàn)況，使醫(yī)院缺乏成本核算管理的原動(dòng)力;我國(guó)醫(yī)院人力資源的非市場(chǎng)化調(diào)節(jié)，也使醫(yī)院的間接管理費(fèi)用很難分?jǐn)偟轿?我國(guó)醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的不盡完善，又使醫(yī)院的全成本核算舉步維艱。

4、標(biāo)準(zhǔn)與目標(biāo)的關(guān)系。規(guī)范醫(yī)療行為、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、辦醫(yī)方式、服務(wù)言行是小康社會(huì)目標(biāo)對(duì)衛(wèi)生事業(yè)提出的要求，衛(wèi)生診療項(xiàng)目成本標(biāo)準(zhǔn)化則是規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療經(jīng)費(fèi)經(jīng)濟(jì)行為的前提條件，是醫(yī)院成本核算管理與控制不可或缺的基礎(chǔ)性工作，舍此很難使一切與成本相關(guān)的研究與測(cè)定具有科學(xué)性。衛(wèi)生診療項(xiàng)目成本標(biāo)準(zhǔn)化的主要研究目標(biāo):一是形成與我國(guó)HIS網(wǎng)絡(luò)相配套的“衛(wèi)生診療項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化成本分析系統(tǒng)”，二是利用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進(jìn)一步形成“疾病標(biāo)準(zhǔn)化成本測(cè)定系統(tǒng)”，三是建立隨地區(qū)物價(jià)差異與變動(dòng)而動(dòng)態(tài)平衡變化的我國(guó)“醫(yī)療衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)化價(jià)格體系”。

5、管理與創(chuàng)新的關(guān)系。管理創(chuàng)新的關(guān)鍵是要適應(yīng)形勢(shì)并注意適時(shí)。醫(yī)院管理的人性化與實(shí)踐性特征要求我們?cè)卺t(yī)院成本核算管理與控制的實(shí)踐中“以病人為中心”，在完善制度、實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)、簡(jiǎn)化流程、合理成本、改善環(huán)境、文化構(gòu)建、風(fēng)險(xiǎn)防范的過(guò)程中不斷努力創(chuàng)新。注重醫(yī)院效益與質(zhì)量目標(biāo)的有機(jī)統(tǒng)一、互動(dòng)發(fā)展和雙重實(shí)現(xiàn)。在繼承標(biāo)準(zhǔn)成本、比較分析、最小費(fèi)用、績(jī)效評(píng)估、量本利分析等成本管理技術(shù)的同時(shí)，借鑒當(dāng)今良性循環(huán)、價(jià)值形態(tài)、自我完善等新經(jīng)濟(jì)定律，適時(shí)應(yīng)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法、技術(shù)性能價(jià)格比、準(zhǔn)時(shí)化（JIT）、計(jì)算機(jī)集成制造控制法（CIM）等醫(yī)院成本管理控制新技術(shù)。

6、接軌與發(fā)展的關(guān)系。我國(guó)的醫(yī)療行業(yè)正經(jīng)歷著一場(chǎng)根本性的變革，醫(yī)療體制改革的一個(gè)核心問(wèn)題就是醫(yī)院管理機(jī)制的現(xiàn)代化及與國(guó)際醫(yī)療管理規(guī)范的接軌，中國(guó)醫(yī)院管理層在新世紀(jì)的變革中正面臨著巨大的挑戰(zhàn)。我們必須充分利用“后發(fā)優(yōu)勢(shì)”，學(xué)習(xí)并借鑒國(guó)內(nèi)、外醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)院成本核算、管理、控制方面的先進(jìn)管理方法和國(guó)際化管理理念。學(xué)習(xí)他們對(duì)醫(yī)院成本控制的系統(tǒng)性、全方位和多角度，重視全面預(yù)算管理、有效實(shí)行材料物資集中采供、推行“JIT”和“零庫(kù)存”管理、重視對(duì)費(fèi)用成本和主要開支項(xiàng)目的成本控制等。從而盡快從醫(yī)院財(cái)務(wù)、人力資源、市場(chǎng)開發(fā)、質(zhì)量控制、信息技術(shù)等諸方面全面提升我國(guó)醫(yī)院成本核算管理與控制的水平，有效融入世界衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的大舞臺(tái)，以適應(yīng)當(dāng)前激烈的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境和復(fù)雜的醫(yī)療市場(chǎng)氛圍，以求衛(wèi)生事業(yè)的健康快速發(fā)展。