區(qū)域醫(yī)療在高血壓管理平臺(tái)的實(shí)踐

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【摘要】目的評(píng)價(jià)互聯(lián)網(wǎng)+區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體背景下的高血壓管理平臺(tái)在社區(qū)高血壓管理中應(yīng)用價(jià)值。方法采用隨機(jī)對(duì)照研究方法，選取2017年1月至2018年11月，北京市海淀醫(yī)院下屬區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體社區(qū)醫(yī)院，594例新發(fā)現(xiàn)或已確診為高血壓病，但血壓控制不達(dá)標(biāo)的高血壓患者。隨機(jī)分為干預(yù)組與對(duì)照組，對(duì)照組常規(guī)門診就診指導(dǎo)和隨訪，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上，納入?yún)^(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體高血壓遠(yuǎn)程管理平臺(tái)管理。干預(yù)時(shí)間為1年，主要比較兩組患者在干預(yù)前后的生活方式、血壓控制、血壓達(dá)標(biāo)率、藥物治療率、降壓藥物依從性的變化。結(jié)果共有575例高血壓患者完成1年的隨訪，干預(yù)組291例，對(duì)照組284組。在干預(yù)1年后，干預(yù)組在增強(qiáng)體育鍛煉方面及控制體重方面顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。兩組患者收縮壓及舒張壓較基線均有顯著減低，兩組間對(duì)比，干預(yù)組收縮壓及舒張壓減低幅度、血壓達(dá)標(biāo)率、藥物治療率方面顯著均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。藥物依從性方面，與對(duì)照組對(duì)比，干預(yù)組藥物依從性顯著增高(P=0.02)。結(jié)論互聯(lián)網(wǎng)+區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體背景下的高血壓管理平臺(tái)在社區(qū)高血壓的防控作用優(yōu)于傳統(tǒng)門診模式。

【關(guān)鍵詞】互聯(lián)網(wǎng)高血壓區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)

高血壓是目前中國面臨的嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問題，2015年調(diào)查顯示，中國目前高血壓患病率23%、知曉率47%、治療率41%、控制率15%［1］。目前在我國的社區(qū)高血壓管理存在相對(duì)醫(yī)療資源缺乏、高血壓管理質(zhì)量和效率不足，迫切需要尋找出一種高效、便捷的社區(qū)高血壓管理模式，提高社區(qū)高血壓的防控水平［2］。區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的建立為居民在社區(qū)醫(yī)院就診提供更便利的醫(yī)療服務(wù)。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療迅速發(fā)展，通過互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)血壓等指標(biāo)實(shí)時(shí)傳輸，使醫(yī)患之間的交流變得更加高效，在慢病管理領(lǐng)域逐漸顯示出優(yōu)勢(shì)。國內(nèi)研究顯示［3］，在社區(qū)高血壓患者中，應(yīng)用遠(yuǎn)程家庭血壓自我監(jiān)測(cè)取得良好的血壓控制效果，但還缺乏社區(qū)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)對(duì)于血壓控制的影響。本研究是評(píng)價(jià)互聯(lián)網(wǎng)+區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體背景下的高血壓管理平臺(tái)對(duì)社區(qū)高血壓的防控作用。

1.資料與方法

1.1對(duì)象。選取2017年1月至2018年11月海淀醫(yī)院區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體下屬的社區(qū)醫(yī)院中，新發(fā)現(xiàn)或已確診高血壓，但血壓控制不達(dá)標(biāo)社區(qū)高血壓患者。1.2方法。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，分為干預(yù)組和對(duì)照組，比較兩組患者在干預(yù)1年前后生活方式、血壓、血壓達(dá)標(biāo)率、藥物治療率、降壓藥物依從性變化以及主要心腦血管不良事件發(fā)生率變化。患者全程由社區(qū)全科醫(yī)生管理。干預(yù)組患者遵醫(yī)囑治療，接受常規(guī)高血壓自我管理;患者獲取藍(lán)牙血壓計(jì)，并在手機(jī)安裝海淀醫(yī)院區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體高血壓管理APP平臺(tái)，患者應(yīng)用血壓計(jì)進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測(cè)，血壓未達(dá)標(biāo)每日測(cè)量2次;血壓達(dá)標(biāo)以后每周測(cè)量2次，患者遵醫(yī)囑治療，并保證血壓記錄上傳，接受預(yù)警反饋指導(dǎo);進(jìn)行定期門診常規(guī)復(fù)查(第1月、3月、6月、12月)。對(duì)照組遵醫(yī)囑治療，定期常規(guī)門診復(fù)查(第1月、3月、6月、12月)。1.3入組標(biāo)準(zhǔn)。①新確診高血壓患者或已確診患高血壓，靜息狀態(tài)下，2次以上非同日測(cè)量血壓，均達(dá)到收縮壓大于等于140mmHg和(或)舒張壓大于等于90mmHg。②年齡在18～80歲之間。③簽署知情同意書。④家中擁有3G/4G網(wǎng)絡(luò)與智能移動(dòng)設(shè)備連接。1.4排除標(biāo)準(zhǔn)。①妊娠或準(zhǔn)備在研究期間懷孕。②繼發(fā)性高血壓。③嚴(yán)重的并發(fā)癥:腎病、ACS、腦卒中、心衰、心梗、冠脈手術(shù)等。④嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病:呼吸系統(tǒng)、腫瘤、遺傳性疾病等。⑤不愿簽署知情同意書，不愿被隨訪12個(gè)月。⑥生活不能自理(如殘疾、癡呆、精神心理疾患等)。⑦無智能移動(dòng)設(shè)備。1.5海淀醫(yī)院區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體高血壓APP管理平臺(tái)。(1)血壓遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)管理:設(shè)置包含服藥、測(cè)量血壓以及自定義健康任務(wù)的提醒，提高患者對(duì)血壓的重視度以及服藥依從性。(2)海淀醫(yī)院區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)療管理團(tuán)隊(duì)(海淀醫(yī)院高血壓專家團(tuán)隊(duì)、海淀醫(yī)院下屬區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體社區(qū)全科醫(yī)生、護(hù)士、健康管理師)。①海淀醫(yī)院高血壓專家團(tuán)隊(duì):定期下社區(qū)醫(yī)院開展聯(lián)合門診、查房，通過管理平臺(tái)實(shí)現(xiàn)對(duì)社區(qū)危重和難治性高血壓遠(yuǎn)程及時(shí)會(huì)診及雙向轉(zhuǎn)診等功能，定期邀請(qǐng)社區(qū)醫(yī)生參加海淀醫(yī)院高血壓中心舉辦的高血壓最新進(jìn)展及高血壓疑難病例的討論會(huì)，提高社區(qū)醫(yī)師的專業(yè)水平。②社區(qū)全科醫(yī)生:通過管理平臺(tái)，全程跟蹤隨訪管理患者，實(shí)時(shí)查看血壓動(dòng)態(tài)變化、用藥情況，社區(qū)危重和難治性高血壓患者及時(shí)轉(zhuǎn)診。③護(hù)士:對(duì)患者進(jìn)行血壓計(jì)使用、測(cè)量血壓注意事項(xiàng)以及高血壓生活方式改善等指導(dǎo)。④健康管理師:協(xié)助醫(yī)生解答一般性問題，定期推送經(jīng)過醫(yī)生篩選審核的高血壓相關(guān)健康知識(shí)(1～2次/周)以及提醒服務(wù)。1.6評(píng)價(jià)指標(biāo)①家庭血壓監(jiān)測(cè)方法:患者使用同一型號(hào)的電子血壓計(jì)測(cè)量診室血壓［5］，血壓測(cè)量先后間隔30秒測(cè)2次取平均值;每日測(cè)量2次，早上測(cè)血壓應(yīng)在早上服藥之前，并盡可能在早飯前測(cè)量血壓，測(cè)血壓前應(yīng)排空膀胱;晚上測(cè)血壓建議在服藥后，就寢前測(cè)量血壓;盡可能取坐位。干預(yù)組危機(jī)報(bào)警值:180/110mmHg，管理平臺(tái)如監(jiān)測(cè)到該危急值，立即通知患者及時(shí)就診。②高血壓治療率=高血壓治療人群/所有管理患者人數(shù)×100%，近兩周規(guī)律服用降壓藥物者定義為高血壓治療人群［4］。③高血壓控制率:接受管理的高血壓患者中血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)占管理高血壓患者總?cè)藬?shù)的比例。血壓控制率=血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/管理的高血壓總?cè)藬?shù)×100%。血壓控制達(dá)標(biāo)指收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg，即收縮壓和舒張壓同時(shí)達(dá)標(biāo)［5］。④降壓藥物依從性:采用由加州大學(xué)洛杉磯分校公共衛(wèi)生學(xué)院社區(qū)健康學(xué)專家Morisky等［6］研制的8個(gè)條目Morisky服藥依從性量表(MoriskyMedicationAdher-enceScale-8item，MMAS-8)量表。MMAS-8共包含8個(gè)條目，第1至7個(gè)條目為二分類法，即“是”和“否”其中第1、2、3、4、6條目，答“否”計(jì)1分，答“是”計(jì)0分;第5、7條目采用反向計(jì)分，答“是”計(jì)1分，答“否”則計(jì)0分。最后一個(gè)條目采用Likert5級(jí)評(píng)分法，答“從不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)常”和“所有時(shí)間”，依次計(jì)為1分、0.75分、0.5分、0.25分和0分。量表總分為8分，滿分表示依從性高，6≤總分＜8表示依從性中等，6分以下表示依從性低。1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩兩比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1一般資料。本研究共納入研究對(duì)象594名，其中干預(yù)組299名，對(duì)照組295名。女性患者有243名(40.9%)，男性為531名(59.09%)，患者的平均年齡(56.04±9.94)歲。完成1年隨訪的共有575例。干預(yù)組與對(duì)照組對(duì)比:①在性別、年齡、吸煙、食鹽習(xí)慣、高血壓家族史、早發(fā)心血管病家族史、體重指數(shù)、體育鍛煉等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。②兩組中年齡45～64歲年齡組人數(shù)最多，男性均多于女性。③其中大多數(shù)患者存在肥胖和超重(80.04%)，高血壓家族史占73.4%;缺發(fā)鍛煉占45.79%;吸煙人數(shù)占42.76%;喜鹽人數(shù)占39.56%;飲食油膩占25.42%;早發(fā)心血管病史27.1%;高血壓患者普遍存在不良的生活方式。2.2干預(yù)效果評(píng)價(jià)。2.2.1生活方式干預(yù):1年隨訪結(jié)果顯示，無論是干預(yù)組還是常規(guī)對(duì)照組，在生活方式方面都較干預(yù)前改善;但在干預(yù)組與對(duì)照組的對(duì)比中，增強(qiáng)體育鍛煉方面及控制體重方面，干預(yù)組要顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。在戒煙、食鹽及食油習(xí)慣改善方面兩組沒有顯著的差異。2.2.2兩組患者血壓控制情況:經(jīng)過1年干預(yù)，干預(yù)組無論是在降低收縮壓，還是舒張壓方面均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。經(jīng)過1年的治療，兩組患者無論是在收縮壓，還是舒張壓方面，均較基線有顯著降低，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。其中，干預(yù)組隨著治療時(shí)間的延長，收縮壓及舒張壓均保持持續(xù)下降的趨勢(shì)，收縮壓與舒張壓均以12個(gè)月后降低的最明顯。對(duì)照組經(jīng)治療后血壓同樣下降趨勢(shì)，但在治療3個(gè)月后血壓的下降曲線有所波動(dòng)。6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)干預(yù)組收縮壓和舒張壓均較對(duì)照組下降更顯著，見表1。2.2.3藥物治療率及血壓達(dá)標(biāo)率:干預(yù)1年時(shí)兩組的藥物治療率(干預(yù)組94.81%vs對(duì)照組90.1%)，兩組對(duì)比，干預(yù)組藥物治療率顯著優(yōu)于對(duì)照組(P=0.032)，干預(yù)組的達(dá)標(biāo)率顯著優(yōu)于對(duì)照組(干預(yù)組76.6%vs對(duì)照組65.8%P=0.004)，見表2。表2改善社區(qū)高血壓患者治療的依從性和血壓控制率的關(guān)鍵在于社區(qū)高血壓管理模式具有高效性及便捷性。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療具有實(shí)時(shí)性、互動(dòng)性、便捷性的優(yōu)勢(shì)，能夠增強(qiáng)患者自我管理的意識(shí)，提高治療的依從性。區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體推行的分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診制度，為實(shí)現(xiàn)慢性病患者在社區(qū)的延續(xù)管理奠定了基礎(chǔ)［7］。本研究應(yīng)用海淀醫(yī)院區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體高血壓管理互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，對(duì)海淀醫(yī)院下屬區(qū)域醫(yī)聯(lián)體社區(qū)高血壓患者進(jìn)行綜合遠(yuǎn)程血壓管理，在干預(yù)1年后，干預(yù)組患者在生活方式、血壓治療率、血壓達(dá)標(biāo)率、藥物的依從性方面有顯著改善。Margolis等［8］對(duì)450名初級(jí)保健診所的高血壓患者，分成兩組，對(duì)照組接受常規(guī)門診診治，干預(yù)組患者使用有傳輸數(shù)據(jù)功能的血壓計(jì)監(jiān)測(cè)血壓，干預(yù)1年后，干預(yù)組患者的血壓控制率顯著優(yōu)于對(duì)照組。一項(xiàng)meta分析［9］顯示，與常規(guī)診治組對(duì)比，遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)顯著降低高血壓患者平均收縮壓、舒張壓。多項(xiàng)研究顯示，使用依從性評(píng)價(jià)量表(Morisky用藥依從性量表［10］)評(píng)估互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理干預(yù)后治療依從性的效果，可以提高互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程管理的高血壓患者治療依從性，以及血壓的控制。在本研究的基線研究中，可以發(fā)現(xiàn)高血壓患者普遍存在不良的生活方式，通過1年高血壓管理平臺(tái)綜合干預(yù)，干預(yù)組在增強(qiáng)體育鍛煉及控制體重兩個(gè)自我行為管理方面顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05);重復(fù)測(cè)量結(jié)果提示干預(yù)組患者的收縮壓、舒張壓在時(shí)間因素上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，同時(shí)在降低收縮壓及舒張壓的幅度方面優(yōu)于對(duì)照組，在血壓達(dá)標(biāo)率、藥物治療率、藥物的依從從性方面，干預(yù)組同樣顯著優(yōu)于對(duì)照組，這與上述國內(nèi)外的研究結(jié)果相似。本研究還提示，兩組患者在戒煙、食鹽及食油習(xí)慣方面統(tǒng)計(jì)學(xué)差異均不顯著(P＞0.05)，在血壓達(dá)標(biāo)方面，干預(yù)組為76.6%，對(duì)照組為65.8%，雖然較治療前有顯著提高，但總體仍然偏低，分析原因部分生活習(xí)慣及血壓達(dá)標(biāo)的改善，與時(shí)間密切相關(guān)，而且本研究的干預(yù)時(shí)間僅為12個(gè)月，這些指標(biāo)的·91干預(yù)效果可能在人群中尚未顯著體現(xiàn)，今后可進(jìn)一步通過延長干預(yù)時(shí)間來驗(yàn)證本管理模式對(duì)高血壓患者的干預(yù)療效。本研究在區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體背景下，利用互聯(lián)網(wǎng)高血壓交流平臺(tái)，積極開展海淀醫(yī)院與下屬社區(qū)醫(yī)院的互動(dòng)交流，對(duì)社區(qū)高血壓患者的在生活方式改變、血壓、血壓達(dá)標(biāo)率、藥物治療率、降壓藥物依從性方面起到了顯著改善，也為高血壓社區(qū)管理提供新的管理模式。今后隨著互聯(lián)網(wǎng)高速發(fā)展，在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體背景下，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)高效、便捷優(yōu)勢(shì)，將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療廣泛應(yīng)用于社區(qū)高血壓的管理，促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)信息一體化管理，促進(jìn)分級(jí)診療，實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院高血壓診斷和治療的同質(zhì)化管理，必將改善我國高血壓治療率低、控制率低的現(xiàn)狀，同時(shí)也為區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體模式下高血壓管理工作提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

作者:楊靜文 董建平 宋麗萍 韓萍 趙金 韓靜 周淋 石春茹 黃慧賢 單位:北京市海淀醫(yī)院1.心血管內(nèi)科2.藥劑科3.營養(yǎng)科4.門診部