中職內(nèi)科護(hù)理生態(tài)課堂研究

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摘要：利用“CIPP”多元評價體系，在中職內(nèi)科護(hù)理教學(xué)中探討構(gòu)建生態(tài)課堂的可行性和效果。研究表明，“CIPP”多元評價體系下構(gòu)建生態(tài)課堂，以中職護(hù)生身心發(fā)展規(guī)律為基點(diǎn)，遵循內(nèi)科護(hù)理教學(xué)規(guī)律，是有生命、有生長的課堂，并呈現(xiàn)積極健康、開放靈活的發(fā)展態(tài)勢，課堂教學(xué)效果肯定，是對傳統(tǒng)課堂教學(xué)模式的超越。

關(guān)鍵詞：“CIPP”；教學(xué)評價模式；內(nèi)科護(hù)理；生態(tài)課堂

借鑒與創(chuàng)新美國著名教育評價專家斯塔弗爾比姆的“CIPP”多元評價模式，包括師生準(zhǔn)備評價（C）、教學(xué)保證評價（I）、過程監(jiān)控評價（P）、師生成長評價（P）。生態(tài)課堂則是一種新型的課堂模式，是運(yùn)用生態(tài)理論、方法和思維指導(dǎo)構(gòu)建的課堂，是體現(xiàn)生態(tài)理念、遵循生態(tài)氣質(zhì)、彰顯生態(tài)精神、蘊(yùn)含生態(tài)規(guī)律的課堂。隨著職教改革的層層深入，構(gòu)建一種合作開發(fā)、民主互動、和諧可持續(xù)發(fā)展的生態(tài)課堂，已成為職業(yè)學(xué)校課改的目的和追求。中職內(nèi)科護(hù)理是護(hù)理專業(yè)的核心課程，因內(nèi)容多、理論多且抽象復(fù)雜，學(xué)生普遍感到難以掌握。傳統(tǒng)的課堂教學(xué)模式是一種以教師、書本為核心，課堂師生間缺乏理解與溝通、不注意護(hù)生個性發(fā)展的教學(xué)模式。它崇尚秩序知識、機(jī)械僵化，學(xué)習(xí)過程中護(hù)生處于被動學(xué)習(xí)狀態(tài)，缺乏學(xué)習(xí)興趣、生機(jī)活力[1]。為此，改革傳統(tǒng)教學(xué)模式，嘗試以案例教學(xué)法為主的多種教學(xué)方法并舉，打造適應(yīng)新時代課改要求的生態(tài)課堂勢在必行，本文基于“CIPP”多元評價體系對構(gòu)建中職內(nèi)科護(hù)理生態(tài)課堂進(jìn)行分析研究。

1對象

以2020級護(hù)理2個班學(xué)生為研究對象，隨機(jī)抽取一個班（5班）為觀察組，61名學(xué)生；對照組（6班）62名護(hù)生。兩組均為女生，心智無異常，能客觀地進(jìn)行自我評價和評價他人。兩組研究對象基本情況對比見表1。用SPSS21.0統(tǒng)計軟件處理所有數(shù)據(jù)，通過了方差齊性檢驗，采用假定方差相等的均值t檢驗。結(jié)果顯示，兩組護(hù)生年齡均值及上學(xué)期所有課程成績的平均分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2教學(xué)方法

兩組護(hù)生授課教師相同，選用李芳、郭雪媚主編，國家衛(wèi)生健康委員會護(hù)理、助產(chǎn)專業(yè)“十三五”規(guī)劃教材《內(nèi)科護(hù)理》（粵瓊版），人民衛(wèi)生出版社2020年2版[2]。共124學(xué)時，講授呼吸、循環(huán)、消化3章節(jié)后（60學(xué)時）進(jìn)行階段紙質(zhì)考核、問卷調(diào)查。

2.1對照組教學(xué)模式

對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，護(hù)生接受課堂講授、課堂討論、多媒體教學(xué)等方法，完成呼吸、循環(huán)、消化3章單元目標(biāo)規(guī)定的要求。教學(xué)的基本流程為“復(fù)習(xí)舊課—以案例引入新課—講授新課—課堂小結(jié)—作業(yè)反饋—布置預(yù)習(xí)”。

2.2觀察組教學(xué)模式

觀察組采用“CIPP”多元評價體系下構(gòu)建中職內(nèi)科護(hù)理生態(tài)課堂模式。2.2.1師生準(zhǔn)備評價（C）教學(xué)團(tuán)隊針對呼吸、循環(huán)、消化3章的教學(xué)內(nèi)容準(zhǔn)備，課前引入案例，課堂教學(xué)中導(dǎo)入視頻、臨床問題驅(qū)動，采用角色扮演、思維導(dǎo)圖、醫(yī)學(xué)漫畫等教學(xué)方法。2.2.2教學(xué)保證評價（I）教學(xué)團(tuán)隊建立師生互動平臺，通過QQ、微信，把準(zhǔn)備好的視頻、思維導(dǎo)圖、臨床問題、醫(yī)學(xué)漫畫等教學(xué)素材上傳，可供護(hù)生課前預(yù)習(xí)和課后復(fù)習(xí)，并可通過該互動平臺進(jìn)行課堂抽查提問、課后答疑和布置作業(yè)。2.2.3過程監(jiān)控評價（P）（1）教師以趣激學(xué)，不用話語霸權(quán)壓制護(hù)生的主體性。在課堂教學(xué)過程中，教師若只關(guān)心課堂控制、進(jìn)程，把自己的觀點(diǎn)、主觀意志強(qiáng)塞給護(hù)生，進(jìn)而忽視護(hù)生的主見、尊嚴(yán)、需要、創(chuàng)新，會壓制護(hù)生的主體性。教師應(yīng)設(shè)計典型案例進(jìn)行情景教學(xué)，扮演知識的傳授者、心靈的陪伴者、技能的訓(xùn)練者等諸多角色。如患者，女，39歲，3年前反復(fù)發(fā)作性上腹部饑餓痛，2小時前突然大量嘔血，診斷失血性休克而急診入院。教師團(tuán)隊結(jié)合教學(xué)目標(biāo)分時段列出以下疑問：引起上消化道出血最常見的病因有哪些？患者所患疾病是什么？消化性潰瘍的發(fā)生與哪些因素有關(guān)？如何估計出血量？護(hù)士應(yīng)對患者進(jìn)行哪些方面的病情觀察？目前患者存在的護(hù)理問題有哪些？搶救治療2天后如何判斷出血是否停止等。教師還要借助臨床案例中蘊(yùn)含的知識點(diǎn)來以趣激學(xué)。如患者，男，37歲，因“冠心病心絞痛”收入院，患者服用硝酸異山梨酯（消心痛）后出現(xiàn)頭痛、面色潮紅及輕度的惡心、眩暈感。此時最主要的護(hù)理措施為（C）：A．立即停藥、尋找原因；B．靜脈注射甘露醇，降低顱內(nèi)壓；C．繼續(xù)常規(guī)用藥；D．加用地塞米松；E．心理安慰。該問題涉及藥物的血流動力學(xué)知識點(diǎn)，硝酸異山梨酯是心腦血管常用藥，主要藥理作用是松弛血管平滑肌，促使外周動脈和靜脈血管擴(kuò)張，使回心血量減少，動脈壓降低，從而引起心肌耗氧量減少，緩解心絞痛癥狀。用藥初期可能出現(xiàn)血管擴(kuò)張性頭痛、面部潮紅、眩暈等，要密切注意不良反應(yīng)，繼續(xù)常規(guī)用藥。教學(xué)過程是師生積極交往、互動、共同發(fā)展的過程，要注重依次提高不同護(hù)生的評判性思維能力及理解能力。接著課堂提出“患者出現(xiàn)了劇烈胸痛，血壓下降的病情變化，應(yīng)如何配合醫(yī)生進(jìn)行搶救和護(hù)理”，從而展示本次課的學(xué)習(xí)重點(diǎn)“掌握冠心病心肌梗死的護(hù)理措施”。（2）教師以趣探學(xué)，護(hù)生又不過度散漫自由。內(nèi)科護(hù)理是第二學(xué)年的課程，護(hù)生已有的知識和經(jīng)驗對課堂學(xué)習(xí)有很大的影響，他們不是空著腦袋進(jìn)課堂，思維很活躍。考慮護(hù)生的主體地位，課堂中如過度順從護(hù)生個人興趣、意愿的自由學(xué)習(xí)，是不利于護(hù)生對內(nèi)科護(hù)理系統(tǒng)理論知識的吸收，也不利于護(hù)生課本知識向?qū)嵺`技能轉(zhuǎn)換。如患者，女，56歲，因咳、喘1周，不能平臥半天入院。既往有高血壓病史10年。以下導(dǎo)致左心室壓力負(fù)荷過重的是（D）：A.二尖瓣關(guān)閉不全；B.主動脈瓣關(guān)閉不全；C.甲狀腺功能亢進(jìn)癥；D.高血壓；E.肺動脈瓣狹窄。心衰是循環(huán)系統(tǒng)疾病的重要章節(jié)，負(fù)荷過重又是心衰的重要病因。如何引導(dǎo)學(xué)生對前后負(fù)荷的理解，利用思維導(dǎo)圖在案例指導(dǎo)下展示：①前負(fù)荷（容量負(fù)荷）過重：見于主動脈瓣關(guān)閉不全、風(fēng)心二尖瓣、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損以及伴有全身血容量增多疾病，如慢性貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等；②后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）過重：見于高血壓、肺心病、主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄等使左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。心衰的病因清楚了，護(hù)理措施才有可能正確。通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膯栴}驅(qū)動，引導(dǎo)護(hù)生將學(xué)過的生理學(xué)及病理學(xué)的知識串聯(lián)起來，有理有據(jù)剖析要點(diǎn)，從中讓學(xué)生樂學(xué)、好學(xué)、易學(xué)。（3）教師以趣悟?qū)W，不削弱教師的主導(dǎo)作用。針對課堂重點(diǎn)、難點(diǎn)問題，教師需層層誘導(dǎo)、以趣悟?qū)W。如患者，男，37歲。因“梗阻性肥厚型心肌病”收入院。針對梗阻性肥厚型心肌病患者的護(hù)理措施中，錯誤的是（B）：A．囑患者避免情緒激動；B．遵醫(yī)囑給予硝酸甘油備用；C．囑患者避免劇烈運(yùn)動、屏氣和持重；D．遵醫(yī)囑給予吸氧；E．給予高蛋白、高維生素清淡飲食。硝酸甘油能擴(kuò)展外周靜脈，使外周血容量增加，減少了回心血量，左心室充盈減少，左室壓力降低，這樣左心室收縮力就要增加，從而維持內(nèi)外壓力平衡，進(jìn)而使左心室流出道梗阻。所以對于肥厚型心肌病的患者，硝酸甘油是禁用的，否則不但不會緩解癥狀，相反會加重心慌心悸、胸悶氣短和四肢乏力等癥狀，還會加重心絞痛癥狀，嚴(yán)重時會引起心肌梗死，患者可能發(fā)生危險。以案例設(shè)計疑問一步一步啟發(fā)護(hù)生思考，將學(xué)過的內(nèi)容融會貫通，從中體驗學(xué)習(xí)的樂趣。通過教師的主導(dǎo)作用，引領(lǐng)護(hù)生踏上知識寶藏的領(lǐng)悟之旅，獲得可見的進(jìn)步和成長。如患者，男，70歲，反復(fù)咳嗽、咳痰伴漸進(jìn)性呼吸困難20年，現(xiàn)有咳嗽、咯白色痰、易咳出，呼吸困難，于活動后加重，桶狀胸等癥狀。胸片示雙肺透亮度增加，無明顯異常。問題1：該患者最可能的診斷為（B）：A．慢性支氣管炎；B．慢性阻塞性肺疾病；C．慢性肺源性心臟病；D．支氣管哮喘；E．心力衰竭。問題2：該患者處于緩解期時最佳的護(hù)理措施是（E）：A．用祛痰劑；B．超聲霧化；C．插管吸痰；D．用呼吸器；E．縮唇腹式呼吸。問題1弄明白后，問題2也就迎刃而解了。（4）以趣用學(xué)，角色扮演消除課堂沉悶。內(nèi)科護(hù)理理論抽象晦澀，如沒有創(chuàng)設(shè)臨床情景，也沒有疑問、討論、對話，教室會彌漫壓抑的氣息，課堂氣氛肯定沉悶。教師要借助臨床案例中蘊(yùn)含的知識點(diǎn)來豐富課堂內(nèi)涵，運(yùn)用幽默風(fēng)趣的教學(xué)風(fēng)格、靈活的教學(xué)方法，調(diào)動護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣，從而使護(hù)生積極主動地投入課堂，熱情參與教學(xué)活動，師生共同配合，營造出和諧、有生機(jī)的生態(tài)課堂。以角色扮演創(chuàng)設(shè)臨床情景，不僅護(hù)生學(xué)習(xí)積極性和興趣保持得更加持久，也有助于培養(yǎng)護(hù)生的臨床思維。如案例“患者，女，46歲，風(fēng)濕熱10年，咳嗽、咳痰、腹脹、食欲減退、尿量減少、雙下肢浮腫1月余，加重2天來院就診”。拋出問題“對上述這些心力衰竭的患者應(yīng)該如何護(hù)理呢？”護(hù)生開始通過描述的癥狀分析查找主要的護(hù)理診斷，結(jié)合前期已學(xué)的健康評估、護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)以及上一章節(jié)的知識，推斷出主要的護(hù)理診斷是：“①氣體交換受損，與左心衰竭致肺循環(huán)淤血有關(guān)；②體液過多，與右心衰竭致體循環(huán)淤血及鈉、水潴留有關(guān)。”明確護(hù)理診斷后，護(hù)理目標(biāo)就是緩解呼吸困難及減輕水腫，下來就制訂相關(guān)的護(hù)理措施，以達(dá)成學(xué)習(xí)目標(biāo)“掌握慢性心力衰竭的身體狀況及護(hù)理措施”。在角色扮演中師生溝通、互動，護(hù)生對已有知識進(jìn)行信息的整合與提取，通過思維導(dǎo)圖板書，厘清緩解呼吸困難及減輕水腫的思路，順利地掌握心衰相關(guān)知識[3]。2.2.4師生成長評價（P）（1）師生共同成長。學(xué)生成長、教師發(fā)展、教學(xué)效果是評價的3個維度。教師在課堂上通過與護(hù)生的交流、互動，促進(jìn)了師生發(fā)展和進(jìn)步。對于教師而言，課堂教學(xué)不只是為護(hù)生成才所做的付出，也是自身職業(yè)價值和能力提升的體現(xiàn)；對于護(hù)生而言，不只是看學(xué)習(xí)目標(biāo)是否完成，也要看是否形成善學(xué)與樂學(xué)的狀況，從中收獲知識。生態(tài)課堂關(guān)注課堂主體與環(huán)境因素之間的交互作用，追求師生雙贏，享受一種幸福完整的教育生活。追求護(hù)生職業(yè)素質(zhì)提高和健康成長，是不以課本知識為起點(diǎn)，也不以期終考試成績?yōu)榻K點(diǎn)。對師生來說，生態(tài)課堂特別倡導(dǎo)幸福的體驗，它應(yīng)該是人文的、合作的、交流的、探究的、動態(tài)的、高效的，但追求課堂的精彩屬于護(hù)生而非教師，護(hù)生才是生態(tài)課堂的主體[4]。（2）學(xué)習(xí)效果評價。根據(jù)中職內(nèi)科護(hù)理的教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)出題，參照歷年護(hù)士執(zhí)業(yè)考試真題，在呼吸、循環(huán)、消化3個章節(jié)內(nèi)出A型題80道，每題1分。兩組統(tǒng)一閉卷考試，分析兩組護(hù)生學(xué)段內(nèi)科護(hù)理考查成績。用SPSS21.0統(tǒng)計軟件處理所有數(shù)據(jù)，通過了方差齊性檢驗，采用假定方差相等的均值t檢驗，見表2。結(jié)果顯示，觀察組成績高于對照組（P<0.05）。（3）教學(xué)模式滿意度調(diào)查。結(jié)合學(xué)校教師教學(xué)質(zhì)量評價表設(shè)計調(diào)查問卷，課后統(tǒng)一向兩組學(xué)生發(fā)放、指導(dǎo)及收回。一共發(fā)出問卷123份，收回117份，其中對照組58份，觀察組59份。問卷內(nèi)容包括提高了學(xué)習(xí)興趣和主動性，課堂氣氛活躍、吸收率高，內(nèi)科知識的探究力度，重點(diǎn)難點(diǎn)易于理解、掌握，案例分析能力的提升5方面，以便了解“CIPP”多元評價下構(gòu)建中職內(nèi)科護(hù)理生態(tài)課堂的效果。問卷調(diào)查反饋資料采用χ2檢驗，見表3。

3討論

生態(tài)課堂的提出，并非全盤否定傳統(tǒng)課堂或者重構(gòu)一套全新的理論體系，它僅是用生態(tài)理論和觀念進(jìn)行反思，在課堂教學(xué)中尋求以護(hù)生為本的健康成長、職業(yè)可持續(xù)發(fā)展的途徑。在生態(tài)理念指導(dǎo)下，將整體護(hù)理的觀念融于教學(xué)活動，力求培養(yǎng)護(hù)生良好的人文職業(yè)素養(yǎng)和較強(qiáng)的崗位適應(yīng)能力。

3.1傳統(tǒng)教學(xué)模式在內(nèi)科護(hù)理教學(xué)中應(yīng)用的不足

內(nèi)科護(hù)理是一門護(hù)理臨床專業(yè)課程，強(qiáng)調(diào)教學(xué)能與臨床崗位對接，內(nèi)容抽象、枯燥，在傳統(tǒng)教學(xué)模式中，課堂是“復(fù)習(xí)舊課—以案例引入新課—講授新課—課堂小結(jié)—作業(yè)反饋—布置預(yù)習(xí)”。課堂教學(xué)中教師圍繞學(xué)習(xí)目標(biāo)講授新課，是以教師為課堂的中心，護(hù)生主動參與課堂互動的機(jī)會不多，故自主學(xué)習(xí)的熱情逐漸下降。傳統(tǒng)教學(xué)模式最大的欠缺就是課堂給護(hù)生的壓力不夠，從而被動接納課堂知識。不少護(hù)生既不會去預(yù)習(xí)，也不會利用網(wǎng)絡(luò)等查閱相關(guān)資料[5]。由于護(hù)生課堂參與度不高，所以難以理解抽象的內(nèi)科知識，更無法牢固掌握，學(xué)段考查成績低于觀察組（P<0.05）。試卷分析發(fā)現(xiàn)，部分護(hù)生缺乏對問題的綜合思考分析能力，缺乏自己的見解。

3.2“CIPP”多元評價下內(nèi)科護(hù)理教學(xué)的應(yīng)用與思考

利用“CIPP”多元評價模式，教師課前要精心搜集臨床案例，以便課堂進(jìn)行高仿真情景教學(xué)。通過角色扮演平臺，讓護(hù)生在一個模擬真實的臨床環(huán)境中，將內(nèi)科護(hù)理的學(xué)習(xí)熱情激發(fā)出來，從而達(dá)到調(diào)動護(hù)生自主學(xué)習(xí)、探究學(xué)習(xí)、有效學(xué)習(xí)的目的。在教學(xué)中以趣味教學(xué)為紐帶，通過設(shè)置疑問引入懸念、設(shè)計角色扮演、巧用漫畫記憶、觀看醫(yī)學(xué)趣味視頻等教學(xué)手段來調(diào)動護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣，引導(dǎo)護(hù)生探求案例情境背后隱含的知識，借此提高護(hù)生掌握重點(diǎn)知識的能力。“CIPP”多元評價模式下教學(xué)實施效果見表3，課堂中教師將單向灌輸、缺乏互動的教學(xué)方法，通過系列教學(xué)鏈，拓展為多向、多層面的互動教學(xué)方法，以營造立體化、交互式的教學(xué)情境。護(hù)生參與程度加大，可以有效調(diào)動其積極性，課堂氣氛活躍。不少護(hù)生還能在角色扮演中主動去實踐如何在“患者”身上采集病史、進(jìn)行健康評估和護(hù)理技能操作，并提出自己的見解和看法[6]。不過，從表3也可以看出，在“重難點(diǎn)易于理解、掌握”以及“案例分析能力的提升”兩方面，觀察組、對照組并無明顯差異（P＞0.05），結(jié)合課后分析發(fā)現(xiàn)，護(hù)生感覺“內(nèi)科知識重難點(diǎn)多、發(fā)病機(jī)制抽象復(fù)雜”“案例多導(dǎo)致知識系統(tǒng)性不夠”“角色扮演進(jìn)行醫(yī)患溝通時分析病情不透徹”等。針對這些薄弱環(huán)節(jié)，要不斷優(yōu)化教學(xué)方法，把每章節(jié)的重難點(diǎn)知識制作成思維導(dǎo)圖放到QQ上，供護(hù)生課后復(fù)習(xí)、強(qiáng)化等。綜上所述，“CIPP”多元評價體系下構(gòu)建內(nèi)科護(hù)理生態(tài)課堂，教學(xué)中靈活應(yīng)用以案例教學(xué)法為主的多種教學(xué)方法，遵循內(nèi)科護(hù)理教學(xué)規(guī)律和中職護(hù)生身心發(fā)展規(guī)律，使課堂教學(xué)呈現(xiàn)積極健康、開放靈活的發(fā)展態(tài)勢。它既架起了護(hù)理理論和實踐之間的橋梁，也創(chuàng)設(shè)了護(hù)生評判性思維培養(yǎng)的教學(xué)環(huán)境，使護(hù)生能愉快地進(jìn)行內(nèi)科護(hù)理知識的學(xué)習(xí)。但未來教學(xué)研究中還要不斷探索、改良，希望有更多的成果可以給予護(hù)生切實的幫助，從而提升護(hù)生的個人素養(yǎng)和動手實踐能力。

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作者：范亞平 肖芬芬 辜超冬 蔡歐 單位：潮州衛(wèi)生學(xué)校