保險各項管理制度范文

導語：如何才能寫好一篇保險各項管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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(醫保基金使用安全)

我院嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保政策。根據XX醫保〔2019〕80號文件要求，嚴格執行《XX市醫療保險定點醫療機構質量考評標準》、《XX市基本醫療保險定點門診質量考評標準》防止騙取醫保基金行為，現將工作情況報告如下：

一、高度重視，加強領導，完善醫保管理責任體系

成立以主管領導為組長，分管領導為副組長，相關科室負責人為成員的醫保領導小組。我們知道基本醫療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫療保險制度政策，是社會主義市場經濟發展的必然要求，是保障醫保基金安全的重要措施。我院歷來高度重視維護醫保基金安全工作，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。醫保工作年初有計劃，定期總結醫保基金使用工作，分析參保患者的醫療及費用情況。

二、規范管理，實現醫保服務標準化、制度化、規范化

建立健全各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度、住院流程、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診管理制度。設置“投訴箱”和公布投訴電話；熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參保患者的投訴。參保人就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保局和醫保經辦機構對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的醫療檔案及有關資料。

三、加強住院管理，規范了住院程序及收費結算

為了加強醫療保險工作規范化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實。經治醫師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執行首診醫師負責制，規范臨床用藥，經治醫師要根據臨床需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，乙類藥品以及需自負部分費用的醫用材料和有關自費項目，經治醫師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上方可使用。

四、嚴格執行省、市物價部門的收費標準

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由于信息系統本身就存在著非安全因素的威脅，這無疑影響了醫療保險工作的全面、長期、安全、有效開展，為了解除這些問題和非安全因素的不良影響，就要積極思考科學的解決方法，采取一些維護系統安全運行的措施，創建一個健全、完善的安全保護系統，可以從組織機構、管理以及技術等方面入手：

1.1創建安全組織機構

系統的安全運行不是單純依靠某個人的力量就能實現的，而是要通過成立專門的組織機構，內部配置專業的工作者，負責整個信息系統的安全監督與管理，形成一套規范化的安全監管系統，建立責任制，將具體的責任和任務都要落實到人，進而保證系統能夠在一個安全、可靠的環境中運行。這一專業機構的大體任務包括：創建具體的工作規范、安全管理模式以及詳細的規章制度，再經過各個專業人士的審核通過后嚴格執行；開展網絡信息建設工作，通過安全檢測的方法來監督系統安全，通過瀏覽安全保護方面的信息文件，來探討科學的安全措施，以達到對安全系統的維護；做好平時的管理、監督工作，全面維護信息系統的安全運行，并做好日常的安全總結，并將這些總結形成文件資料，為以后的工作提供參考、借鑒，同時要積極配合國家安全監管部門的監督，對于安檢部門的提出的建議和意見要積極采納。

1.2制定科學的安全管理制度

安全組織機構安全管理功能與作用的發揮需要一套健全、科學的制度予以保障，只有在制度的規范約束下，才能確保各項工作都順利有效、有條不紊地開展起來，才能確保系統的安全運行，才能實現信息系統內部的穩定性。因此，醫療保險信息系統安全組織機構內部要創建一套健全、科學的管理制度，用制度來約束機構內部的各項工作，具體的制度規定至少要包含下面一些內容：第一，計算機工作中心的安全管理制度。也就是機器所在地環境要保持整潔、穩定和安全，要確保計算機系統配置在一個安全穩定、無閑雜人員流動，制定具體的計算機工作中心安全維護制度，使整個機房內的一切工作都在安全制度規定范圍內完成。第二，安全管理責任制度。安全管理工作的開展要分清部門，并具體配置每一個部門的責任人，全面負責這一部門的安全工作，形成安全責任機制，使安全問題同責任人的薪酬待遇以及職權的任免形成聯系，這樣才能實現整個安全管理系統的有效運轉，實現其功能和作用的有效發揮。第三，網絡系統安全威脅監管制度。要制定具體、詳細的安全應對制度，當系統出現問題時，根據這些制度規定來得出解決方案，達到系統安全維護與安全管理的制度化、規范化。同時也要積極完善其他方面的管理制度，例如：人員操作權限管理、用戶等級制度等等。

1.3加強安全技術的引進與使用

安全管理工作的開展除了要有專門的組織機構與健全的管理制度外，更重要的是要掌握科學有效的安全技術，合理的安全技術是維護系統正常運行，確保網絡功能合理發揮的重要保障，要加強對先進安全技術的引進與實施，增設更多的安全技術約束項目，來維護系統的安全，例如：口令保護。可以通過對口令設置密碼；身份確認機制，也就是通過設置驗證碼、數字證明等來進行身份認證；不斷更新升級各種殺毒軟件，創建牢固的防火墻系統，病毒掃描儀等來保護信息系統；將用戶的主要信息，例如:通訊號碼、網絡信息等收錄下來，并創建預警機制，全面監督網絡信息系統安全。

2建設與維護安全信息系統中的注意事項

2.1要在安全的基礎上來分享信息資源

信息網絡系統運行的目標與作用就是實現信息的方便傳輸與共享，然而，不能因為單純為了維護系統安全，就避免信息的分享，失去了分享功能的信息系統沒有存在的價值和意義，為了解除這些問題，可以以部門為單位實行權限管理，也就是說每個部門只有權力對自身所需要的信息進行查詢、更改與更新，每個部門的數據庫都要設置專業科員與部門領導，在二者的共同制約監督下，維護本部門信息安全，當出現其他部門要求信息分享時，必須經過領導以及各層科員的審核，這樣就更加維護了信息的安全性。

2.2創建緊急避險策略，應對危機

信息系統雖然為人們帶來了便利，解除了人工工作的困難和不便，然而，機器運行下的系統管理也難免會受到來自外部因素的威脅，很多不可預測的風險甚至會造成信息系統數據的丟失，或者整個信息系統的崩潰，使正常的工作無法有效開展起來。因此，要提前制定一系列應對危機的緊急措施，做好應急準備，確保災難或危機發生時，能夠積極應對。

3總結

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社保基金是老百姓的“保命錢”，加強對社保基金的監督管理，保證基金的安全完整及穩定運行對于提高人民生活水平，保證社會安定和經濟正常發展都十分重要。

一、加強社會保障基金監督管理的重要意義

建立健全社會保障體系，是發展社會主義市場經濟、保護廣大社會保障對象合法權益、維護社會穩定的需要。加強社保基金監督管理，確保基金安全完整，有效地制止和糾正違法、違規行為，是社保基金體系正常運行的前提條件和重要保證。

目前，由于我國社會保障制度仍在進一步完善之中，現有法律、法規中關于社保基金的規定較為散亂，缺乏完整性。從整體看，對社保基金的監督缺乏有效的法律依據，實踐中有很多問題的處理仍然無法可依，對執法的監督也缺乏有效的保障，監管不嚴，基金被挪用的違法違規事件時有發生。據不完全統計，1998年以來，全國清理回收的擠占挪用基金達160多億元，2001年以來追繳養老保險基金95億元，追回冒領養老金1.6億元。僅2005年，社會保險基金清收資金涉費金額超過5000萬元的就有云南、北京、天津、浙江、湖南、福建等6個省市。

二、社會保險基金監督的主要內容

（一）基金征繳監督。主要是對參保單位、社保機構、社會保險費征收機構的繳費行為進行監督。

1.監督各類用工單位是否依法參保，是否全數辦理參保，是否如實申報工資收入以及是否及時足額進行繳費。

2.監督社保機構是否及時辦理參保、繳費手續，是否及時審核參保單位繳費基數，是否及時匯總當月應收，是否按規定做好欠費管理工作，是否按實際收到的社會保險費進賬，是否按實際數進入個人賬戶。

3.監督社會保險費征收機構是否按實、及時收繳，收入戶資金是否按規定及時足額轉入財政專戶，是否及時、正確地提供當月實收數以及對欠繳單位是否按規定收取了滯納金。

（二）基金支出監督

1.監督參保單位、定點醫療機構和參保人是否有騙取各項社保基金的現象。

2.監督社保待遇的審批機構是否按規定審核各項待遇，是否有放寬退休條件和提前退休的情況，各項待遇的計發標準是否合理合法等情況。

3.對養老金社會化發放管理機構進行監督。是否按規定的項目、范圍和標準支出基金，有無多支、少支或不支的現象，有無挪用支出戶基金，是否及時處理冒領現象，確保各項待遇及時足額發到參保人手中。

（三）結余基金監督

1.監督結余基金是否按國家規定進行運營生息，是否按規定及時、足額地撥入支出戶等。

2.監督結余基金是否及時辦理轉存定期存款的有關手續，是否合理安排存期以追求收益最大化。

3.監督基金運營利息收入是否全部并入基金，各項基金有無挪用或變相動用等情況。

（四）基金管理監督

1.監督各有關機構在基金收繳、撥付、存儲中是否建立專門的管理制度，基金運行是否按制度有序地進行。

2.監督社保基金管理的內控制度是否建立和健全。

3.監督各項管理制度能否在基金運營中發揮作用。

三、社會保險基金監督的方式和方法

構筑基金監督體系是一項龐大的系統工程，必須遵循的主要方式和方法如下：

（一）必須是對其資金運行全流程的監督。包括從征集、償付、結余到運營，從繳費單位、參保人員、社保機構到開戶銀行，都必須有嚴格精細的監督，不能出現任何細節的遺漏。

（二）必須是全方位的監督。整個監督必須是內外監督相結合，上下監督相結合，監督部門和群眾相配合，形成立體、交叉的監督網絡。

（三）根據實際情況劃清不同職能部門、不同責任人的責任與權限。要堅持互相制衡原則，建立控制與化解風險的有機整體。

（四）堅持事前監督、事中監督和事后監督相結合。以事前監督和事中監督為主，及時糾正不科學的運營行為，杜絕違法違規行為。

（五）做到現場監督和非現場監督相結合。以日常性的非現場監督為主。

（六）科學地對社保基金進行監督。即監督理論要科學；監督機制要科學；監督手段要科學。

四、社保基金運行存在的問題以及相應的基金監督對策

（一）社保基金在監管和控制方面還存在著不容忽視的問題

1.我國對于拒繳、欠繳社會保險費，擠占、挪用社保基金應承擔何種法律責任及其制裁措施，還缺乏詳細的法律規定。

2.基金銀行賬戶開設不夠規范，增加了基金安全的風險性。

3.部分社保基金管理機構對基金財務會計制度執行不嚴，內部控制制度不健全，甚至存在弄虛作假隱瞞收入、違規出借基金等現象。

4.個別地區出現了新的擠占挪用基金的現象，尤其是政府部門行為造成的擠占挪用基金的金額和比例都比較大。

（二）要確保社保基金的安全完整和正常運行，必須采取以下相應的監管措施

1.建立和完善社保基金監督管理的法律法規，建立行之有效的監督機制。對于危害社保基金安全或造成社保基金流失的部門或個人，實施責任追究制度，違法的不僅要承擔民事責任、行政責任，還應視情節嚴重情況，承擔刑事責任。

2.相關部門應規范社保基金管理的運作行為，嚴格執行社保基金管理制度。加大監督檢查力度，規范社保經辦機構的基金運營全程，從根本上促進我國社會保障事業健康有序地發展。

3.嚴格執行《社會保險費征繳暫行條例》，加強社會保險費征繳管理，各項社會保險費要按照國家和省規定的繳費基數和繳費比例據實征收。

4.嚴格執行《社會保險基金財務制度》，加強會計核算。凡社會保險費必須及時入賬，禁止基金賬外循環。落實好會計信息披露制度，公開披露信息，以加強對社保基金的管理。

5.運用審計監督，確保社保基金專款專用。包括對社保基金預決算的審計監督，對社保基金內部控制制度的審計監督，對參加統籌的用人單位與社會保險有關事項的審計監督，對社會保險經辦機構業務收支的一系列內容的審計監督。

6.各級財政部門和勞動保障部門，要加強財政專戶基金管理和監督，嚴防社保基金被擠占或挪作他用。要進一步加強銀行賬戶管理，堅持基金預決算審批制度和銀行開戶認定制度。基本養老保險基金、失業保險基金、基本醫療保險基金、工傷保險基金和生育保險基金，必須全部納入財政專戶，實行收支兩條線管理。

7.建立健全社保基金信息披露制度，確保參保人的知情權。

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醫療保險基金內部的會計控制是指醫療保險基金管理部門為了實現會計的規范化科學化管理，確保醫療保險基金內部會計資料的完整和準確，保障醫療保險基金資產的安全和增值，實現醫療保險基金的良性發展。要想實現醫療保險基金的快速發展，強化內部會計管理制度是時展的要求和醫療保險基金發展的內在要求。但是，就目前的醫療保險基金內部會計控制來說，還存在一系列的問題，必須想方設法的給與解決才能確保醫療保險基金的生機與活力。

 

1.醫療保險基金內部會計控制存在的問題

 

1.1 醫療保險基金內部控制環境薄弱

 

醫療保險基金的內部控制環境是否完善直接影響著會計內控制度建設是否健全。從市場調研來看，有實力的醫療保險基金部門往往都是國有醫療保險基金或者大型醫療保險基金管理集團，在醫療保險基金管理和經營的過程中醫療保險基金領導一般對醫療保險基金財務管理和會計內控制度建設關切度不足，缺乏一定的責任感和使命感。醫療保險基金經濟效益的提高與醫療保險基金業務的拓展是息息相關的，雖然醫療保險基金內控制的良性運行和現代化管理水平的提高也是經濟效益提高的因素，但它并不能顯示在相應的報表上的，所以說它是隱性的因素。換句話說，認為醫療保險基金管理層的內控意識較薄弱不是問題，覺得它只是輔工作，而對于書面報表、書面制度、以及公示欄上的信息比較關心，至于這些欄上的內容是否真實，是否有效并不真正關心。對管理方面的忽視勢必導致整個醫療保險基金內控氛圍淡薄，造成大量無章可循或有章不循的現象存在。

 

1.2 醫療保險基金內部控制制度不健全

 

現階段，很多醫療保險基金的負責人都不能夠對內部會計控制度引起足夠重視，不僅自我防范意識差，而且內部會計控制制度不能得到規范。在瞬息萬變的經濟社會，醫療保險基金新生的業務會層出不窮，當新業務產生時，如果不能及時有效的制定出相應的控制制度，那結果就會導致醫療保險基金財務管理發展滯后，甚至會影響到醫療保險基金的正常運行，這些都是造成內部會計控制制度不健全的原因。總之，目前國內醫療保險基金內部會計控制普遍缺乏系統性和針對性，不能全面涵蓋醫療保險基金整個經濟業務活動的內控制度體系。一套完整的有效的內控制度體系應該既能滿足縱向管理的需要，又能滿足橫向管理的需要，為此，醫療保險基金制定完善的控制制度勢在必行。

 

1.3 從業人員的素質參差不齊

 

人是完善內控制度的前提，任何制度的運行歸根結底都是靠人來實現的，執行人員的素質高低，決定了制度執行的效果和效率。會計是一門與時俱進的學科，由于經濟形勢的變化，會有大量新的經濟業務和現象出現，這就要求從業人員必須經常參加培訓，擴展知識面，以適應不斷發展的業務需要。當然，現階段大多數醫療保險基金每年都會組織會計人員進行繼續教育培訓，但仍有相當一部分基層醫療保險基金忽略了會計從業人員的繼續教育，忽視會計新知識的培訓，導致了會計人員工的知識結構陳舊，業務水平停留在原來的程度，不能適應經濟形勢的新變化，為內控制度的有效執行增加了阻力。現實中由于從業人員責任心不強，導致記賬錯誤，差錯頻出的現象比比皆是。此外，由于工作人員缺乏敏感性和分析辨別能力，導致了醫療保險基金的貪污挪用舞弊行為的時有發生。

 

2.完善醫療保險基金內部會計控制的對策探究

 

2.1 優化醫療保險基金內部控制環境

 

對于醫療保險基金會計的內控建設和管理來說，很大程度上取決于醫療保險基金部門的領導和決策者對其態度和重視程度。說的直觀點，在我國現有的人事關系和醫療保險基金管理體制下，要想強化醫療保險基金內部會計控制制度建設，就必須得到領導的首肯，并且能吸引到決策者的注意力，只有醫療保險基金領導層給與了會計控制一定的重視，才能讓醫療保險基金上下關心和關注此項事物，最好的方法就是將其納入職工考核體系，這是改善醫療保險基金現階段內部會計控制環境較薄弱的唯一辦法。在具體的操作中，醫療保險基金相關部門可以選擇知名專家開設講座和培訓，向中下領導層講授先進的管理理念和管理方法;可以強化醫療保險基金內部的交流，實現資源和信息共享等。

 

2.2 完善內部控制制度

 

在我們國家，由于各種原因的限制和影響，人們對制度的建設與遵循還沒有形成良好的習慣，其實，實現醫療保險基金的現代化發展最為重要的就是現實醫療保險基金的制度化和規范化管理。對于醫療保險基金內部會計控制來說，最好的構建策略就是要完善醫療保險基金內部的會計控制制度，確保醫療保險基金的各項會計活動都能有章必循，違章必究。具體來說就體現在以下幾個方面：一是建立財務審批制度;二是建立內部控制機制;三是業務記錄控制;四是建立票據管理制度。

 

2.3加強醫療保險基金財務會計人員的素質建設

 

人才是醫療保險基金發展最為依賴和依仗的力量，為此，對其會計控制建設來說，最為關鍵的仍然是打造一支強有力的高素養的專業化隊伍。首先要做好人才的準入工作，選擇那些擁有真才實學的專業人士來填充醫療保險基金財會隊伍;其次，要完善醫療保險基金人才選拔機制，引入復合型的專業人才，同時要對財務會計人員隊伍的專業知識等進行不斷的優化;最后，為了更好的實施會計電算化必須要對財務人員的計算機能力進行加強，通過對財會人員進行計算機操作培訓來加強財會人員對電算化系統的認知以及內部控制制度，增強其操作能力，對電算化會計信息能有比較好的思想認識以及對風險的防范意識，盡可能的減少因為認為操作失誤而出先差錯的可能性。另外，還需要強化醫療保險基金內控的監督力度，確保各項工作的有序開展。

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按照“統一政策、分級管理、預算調劑、運行一體”的原則統一全市醫療保險主要政策，提高醫療保險公平性，促進制度持續發展；統一全市醫療保險經辦流程和定點管理，提升服務能力；統一全市醫療保險信息管理系統，加快實現全市醫療保險民卡就醫“一卡通”，方便參保人員就醫；在全市醫療保險基分級管理的基礎上，建立完善風險調劑金管理制度，增強基金保障和抗風險能力。到年底，實現全市醫療保險市級統籌2012年，全面實現本市區域范圍內的異地就醫“一卡通”。

二、突出重點，全面推進醫療保險市級統籌

（一）統一政策標準。從市級統籌實施之日起，全市執行一的社會醫療保險政策。各轄市按照屬地管理原則，根據社會險征繳的有關規定，負責本地各項醫保的經辦工作。

（二）統一待遇水平。從市級統籌實施之日起，全市統一行“三個目錄”，并按各項規定的標準、支付范圍和管理辦法一執行。作為過渡，個別待遇標準可在執行全市統一政策的基上，暫由各地根據基金平衡原則自行確定支付比例。

（三）統一經辦管理。按照《社會保險法》和市級統籌的求，切實理順醫療保險管理體制，對各項基本醫療保險實行一化管理，解決部門職責交叉，減少經辦和信息資源浪費。根據療保險業務經辦規程，建立健全業務、財務、安全和風險管理度。制定全市統一的醫療保險參保登記、繳費申報、基金征繳待遇支付、檔案和財務管理等工作程序和服務標準，做好經辦理工作。

（四）統一定點管理。統一全市醫療保險定點醫療機構、點零售藥店管理制度。全市執行統一的定點醫療機構和定點零售藥店的資格準入條件、申報流程、變更程序、考核標準和違規罰等辦法；統一定點醫療服務協議文本、服務協議管理標準、療費用結算模式。本著有利于落實各級權責的原則，對醫保定資格實行“轄市初審，市級確認，全市互認”，形成共同監管相互協調的就醫和醫療費用管理模式。

（五）統一信息系統。結合“五險合一”和“金保工程”設，建立全市統一的醫療保險信息系統和覆蓋全市的網絡平臺。

數據集中到市級前，各地要根據人社部頒布的數據標準和社會障卡標準，加快系統升級改造，確保網絡運行暢通和安全，實基于“市民卡”全市范圍內異地就醫結算的目標。

三、建立醫療保險風險調劑金制度

從市級統籌之日起，全市統一按規定提取醫療保險風險金調劑金，暫納入各地財政專戶管理，實行單獨建賬，專款專用。市級調劑金由市人社、財政部門統一調度使用，具體辦法另行定。

同時，落實基金預算管理制度，加強基金預算編制工作，化預算執行情況的監督考核。建立健全風險調劑金清算制度，晰基金責任，適時進行清算。建立完善風險調劑金內部審計制度主動接受審計部門的審計。定期向社會公布風險調劑金收支況，實現財務信息公開透明。

四、扎實推進醫療保險市級統籌工作

1.加強組織領導。推進醫療保險市級統籌是我市深化醫藥衛生體制改革的一項重點工作和明確任務。各地要高度重視，切加強組織領導，擬定實施方案，確保各項措施落到實處。在建市級統籌前，各地不得自行調整有關政策。

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關鍵詞：保險公司；內部控制；內部監督

1內部控制概述

內部控制是在一定的環境下，公司為了實現既定目標，充分有效地獲取和使用各種資源，在公司內部提供合理保證而實施的管控程序和方法。內部控制是公司應對外部風險、強化內部管理的需要。內部控制構成要素包括：(1)內部控制環境，包括內控的組織架構、文化建設、內部控制的管理制度等。(2)風險評估，指識別和分析控制目標的內部和外部風險，確定公司的風險承受度，重點評估公司的可控風險。(3)控制活動，指運用各種控制方法和措施，包括手工控制和系統自動控制等。(4)信息與溝通，是公允信息的確認與有效傳遞。(5)監控，包括內部評價和內部監督以及兩者結合使用。

2保險公司內部控制的內容和特點

保險公司內部控制是指保險公司董事會、監事會、經理層及各層級員工，為實現公司發展戰略和經營目標，依據各自的職責，采取一定的措施，合理防范和有效控制經營管理中的各項風險的機制和過程。我國保險公司內部控制是依據保險監管機構制定的保險公司內部控制基本準則，以行為合規、資產安全、信息真實、經營有效為目標，提高保險公司風險防范能力和經營管理水平，促進保險公司合規、穩健、有效經營。保險公司內部控制具有社會性和復雜性的特點。社會性是由保險的原理決定的，保險的原理是風險分擔，向投保人收取保費，由大家共同承擔風險，是一種管理或轉移風險的方法，可以將眾多的單位和個人結合起來，將個體應對風險變為大家共同應對風險，能起到分散風險、補償損失的作用。復雜性體現在保險公司在經營管理中要面臨眾多風險，如行業的合規風險、內部的營銷風險、研發風險、資金管理風險、信息技術管理風險、理賠管理風險、財務管理風險等，這都迫切要求保險公司做好內部控制建設。

3我國保險公司內部控制存在的問題及原因分析

3.1內部控制環境建設薄弱

多數保險公司內部控制環境建設比較薄弱。首先，內部控制建設的組織架構不合理。不少保險公司未制定合理的組織架構，僅總公司與分公司有獨立的內控部門，中心支公司及下級公司不再設立專門的內控部門，而分公司的內控部門也往往不能實現獨立性，多部門混合管理，權限不明，責任不清，運行效率較低，缺乏科學決策和良性運行的有效持續機制。其次，公司文化建設不到位。管理層及員工風險意識不足，對內部控制重視不足，缺乏戰略導向作用。在激烈的市場競爭中，公司管理層普遍重視業績目標，內部控制未得到各層級員工的實質性重視，不能將公司戰略發展與內部控制建設結合，未能充分發揮內部控制的保障作用。最后，保險公司的內部控制管理制度薄弱。不少保險公司內部控制管理制度未結合公司實際情況，簡單地照抄相關文件，制度不能完整覆蓋公司經營管理的各個環節，未明確公司各級員工的架構設置、權責限制、人員編制、工作程序和工作要求。

3.2內部控制執行落實不力

目前各家保險公司雖有建立內部控制管理體系，但是很多公司在執行方面都存在執行不力的問題，一方面體現在風險評估不足，另一方面體現在控制活動落實無力。剔除內部控制管理制度沒有貼合實際，無法有效執行的情形，更多的問題在于多數保險公司各層級員工未嚴格按照內部控制管理制度執行，如員工不清楚本崗位的風險內控要點，不熟悉內部控制管理制度，甚至將內部控制制度“束之高閣”，未將內部控制融入日常工作，以及識別評估風險能力不足，設計實施控制活動不細致。內部控制執行不力一是來自公司的考核政策，考核政策側重業績考核，內部控制指標未融入業務人員考核，這種考核導向勢必造成內部控制制度不能有效落實，各種內控風險問題層出不斷；二是來自公司的內控標準不細致、不明晰，執行方法不充足；三是來自日常的財務管控、法律合規管控不嚴；四是公司員工的內部控制管理能力不足，包括員工的風險識別與內控評估能力不足，管理能力、工作技能與內部控制管理匹配不夠，特別是內部控制管理的優秀人員缺乏，優秀人員不僅要求有職業道德觀念，還需要專業的工作技能，需要具備相應的風險管理與內控管理方法，這些在很多保險公司特別是分公司都很難實現。

3.3內部控制保證有效性不足

保險公司的內部控制保證包含信息的傳達溝通和內部監控，包括獨立董事、監事、部門的監督和內部控制評價與審計，涵蓋日常監督和專項監督，彼此相互聯系，共同發揮監督作用。首先，保險公司下級機構基層風險信息往往會打折上傳，上級機構對下級機構的風險信息不能及時全面準確掌握，對下級機構的監督會出現缺陷；同時保險公司部門之間的監督聯系不緊密，由于部門之間職責不明，協調不力，發現本部門外的內控問題不能及時有效反饋，或者出現風險內控問題，相互推卸責任，導致監督作用大大降低。其次，有些保險公司信息化系統建設不足，會計、營運基礎管理薄弱，無法及時有效反饋出內控風險問題，不能為內部控制活動提供有效的日常監督。最后，內部控制的評價與審計流于形式，問責機制執行不嚴。檢查形式上留痕的操作方法可以展現部分工作的開展，但是工作的進展更需要問題的解決，風險的降低與可控，以及如何在后期工作中規避風險與完善內部控制，也需要讓員工清楚合規底線。

4保險公司內部控制的完善對策

4.1加強內部控制環境建設

(1)設置合理的內部控制組織架構，明確責任分工總公司設立董事會、監事會、內控管理職能部門、審計部，各部門設內控管理崗；分支機構設立內控管理職能部門，各部門設內控管理崗，明確各自的職責權限，內控管理職能部門需要具有相應的獨立性。公司應建立由董事會負最終責任、管理層直接領導、內控職能部門統籌協調、內部審計部門檢查監督、業務單位負首要責任的內部控制組織體系。(2)加強公司內部控制文化建設內部控制需要從公司高層做起，公司董事會、監事會成員和公司高級管理人員應當帶頭主動遵守公司各項內控制度，重視內部控制建設，配備合適的內部控制管理人員。內部控制需要人人參與，人人擔責的文化氛圍，公司所有內外勤員工在經營活動中都需要遵守公司的內控制度，主動發現內控風險隱患，及時上報并改進，倡導有責任、有擔當的價值觀念。(3)不斷完善內部控制管理制度內部控制管理制度需要根據公司實際情況，結合外部法律法規、監管規定進行不斷改進完善；管理制度不僅需要定大向，也要明細則，即不僅需要確定公司各級員工的架構設置、權責限制、人員編制，還需要有清晰的工作程序、工作要求及工作要點，具有合規性、合理性、可識別性、可操作性。這也需要將內部控制評價與監督結果融入于制度的制定，服務于制度的完善。

4.2強化內部控制執行力度

(1)優化績效考核政策考核政策需要將內控指標融入公司高層的績效考核，同時也需要融入內外勤員工考核中，特別是業務人員與關鍵內控崗位人員的考核內控指標比重要有一定的“關注度”，將考核與年終的評級相掛鉤；同時內控考核指標需要合理匹配至對應人員，防止權責不匹配的情況。(2)完善內部控制活動程序從銷售控制、運營控制、戰略規劃控制、人力資源控制、計劃財務控制、信息系統控制、資金運用控制等多角度展開設計控制活動程序，以機構與條線縱橫管理為依托，全面梳理內控要點，明確內控標準，完善內控手冊，讓員工參與制定風險控制矩陣，讓員工清楚本崗位的風險點，熟悉內控流程，綜合利用手工控制、系統自動控制，結合內控監督不斷改進工作。(3)加強財務、法律合規的日常控制活動公司日常經營活動推動全面預算控制實施，財務人員嚴格按照公司規章制度執行，對于不合規、不合理發票不得隨意通融，對非常規事項需提交法律合規部審查，審批后才能發生，加強日常監控。(4)提升員工風險識別與內控管理能力公司一方面定期對部門風險內控要點進行梳理，加強對員工的合規風險和內控管理培訓，加強對員工工作技能的培訓，提升公司員工的風險識別能力與內控管理技能；另一方面，適當引入優秀的內控管理人才，由有能力的內控管理者掌舵，服務于公司的戰略發展。

4.3增強內部控制有效保證

首先，增強信息的有效傳遞與溝通，拓寬自下而上的信息傳遞和溝通方式。定期開展員工內控風險調查問卷，定期征詢員工或下級機構的內控建議，開設內控意見電子郵箱，對員工的有效建議進行適度表揚，促進形成有效地監督檢舉機制；加強部門之間的監督反饋，可以通過定期開溝通會，強調部門職責權限，特別要強調財務部、合規部、審計部等監督管理部門的信息溝通以及信息的反饋。其次，加強公司信息化系統建設，增強會計、營運基礎管理工作，重視財務與業務數據的一致性。保險公司涉及大量的基礎數據，如承保信息、理賠信息、傭金支付信息等，增強信息化系統建設，通過系統控制，減少手工差錯，再加上人工監控，可以提供更真實全面的業務和財務數據，可以為內控監督提供有力的數據支持。最后，完善內部控制評價與監督機制，嚴格執行合規問責制度。內部控制評價是持續的過程，需要有制度約定，而非管理者控制，評價機制需要包含評價的程序、評分的標準、報告的要求、評價的分類等。加強內部審計的監督，保證其獨立性，充分發揮其內控監督的作用，同時提高內審人員的綜合素質，增強其責任心與業務能力，提升內審的監督反饋作用，對于風險問題結果需要嚴格執行問責機制，增強員工的內控敬畏心。

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一、保險資產管理公司對保險業發展的意義

2003年保監會工作會議傳出重要消息，鼓勵支持有條件的保險公司成立保險資產管理公司，國內眾多保險公司紛紛響應。此舉是對業界呼吁多年的改革現有保險資金運用體制的實質性推動，對解決當前困擾保險業的諸多是一項重大利好，對于加快保險業發展、提升保險業在業乃至整個國民中的地位具有重大意義。

1.在產、壽險分業的基礎上，將投資這一保險經營的重要環節實施專業化經營，對于改善保險公司償付能力指標、進一步提升專業化管理水平具有現實意義，并因此改善保險業的監管環境。

2.有利于保險公司加強對投資風險的嚴格控制。保險公司作為從事風險經營的，面臨資產風險、產品定價風險、利率風險及其它、法律、技術等各類風險，不同風險的特點和管控模式各不相同，成立專業資產管理公司，有利于從法人治理、內控機制等方面對于資產風險進行嚴格控制，防止保險投資的過度風險。

3.成立專業公司，建立起不同法人之間的資金防火墻，有利于加強資金安全，最大限度地減小不同風險之間的相互。

4.專業資產管理公司，除了接受母公司保險資金的委托管理之外，還可以憑借其強大的資金實力和投資管理能力，接受保障基金、慈善福利基金等機構和個人的資產委托管理，從而大大增強保險集團的資金實力，對于提升保險公司的聲譽和地位，提高償付能力有深遠的意義。國際上大型保險集團的受托管理資產規模都相當大，如AXA保險集團2001年擁有保險資產4000億歐元，其受托管理資產達到5096億歐元。

5.從長遠看，成立保險資產管理公司，拓寬投資渠道，有利于盡快提高保險業在國民經濟中的地位和影響力。在西方發達國家資本市場上，保險資金都扮演著極其重要的角色，如美國資本市場，保險資金占總資金量的20％以上，日本則占到40％以上。

二、保險資產管理公司的設立門檻和業務范圍

根據保險資產管理公司的法律地位，保險資產管理公司的組織形式宜采取有限責任公司形式，主要股東為相關保險公司，還可以吸收1～2家內資或外資的證券公司、信托投資公司作為戰略股東，提供相關技術保障。

關于資本規范，最低門檻宜設10億元。保險資產管理公司作為以受托管理資產為主要業務的法人實體，由于受托管理的保險資產規模都相當大，因此，對其自有資本應有較高要求。設置這一門檻意味著自有資本在20億元以下的保險公司就不具備設立資產管理公司的條件，有利于從源頭加強監控，規范資產管理公司的運作。

關于業務范圍，現行《保險法》對保險投資的限制仍然很嚴格，成立資產管理公司最重要的就是要突破現有業務范圍和業務模式。保險資產管理公司可以從事以下幾類業務：

1.資產業務。除現有保險公司可以從事的投資業務之外，還應逐步放開實業投資及其它金融投資業務。

（1）直接投資。包括股票投資和股權投資。放開股票投資，可以充分發揮巨額保險資金在股票市場上的“定海神針”的作用，監管機構對股票投資總額及單個股票投資比例進行限制，防止過度風險。允許保險資產管理公司對有發展潛力的國有企業進行收購、兼并和重組，對國有資產戰略性重組本身是一種重大支持，同時也使保險資產享受重組帶來的增值收益。

（2）基礎設施項目投資。伴隨我國經濟長期穩定增長，道路、市政、環保等基礎設施建設相當活躍，這些項目具有回報穩定、收益期限長、投資風險小的特點，保險資金投入這些項目，可以獲得長期穩定的收益，有效解決負債和資產期限嚴重不匹配的問題。

（3）金融租賃業務。我國居民消費結構升級，購置不動產和汽車等大件商品日益成為消費主流，公司完全可以憑借保險業務所掌握的大量客戶資源，在嚴格控制風險的前提下，從事這類融資租賃業務。

（4）收購及處理金融業不良資產。保險業由于原因也積累了大量不良資產，受托管理資產中也包含此類不良資產，公司可以通過債務重組、資產置換、轉讓、債轉股、資產證券化等各種手段處理不良資產，積累一定經驗后，還可以主動去收購和處置銀行、證券等行業的不良資產，提供增值服務。

（5）外匯交易和境外投資。大型保險公司都有一定數量外匯，隨著國際政治、經濟的動蕩，匯率風險隨之增大，應允許公司開展外匯套期保值業務，鎖定匯率風險；允許購買高信用等級的外國政府債券；隨著我國人世之后與國外保險市場對等開放，還應允許有實力的公司打人國際保險市場，甚至到國外資本市場購并國外同業。

2.負債（信托）業務。保險資產管理公司資產業務逐步放開之后，公司運作人資金的投資管理能力將會在實際操作中不斷增強，應允許公司面向接受資產委托管理，可以接受社會保障基金、慈善福利基金及其他機構的委托資產管理。另外，還應允許公司根據需要發行債券，擴展公司的資金來源渠道。

3.中間業務。利用公司所掌握的強大的投資信息和人才優勢，廣泛開展中介業務，如開展投資、財務及咨詢、項目融資、資產及項目評估。

對以上資產、負債和中間業務應根據保險資產管理公司投資能力和管理水平的提高采取初步放開的方式。隨著我國保險資產每年以30％以上的速度增長，必將快速提高保險資產在資本市場乃至整個國民中的地位，對提高保險公司償付能力也會起到至關重要的作用。

三、組織運作模式和風險控制體系

保險公司是專業經營風險的，保險資產是公司應對各種賠付和給付的資金保障，資金的安全性是第一位的。隨著保險資產管理公司業務范圍的擴大，如何建立和完善風險控制體系就顯得尤為重要，要在法人治理、內控制度和資產負債管理等三個方面加強公司的風險控制體系。

1.法人治理結構完善的法人治理結構，即建立股東會、董事會、監事會和經理層相互制衡機制。一是股權結構優化，以保險公司為主，吸收具有豐富的證券投資和項目投資管理經驗的證券或信托投資公司作為戰略股東，有利于吸收它們的管理制度和技術、，高起點打造公司資產管理能力。二是加強董事會治理，設計合理的董事會結構，即優化董事會成員的專業結構、年齡結構、人數結構，以保證充分行使董事會的職能，保證決策的合理化及監控的有效性。從專業結構上看，要有一定數量的精算專家、財務審計專家、投資管理專家。三是完善董事會的工作機制，如建立重大決策委員會制度、引入董事違章追溯制度等，以保證董事會決策的性。四是建立完善的經理層薪酬激勵和制約機制。薪酬激勵機制要長短期結合，在一般年薪中加入一定比例的股權或股票期權激勵，使經理人注重公司的的連續性，避免短期行為；同時，還要建立經理層的硬性約束機制，要設定一個解聘經理人員的明確標準，對達不到標準的經理人員要毫不留情的予以免職。

2.投資管理體系和內控機制保險資金的運用面臨著許多風險：利率風險、道德風險、操作失誤、市場風險、信用風險等。為提高自身的競爭能力，保險公司必須高度重視資金運用的各種風險，建立安全有效的投資組織管理體系和內控機制。

保險投資管理體系的建立，主要體現在投資的前后臺分開。為了有效的防范風險，前臺投資操作部門應該與后臺投資績效評估與風險監控部門嚴格獨立開來。前后臺的分工，在風險控制上應該體現在事先預防、事中監控、事后監督上。事先預防是指前后臺部門在公司總經理的領導下共訂投資規則；事中監控就是后臺對前臺操作進行實時監控，動態掌握情況；事后監督要求后臺監控部門組織定期檢查，以防止違反投資政策的行為發生。

健全有效的內控機制，主要體現在：（1）資金要集中管理、統一使用。下屬部門按核定限額留足周轉金后備，其余資金應全部上劃到公司，做到集中管理、統一使用，減少風險產生的環節，實現資金的專業化運作，提高資金使用效率。（2）嚴格授權、順序遞進、權責統一。在投資管理過程中，嚴格按額度大小，明確決策和使用權限。決策要自上而下、計劃和執行應自下而上，權責清晰、責任明確，每一層級都要對權限內的決策和使用結果負責。（3）分工配合、互相制約。業務部門和崗位設置應權責分明、互相牽制，并通過切實可行的互相制衡措施來消除內部控制中的盲點，形成一個有機的整體。（4）建立健全各項業務管理制度。制度的缺位必然帶來許多實際操作中的，進而滋生風險。因此，必須建立各項業務管理制度，如資金劃撥管理制度、集中交易管理制度、賬戶管理制度、核算管理制度等等，使各環節的操作程序化、規范化。

3.建立資產負債管理體系，全面控制投資業務風險

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關鍵詞：社保基金 內控制度

一、社保基金管理的現狀

目前，全國全面建立了以企業職工基本養老保險基金、失業保險基金、機關事業養老保險基金、城鎮職工基本醫療保險基金、工傷保險基金、生育保險基金、城鄉居民養老保險基金、城鄉居民醫療保險基金、被征地農民社會保障基金等各項社會保險基金的保障體系，切切實實地為人民群眾做了件利國利民的實事，解決了老百姓的后顧之憂。

當前，在社保基金管理上還存在著諸多困難和問題，社保基金內部外部管理和監督難度大，涉及部門和環節多，有的職責不清，相互扯皮，銜接困難；社保基金在全國全省統籌管理仍不到位，造成本市和市外養老待遇出現重復享受，異地領取工傷定期待遇，存在本市和外市重復參保或外市參保仍在本市領取失業保險金現象；公安部門的死亡人員信息不暢，存在重復申領相關社保待遇現象。

二、社保基金內部控制管理的必要性

黨的第十八屆四中全會明確提出，堅持依法治國、依法執政、依法行政共同推進，依法全面履行政府職能，推進機構、職能、權限、程序、責任法定化。根據《中華人民共和國會計法》、財政部頒發的《內部會計控制規范》、《事業單位財務規則》等法規制度，結合本地實際，要充分認識加強社保基金管理經辦機構內部控制工作的重要性和必要性，加強社會保險基金的內部會計控制管理，規范管理行為，是確保社保基金安全的本質需要。

建立社保基金內部控制制度的目的：在社會保險機構系統內建立一個規范運行、科學管理、監督控制、嚴格考核的內部控制管理體系，對辦理社保的各項業務、各項流程、各個環節進行全過程的監控，全面提高社會保險政策和各項規章制度的執行力，努力確保社會保險基金的安全和完整，維護參保人員的合法利益。

三、完善和健全社保基金內控制度的措施建議

建立社保基金管理內控制度就是對社會保險機構系統內的職能部門及從事社會保險管理服務人員進行行為規范、控制和監督所采取的方法、措施。內控制度主要包括：社會保險組織機構控制、基金收支預算管理控制、基金中心業務運行控制、基金財務會計控制和基金管理信息系統控制、基金管理內外部信息控制。

（一）社會保險組織機構控制

各級社會保險機構應建立健全內部控制制度，明確社保基金中心負責本部門業務運行、各環節的內部控制工作；明確內審機構負責組織實施本地區、本部門社會保險內部控制的監督工作。明確社會保險組織機構內部崗位設置與職責、因崗設人、合理調配的用人機制。完善員工崗前培訓與繼續教育、內控考評考核與獎懲、定期輪崗等人事管理制度，明確在辦理社保業務、風險控制中的違反內控規定行為予以處罰。

（二）社保基金收支預算管理控制

社保基金實行預算管理，科學編制社保基金預算。完善社保基金預算編制工作制度，和預算編制、預算執行及預算調整等做出相關控制制度。社保基金預算要按險種編制收入預算和支出預算，收入預算主要包括基本養老保險、失業保險、基本醫療保險、工傷保險和生育保險五項基金。基金收入項目主要包括：保險費收入、財政補貼收入、異地轉移收入、利息收入、其他收入、其他依據相關法律法規依法取得或通過其他渠道籌集的資金收入等。社會保險基金收入預算編制應綜合考慮上年度基金收入執行情況、社會保險政策變化等因素，同時考慮到參保人數、社會保險擴面征繳計劃、社會保險政策變化、工資增長水平、財政政策等因素測算編制。

支出預算項目主要包括：基本養老金的待遇支出、失業保險金支出、基本醫療保險待遇支出、工傷保險待遇支出、生育保險待遇支出、喪葬撫恤補助支出、異地轉移支出及其他支出等。編制時要應分險種進行分析，詳細分析各項社會保險基金收支預算變動的幅度與金額、政策提標、人員增減、測算依據等因素測算編制。社會保險經辦機構、地稅征收機構要建立健全內部控制管理制度，對社會保險基金收入、支出預算執行等進行檢查，并自覺接受主管部門和審計、財政等部門的監督檢查。

（三）基金中心業務運行控制

1.建立規范業務操作規程。按照《社會保險法》和有關政策制度，嚴格按照業務操作規程辦理，明確參保登記管理、基數核定、保險費征繳、權益記錄、賬戶管理、轉移接續、制度銜接經辦、待遇審核與支付、社會化管理、基金財務、計劃統計管理、稽核管理等各環節的業務流程和操作規范。

2.建立業務審核制度。辦理社會保險各項業務時，應嚴格審核相關報表、憑證等資料的真實性、完整性和有效性。統一和規范參保單位和參保人員提供信息資料符合社保經辦機構要求，明確規定數據修改的審批、程序和登記備案。

3.建立規范的運行機制，明確各業務環節工作范圍、責任。按照各項業務環節既能獨立操作，又相互銜接、相互制約的原則，明確各部門、崗位的職責、權限。明確各部門、崗位的業務管理人員、操作人員都應在其職權范圍內的權限。

4.建立辦事公開透明的民主監督制度，接受社會監督。明確社會保險政策、業務流程以及公開辦理的社會保險事項、內容、辦結時限和經辦人等向社會公開事項，防止個人獨斷專行甚至，實現民主決策和公開透明。

5.建立檔案資料保管制度。社會保險業務的原始資料及辦理業務過程中涉及的相關資料納入檔案管理，并及時留存、歸檔、立卷、保管。要指導經辦機構建立健全民主決策、崗位劃分、業務流程、監督制約等機制。

（四）社保基金財務會計控制

建立嚴密的會計控制系統，確保各項社保基金按險種分別建賬，分賬核算，自求平衡。

1.加強收入會計管控，財政部門要會同人社部門根據社保基金預算征繳計劃，以政府文件下達給地稅部門，地稅部門根據保險費征繳計劃，積極組織征繳，征收保險費及時、足額、實時地繳存財政專戶。財政部門對保險費收入及時入賬、核算，編制收入報表和相關部門提供收入核對，及時掌握收入進度，確保全面地完成保險費征繳任務。

2.加強支出會計管控，每月由市人社局提出支付各項社保基金的用款計劃，經市財政局按照社保基金撥付流程予以撥款。基金撥付到人社局保險經辦機構支出專戶，由保險經辦機構通過銀行直接支付。

3.規范銀行賬戶管理，撤銷地稅部門所有的過渡賬戶，財政部門為代征機構設立一個社保基金收入專戶，有效防止擠占、挪用等違規行為發生。

4.建立社保經辦機構與財政國庫部門、財政社保部門、開戶銀行四部門之間的定期對賬的長期會計控制制度，做到四部門間賬證、賬賬、賬表、賬實相符。

5.建立合理的責任分離控制制度，明確出納員、稽核員、會計檔案保管員職責，相互分離、相互制約，明確資金受理發放或待遇支付與審查相分離，信息數據處理與業務辦理及會計處理相分離。

6.建立財會人員崗位責任制度、內部牽制制度、財務收支審批制度、財務會計分析報告制度的管理機制，明確分工協作的崗位責任，明確配備會計人員必須取得會計從業資格證書。

（五）社保基金管理信息系統控制

1.建立社保基金管理信息系統建設管理制度。明確信息需求編制及總體目標的控制，程序上線前后運行規定及程序運行維護的要求，滿足各服務崗位的需要。

2.建立社保基金信息管理崗位責任制。根據業務流程和業務系統功能劃分各個部門和崗位的職責，明確業務操作、業務審核和系統維護等各類人員職責和使用權限，并建立相應的控制制度，明確數據操作必須履行的審批手續一致，堅決杜絕不相容職務用戶賬號的交叉使用。

3.建立社保基金信息管理權限制度。建立數據錄入、修改、訪問、保密、使用、維護的權限和系統數據“增、刪、查、改”日常管理制度，明確社保基金后臺數據維護變更的審批程序和審批手續，明確開庫雙人密碼驗證、信息系統安全保密及泄密責任，加強系統數據監控，保證數據安全。

4.建立社保基金信息交流反饋和安全制度。明確社保業務數據信息管理、交流和反饋要求，確保對各項業務的辦理情況和綜合數據信息的及時掌控。同時明確信息必須在網上傳輸進行加密處理，加強網絡和計算機病毒的防護，保證社保基金網絡安全。

（六）基金內外部信息控制

加強社保基金管理必須依靠政府和部門的支持。同時，還要建立上下聯動、橫向協作、信息互通的機制。

1.加快對社保基金的統籌管理。一方面，有利社保基金的統一管理；另一方面，方便老百姓在地區間的待遇享受。另外，還可以杜絕重復參保、重復享受社保基金的現象。

2.加強公安、民政、人社、財政等部門的死亡人員信息資源的共享管理，公安部門要及時向有關部門提供當期死亡人員的相關信息，有助于對死亡人員待遇發放作出及時調整，確保社保基金支出公正、公平。

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1完善醫保管理體系建設

1.1建立健全醫保管理組織

為有效提高醫保管理質量，中心成立了醫保管理領導小組、工作小組，建立了由醫療、護理、醫技、藥劑、財務、收費、信息、全科服務團隊等多個部門協作的組織機構，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個部門相互配合與支持，形成醫保管理工作的合力；明確崗位分工和強化崗位職責，有效結合醫保質量管理與醫療質量管理，強化醫保管理與環節控制，確保醫保管理制度及政策的貫徹執行和落實，堅決杜絕醫保基金的不合理使用。

1.2領導重視支持醫保管理

中心領導高度重視醫保管理工作，思想統一、目標清晰、責任明確，全面協調醫保管理工作。在日常工作中，嚴格遵守醫保法律、法規，認真執行醫保相關政策。每季度召開醫保工作專題會議，研究部署醫保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫保工作有序、規范開展。

2注重醫保政策學習宣傳

2.1有效開展醫保政策培訓

在新形勢下，醫保政策越來越受到社會各界、各類人群的關注，不斷加強醫保政策的繼續教育，可以提高醫護人員在醫保管理環節控制上的整體素質［2］。中心每年組織多次醫務人員學習醫保政策，邀請區醫保辦的專家來中心輔導培訓。通過專題講座、院報、“三基”等形式，做好醫保政策、防范醫保欺詐等內容的培訓及警示教育工作，不斷規范中心醫務人員醫療服務行為，每年對新進醫務人員集中強化培訓。為規范醫療保險服務、方便醫師更好掌握適應證用藥，中心將《寶山區醫療保險服務指南》和《基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》下發到每位醫務人員。同時通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯系橋”微信群等平臺將有關內容掛在網上，醫務人員可以隨時查閱學習醫保政策。醫療保險管理是一門專業性強的業務，醫務人員需要不斷學習，提升自身素質，提高管理水平和業務能力，才能更好地成為社區衛生服務中心醫保管理和環節控制的主力軍［2］。

2.2加強社區醫保政策宣傳

中心有效開展各種形式的醫保政策、“反醫保欺詐”等醫保知識宣傳活動。充分利用區醫保辦下發的“醫保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤，在中心候診大廳和中醫樓候診區滾動播放案例集錦，進一步強化參保人員的法律意識。結合醫保年度轉換日，積極開展“反醫保欺詐”主題宣傳活動，不斷增強參保人員共同維護醫保基金安全的責任意識。同時，開辟社區聯動宣傳平臺，與轄區內街道辦事處、各居委會加強聯動，利用宣傳欄、電子滾動屏、社區健康報等渠道宣傳醫保政策，促進醫保宣傳走進社區、走進家庭，增強廣大參保人員的防范意識和誠信意識，提升了基層打擊防范能力，切實維護醫保基金的安全運行和保障參保人員的合法權益。

3貫徹落實藥品管理制度

中心藥品采購規范，形成由藥劑科專人負責、藥事管理委員會監督的管理機制。積極配合推進上海市醫藥采購服務與監管信息系統的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統全量、直通采購，采購信息及時、準確、全面上傳，確保藥品采購平臺正常運行。嚴格貫徹落實滬人社醫監（2015）34號《關于進一步加強定點醫療機構門診用藥管理》的通知要求，對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統計、監測工作，有效防范騙保販藥、維護醫保基金安全。

4規范內部監督管理制度

4.1完善醫保監管體系建設

充分發揮領導小組的作用，定期督查臨床科室和各社區衛生服務站醫保政策的落實情況；抽查審核門診電子病歷，審核內容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準確收費情況；缺陷問題及時反饋、限期整改、動態跟蹤，形成完善的監督和約束機制。

4.2加強門診委托配藥管理

根據《關于保證參保人員醫保用藥等有關問題的通知》和《關于進一步加強本市醫保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參保患者用藥安全，管好用好醫保基金，中心加強了醫保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強預檢、掛號收費、門診醫生等崗位人員對就診對象身份識別的責任意識，做到責任明確、各環節嚴格控制。預檢人員嚴守第一關，發現身份信息不匹配時認真做好解釋宣傳工作；臨床醫生在接診時，須認真核對患者醫保卡信息，堅決杜絕冒用他人醫保卡就診的現象發生；收費處再次核對就診患者身份信息，杜絕因醫生疏忽而發生違規使用醫保基金現象的發生。同時，借鑒兄弟單位經驗，進一步加強代配藥制度的管理，切實維護醫保基金安全。

4.3執行違規醫師約談制度

根據《寶山區執業醫師違反醫保有關規定約談制度》的要求，每月對醫保執行情況進行自查，對違反醫保有關規定的執業醫師發出約談通知，由醫保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對約談中發現的問題及時落實整改，并加強跟蹤、監督，對部分醫務人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。

4.4落實醫保定期自查制度

完善醫保自查制度，堅持自查月報制度。醫保管理工作小組每月對中心醫保各項工作進行自查。處方點評小組每月開展門診以及社區衛生服務站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫務科、信息科定期對性別相關檢驗項目醫保結算情況、臨時上門服務醫保結算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進行自查。自查結果按時上報區醫保辦監督科，對自查中發現的問題，醫務科及時反饋當事人、落實整改、跟蹤監測并納入考核。每季度召開醫療質量講評會，通報自查，提高了醫務人員安全意識及遵守醫保相關制度的自覺性。同時不斷提升自查人員的業務知識、強化醫保自查小組職能、動態調整自查內容，切實提升自身醫保政策水平。

4.5異常醫保費用動態監控

醫保管理工作小組加強門急診日常管理，重點關注異常就診頻次、異常就診費用、異常就診行為，暢通、接受個人、組織舉報渠道，及時發現參保人員就診和醫療費用異常情形。每月對藥品消耗量排名，對排名居前、同比費用增長較快的藥品進行重點監控，切實規范醫療服務行為。

4.6未納入醫保聯網服務站監管

為切實維護醫保基金的安全運行，制定、落實未納入醫保聯網服務站的醫保卡管理制度，定期督查執行情況，原則上做到卡不過夜。

5年度醫保預算合理可行

根據歷年的醫保執行情況，年初制定科學、可行的醫保年度預算報告。每月及時上報上月醫保預算執行情況分析和自查報告。在執行過程中嚴格控制醫保費用的不合理增長，對發現的問題及時采取相關措施，并落實整改，使醫保各項指標執行在可控范圍。

6持續改進醫保信息管理

6.1健全醫保信息管理制度

建立并完善醫保信息安全管理制度、機房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設置AB角，軟件和硬件系統由專人管理、定期維護，并及時更新。嚴格按照規定，做到內外網物理隔斷、機房環境溫濕度的監控。嚴格落實機房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專人負責，每日上傳明細，并做好記錄。每個工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業務系統及醫保網絡正常運行。

6.2完善醫保網絡安全管理

落實第三方服務商的監控與管理、員工的保密工作、數據導入導出的書面記錄的督查工作，對涉及信息工作的所有醫務人員均簽訂《信息安全工作協議》，提高了醫務人員的信息安全意識，有效保障了網絡信息安全。

6.3醫保費用實時更新公開

中心所有的藥品、開展的檢查、診療項目的費用信息實行電子屏滾動播放、實時更新，方便患者查詢和監督。

7小結

篇10

[ 關鍵詞 ] 基金 社會保險 財務管理

社會保險基金是指為了保障保險對象的社會保險待遇,按照國家法律、法規,由繳費單位和繳費個人分別按繳費基數的一定比例繳納以及通過其他合法方式籌集的專項資金。然而目前在我過的社會保險基金財務管理工作中還存在著一定的問題,因此對這些現存問題進行分析并加以解決就具有十分重要的現實意義。

一、我國社保基金財務管理工作中所存在的問題

1.法律、法規不健全,政策規定不完善。社會保險是一種國家依法所建立起來的社會制度,因此就必須相應的建立起相關的法律制度來加以規范和完善,針對我國社會保險基金的財務管理上,依靠的還是上個世紀末期國家的財務部和勞動保障部所頒發的社會保險基金的財務制度和會計制度,雖然這些制度對我國的社會保險基金管理的規范上發揮了重要作用。隨著目前社會經濟和國際范圍內的會計制度日新月異的發展,這些老的規范制度顯然無法適應目前新的發展形勢,目前我國的相關部門也依舊沒有對社會保險基金制度上進行完善,這就必然會使我國的基金財務管理缺乏必要的法律保障。

2.基金來源渠道少,結構不合理。目前我國社會保險基金的收入來源主要就是依靠參與社會保險的單位以及個人所繳納的社會保險金,還有其他很少的一部分是來自于基金在銀行或者在購買國債中所產生的利息收入。這就意味著我國社會保險基金的來源渠道過少,在很大程度上也增加了基金支付的風險。

3.基金管理體制不順,工作職責不明晰。自從上個世紀末我國財務部和勞動保障部頒布了社會保險基金的財務制度以后,該制度對社保的基金管理做出了較為明確了規定,同時社會保險基金實行收入和支出兩條線管理。但是這些相關的基金財務管理制度一方面已經無法適應目前發展的客觀需要,另一方面這些管理制度在很多地方也沒有實現良好的貫徹落實,這就造成了我國的有些社會保險部門在基金的財務管理上,管理職能錯位、管理渠道不暢、管理效率低下等多方面的問題。

4.基金存儲多渠道,不能很好的納入財政專戶管理。在社會保險基金的儲存問題上,各地也多存在一定的問題,國家針對社保存儲有明文規定,所有的保險基金都必須要存在國有商業銀行所開立的財政賬戶。但是目前有些地方將所收入的基金放在多家銀行存放,有些放在國有銀行,有的放在地方的金融機構,這就會使社保基金出現不必要的流失。出現這種現在的根本原因一方面是由于目前銀行之間的競爭加劇,另一方面在于部門自身的利益驅使。

二、完善社會保險基金財務管理的對策

1.加快社會保險相關法律出臺。我國新的《社會保險法》雖然在06年就提出了修改建議,同時在08年已經提出了相關草案,但是一直到目前都沒有正式的頒布,因此建議盡快頒布新的《社會保險法》,進一步完善對保險基金的法律監管。只有有了全國統一的社會保險法,才能使社會保險的每一個工作環節都在國家有關的法律、法規之下運作才能把社會保險基金賦予法律的“特征”。

2.依法建賬建制,規范會計行為。社會保險機構應當根據《會計法》和國家社會保險會計制度的要求,從社會保險基金管理的特殊性出發,建立健全會計核算和有關管理制度,保證社會保險基金提取和征集預算的有效執行,加強收繳率的會計分析,定期檢查未完成預算的原因,進行頂測、預報,以便為調整決策提供信息依據。

3.強化會計監督,健全約束機制。由于我國的社會保險制度尚處于不斷完善之中,社會保險基金的收繳、發放、管理難免存在各種問題。鑒于此,社會保險機構應當不斷提高財務人員素質,完善基礎管理制度,建立健全內部控制制度和約束機制。

4.完善社會保險會計素質。會計素質方面實行道德水平與業務技能考核制度,以人為本,不斷提高管理水平。一方面,廣大會計人員要不斷加強學習,熟練掌握會計法規制度,全面掌握社會保險知識和規定,掌握先進的電子計算機技術,不斷提高管好用好社會保險基金的能力;另一方面,要不斷增強法律意識,加強職業道德修養,要以對廣大職工、對國家利益高度負責的精神,依法辦理會計事務,切實管好用好基金,對于違法亂紀的行為,要運用法律手段予以抵制,真正成為執行會計法規的衛士,確保社會保險基金的安全完整。

5.加大財政投入,拓寬基金籌集渠道。多渠道籌集社會保險資金,增加社會保險投入總量是建立健全我國社會保障制度的需要。一方面調整財政支出結構,逐步提高社會保障預算內支出占財政總支出的比重。二是擴大社會保險覆蓋面,擴大基金增量。三是開征社會保障稅,有利于確保社會保障事業有一個穩定可靠的資金來源。四是探索社會保險基金投資機制,促使社保基金的有效運營。

6.把基金征繳工作納入法制化進程。目前,參保對象繳納社會保險費是保險基金的主要來源,而目前又沒有強制措施來規范基金征繳,致使部分單位和個人對保險費的繳納不積極,有的甚至補繳或漏繳。因此,要進一步強化基金財務管理,改進征繳手段,規范交費行為,加強社會保險稽查力度,保證基金全額征繳。

綜上所述,建立健全基金財務管理制度,有利于保證國家有關方針政策的貫徹執行,有利于各項基金管理活動有法可依,有章可循,實現基金管理的規范化、制度化。要進一步加強對基金的科學管理,依法籌集資金,合理安排支出,有效使用基金,爭取資金使用取得最好的社會效益和經濟效益。要加強基金財務分析,通過財務分析更好地認識和掌握基金收支管理運行的規律,進一步提高基金管理水平。

參考文獻:

[1]金 寧 賈春玲:淺議社會養老保險基金的財務管理[J].齊齊哈爾大學學報(哲學社會科學版),2005,(05)