公立醫(yī)院養(yǎng)老保險(xiǎn)改革問(wèn)題及策略

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改革現(xiàn)行的機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休養(yǎng)老制度，其目的是為了實(shí)現(xiàn)社會(huì)化的養(yǎng)老保險(xiǎn)全民覆蓋，建立更加公平、可持續(xù)的社會(huì)保障制度；深化收入分配制度改革，逐步化解“待遇差”的矛盾；促進(jìn)機(jī)關(guān)事業(yè)單位改革，推動(dòng)人力資源合理流動(dòng)。該項(xiàng)改革實(shí)施的意義重大，符合經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和事業(yè)單位改革發(fā)展的趨勢(shì)。在具體實(shí)施過(guò)程中，可能會(huì)在短期內(nèi)給不同類型和具有不同內(nèi)部人員結(jié)構(gòu)的事業(yè)單位帶來(lái)一定的問(wèn)題。

1公立醫(yī)院養(yǎng)老保險(xiǎn)改革實(shí)施現(xiàn)狀

目前公立醫(yī)院人員根據(jù)身份類別基本可以分為在編人員、編內(nèi)聘用人員（參照在編人員待遇）和編外聘用人員三大類。由于編制限制，公立醫(yī)院編內(nèi)聘用人員和編外聘用人員人數(shù)龐大，對(duì)于這兩大部分人員，按照機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)改革文件精神，未納入改革對(duì)象范疇。以安徽省某三甲醫(yī)院集團(tuán)為例，該醫(yī)院集團(tuán)在崗職工總數(shù)5296人，現(xiàn)有編制總數(shù)3579個(gè)，職工用工性質(zhì)基本可分為三類：在編人員1892人、編內(nèi)聘用人員1117人、編外聘用人員（已買養(yǎng)老保險(xiǎn)）2287人。根據(jù)事業(yè)單位人事制度改革相關(guān)政策規(guī)定，公立醫(yī)院基本實(shí)現(xiàn)全員崗位聘用制，工資福利待遇差異在縮小，逐步實(shí)現(xiàn)同工同酬。以安徽省為例，自2014年10月開(kāi)始，該省公立醫(yī)院對(duì)在編人員和編內(nèi)聘用人員預(yù)扣養(yǎng)老保險(xiǎn)和職業(yè)年金，預(yù)扣養(yǎng)老保險(xiǎn)和職業(yè)年金的基數(shù)為：崗位工資＋薪級(jí)工資＋基礎(chǔ)性績(jī)效／0．7＋10％教護(hù)工資，預(yù)扣養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人繳納比例為8％，單位繳納比例為20％；預(yù)扣職業(yè)年金個(gè)人繳納比例為4％，單位繳納比例為8％。目前，公立醫(yī)院對(duì)編外聘用人員自入院開(kāi)始便參照企業(yè)職工購(gòu)買了養(yǎng)老保險(xiǎn)，養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為崗位工資＋薪級(jí)工資＋基礎(chǔ)性績(jī)效＋10％教護(hù)工資，目前我院編外聘用人員人均工資約2400元／月，繳費(fèi)基數(shù)不低于所在市規(guī)定的企業(yè)最低繳費(fèi)基數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，以安徽省省會(huì)合肥為例，2016年度該市社保繳費(fèi)基數(shù)為2620元；繳費(fèi)比例為個(gè)人8％、單位20％。

2存在問(wèn)題

2．1參保對(duì)象問(wèn)題。根據(jù)國(guó)發(fā)〔2015〕2號(hào)和皖政〔2015〕120號(hào)文件精神，事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)參保對(duì)象為編制內(nèi)人員。但是目前公立醫(yī)院由于編制限制和實(shí)際工作需要，存在大量的編制外人員，事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革應(yīng)該包含事業(yè)單位全體職工，以編制作為界限，形成不同的參保方式，難免會(huì)激化人員的身份差別。以安徽省為例，目前，該省公立醫(yī)院除在編人員以外存在大量的編內(nèi)、編外聘用人員，該部分人員又分為兩塊：未購(gòu)買養(yǎng)老保險(xiǎn)的編內(nèi)聘用人員和購(gòu)買了企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的編外聘用人員，特別是未購(gòu)買養(yǎng)老保險(xiǎn)的編內(nèi)聘用人員，如何解決該部分人員的養(yǎng)老保險(xiǎn)問(wèn)題成為該省大部分醫(yī)院的重大難題。首先該部分人員廣泛分布在醫(yī)生、護(hù)士、行政管理等重要的一線崗位，具有學(xué)歷層次較高（本科以上學(xué)歷為主）、崗位責(zé)任較大（絕大部分都是各崗位的骨干力量）、分布范圍較廣、福利待遇與在編人員一致等特點(diǎn)。一直以來(lái)該部分人員各項(xiàng)福利待遇與在編人員一樣，在醫(yī)院基本形成了與在編人員無(wú)差別的良好工作氛圍，其不能入編的原因主要是由于受到單位編制總數(shù)限制、新院區(qū)建立編制未審批、入編條件變化等多方面因素的影響。此次養(yǎng)老保險(xiǎn)改革以人員編制身份來(lái)劃定參保方式，使得該部分人員不能參照在編人員養(yǎng)老保險(xiǎn)政策執(zhí)行購(gòu)買企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)，將導(dǎo)致兩大問(wèn)題：第一、補(bǔ)繳前期養(yǎng)老保險(xiǎn)，單位和個(gè)人都將支付大筆資金；第二，如按企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)，退休后待遇是否能與在編人員一樣？這難免會(huì)激化職工矛盾，影響該部分人員的工作穩(wěn)定性和積極性。2．2養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)來(lái)源問(wèn)題。公立醫(yī)院作為差額撥款事業(yè)單位，新院區(qū)建立、新的樓宇建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、人才引進(jìn)和培養(yǎng)等大部分費(fèi)用要靠醫(yī)院自身去負(fù)擔(dān)。同時(shí)政府賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量的公共衛(wèi)生任務(wù)同時(shí)，沒(méi)有建立完善的補(bǔ)償機(jī)制。事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)改革實(shí)施后，作為擁有數(shù)千名職工的大型公立醫(yī)院，每年醫(yī)院必須為廣大職工繳納20％的社會(huì)統(tǒng)籌，還需要繳納8％的職業(yè)年金，養(yǎng)老保險(xiǎn)和職業(yè)年金支出將會(huì)是一筆巨大開(kāi)支；同時(shí)，為體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性，取消藥品加成，改革“以藥養(yǎng)醫(yī)”，公立醫(yī)院的收入來(lái)源在減少，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的經(jīng)濟(jì)壓力逐步增大，收入渠道減少，支出增多，這對(duì)公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)自身發(fā)展和員工積極性都會(huì)產(chǎn)生一定影響。改革初期財(cái)政需要為事業(yè)單位支付兩筆錢：一是在編人員過(guò)去工作年限的視同繳費(fèi)；二是執(zhí)行“老人老制度”人群當(dāng)期的養(yǎng)老金，在此之外財(cái)政是否會(huì)建立相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制？2．3養(yǎng)老保險(xiǎn)和職業(yè)年金繳費(fèi)基數(shù)問(wèn)題。以安徽省為例，根據(jù)皖政〔2015〕120號(hào)文件精神，事業(yè)單位工作人員的個(gè)人繳費(fèi)工資基數(shù)包括：本人上年度工資收入中的基本工資、國(guó)家統(tǒng)一的津貼補(bǔ)貼（國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定納入原退休費(fèi)計(jì)發(fā)基數(shù)的項(xiàng)目）、績(jī)效工資，其他項(xiàng)目暫不納入個(gè)人繳費(fèi)工資基數(shù)［1］。目前該醫(yī)院集團(tuán)對(duì)在編職工預(yù)扣養(yǎng)老保險(xiǎn)和職業(yè)年金的個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)系按照崗位工資＋薪級(jí)工資＋基礎(chǔ)性績(jī)效／0．7＋10％教護(hù)工資的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，如何核定繳費(fèi)基數(shù)中的績(jī)效工資部分成為廣大在編在崗人員普遍關(guān)心的問(wèn)題。公立醫(yī)院績(jī)效包括基礎(chǔ)性績(jī)效和考核核算績(jī)效兩個(gè)部分，不同公立醫(yī)院之間、公立醫(yī)院不同崗位之間由于工作量、崗位價(jià)值、崗位風(fēng)險(xiǎn)性等不同因素的影響，考核核算績(jī)效差別較大［2］。如果繳費(fèi)基數(shù)統(tǒng)一按“基礎(chǔ)性績(jī)效／07”標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，績(jī)效工資部分不能完全體現(xiàn)不同公立醫(yī)院之間、公立醫(yī)院不同崗位之間績(jī)效分配的實(shí)際情況。對(duì)承擔(dān)較大工作量、疑難重癥患者較多、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任大的公立醫(yī)院以及工作負(fù)荷大、崗位風(fēng)險(xiǎn)高、崗位價(jià)值大的崗位人員相對(duì)不公平。如何使得績(jī)效工資部分能夠相對(duì)體現(xiàn)不同公立醫(yī)院之間、公立醫(yī)院不同崗位之間的差別應(yīng)該成為事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)施過(guò)程中應(yīng)該考慮的問(wèn)題。2．4養(yǎng)老保險(xiǎn)賬戶流通渠道問(wèn)題。事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)改革實(shí)施后，如何建立相關(guān)配套政策，使得企事業(yè)單位之間人員、事業(yè)單位內(nèi)部編制內(nèi)外人員、不同層級(jí)的編制人員養(yǎng)老保險(xiǎn)賬戶有序合理流動(dòng)也成為廣大職工關(guān)心的問(wèn)題。2．4．1編制內(nèi)與編制外人員之間。目前，備案編制的實(shí)施使得編制內(nèi)外人員有了一定的流通渠道，那么如何建立相應(yīng)的編制內(nèi)外人員養(yǎng)老保險(xiǎn)流通渠道。例如，當(dāng)購(gòu)買企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的編外人員達(dá)到一定條件入編以后，如何與事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)并軌問(wèn)題。2．4．2省級(jí)與市縣級(jí)編制人員之間。由于部分地方政府之前實(shí)行了事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)改革嘗試，如合肥市自1998年開(kāi)始就財(cái)政差額撥款和自收自支的事業(yè)單位實(shí)行了事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)改革，自2007年開(kāi)始對(duì)全額撥款機(jī)關(guān)事業(yè)單位實(shí)行機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革。不同層級(jí)的編制人員流動(dòng)的養(yǎng)老保險(xiǎn)賬戶如何流動(dòng)？例如，目前該醫(yī)院集團(tuán)正在整建制整合接受合肥市傳染病醫(yī)院，接受后，該醫(yī)院是否可以在申請(qǐng)編制轉(zhuǎn)化為省級(jí)編制后，原有在編職工的養(yǎng)老保險(xiǎn)賬戶一并劃轉(zhuǎn)到省級(jí)賬戶，之間是否存在困難和問(wèn)題。2．4．3企業(yè)與事業(yè)單位人員之間。隨著人員流動(dòng)性的加大，由企業(yè)單位到事業(yè)單位編制內(nèi)和由事業(yè)單位編制內(nèi)到企業(yè)單位雙向流動(dòng)日趨頻繁。隨著事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的實(shí)施，如何建立配套政策使得養(yǎng)老保險(xiǎn)賬戶有序合理流動(dòng)，需要盡快落實(shí)解決。2．5職業(yè)年金繳納問(wèn)題。職業(yè)年金是機(jī)關(guān)事業(yè)單位在參加國(guó)家基礎(chǔ)養(yǎng)老保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步提高職工退休后的生活水平，建立的補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)制度［3］。追求公平是養(yǎng)老保險(xiǎn)制度并軌的首要目的，但未來(lái)最大的不公平將是年金的差異，職業(yè)年金作為基本養(yǎng)老制度的有效補(bǔ)充［4］，有沒(méi)有年金將成為職工養(yǎng)老金替代率的決定因素。雖然制度允許所有的參保企業(yè)為職工建立年金，并于2014年1月1日期實(shí)行年金的個(gè)人所得稅遞延納稅優(yōu)惠政策，但是現(xiàn)在我國(guó)的企業(yè)年金仍然只是覆蓋少數(shù)群體，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)目前參加企業(yè)年金的職工只有2000萬(wàn)人，而且絕大多數(shù)都是國(guó)有大型壟斷企業(yè)。企業(yè)年金發(fā)展最大的瓶頸在于城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)率過(guò)高，一般企業(yè)沒(méi)有能力再為職工建立年金。公務(wù)員的職業(yè)年金可以由財(cái)政埋單，由事業(yè)單位自行買單的職業(yè)年金可能會(huì)出現(xiàn)千差萬(wàn)別的情況。就該醫(yī)院集團(tuán)而言，支付1892名在編人員的8％的職業(yè)年金已然是一筆巨額支出，醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)自身可持續(xù)發(fā)展，很難會(huì)為3404名編外人員全部購(gòu)買企業(yè)年金。

3相關(guān)對(duì)策建議

3．1關(guān)于參保對(duì)象的建議。一直以來(lái)事業(yè)單位人事制度改革任務(wù)之一是把編制內(nèi)和編制外這種差別從事實(shí)上消除或基本消除，例如實(shí)行事業(yè)單位全員崗位聘用制、由“身份管理”向“崗位管理”轉(zhuǎn)變、事業(yè)單位績(jī)效工資分配制度改革等一系列改革，其目的都是弱化編制限制。因此建議事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革對(duì)象應(yīng)該包含事業(yè)單位全體在職在崗職工，而不僅僅是編制人員。第一，將已經(jīng)購(gòu)買養(yǎng)老保險(xiǎn)人員（含改革試點(diǎn)的編制人員和購(gòu)買養(yǎng)老保險(xiǎn)的編外人員）的賬戶劃轉(zhuǎn)至事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)一賬戶；第二，建議財(cái)政將公立醫(yī)院編內(nèi)聘用人員能夠參照在編人員統(tǒng)一視同繳費(fèi)，如財(cái)政不能夠?qū)⒃摬糠秩藛T統(tǒng)一視同繳費(fèi)，也應(yīng)該由財(cái)政補(bǔ)齊單位編制缺口人員總數(shù)的養(yǎng)老保險(xiǎn)和職業(yè)年金視同繳費(fèi)社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶資金，并由單位追加補(bǔ)齊這部分資金，讓該部分人員能夠參加到事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)和職業(yè)年金體系內(nèi)。3．2建立適當(dāng)?shù)呢?cái)政補(bǔ)償機(jī)制。各省根據(jù)自身財(cái)政狀況，可以借鑒深圳機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)改革經(jīng)驗(yàn)，對(duì)機(jī)關(guān)事業(yè)單位人員進(jìn)行考核，考核合格的，由財(cái)政每月按工資的一定比例繳交職業(yè)年金，待退休后領(lǐng)取，深圳市財(cái)政繳交比例為8％，各省可根據(jù)地方財(cái)政狀況來(lái)核定適當(dāng)比例。通過(guò)建立適當(dāng)?shù)呢?cái)政補(bǔ)償機(jī)制，減輕公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使得事業(yè)單位職業(yè)年金能夠覆蓋到所有事業(yè)單位職工。3．3合理確定繳費(fèi)基數(shù)中的績(jī)效工資部分。養(yǎng)老保險(xiǎn)和職業(yè)年金繳費(fèi)基數(shù)中的績(jī)效工資部分應(yīng)該根據(jù)不同事業(yè)單位、不同崗位職工實(shí)際的績(jī)效工資標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核算。個(gè)人工資超過(guò)當(dāng)?shù)厣夏甓仍趰徛毠て骄べY300％以上的部分，不計(jì)入個(gè)人繳費(fèi)工資基數(shù)。3．4做好體制內(nèi)外人員養(yǎng)老保險(xiǎn)基金賬戶流通的政策銜接。應(yīng)該健全相關(guān)配套政策制度，保證企事業(yè)單位人員之間、事業(yè)單位編制內(nèi)外人員之間、不同層級(jí)事業(yè)單位編制人員之間養(yǎng)老保險(xiǎn)賬戶流通渠道的暢通。3．5加強(qiáng)養(yǎng)老保險(xiǎn)和職業(yè)年金資金管理健全事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)和職業(yè)年金資金管理相關(guān)制度，使得事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)賬戶和職業(yè)年金基金賬戶的資金管理、投資運(yùn)營(yíng)能夠合理合法，使得職業(yè)年金能夠保值增值［5］。

總之，公立醫(yī)院是我國(guó)機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的重點(diǎn)對(duì)象之一，公立醫(yī)院養(yǎng)老保險(xiǎn)改革影響到公立醫(yī)院廣大職工的工作積極性和穩(wěn)定性。構(gòu)建完善的養(yǎng)老保險(xiǎn)計(jì)劃，是我國(guó)公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的一個(gè)重要保證。政府部門應(yīng)該充分考慮到公立醫(yī)院的公益性導(dǎo)向，評(píng)估公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況，合理制定養(yǎng)老保險(xiǎn)的繳費(fèi)及給付的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付方案，使得公立醫(yī)院職工養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)的負(fù)擔(dān)不能過(guò)重，給付不能過(guò)低［6］。同時(shí)，健全養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的配套政策制度，確保改革的平穩(wěn)過(guò)渡。

作者:何晶晶 邱海云 單位:安徽省立醫(yī)院

參考文獻(xiàn)

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