公立醫院醫療服務價格管理問題分析

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摘要：醫療服務價格管理受制于醫、患、保等三方利益關系，需要政府部門與公立醫院共同謀劃、相互均衡，才能在保障人民群眾利益的同時提高醫務人員主動性。文章通過分析“三明醫改”中價格管理的作用及現階段價格管理存在的問題，結合“三明醫改”經驗探索破解價格管理難題的途徑，為價格管理的優化提供依據，推動公立醫院穩定運營，使醫務人員技術勞務價值得到充分體現。

關鍵詞：三明醫改；公立醫院；醫療服務；價格管理

“三明醫改”經驗值得各地因地制宜借鑒，為全國深化醫改指明了方向、提供了遵循。2021年6月17日，國務院辦公廳發布《關于印發深化醫藥衛生體制改革2021年重點工作任務的通知》（國辦發〔2021〕20號），文件要求深化醫療服務價格改革，建立健全靈敏有度的價格動態調整機制，定期開展調價評估，提高體現技術勞務價值的醫療服務價格，加快審核新增醫療服務價格項目（國務院辦公廳，2021）。在醫保監管越來越嚴格的新形勢下，進一步在全國范圍推廣“三明醫改”經驗，醫療服務價格管理凸顯在公立醫院管理體系中的重要性和必要性。

一、“三明醫改”中公立醫院醫療服務價格管理的作用

2013年1月30日，三明市人民政府下發《關于縣級以上醫院實施藥品零差率銷售改革的通知》（明政文〔2013〕22號），逐步拉開了“三明醫改”大幕。經過先后9次動態調整各級各類醫療衛生機構的醫療服務價格，基本形成了通用型醫療服務、復雜型醫療服務、特需服務和新增服務的動態價格調整機制的良好醫療服務價格管理局面。“三明醫改”的醫療服務價格改革，堅持以“成本原則”為重要抓手，實現醫務性收入占比大幅提升。從2013年至2020年9輪醫療服務價格調整結果來看，檢查化驗和藥品耗材加成為主的項目價格普遍下降，而診查治療費、手術費和其他體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務項目價格普遍上調，平均整體上調幅度在20%~30%。同時，三明市公立醫院的醫務性收入占比從2013年的32%提升至2020年的42%(祝嘉琦、孫宇瑤，2021)。同時，“三明醫改”在支付方式上也進行了改革，探索推行醫保普通門診統籌政策、常見病按單病種付費和按次均費用為主的綜合付費機制。從以上措施的實行效果來看，不僅控制住了醫保費用，還控制住了整個醫療費用的不合理增長。三明市醫保局創新舉措，選擇了打包支付的方法，即“總額包干、超支不補、結余留用”，在每年年初將一定數額的醫保基金打包給各個醫療機構，由醫療機構自主管理，年底結余部分可作為醫院的醫務性收入，一舉盤活了醫保基金，實現醫療機構、患者和政府的各方共贏局面(余紅星、陳晶晶，2016)。“三明醫改”通過人、財、物和體制機制等一系列改革保障措施，進一步理順醫療服務比價關系、優化收入結構，讓藥品回歸治病功能，讓醫生回歸了看病角色，也讓公立醫院回歸公益性。公立醫院醫療服務價格的動態調整，建立合理補償機制，更好地體現了醫務人員醫療技術勞動價值，使其在“三明醫改”中發揮了相當重要的作用。

二、公立醫院醫療服務價格管理問題分析

1.醫療服務定價機制僵化、落后長期以來，政府對醫療服務費用的定價偏低，特別是基本醫療服務，使得技術勞務含量高、成本低、效果好的醫療服務收費定價機制不合理，處于非等價交換狀態，導致醫院因此產生的政策性虧損增加，財政負擔加重，沒有形成合理的補償機制(鄭大喜，2004)。一是部分診療費用定價不合理。目前大部分地區與醫生治療相關的收費項目價格經過調整，已趨向合理，但仍有一些項目定價未能充分體現出醫生的技術勞動價值，如：兒科、中醫理療等歷史價格不高、醫療供給偏少、功能療效明顯的醫療服務。醫生容易受相關績效評價影響而選擇過度提供或使用藥品、材料、設備等方式治療，導致醫療費用的不合理支出和快速增長。二是部分護理費用定價不合理。三分治療，七分護理。醫療護理服務作為一項專業性強、持續時間久、責任要求高的醫療服務活動，在醫療服務價格定價階段，與診療費用相比，常常低到容易被忽略的程度，絕大多數醫療服務項目中，都未能找到相關護理服務的價格標準，無法有效彰顯護理服務價值。相比于很多市場提供的外聘、外請卻不一定具備專業知識的護理員，在薪酬體系和獲得感上，公立醫院專業、全天候服務的護士群體并沒有得到有效尊重。據了解，部分三、四線城市的外請護理員，每天收費可達200元至300元的護理費，公立醫院的部分護理費用卻無法在相關診療項目中有所體現。2.精細化的醫療計費管理易產生反作用政府發改部門在逐年醫改工作中，對醫院醫療服務、藥品和設備服務費等各個計費項目越來越精細化。基于長期的陳舊認知，部分患者認為醫療價值體現在藥品，而忽略醫療服務價值，覺得醫院存在過度收費和分解收費的做法，造成醫療收費解釋工作量增加（劉惠娟、勞幼華，2011）。部分患者還會以此為借口，以個人意愿強迫醫生對相關項目進行調整以求降低收費，既造成了醫務人員疲于應對，又對醫院價格管理和收退費工作造成了一些困擾。3.醫院價格管理人員業務能力不足醫院涉及醫療服務價格管理業務的相關人員，如財務會計、行政管理、醫保管理或物價管理等相關工作人員，因專業水平不夠高、涉醫知識水平不夠豐富、對一些醫療服務項目收費標準和范圍界定不能正確理解，無法正確判斷工作中遇到的特殊醫用材料、醫療服務和臨床適應證等專業性較強的問題。目前，按政策規定，部分醫療服務價格在政府統一定價的基礎上，醫院可以自主申請浮動調整。如某項中醫醫療服務，可以通過醫院相關臨床科室提出申請，由醫院價格管理人員匯總后提交醫院進行多部門聯合審核，然后申報主管衛健部門和醫保局進行論證審批。但缺乏專業性強的價格相關管理人員，往往在自主定價項目價格調整工作上做得不夠科學、不夠靈活，開展得比較慢，對醫保報銷的相關申報工作做得不夠及時，既容易損害患者的利益，又無法保障醫院收入的合理增加。4.價格管理工作在醫院業務拓展全流程中容易缺位受各醫療單位管理制度影響，涉醫療服務價格管理的相關業務人員，大多數沒有全程參與新診療技術引進、新醫療設備采購、新醫療服務開展的前期論證、中期實踐和后期監管的全流程中，往往只參與其中一項流程，在全方位、全流程管理工作中出現缺位的情況。容易出現特殊技術、設備和服務在價格管理工作中信息不夠透明，成本分析不夠明確，定價不夠合理，耗材無法使用或收費的情況。現代醫院管理要求應將價格管理全流程滲透進臨床、化驗、醫技、康復等科室業務管理過程中，有效承接好醫療業務開拓及醫院績效管理等節點，使其成為醫院高效管理的利器。

三、結合“三明醫改”經驗探索破解公立醫院醫療服務價格管理難題

1.發揮政策效應主動擔當作為2021年8月4日，廣東省人民政府辦公廳下發《關于印發廣東省深化醫藥衛生體制改革近期重點工作任務的通知》（粵辦函〔2021〕243號），文件要求由廣東省醫保局、省衛生健康委、省中醫藥局、省藥監局等按職責分工聯合推進，積極推廣三明市醫改經驗，深化醫療服務價格改革。而在更早前的2016年7月，廣東省政府辦公廳發布《廣東省深化醫藥衛生體制改革2016年工作要點》，就已授權市級政府調整醫療服務價格。2020年5月，廣東省醫療保障局發布《關于建立公立醫療機構醫療服務價格動態調整機制的指導意見》，從規范基本路徑、綜合設置啟動條件、定期開展調價評估、合理測算調價空間、優化選擇調價項目和科學制訂調價方案等措施著手，輔之以改革優化調價規則和程序、做好跟蹤監測和績效評價等配套措施，穩妥有序試點探索醫療服務價格優化。我們要充分運用好有利政策，結合各公立醫療衛生單位學科優勢、實際工作、醫務人員呼聲和患者需求，積極將醫療服務價格動態調整機制往體現醫務人員技術勞務價值方面調整，主動推進公立醫院醫療服務價格管理工作與醫療、醫保、醫藥等相關政策的銜接聯動，實現醫療價格管理事業向前大步邁進。2.結合“三明”經驗，創新付費機制“三明醫改”成功的重要因素，是充分創新了付費機制，規范了醫療服務行為，保障了參保人員權益，形成良性運行機制。政府醫保管理機構應廣泛分析工作實際和醫保結余情況，充分借鑒三明市在支付方式方面的改革經驗。一是探索實施醫保普通門診統籌政策。通過實施醫保普通門診統籌政策，從而妥善化解公立醫院因門診費用不能報銷而轉為住院的難題，有效降低住院率。二是常見病按單病種付費，特殊病種報銷付費。根據不同病種設置補償比例和總費用報銷封頂線，依據當地醫療情況進行動態調整。三是按次均費用為主的綜合付費機制。通過對門診、住院次均費用的管控，較好地控制醫保補償費用和患者自付費用，有效防止醫療費用的不合理增長。3.加強組織領導突出制度引領政府主管部門層面，加強對公立醫療機構醫療價格管理工作指導，建立健全醫療服務價格管理動態調整機制。公立醫院層面，主要從以下五方面著手。一是建立健全醫療服務價格管理組織機構。成立醫院醫療服務價格管理工作領導小組是首要任務，可由分管領導、醫務管理部門、財務管理部門、價格管理部門、內審部門和臨床科室、醫用物資采購部門、醫用設備管理部門等職能、業務、監管部門及其負責人組成。二是制定醫療服務價格管理制度。醫院醫療服務價格管理工作領導小組主要負責牽頭制定醫院價格管理制度，以總量控制、可上可下、協同推進、強化監管、控制費用為原則，落實醫療服務價格動態調整機制，規范醫療服務價格行為，完善合理補償機制，保障患者、醫療機構的合法權益，如價格管理制度、公示制度、投訴制度等。三是強化價格管理,規范業務和價格行為。價格管理由醫院主要領導負責，配備2~4名專職工作人員，其余各業務部門設立固定聯絡員，推動醫院內部多部門、多科室在價格管理工作的聯動配合，實現科學管理、成本可控、價格合理的良好效果，保障醫療服務質量逐步上升，醫院收入穩步上漲。如定期組織價格管理人員、醫保辦、審計科對已出院及在院病人進行自查，發現重復收費、串換項目收費、分解收費、超標準收費、自定項目收費等問題，對在院病人責令科室立即整改；對已出院病人涉及金額較大的通知其返院退費，涉及金額不大的統一登記退回各社保局；經醫保局檢查違規超范圍使用藥品和耗材、無指征入院或過度診療等問題，核銷違規收入部分扣科室績效核算收入以作警示；將醫療服務、藥品、耗材價格上墻及電子屏進行公示、及時更新；對患者投訴及時調查、處理，為群眾提供滿意的服務。四是加強人員培訓。人員培訓既要做好價格管理專職人員的專業能力培訓，又要指導好各業務部門工作人員的相關能力提升，確保工作一環扣一環，不會掉鏈子。五是做好相關宣傳。對業務科室、對就醫患者做好價格政策調整的宣傳和解釋工作，避免價格管理工作在業務層面出現資源損耗、陷入惡性循環。4.完善信息系統，實現科技助力公立醫院應廣泛借助HIS（醫院信息系統）、護理信息系統、醫學影像診斷報告處理系統等電子平臺，建立醫療價格管理智能系統，完善醫療服務價格電子化管理，對價格庫運行狀態進行實時審核監控和醫療服務價格基本規則的智能審核。通過醫療價格管理系統，對醫療服務價格實現數字化管理，實現事前預防、事中控制和事后分析等全流程閉環管理新模式。如對門診患者的醫療費用審核時，運用系統中事先錄入的審核規則，及時提醒不規范、不合理的醫療服務收費，避免異常收費發生。醫療價格管理系統的使用，便于醫院醫療服務價格管理工作領導小組實行有效監督，也有利于醫院管理層針對具體行為進行具體分析，設立相應激勵機制提升醫療價格管理的質量水平。

四、結語

醫療服務價格管理工作事關現代化醫院高效管理，事關醫務人員工作積極性和創造性，事關人民群眾切身利益，更與國家推動醫改工作息息相關。我們既要充分借鑒“三明醫改”的成功經驗，也要避免生搬硬套；既要跳出“三明醫改”的“創新圈”看醫改，也要避免走入盲目追求經濟收益的“地雷區”。只有政府部門和公立醫院齊心協力、齊抓共管，扮演好各自角色——政府部門當好“裁判員、教練員”，公立醫院當好“運動員、服務員”，才能控制醫療費用的不合理增長，真正減輕就醫群眾的經濟負擔，保證國家衛生事業健康發展。

參考文獻

1.國務院辦公廳.關于印發深化醫藥衛生體制改革2021年重點工作任務的通知（國辦發〔2021〕20號）.

2.祝嘉琦，孫宇瑤.關于《深化醫療服務價格改革試點方案》政策解讀：從三明醫改看醫療服務調價空間幾何.新浪財經，2021-9-1.

3.余紅星，陳晶晶.對三明醫改問題的認識和思考.中國醫院管理，2016（5）.

4.鄭大喜.加強醫院醫療服務價格管理的現實思考.現代醫院管理，2004（48）.

5.劉惠娟,勞幼華.醫療服務價格管理工作面臨的矛盾及對策分析.中國衛生經濟，2011（7）.

6.廣東省人民政府辦公廳.關于印發廣東省深化醫藥衛生體制改革近期重點工作任務的通知（粵辦函〔2021〕243號）.

7.廣東省醫療保障局.關于建立公立醫療機構醫療服務價格動態調整機制的指導意見（粵醫保規〔2020〕1號）.

作者：李輝苑 單位：梅州市第二中醫醫院