公立醫院管理論文

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一、其他國家公立醫院管理體制四種模式和發展趨勢

1.預算制（budgetaryorganizations）

預算制公立醫院作為政府部門運營的醫院，其管理者本質上是行政人員，政府的行政層級制和行政管理規則規范著醫院的發展。在員工錄用、人員規模、工資、服務的種類、使用的臨床技術和財會管理辦法等方面，政府對醫院的絕大部分日常服務進行決策。政府根據標準，以直接預算分配的方式給醫院提供資金支持，并對醫院實行收支兩條線管理。預算制的公立醫院承擔的公共衛生服務等功能，沒有明確的專門經費支持。政府部門通過財政投入和財務控制手段監測醫院行為和管理績效。

2.自主化（autonomizedorganizations）

自主化公立醫院仍然保持國家所有，政府將公立醫院的大部分日常決策權下放給醫院管理部門，同時激勵醫院通過提供服務來增加收入，并允許醫院保留收入，從而使醫院對收入擁有部分剩余索取權。對醫院的問責主要來自行政部門的督導，并通過細化的財務績效指標進行監測。政府與醫院管理層之間簽訂績效管理合同，明確規定清晰的、可監測的績效管理目標與需要承擔的社會功能責任。醫院也可以成立董事會對管理層進行監管。自主化的機制主要體現在細化和明確組織目標，為評估醫院提供標準。

3.法人化（corporatizedorganizations）

法人化公立醫院的最終所有權仍保留在公共部門，醫院借鑒私人公司的治理結構和效率管理的做法，成為具有法人組織結構的獨立法人實體。法人化公立醫院應是依法設立的法人實體，并對投入決策具有實質性的、完全的控制權。法人化公立醫院，其主要特征是硬預算約束，直接面對市場壓力，并對醫院的業績獨立承擔財務風險。醫院董事會對醫院的績效負完全責任，并向分管的政府官員負責。硬預算約束、服務收入的自留比例增加和自留收入的處置權，對法人化公立醫院構成了重要的市場激勵因素，并使法人化比自主化擁有更大的剩余索取權。法人化的問責機制包括所有者問責（即董事會問責）、籌資/支付問責和管制問責三種。對法人化公立醫院在強調經濟績效的同時，對其承擔的社會功能責任往往通過購買、保險管制、需方籌資以及命令形式來予以保障。

4.私有化組織（privatizedorganizations）

私有化是將公立醫院轉變為私人所有的營利性醫院或非營利性醫院。醫院從政府的控制和公共部門的行政等級的規則中脫離出來。私有化組織的高激勵特征表現在，如果醫院成為私有化營利性醫院，則完全進入市場承受風險并獲得“利潤”，所有者獲利和監督管理層的強烈動機成為強大的激勵因素。為了規避服務提供者追求利潤最大化帶來的問題，許多國家探索私有化非營利性醫院。醫院成為私有化非營利性醫院后，政府通過維持非營利性的管制和給予的相應補助對其施加間接控制。非營利性醫院私有化和醫院法人化相同，兩者均沒有對剩余收益的私人剩余索取權。

二、中國公立醫院管理體制改革的模式選擇及利弊分析

經過近三十年的改革探索，中國公立醫院改革也積累了不少經驗，初步形成了一些改革模式。

1.擴大醫院自主權。

擴大醫院自主權與國際上公立醫院的自主化改革是同一類型改革，即政府給公立醫院適度下放人事、財務和事業發展的經營管理權，屬于所有權和經營管理權兩權分離的改革范圍。

2.公立醫院法人治理改革。

公立醫院法人治理改革是在公立醫院建立董事會（或理事會），通過政府對董事會賦權，明確董事會作為所有者代表與醫院管理層之間的權責利關系和問責的制度安排。由董事會對醫院發展的重大問題行使決策權。

3.醫院集團法人化。

醫院集團法人化是醫院之間橫向整合資源，或醫院與基層衛生機構之間縱向整合資源，組建以資產為紐帶的醫療集團。在集團層面設立理事會，與所屬醫院管理層之間明確劃分權責的一系列制度化安排。

4.醫院管理中心。

醫院管理中心是在一個區域內設立一個法人實體的公立醫院管理機構，并構建法人治理結構，由政府相關部門和社會專業人士組成董事會（或理事會），對區域內所屬公立醫院發展的重大問題行使決策權，并對醫管中心進行問責。醫管中心對區域內公立醫院行使舉辦者職能，對公立醫院管理者進行績效問責。

5.醫院管理局。

醫院管理局是在政府組成部門中增設行使辦醫職能的行政部門，將政府的辦醫職能和監管公立醫院的職能分開。對我國公立醫院管理體制改革進行分析，可以發現各種模式的利弊：一是中國多數公立醫院都進行擴大經營管理自主權的改革，這一改革使公立醫院效率不斷提高，促進了醫院的快速發展。但其主要問題是由于財務管理放權過度，政府對醫院承擔公益性責任的職能缺乏必要的保障。二是實行真正意義上法人治理改革的公立醫院在目前中國數量很少，政府通過董事會對醫院承擔出資人責任，并監管公立醫院的運行。這一改革的關鍵是政府相關部門要真正對董事會賦權，否則，只徒有董事會的形式，并沒有真正的法人地位，也不可能真正承擔起法人責任，這種問題比較普遍。此外，需要立法保障和規范法人治理結構改革，而這一改革對政府的公共治理水平要求較高。三是醫院集團的縱向整合衛生資源有利于大醫院與基層醫療機構的協作。但一個區域內，對于不同層級政府財政支持的公立醫院，形成以資產為紐帶的集團也很困難。四是醫院管理中心作為政府授權的事業單位法人，履行公立醫院出資人責任。如果政府放權給醫管中心，由醫管中心承擔出資人責任，則醫管中心與醫院之間只能是所有權和經營權分離的兩權分離關系。如果政府直接放權給公立醫院，確立其獨立法人地位，則由公立醫院董事會承擔出資人責任，就不存在政府職能的管辦分開問題，衛生部門直接對公立醫院行使行業監管職能。這兩種做法在我國目前情況下各有利弊。如果由醫管中心承擔出資人責任，比較結合我國國情，擁有現成的組織資源，易于加強所有者職能，治理一些混亂的情況，但是對公立醫院收權比較多，對今后進一步放權改革，使之增強對居民需求的反應性，則可能有障礙。如果由公立醫院董事會承擔出資人責任，與落實公立醫院獨立法人地位的政策精神相一致，但這對社會的公共治理能力要求比較高，在我國真正落實公共部門的法人治理還需要較長時間的學習和實踐活動，甚至需要進行廣泛的基本知識的學習與培訓。此外，在一個管理體系內，如果同時操作這兩項改革，則易于發生體制沖突。五是醫院管理局與前四種形式不同，是政府行政職能的橫向分權。這樣，政府增加了行政部門，也意味著公立醫院又多了一個“婆婆”。作為行政部門，在現行體制下難以對其問責。而且，醫管局的設立并沒有實現整合相關政府部門的權力，也沒有統一所有者的職能。

作者：李衛平單位：衛生部衛生發展研究中心研究員