城鎮居民醫保制度

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第一章總則

第一條為進一步建立健全多層次醫療保障體系，保障城鎮居民的基本醫療需求，根據國務院《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔20**〕20號）、自治區《關于開展自治區城鎮居民基本醫療保險制度試點的實施意見》（新政發〔20**〕63號），結合我州實際，制定本辦法。

第二條本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險是由政府組織、引導和支持，家庭（個人）繳費、政府補貼多方籌資，以住院統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。

第三條按照屬地管理的原則，城鎮居民基本醫療保險實行州級統籌。州勞動和社會保障局是我州實施城鎮居民醫療保險工作的行政主管部門，負責全州城鎮居民基本醫療保險的統一管理。其所屬的社會保險經辦機構具體負責城鎮居民基本醫療保險基金的籌集、管理和支付等經辦工作。城鎮居民醫療保險基金的管理辦法按城鎮職工基本醫療保險管理辦法執行。

第四條建立城鎮居民基本醫療保險制度應當堅持以下原則：

（一）堅持“低費率、廣覆蓋、保基本”的原則，籌資和保障水平與我州的經濟和社會發展水平及各方面承受能力相適應。

（二）城鎮居民自愿參保，參保居民權利與義務對等。

（三）城鎮居民基本醫療保險費以家庭和個人繳納為主，財政補助為輔。

（四）城鎮居民基本醫療保險基金堅持“以收定支、收支平衡”。

第二章參保范圍

第五條自治州行政區域內，不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段學生（包括職業高中、中專、技校學生，下同）、少年兒童和其他非從業城鎮居民可自愿參加城鎮居民基本醫療保險；對長期隨父母在城市上學、生活的農民工子女，按照屬地自愿參保的原則，納入城鎮居民基本醫療保險范圍。

第三章籌資標準

第六條少年兒童、中小學階段的學生繳費標準為每人每年80元。

（一）少年兒童、中小學階段的學生個人每年繳費20元，財政補助60元（其中：財政上解縣市中央補助20元，烏昌財政補助20元，縣市財政補助20元；邊境縣中央財政補助20元，區財政補助15元，烏昌財政補助20元，縣財政補助5元；其他縣市中央財政補助20元，區財政補助10元，烏昌財政補助20元，縣市財政補助10元）。

（二）低保家庭中的少年兒童、中小學階段的學生，個人每年繳費10元，財政補助70元（其中：財政上解縣市中央補助25元，烏昌財政補助25元，縣市財政補助20元；邊境縣中央財政補助25元，區財政補助15元，烏昌財政補助25元，縣財政補助5元；其他縣市中央財政補助25元，區財政補助10元，烏昌財政補助25元，縣市財政補助10元）。

（三）持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾學生（含特教學生）和少年兒童個人每年繳費10元，財政補助70元（其中：財政上解縣市中央補助25元，烏昌財政補助25元，縣市財政補助20元；邊境縣中央財政補助25元，區財政補助15元，烏昌財政補助25元，縣財政補助5元；其他縣市中央財政補助25元，區財政補助10元，烏昌財政補助25元，縣市財政補助10元）。

第七條城鎮居民繳費標準為180元。

（一）城鎮居民個人每年繳費120元，財政補助60元（其中：財政上解縣市中央補助20元，烏昌財政補助20元，縣市財政補助20元；邊境縣中央財政補助20元，區財政補助15元，烏昌財政補助20元，縣財政補助5元；其他縣市中央財政補助20元，區財政補助10元，烏昌財政補助20元，縣市財政補助10元）。

（二）享受城市最低生活保障人員，個人每年繳費60元，財政補助120元（其中：財政上解縣市中央補助50元，烏昌財政補助50元，縣市財政補助20元；邊境縣中央財政補助50元，區財政補助15元，烏昌財政補助50元，縣財政補助5元；其他縣市中央財政補助50元，區財政補助10元，烏昌財政補助50元，縣市財政補助10元）。

（三）持有《中華人民共和國殘疾人證》的，個人每年繳費60元，財政補助120元（其中：財政上解縣市中央補助50元，烏昌財政補助50元，縣市財政補助20元；邊境縣中央財政補助50元，區財政補助15元，烏昌財政補助50元，縣財政補助5元；其他縣市中央財政補助50元，區財政補助10元，烏昌財政補助50元，縣市財政補助10元）。

（四）男年滿60周歲、女年滿55周歲以上家庭人均收入低于最低工資標準（以**市為標準）的老年人，個人每年繳費60元，財政補助120元（其中：財政上解縣市中央補助50元，烏昌財政補助50元，縣市財政補助20元；邊境縣中央財政補助50元，區財政補助15元，烏昌財政補助50元，縣財政補助5元；其他縣市中央財政補助50元，區財政補助10元，烏昌財政補助50元，縣市財政補助10元）。

第四章參保程序和繳費方法

第八條參保范圍內的城鎮居民，以家庭（個人）為單位參加城鎮居民基本醫療保險。

（一）參保人員應持本人戶口簿（身份證）及復印件或居住地證明、近期一寸免冠照片兩張到居住地的社區勞動保障工作站申請參保，城市低保人員、殘疾人還須同時提供《城市居民最低生活保障金領取證》、《中華人民共和國殘疾人證》等相關證明材料。農民工子女須提供《暫住證》或公安派出所開具的居住證明、就讀學校出具的學籍證明。

（二）社區勞動保障工作站應對城鎮居民提交的申請參保資料進行初審，并于次月10日前將初審合格的申請資料報社會保險經辦機構審核。

（三）社會保險經辦機構負責辦理有關居民參加醫療保險的手續，并匯總當年居民參保人數和財政補助金額，經勞動保障行政部門確認后報財政部門，由財政部門將補助資金直接撥付給經辦機構。

（四）城鎮居民基本醫療保險繳費實行按年度一次性繳納。2008年8月30日前繳費的，當年享受城鎮居民醫療保險待遇。以后年度的繳費時間為前一年的9月1日至11月30日，第二年1月1日起享受城鎮居民基本醫療保險待遇。繳費地點為居民醫療保險的經辦機構。未按期繳費的城鎮居民，不享受城鎮居民基本保險待遇。

第五章居民醫療保險待遇

第九條城鎮居民基本醫療保險參保人員（以下簡稱“參保城鎮居民”）就醫，參照《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄及醫療服務設施項目》執行。但不適用自治區基本醫療保險藥品目錄乙類藥品自付比例和診療項目目錄部分支付比例等規定。

第十條城鎮居民基本醫療保險實行住院醫療統籌。

第十一條參保城鎮居民在定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用，起付標準以下的由個人自付，起付標準以上最高支付限額以下的費用，由統籌基金和參保城鎮居民個人按比例承擔。

第十二條城鎮居民基本醫療保險住院起付標準：按照不同等級定點醫療機構劃分為一級150元，二級350元（縣市級人民醫院、縣市中醫院以及州衛生局批準的其他二級醫院），州人民醫院、州中醫醫院和外埠醫院為600元。在一個自然年度內，參保城鎮居民在同一等級醫療機構住院的，只收取一次起付標準，在不同等級醫療機構分別住院的，按不同等級醫療機構的起付標準補差。

參保城鎮居民在不同等級定點醫療機構住院發生的符合規定的醫療費用，在起付標準以上最高支付限額以下的，統籌基金和個人按比例負擔，具體為：

一級醫療機構：統籌基金支付60%，個人負擔40%；

二級醫療機構：統籌基金支付55%，個人負擔45%；

州人民醫院、州中醫醫院以及自治區和區外的醫院：統籌基金支付50%，個人負擔50%。

城鎮居民基本醫療保險的統籌年度按自然年度計算。在一個自然年度內，最高支付限額為25000元。

第十三條除我州不能診斷和治療的疾病，經批準轉外地診斷、治療外，在外地醫療機構發生的住院醫療費用和在我州非居民定點醫院發生的住院醫療費用，統籌基金不予支付。城鎮居民突發疾病急診治療的，按以下規定執行：

（一）急診后，不需要住院的，其急診費用由個人承擔；

（二）經急診后住院的，其符合規定的急診費用可并入住院費用；

（三）城鎮居民因急診在非定點醫院住院的應及時（三日內）向社會保險經辦機構報告。

第十四條有下列情形之一的，發生的醫療費用統籌基金不予支付：

（一）在國外或港、澳、臺地區治療的；

（二）自殺、自殘的（精神病除外）；

（三）斗毆、酗酒、吸毒及其它因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的；

（四）交通事故、意外傷害、醫療事故等由他方承擔醫療費賠償責任的；

（五）美容、矯正先天畸形等治療的；

（六）按有關規定不予支付的其它情形。

第六章醫療服務管理

第十五條參保城鎮居民就醫實行定點醫院管理。城鎮居民基本醫療保險定點醫院經州勞動和社會保障局審核確定后，向社會公布。社會保險經辦機構與其簽訂醫療服務協議。

第十六條實行定點醫院就診制。因病情需要確需轉診、轉院的，嚴格實行逐級轉診制。未經批準轉診、轉院所發生的醫療費用不予報銷。轉診轉院審批工作由經辦機構負責。

第十七條定點醫院應嚴格執行“首診”負責制。嚴格執行逐級轉診制度，不得以任何理由拒收推諉或滯留病人。

定點醫院要按照“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費”的原則接診參保居民。嚴禁重復掛號、分解處方，不合理的二次返院等不規范醫療行為。

第七章醫療費用結算和管理

第十八條參保城鎮居民在定點醫療機構發生的住院醫療費用，個人應承擔的部分，由個人用現金支付；統籌基金應支付的部分，由定點醫院按《**回族自治州城鎮居民基本醫療保險費用結算暫行辦法》與社會保險經辦機構結算。

第十九條社會保險經辦機構每月與定點醫療機構結算住院醫療費用時，按城鎮居民基本醫療保險統籌基金結算金額的10%預留保證金。預留保證金根據年度考核結果返還。

年度考核辦法參照城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構考核辦法執行。

第八章基金管理與監督

第二十條城鎮居民基本醫療保險基金納入烏昌財政專戶，實行收支兩條線管理。單獨建帳，專款專用，任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預算。

第二十一條城鎮居民基本醫療保險基金執行統一的社會保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。

第二十二條社會保險經辦機構負責城鎮居民基本醫療保險基金預決算草案的編制、基金的籌集、醫療費的結算等工作。

社會保險經辦機構應當加強城鎮居民基本醫療保險基金收支管理工作，建立健全內部管理制度。所需事業經費由財政預算安排，不得從基金中提取，并接受勞動保障、財政和審計部門的監督檢查。

第二十三條勞動保障行政部門負責對城鎮居民基本醫療保險基金籌集、管理和使用情況的監督檢查，審核社會保險經辦機構編制的城鎮居民基本醫療保險基金預決算草案。

第二十四條財政部門負責城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶核算，審定基金預決算。審計部門依法負責對城鎮居民基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計。

第九章附則

第二十五條因自然災害和突發事件等不可抗拒的因素造成重大疫情、災情發生的城鎮居民醫療費用，不在本辦法之內。

第二十六條本辦法由州勞動和社會保障局負責解釋。

第二十七條本辦法自2008年6月1日起執行。