城鎮醫保市級統籌意見

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為加快推進覆蓋城鄉的社會保障體系建設，提高城鎮醫療保險統籌層次，增強基金的抗風險能力，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（—年）的通知》（國發〔〕12號）、《中共省委、省人民政府關于印發〈省深化醫藥衛生體制改革實施方案〉的通知》（發〔〕24號）、《省人民政府辦公廳轉發省人力資源和社會保障廳關于完善城鎮居民基本醫療保險制度指導意見的通知》（政辦發〔〕162號）、《市人民政府關于印發〈市深化醫藥衛生體制改革實施方案〉的通知》（政發〔〕22號）文件精神，結合我市實際，就我市城鎮醫療保險市級統籌，提出以下實施意見：

一、指導思想和統籌范圍

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，以科學發展觀為統領，以改善民生、服務民生為目標，按照“統一基本政策、統一經辦流程、統一信息網絡、基金統籌調劑、分級管理、分步實施”的總體思路，推進我市城鎮醫療保險市級統籌工作（以下簡稱市級統籌），建立統一、完整、規范、高效的醫療保險體系，促進社會和諧穩定。

我市區域內的城鎮職工基本醫療保險、城鎮職工大額醫療費統籌和城鎮居民醫療保險實行市級統籌。

二、統一基本政策

按照統籌規劃、穩步推進的原則，統一全市城鎮醫療保險基本政策，各統籌地區不再單獨出臺城鎮醫療保險相關政策。

（一）調整城鎮職工基本醫療保險相關規定

1．統一待遇標準。統一全市醫療保險住院待遇標準；統一全市門診慢性病病種及其評審標準和門診慢性病待遇標準。

2．統一繳費費率。將費率統一調整到繳費工資基數的9%。其中單位繳納7%，個人繳納2%。

3．調整靈活就業人員繳費基數。靈活就業人員繳費工資基數為我市當地上年度職工平均工資的70%。

（二）調整城鎮職工大額醫療費統籌繳費標準

全市城鎮職工大額醫療費統籌繳費標準統一調整為每人每年120元。其中單位參保的，用人單位繳納60元，職工個人繳納60元。

（三）完善城鎮居民醫療保險有關政策

1．增設一檔籌資和待遇標準

在我市現行城鎮居民基本醫療保險籌資和待遇標準的基礎上，參加城鎮居民基本醫療保險的成年人可選擇按未成年人的籌資標準（含各級財政補助資金）繳納城鎮居民基本醫療保險費，其在一級及以下、二級、三級定點醫療機構就醫，醫療保險政策范圍內的住院費用報銷比例為70%、50%、40%。

2．將生育醫療費用納入居民醫保報銷范圍

參保居民住院分娩發生符合規定的醫療費用納入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍，符合規定的產前檢查費用納入門診統籌基金支付范圍。

（四）建立市級醫療保險風險調劑金

建立市級城鎮職工基本醫療保險風險調劑金和城鎮居民醫療保險風險調劑金。市本級、各縣（市）每年按上年度統籌基金核定應收總額的一定比例提取風險調劑金并劃入統一帳戶。調劑金納入財政專戶管理，嚴格實行收支兩條線，專款專用，嚴禁截留、擠占和挪用。

三、規范經辦管理流程

（一）統一業務管理辦法

統一全市醫療保險業務經辦規程、管理制度和技術規范，實現醫療保險業務經辦規范化、標準化和專業化。

（二）統一“兩定”機構管理辦法

完善全市醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店準入退出制度，統一監督管理辦法，整合管理資源，明確監管責任，提高監管效率。

（三）統一結算辦法

統一全市醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店醫療費用結算辦法。統一全市醫療保險三個目錄。

（四）整合信息資源

整合全市醫療保險信息資源，依托“社會保障卡”的應用和“金保工程”的實施，規范程序開發、數據接口、基礎數據及功能模塊等內容，做到系統互通、資源共享，逐步實現全市范圍內經辦機構與就醫地定點醫療機構直接聯網結算和醫療保險“一卡通”。

四、工作要求

（一）加強組織領導。成立城鎮醫療保險市級統籌工作領導小組，分管人力資源社會保障工作的副市長為組長，市人力資源社會保障、財政、發改、衛生、藥監、審計等部門和市、縣政府的負責人為成員。統一領導和協調我市城鎮醫療保險市級統籌工作。領導小組下設辦公室，負責城鎮醫療保險市級統籌日常工作。辦公室設在市人力資源和社會保障局。

（二）明確工作職責。為加強城鎮醫療保險市級統籌工作落實，市政府每年與各有關責任部門和縣（市）簽訂責任狀，并按責任狀要求進行重點專項考核。市人力資源和社會保障部門要加強對市級統籌工作的指導，妥善處理市級統籌推進過程中出現的問題，做好市級統籌政策與現行制度的平穩銜接，統籌全市醫保信息系統建設，切實提高管理服務效率。財政部門要加強對調劑金的監管，完善基金財政專戶管理，明確各級財政投入的相關責任。發改部門要統籌新醫改各項改革措施，做好與市級統籌工作的對接。衛生、藥監部門要切實加強醫療服務和藥品管理，促進定點醫療機構和零售藥店提供質優、價廉、規范的服務。審計部門要加大對醫療保險風險調劑金管理使用情況的審計力度。各縣（市）要根據本實施意見的要求，強化措施，落實責任，確保本轄區市級統籌各項工作按時完成。