城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)制度

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第一條為加強(qiáng)和規(guī)范對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，為參保對象提供及時、有效、行為規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度健康發(fā)展，根據(jù)《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法（試行）》（烏政發(fā)〔2007〕93號），制定本辦法。

第二條本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)**市勞動保障行政部門審查確定的，為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。

第三條勞動保障行政部門根據(jù)國家、自治區(qū)有關(guān)規(guī)定，按照醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，方便城鎮(zhèn)居民就醫(yī)，并結(jié)合中西醫(yī)并舉、專科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧、充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作用的原則，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并頒發(fā)資格證書。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國家、自治區(qū)有關(guān)規(guī)定，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，確定醫(yī)療保險服務(wù)范圍、項(xiàng)目及管理等事項(xiàng)，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的基本條件：

（一）符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，年審合格且具備24小時提供醫(yī)療服務(wù)的能力；

（二）嚴(yán)格執(zhí)行國家、自治區(qū)規(guī)定的藥品價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；

（三）嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度有關(guān)規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員；

（四）能按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)要求配置必要的微機(jī)應(yīng)用設(shè)備（包括電腦和POS機(jī)），具有微機(jī)聯(lián)網(wǎng)能力和經(jīng)專業(yè)知識培訓(xùn)合格的操作人員；

（五）住院均次費(fèi)用、平均住院日、藥品費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的比例等準(zhǔn)入指標(biāo)符合定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的約定。

第五條符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本條件，并愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險服務(wù)的綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、專科醫(yī)院、婦幼保健院（所）、專科疾病防治院（所、站）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向**市勞動保障行政部門提出書面申請，填報《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書》，并提供以下資料：

（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本；

（二）萬元以上醫(yī)療技術(shù)設(shè)備清單；

（三）上年度業(yè)務(wù)收支情況以及可承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)的能力；

（四）門診診療人次、均次醫(yī)療費(fèi)用和住院人次、平均住院日、均次住院醫(yī)療費(fèi)等統(tǒng)計信息。

第六條經(jīng)勞動保障行政部門審核確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向社會公布，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議后發(fā)放標(biāo)牌，其標(biāo)牌樣式由勞動保障行政部門統(tǒng)一定制。

第七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保人員提供醫(yī)療服務(wù)過程中，使用自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目、超出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時，必須履行告知義務(wù)，征得本人或家屬同意并簽字（急診搶救除外）后方可施行。

第八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“首診”負(fù)責(zé)制。嚴(yán)格執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國家衛(wèi)生行政部門制定的住院診療技術(shù)規(guī)范收治參保患者，合理使用各項(xiàng)檢查手段，合理用藥。

第九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真審核就診參保人員醫(yī)療保險卡，杜絕冒診、冒用，不得將不屬于規(guī)定范圍內(nèi)的費(fèi)用記入醫(yī)療保險基金。

第十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得對參保人員使用未經(jīng)衛(wèi)生及物價部門批準(zhǔn)的診療項(xiàng)目和自制藥劑，不得擅自改變收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

第十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照衛(wèi)生部門的規(guī)定規(guī)范書寫醫(yī)療文書。按照社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的規(guī)定申報結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用并使用符合規(guī)定的結(jié)算票據(jù)。

第十二條勞動保障行政部門可檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險法規(guī)、政策的情況，審核醫(yī)療保險處方、病案、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)等相關(guān)資料。

第十三條勞動保障行政部門要會同衛(wèi)生、財政、物價、審計等部門加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查，建立對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的定期和年終考核評審制度。

第十四條對違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將拒付或追回相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。勞動保障行政部門視情節(jié)輕重，責(zé)令其限期改正、通報批評或取消其定點(diǎn)資格。