城鎮貧困人員基本醫療保障制研究論文

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近年來，由于種種原因，城鎮貧困現象日益突出，城鎮居民中的貧困面相對擴大，除原有的老、弱、病、殘和無固定收入鰥寡孤獨者外，城市貧困人口中新出現了貧困職工群體。如破產、停產、半停產企業的職工；分流下崗的職工：“農轉非”或“半邊戶”職工及其他原因致貧的職工等。而這部分貧困職工群體呈增長趨勢，據國家權威部門提供數據，2001年全國城鎮貧困人口總規模在1400萬人左右，約占非農業人口的4.5％。這些人基本生活就難以保障，基本醫療對他們而言，更是難上加難。因此，研究探討建立城鎮貧困人員基本醫療保障制度十分必要。

一、我國城鎮貧困人口醫療保障的現狀

據國家統計局對城鎮17000戶居民家庭的抽樣調查顯示，2002年，占調查戶數5％的貧困戶年人均可支配收入2325元，不及城鎮居民6280元平均收入的36.9％，城鎮貧困居民人均消費支出為2320元，比全國城鎮居民平均水平（人均4798元）低51％。該人群以35歲至44歲人口及其家庭成員為主。他們文化水平低，在勞動力人口中從業比例低，家庭負擔重。他們的生活處于基本貧困狀態，生活不穩定，在衣食住行方面常常會有捉襟見肘的情況，許多家庭支大于收。城鎮貧困人口增加或貧困程度加深，雖然原因有諸多方面，但因病致貧，“醫療貧困”是一個重要的因素。

由于醫療保險制度起步晚，加之社會保障功能不健全，覆蓋面窄、保障水平低，致使相當一部分城鎮貧困人口享受不到應有的醫療保險待遇。按現行的城鎮職工醫療保險政策，醫療保險費由單位和個人分別按一定比例繳納。沒有工作單位的城鎮貧困人口，個人收入只能維持生活，根本無力繳納醫療保險費；有部分城鎮貧困職工雖然有工作單位，但由于企業不景氣，甚至處于癱瘓狀態，更無力支付職工醫療保險費。私營企業則成了醫療保險的“死角”，沒有部門負責，也沒有政策渠道解決。據調查，目前在私營企業中有50％以上的人無任何醫療保險。由于生活貧困導致他們健康狀況較差，加之收入較低，因而對衛生服務利用水平低。近年來，醫療費用的上漲以及很多人自費醫療的現狀更加重了這一趨勢。據調查，城鎮貧困人口利用門診治病每次自付費用均為162元左右，占月收入的2／3，而利用住院治病的自付費用是他們年收入的1.25倍。由此可見，醫療費用對于收入幾乎只能維持生活必需的消費支出的城鎮貧困人口來說是一個很重的負擔。

由于經濟條件上的限制，城鎮貧困人口應付非常事件的能力很弱，承受疾病風險的能力較低，一旦需要支付較高醫療費時，就會面臨吃飯還是吃藥的兩難選擇。患病對他們來說是雪上加霜。許多患者無錢就醫，結果小病拖成大病、重病，而健康損害又因影響勞動而使貧困進一步加重，形成“因貧致病，因病致貧”的惡性循環。

解決這種惡性循環，將是目前乃至今后相當一段時間內在經濟發展過程中亟待解決的問題。從目前來看，可以采取以下兩種辦法：一是改變貧困狀況。這需要社會多部門的綜合努力，而且需要經歷較長的時間；二是提高健康水平。它是在社會經濟發展還沒有達到很高水平的情況下，解決惡性循環、改變貧困狀況的有效途徑之一。而向貧困人口提供基本醫療保障，以提高他們對衛生服務的需求，則是維護和增進他們健康的重要手段之一。

二、建立城鎮貧困人口醫療救助制度

（一）醫療救助的含義及建立城鎮貧困人口醫療救助制度的必要性

為改善貧困人口的健康需求，目前，國際國內最常采用的、最直接、最有效的方法就是對貧困人口實施醫療救助。

對貧困人口實施醫療救助，是政府的職責，是政府對公民健康權利的保護，是人權保障的重要內容。貧困人口在患病時應獲得醫療救助，是公民的基本權利，也是享受其他人權的前提，它屬基本生存范疇。

從醫療救助的功能來看，它是切斷病貧循環鏈的治本之策。在城鎮貧困人口中，因病致貧的大約占1／3甚至更多。貧困戶無力支付醫療費，困難企業無力繳納職工的醫保費，使不少貧困人口談病色變，生病硬扛，使小病拖成大病，這種情況不在少數。因病致貧，大體有以下情形：一是家庭主要勞動力患病，失去或部分喪失勞動能力，因而導致家庭收入減少，并且加大醫療支出，造成貧困；二是家庭成員中有長期患病或患大病者，大幅度增加醫療費用，有的傾其家產，有的負債累累而致貧困；三是上述兩種情況同時出現在同一個家庭中，更是雪上加霜。不僅如此，病與貧困之間還會出現惡性循環。即：疾病——貧困——無力醫治——更加貧困——病情加重。對于因病致貧或貧困群體中的病患人口，治療疾病，恢復健康，是特別緊迫的需求。對他們而言，救治一個病人，無異于救助一個家庭，提供一個擺脫貧困的前提和機會，因而，醫療救助對于因病致貧的貧困戶，對于主要勞動力或收入主要來源的勞動者來講，的確是關鍵一步，是恢復家境，逐步脫貧以致徹底根除貧困的治本之策。

從社會保障構架來看，實施醫療救助是完善我國社會救助制度乃至社會保障制度的迫切要求。我國社會保障體系由社會保險、社會救濟、社會福利、優撫安置、社會互助和個人儲蓄積累六大部分組成。社會救濟系政府以資金或實物對貧困者進行救濟；社會互助則是在政府倡導下，依靠社會力量對貧困者進行資金、物質和精神、法律、醫療等各個方面的幫助，使他們擺脫困境。這兩個保障項目合起來，就是社會救助。醫療救助是社會救助的重要內容，是對貧困人口中的患病者進行的救濟性幫助，它有物質的，還有精神方面的，因而超出了單純生活救濟的范圍，使狹義的救濟拓展了空間，使因病致貧的那部分人不只是得到物質生活方面的救濟，而且還能夠得到醫治疾病方面的幫助，這就使社會救濟由生活保障向疾病醫治方面延伸，解決貧困人口的有病之憂。同時，醫療救助還解決了社會保險不能完全覆蓋到一部分貧困人口的不足，解決社會醫療保險所不能解決的問題。基本醫療保險，重在“基本”，只能解決一般的看病要求。醫療救助是多層次醫療保障中的另一個很重要的層次，事關社會穩定的大局。缺少醫療救助的社會救助是不健全的，社會保障制度也是不完整的，社會救助和社會保障的功能也是不全的。醫療救助的產生和發展適應我國國情，不僅拓寬了社會救濟的領域，而且還彌補社會醫療保險的功能缺失，從而完善和豐富了我國社會保障體系。因而建立和完善醫療救助制度是建立和完善社會保障體系的重要內容和措施。

（二）城鎮貧困人口醫療救助的具體措施

實施醫療救助，用何種尺度來評判其效果呢？這就需要制定一個反映基本救助水平的標準。這個標準其實是一個可能性標準，也就是依據財政支付情況來設定的政府救助能力。由于各地的經濟社會水平，特別是財政收入狀況的差異，因而醫療救助水平也存在著差異，不可能制定一個全國、全省的醫療救助標準，同時也只是按照“廣覆蓋、低標準”的原則，制定醫療救助基本標準。筆者認為應從以下幾個方面著手，探討城鎮貧困人口醫療救助的具體措施：

1、合理確定城鎮貧困人口醫療救助對象。醫療救助的一個首要難點在于如何準確地界定或選擇貧困對象。醫療救助的理想和公平的做法是對貧困線以下的實際貧困人群的全部覆蓋。但事實上醫療救助的資金是十分有限的，往往不可能完全覆蓋貧困人群。如何選定那些真正最需要幫助的人群，成為醫療救助計劃中的一個關鍵問題。醫療救助的對象可統稱為貧困人口中的疾患者。筆者認為，將以下幾種社會成員納入醫療救助對象：

（1）民政部門給予定期定量救濟的“三無”人員（即無法定贍養人、無勞動能力、無生活來源人員）；

（2）享受居民最低生活保障的家庭中喪失勞動能力的無業人員病患者；

（3）享受居民最低生活保障的年滿60周歲的無業老人和年齡在16周歲以下的未成年人中的病患者；

（4）因患大病重病在有關互助救助、幫困補助或享受基本醫療保險待遇后，個人負擔醫療費用仍有困難的人員；

（5）傷殘軍人、孤老復員軍人及孤老烈屬等重點優撫對象中的病患者；

2、醫療救助方式。各地區可結合自身的經濟、社會發展水平、財政收入狀況，采取以下幾種醫療救助方式和途徑：

（1）醫療費減免。這是醫療機構所采用的醫療救助的基本形式。它包括對醫療救助對象在掛號費、治療費、藥費、住院費等費用實行一定比例的減收或者全部免收。

（2）臨時救濟。為了緩解貧困人口醫療難問題，解決醫療保險不能解決的問題，設立臨時救濟費解決貧困戶因患病不能支付醫藥費的困難。臨時救濟費由市、縣、鄉財政解決。

（3）專項補助。為了實施醫療救助，采取專項補助、包干使用的辦法。即由財政每年根據救助對象的治病需求，撥付一定的經費，專款專用，小病包干，大病補助。

（4）醫療救助基金。按照“以支定收、收支平衡”的原則，在職工參加基本醫療保險的同時，每人每月按一定數額繳納醫療救助基金。或采取由醫療保險經辦機構每年從大病醫療統籌金中劃出一定比例的資金，設立醫療救助基金辦法。

（5）團體醫療互助。各行業、單位及工會內部組織職工建立醫療互助互濟組織，從單位福利費、工會經費、個人繳費或提取不超工資總數一定比例的費用，設立單位內部的互助型醫療基金，對參加互濟的職工住院自負醫療費給予一定比例的醫療補償；凡以工資總額提取而形成的互助醫療基金，首先應保證用于清理歷年醫療費欠款和幫助因病致貧的特困職工，其次才可用于職工住院醫療補償。

（6）慈善救助。它是社會或慈善組織為病貧人員組織開展的義診、義捐和無償義務醫治活動。大體有以下形式：①慈善醫療機構、福利醫院、免費對持醫療救助卡的貧困人口進行醫治服務。如北京市規定，享受醫療救助的特困人員，可持醫療救助卡，在社區衛生服務站就醫，或轉診到指定醫院就醫，或經批準到北京市福利院就醫，費用按規定政策減免。②慈善募捐。由慈善組織或其他社會組織發起，對特定貧困病人開展獻愛心募集資金活動，所籌資金專款專用、所剩部分再去救治新的對象。③定期義診。醫院與社區達成協議，定期乾流派醫護人員或醫療救助志愿者無償地到社區，對符合醫療救助條件的人員進行義診，上門服務。

3、醫療救助資金籌集。資金的籌集是開展醫療救助的基本前提。醫療救助資金的籌集并不是簡單的“誰出錢”的問題，因為對貧困人員實施醫療救助不應當是一個短期的行為。無論是從健康公平性的角度，還是倫理學的角度抑或社會發展的觀點，對貧困人員的醫療救助都應是一個長期的、持之以恒的過程。從這一意義上講，資金的籌集也就顯得極為重要，但同時也極為復雜。例如：如何保證籌資的可靠性和穩定性；如何體現籌資中的公平性；如何確定籌資的水平以保證覆蓋基本的衛生保健服務，等等。這些都需要人們在項目研究和實踐中不斷加以探討。

在目前的實際操作中，還缺乏針對貧困人口實施醫療救助的可持續性籌資機制和完整的制度保證。在社會貧困救助資金中，用于醫療救助的比例很小，對于貧困人口所面臨的高額醫療費用，無疑是杯水車薪，很難滿足他們在此方面的基本需要。因此，應建立起貧困醫療救助的穩定籌資渠道和可持續性籌資機制。一是城鎮貧困人口醫療救助應逐步成為社會貧困救助的重要內容。在貧困人口醫療救助的籌資方面，應以中央和各級地方政府財政投入作為主渠道，輔以其他途徑，建立起確實能夠發揮作用的貧困人口醫療救助系統；二是應使醫療救助資金的籌集制度化。建議政府考慮通過與社會保障費同步征收的形式籌集資金。這樣可以借助法律手段強制籌資，使企業和個人（尤其是高收入者）應承擔的義務用法律的形式固定下來。這種籌資方式具有征收方面廣、標準統一、籌資穩定性強、力度大等特點，并在一定意義上強化了政府的責任。三是建立完善的醫療救助資金的管理體制。醫療救助資金應由一個部門統一管理，并建立起嚴格的管理制度和行政監督、民主監督制度，以克服目前社會救助資金管理分散、管理職責和層級劃分不清、資金挪用和資金使用效率不高等問題。

在我國，貧困人口醫療救助資金籌集形式可考慮以下幾種：（政府財政投入；（2）統籌制度；（3）民間組織籌資；（4）其它籌資方法：諸如社會捐助等。雖然政府在貧困人群，尤其是特困人群的醫療救助中有著不可推卸的責任，但要將政府財政投入覆蓋到所有的貧困人群并長久堅持下去，就我國現有的國力看還是比較困難的；盡管我國在社區籌資方面積累了一定的經驗，但要全面推廣還需要一定的時間；經非政府組織或社會捐助等渠道籌集也非長久之計。從目前來看，僅靠單一的籌資方式籌集資金是有限的，每個地區應在不同的時期結合當地的實際情況采用切合實際的多種籌資方式相結合的辦法，籌集醫療救助資金。同時，要長期解決貧困人群的醫療保障問題，還需從機制和制度上著手，經過系統的規劃，將貧困人群的醫療救助納入整個社會保障體系中。

三、加快城鎮貧困人口醫療救助體系建設

城鎮貧困人口醫療救助體系建設應從加強醫療救助政策法規體系、醫療救助運作體系建設人手，它們都是醫療救助體系不可分割的部分，相互支撐，相互依存，共同發揮作用。

（一）醫療救助政策法規體系

在醫療救助政策法規體系建設中，要根據我國立法的實際情況，在法規產生過程中，擬采取先制定政策，解決眼前急需解決的問題，并不斷完善政策，在此基礎上制定部門規章，然后再著手法律的草擬和制定。在政策法規建設的時序上，擬以地方立法推動國家立法。因為，地方出臺類似醫療救助方面的政策法規并經地方人大批準要比國務院部委和國務院出臺同類政策法規并經全國人大批準要容易，并且，國務院行政規章和民政部部門規章，也必須在綜合全國各地醫療救助經驗以及已實施的政策法規的基礎上形成。因此，在醫療救助政策法規體系建設中出現先易后難、先地方后中央，以地方立法推動國家立法，應該說是遵循了我國法制建設的一般規律。根據實踐進展情況，成熟一個，出臺一個。只有在全國開展到一定時間，才有可能由國務院制定指導這項工作的全國性行政規章。總之，醫療救助政策法規體系建設是一個逐步健全完善的過程，它同醫療救助工作逐步推進的過程緊密聯系，體現了法規產生于實踐又規范實踐的特征。

（二）醫療救助運作體系

救助運作體系是確保救助行為有序有效實施的程序與功能相統一的系統。程序規范，運轉高效是醫療救助運作系統的目標。

1、規范的救助程序。醫療救助的程序性規定是救助行為的確定性軌跡。無論是醫療救助主體，還是被救助對象，一旦進入醫療救助運作過程，都不能有任何隨意性。申報審批程序、資金撥付、使用和管理，都按有關規定進行。

2、可靠的救助資金。醫療救助資金來源穩定可靠，是醫療救助工作運轉正常，運作有效的保證。資金來源的主渠道是財政性資金，輔之以社會籌集資金。醫療救助的規模和水平，在很大程度上取決于這兩部分資金量及其到位狀況。

3、多樣的救助方式。醫療救助方式也可稱為救助的途徑或措施，它是政府和社會，包括社會組織在醫療救助中履行職責或發揮優勢而采取的各種辦法的匯集。它們具有一定的替代和互補性，通過不同途徑開展醫療救助，進行扶病救治，以不同運作方式，達到同一個目的。醫療救助方式多，就是醫療救助方式的辦法多，救助對象獲得救助的可能性也就大。醫療救助方式的多樣化，體現了社會救助的社會化，是社會進步和文明的重要標志。

4、優質的救助服務。醫療服務是醫療救助運作過程的終點。其水平高低是醫療救助效果的顯示器。這里所指醫療服務包括醫療水平、服務水平和醫藥價格。高超的醫療技術，周到熱情的治護服務，合理的醫藥價格，是醫療救助得以圓滿完成救助任務的重要條件。因而，在整個醫療救助運作過程中，處于救助落腳點的實質性環節。救助性醫療服務質量和水平，決定著醫療救助的效果，因而，加強承擔醫療救助任務的醫療機構的醫護人員的教育，提高其醫德、醫護技能，是非常必要和重要的。

5、明確的主管部門。醫療救助屬社會救濟和社會保障范圍，理應由政府的社會保障部門主管。社會保障部門應理直氣壯地承擔這項工作的主管職責，其他各有關部門要積極配合，作好協作，各負其責，各顯其能，形成合力，共同做好這項工作。