城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作方案

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一、目標(biāo)和原則

（一）試點(diǎn)目標(biāo)

20*年制定政策調(diào)整方案；20*年實(shí)施試點(diǎn)新方案，基本達(dá)到覆蓋城鎮(zhèn)所有非從業(yè)居民。通過(guò)試點(diǎn)，探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系，形成合理的籌資渠道、健全的管理體制和規(guī)范的運(yùn)作機(jī)制，建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

（二）試點(diǎn)原則

堅(jiān)持低水平起步，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)，堅(jiān)持政府組織引導(dǎo)，居民個(gè)人繳費(fèi)為主和政府補(bǔ)助、社會(huì)捐助為輔相結(jié)合，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)居民住院和門診大病醫(yī)療需要。堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，統(tǒng)一管理的原則，實(shí)行與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接，整體推進(jìn)，一體化管理。納入全縣社會(huì)事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和工作計(jì)劃，實(shí)行目標(biāo)管理、公平運(yùn)作、民主監(jiān)督。

二、參保范圍和籌資水平

（三）參保范圍

具有*縣城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)戶口并在城鎮(zhèn)居住的不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生、下同）少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可以以家庭、學(xué)校和幼兒園為單位參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（四）基金構(gòu)成

1、家庭繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

2、各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助和社會(huì)捐助；

3、基金的利息收入和增值收入；

4、法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。

居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不記征稅、費(fèi)。

（五）繳費(fèi)和補(bǔ)助

1、成年居民每人每年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為190元。其中：個(gè)人繳費(fèi)120元；各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助70元，包括中央財(cái)政補(bǔ)助40元，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助18元，縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助12元。

2、中小學(xué)生、少年兒童和不滿18周歲的非在校城鎮(zhèn)居民每人每年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為90元。其中：個(gè)人繳費(fèi)20元；各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助70元，包括中央財(cái)政補(bǔ)助40元，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助18元，縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助12元。

3、屬于低保對(duì)象的或重度殘疾的中小學(xué)生、少年兒童和不滿18周歲的非在校城鎮(zhèn)居民每人每年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為90元，個(gè)人繳費(fèi)10元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助80元，其中：由中央財(cái)政補(bǔ)助45元，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助21元，縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助14元；其他低保人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為190元，個(gè)人繳費(fèi)38元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助152元，其中：由中央財(cái)政補(bǔ)助70元，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助36元，縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助46元。

4、持《殘疾人證》的喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為190元，個(gè)人繳費(fèi)38元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助152元，其中：中央財(cái)政補(bǔ)助70元，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助36元，縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助46元。

5、年滿60周歲以上（含60周歲）的低收入家庭老人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為190元，個(gè)人繳費(fèi)60元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助130元，其中：中央財(cái)政補(bǔ)助70元，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助36元，縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助24元。

6、已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員可用個(gè)人賬戶節(jié)余資金為其家庭成員繳費(fèi)；有條件的用人單位對(duì)其職工家屬可給予繳費(fèi)補(bǔ)助，補(bǔ)助的金額由職工單位確定。

7、享受補(bǔ)貼的人群各項(xiàng)補(bǔ)貼不能重復(fù)享受。

國(guó)家或省調(diào)整補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，隨標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。

（六）參保經(jīng)辦及有關(guān)規(guī)定

1、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心負(fù)責(zé)組織街道社區(qū)及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障服務(wù)站進(jìn)行居民參保的宣傳動(dòng)員、辦理參保登記收費(fèi)和變更等手續(xù)?？h醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心對(duì)居民參保資料進(jìn)行審核并制作居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證、IC卡，由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）街道社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站發(fā)給參保居民。

2、低保人員由縣民政部門組織辦理參保手續(xù)。中小學(xué)生和少年兒童由教育行政部門組織以學(xué)?；蛴變簣@為單位整體參保。其他居民個(gè)人到所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）街道社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

3、本方案實(shí)施后符合參保條件的居民1年內(nèi)參保的，繳費(fèi)滿兩個(gè)月即可享受統(tǒng)籌基金補(bǔ)償待遇；1年后參保的，繳費(fèi)滿4個(gè)月才可享受補(bǔ)償待遇。已參保居民每年一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受待遇期限為一個(gè)統(tǒng)籌有效期（統(tǒng)籌有效期為繳費(fèi)當(dāng)年的4月1日至下年的3月31日）。居民參保后，應(yīng)按時(shí)連續(xù)繳費(fèi)，沒有按時(shí)續(xù)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)足欠費(fèi)的，從補(bǔ)足欠費(fèi)次日起恢復(fù)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過(guò)3個(gè)月不足一年的，補(bǔ)足欠費(fèi)滿2個(gè)月才可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過(guò)一年的，補(bǔ)足欠費(fèi)滿4個(gè)月才可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

學(xué)生以學(xué)校集體參保，從參保繳費(fèi)次日零時(shí)起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

4、符合參保條件的居民在本方案實(shí)施后未及時(shí)參保的，以及參保后中斷繳費(fèi)的人員，在辦理參保手續(xù)時(shí)，應(yīng)補(bǔ)繳本方案自實(shí)施之日起的年限費(fèi)用和中斷繳費(fèi)期間的年限費(fèi)用，最高補(bǔ)繳年限為3年。中斷繳費(fèi)期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)，屬于享受繳費(fèi)補(bǔ)貼的人群，在補(bǔ)繳費(fèi)用時(shí)，應(yīng)享受的補(bǔ)貼由個(gè)人承擔(dān)。居民參保后所繳費(fèi)用不予退還。

（七）醫(yī)療待遇

1、參保居民在住院和門診大病期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，以及中小學(xué)生在校期間意外傷害的門診醫(yī)療費(fèi)，暫按照我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行的《*省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《*省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》和《*省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，待國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)后，按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

2、《藥品目錄》中的乙類藥品費(fèi)、《診療項(xiàng)目目錄》中的支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目費(fèi)，首先由個(gè)人自付一定比例費(fèi)用。個(gè)人自付比例為：10%。余額再按本方案有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，目錄外藥品費(fèi)和診療項(xiàng)目費(fèi)由個(gè)人自付。

3、參保居民住院（或門診大?。┽t(yī)療費(fèi)實(shí)行起付線標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額控制。

起付線標(biāo)準(zhǔn)是指參保居民住院（或門診大?。r(shí)首先由個(gè)人承擔(dān)的部分。具體標(biāo)準(zhǔn)為省級(jí)及省級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含省腫瘤醫(yī)院，下同）為900元；市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含市級(jí)專科醫(yī)院，下同）為600元；縣級(jí)及縣級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為300元；中小學(xué)生住院（或門診）起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為100元。門診大病一個(gè)年度內(nèi)只計(jì)算一次起付線標(biāo)準(zhǔn)。

最高支付限額是指參保人員在一個(gè)參保年度內(nèi)規(guī)定范圍內(nèi)的住院（含門診大病）醫(yī)療費(fèi)總額，在此限額內(nèi)統(tǒng)籌基金按照不同比例進(jìn)行補(bǔ)償。成年居民最高支付限額為4萬(wàn)元；中小學(xué)生、少年兒童和不滿18周歲的非在校城鎮(zhèn)居民最高支付限額為6萬(wàn)元。

中小學(xué)生享受在校期間意外傷害門診醫(yī)療待遇；中小學(xué)生年度內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的屬于意外傷害的門診醫(yī)療費(fèi)，在100元（不含100元）以上5000元以下（含5000元）部分，由統(tǒng)籌基金支付80%。

4、參保居民因疾病在定點(diǎn)醫(yī)院住院期間發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)，在起付線標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下采取按照不同比例、分段累加的方式進(jìn)行補(bǔ)償。具體補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為：起付線以上5000元以下（含5000元）的部分，省級(jí)及省級(jí)以上、市級(jí)、縣級(jí)醫(yī)院的補(bǔ)償比例分別為35%、45%、55%；5001元以上40000元以下（含40000元）的部分，省級(jí)及以省級(jí)以上、市級(jí)、縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的補(bǔ)償比例分別為45%、55%、65%。

5、中小學(xué)生、少年兒童和不滿18周歲的非在校城鎮(zhèn)居民因疾病住院期間發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)，具體補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為：

（1）起付線以上5000元（含5000元）以下的部分，補(bǔ)償比例為65%；

（2）5000元以上10000元（含10000元）以下的部分，補(bǔ)償比例為70%；

（3）10000元以上30000元（含30000元）以下的部分，補(bǔ)償比例為75%；

（4）30000元以上60000（含60000元）以下補(bǔ)償比例為80%。

6、參保居民在門診發(fā)生的惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療、異體器官移植后抗排異治療等門診大病醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金給予一定補(bǔ)助。具體標(biāo)準(zhǔn)：在省級(jí)及省級(jí)以上、市級(jí)、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診大病醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償比例分別為：45%、50%、55%。

三、醫(yī)療管理

（八）醫(yī)療服務(wù)管理

本縣管轄區(qū)內(nèi)的縣級(jí)非營(yíng)利性綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、?？漆t(yī)院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院；作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院。

1、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院（不含門診大?。?shí)行首診和轉(zhuǎn)院登記制度。參保人員按分級(jí)、定點(diǎn)醫(yī)療的原則，應(yīng)首先持《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》及《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡》到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、縣級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院。

2、因病情需要轉(zhuǎn)院的，由首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院登記手續(xù)，并經(jīng)縣醫(yī)保中心審核，方可轉(zhuǎn)入上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院治療，沒有辦理轉(zhuǎn)院登記審批手續(xù)的，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予補(bǔ)償。大病門診要在指定的定點(diǎn)醫(yī)院治療，在門診治療需經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心審批，否則不予補(bǔ)償。

3、參保居民外出時(shí)，出現(xiàn)急診搶救情況，可以在就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院，但應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心，其家屬憑急診住院證明及相關(guān)材料在5個(gè)工作日（休息日、節(jié)假日順延）內(nèi)到縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心備案。否則不予補(bǔ)償。

4、加強(qiáng)經(jīng)辦能力建設(shè)，發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)功能，實(shí)行參保、管理、服務(wù)三個(gè)同步，建立社區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）街道、醫(yī)保中心機(jī)房3級(jí)參保網(wǎng)絡(luò)階段管理模式。發(fā)揮鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站的作用，配備相應(yīng)專職人員設(shè)備。將居民參保工作前伸到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、社區(qū)，保證居民隨時(shí)辦理參保業(yè)務(wù)。

（九）費(fèi)用結(jié)算

1、參保居民與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院（含門診大?。┽t(yī)療費(fèi)用實(shí)行據(jù)時(shí)結(jié)算方法。參保居民就醫(yī)時(shí)發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記明細(xì)帳，其中按照規(guī)定應(yīng)由個(gè)人自付的部分，由個(gè)人以現(xiàn)金方式支付；應(yīng)由基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫時(shí)墊付，縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心于次月規(guī)定日期按有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

2、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，按定額和均值相結(jié)合的辦法結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用?？h醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上兩年的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的次均住院醫(yī)療費(fèi)等因素，分別確定結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月底前將當(dāng)月參保病人的有關(guān)情況上報(bào)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心，縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心核準(zhǔn)后，將應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)的90%于次月20日前撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其余10%留作城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議保證金。醫(yī)療服務(wù)協(xié)議由縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按《*縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》簽訂。

（十）基金管理與監(jiān)督

1、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理，單獨(dú)建帳、單獨(dú)核算、單獨(dú)管理；以收定支，收支平衡，略有結(jié)余。

2、建立風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金。按照居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入5%的比例，從當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余中提取風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金：風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金規(guī)模保持在統(tǒng)籌基金年收入的15%，達(dá)到規(guī)模不再繼續(xù)提取，風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金作為專項(xiàng)儲(chǔ)備金，主要用于彌補(bǔ)特殊情況下出現(xiàn)的基金支付風(fēng)險(xiǎn)，一般情況下，不得動(dòng)用，如確需要使用應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心提出申請(qǐng)，經(jīng)勞動(dòng)保障、財(cái)政部門審核，報(bào)縣政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

3、縣勞動(dòng)保障行政部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施和管理工作。其他有關(guān)部門和單位協(xié)助?？h醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用和管理等各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作。

4、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。財(cái)政、勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)對(duì)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督。審計(jì)部門負(fù)責(zé)對(duì)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

四、加強(qiáng)制度銜接和組織領(lǐng)導(dǎo)

1、對(duì)已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員，進(jìn)城務(wù)工人員及困難企業(yè)職工（含退休人員），要從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中進(jìn)行剝離，納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，按照平穩(wěn)過(guò)渡、合理銜接原則逐步過(guò)渡到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平。在剝離、銜接、過(guò)渡期內(nèi)要確保上述人員的基本醫(yī)療待遇保障不中斷。

2、統(tǒng)籌地區(qū)要成立以政府分管領(lǐng)導(dǎo)為組長(zhǎng)，勞動(dòng)保障、財(cái)政，衛(wèi)生、民政、教育、藥監(jiān)，中醫(yī)藥、殘聯(lián)、老齡辦等部門為成員單位的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，辦公室在勞動(dòng)保障部門，具體負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)和指導(dǎo)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。