公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)措施

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摘要：加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制是提升醫(yī)院管理水平和社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)力的策略之一。醫(yī)院要想將發(fā)展模式朝多元化、復(fù)雜化方向轉(zhuǎn)變，就要建立完善、高效、科學(xué)的內(nèi)部控制管理體系，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制和提升內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督水平，從源頭追蹤，減少損失，提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力，促進(jìn)自身可持續(xù)發(fā)展。然而，目前，公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度和流程不規(guī)范、管理者觀念淡薄、信息化水平低、監(jiān)督檢查不力等問(wèn)題亟待解決。基于此，文章就公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)展開(kāi)了詳細(xì)的研究。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；內(nèi)部控制；醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)

近年來(lái)，隨著新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度的實(shí)施，醫(yī)藥衛(wèi)生體制、醫(yī)保支付方式改革進(jìn)一步深化，建立高水平的醫(yī)院管理制度、不同等級(jí)的公立醫(yī)院績(jī)效考核制和取消藥品耗材加成收入改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行補(bǔ)償機(jī)制等，都對(duì)公立醫(yī)院的高效能、精細(xì)化管理方式提出了更高的要求[1]。內(nèi)部控制作為解決公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展過(guò)程中暴露的突出問(wèn)題的重要方法，可以進(jìn)一步使公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)的開(kāi)展合規(guī)合法化，有效管控醫(yī)院內(nèi)部管理面臨的風(fēng)險(xiǎn)。因此，公立醫(yī)院需要進(jìn)一步強(qiáng)化內(nèi)部控制，杜絕潛在風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)院資產(chǎn)資金安全，合理配置資源和提升使用效益。為了全面有效推進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)，規(guī)范公立醫(yī)院內(nèi)部管理和醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)，需做好內(nèi)部控制布局，這是公立醫(yī)院決策層當(dāng)下面臨的困境[2]。

1公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)的必要性

醫(yī)療體系改革及社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展對(duì)醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求，我國(guó)公立醫(yī)院現(xiàn)行的內(nèi)部控制模式已經(jīng)無(wú)法滿足醫(yī)院的發(fā)展需求，這就需要公立醫(yī)院重視內(nèi)部控制建設(shè)工作，使之成為公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型升級(jí)、可持續(xù)健康發(fā)展的重要手段。內(nèi)部控制作為一套系統(tǒng)化的管理工具，不僅能提高公立醫(yī)院的運(yùn)行效率，還能使之更好地適應(yīng)外部環(huán)境，進(jìn)一步提升自身的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)從高速發(fā)展到高質(zhì)量發(fā)展，從粗獷式管理到精細(xì)化管理[3]。縱觀全局，公立醫(yī)院布局內(nèi)部控制管理工作的必要性表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面。（1）有利于實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性服務(wù)目標(biāo)。加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)能統(tǒng)籌規(guī)劃公立醫(yī)院的各項(xiàng)業(yè)務(wù)流程和資源存量，將更多資源投入社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益相聯(lián)結(jié)的價(jià)值鏈環(huán)節(jié)，進(jìn)而有效提升醫(yī)院的公共服務(wù)質(zhì)量。（2）有利于提升公立醫(yī)院的管理水平。加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程中的潛在風(fēng)險(xiǎn)，督促規(guī)范各科室及部門嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，還能最大限度地杜絕貪污舞弊，從源頭上科學(xué)規(guī)劃內(nèi)部控制管理體系，提高公立醫(yī)院內(nèi)部控制的質(zhì)量[4]。

2目前公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問(wèn)題

公立醫(yī)院內(nèi)部控制是通過(guò)科學(xué)制定流程制度、實(shí)施決策性措施和執(zhí)行管控程序，多維度防范和控制醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的管理策略。內(nèi)部控制包括醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)和基礎(chǔ)建設(shè)、資產(chǎn)采購(gòu)等經(jīng)濟(jì)運(yùn)轉(zhuǎn)活動(dòng)，以及科研設(shè)立及規(guī)培教學(xué)、信息化建設(shè)等活動(dòng)。目前，公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問(wèn)題主要有以下幾個(gè)。

2.1公立醫(yī)院管理者內(nèi)部控制管理觀念淡薄

（1）公立醫(yī)院管理層更重視醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平的提高，加之大部分管理者是由醫(yī)療技術(shù)人員轉(zhuǎn)變?yōu)閰⑴c醫(yī)院整體規(guī)劃的，在“重視經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療業(yè)務(wù)和忽略內(nèi)部控制管理”的思想影響下，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制管理環(huán)境建設(shè)不重視。認(rèn)為內(nèi)部控制是財(cái)務(wù)部門、審計(jì)部門的工作職責(zé)，對(duì)內(nèi)部控制管理的主要責(zé)任者混淆不清；認(rèn)為不需要投入充足的資金、配備不相容崗位人員等，嚴(yán)重削弱了內(nèi)部管控的效果，易引發(fā)舞弊現(xiàn)象。（2）在制度實(shí)施過(guò)程中牽頭部門不明確，缺乏“一把手”意識(shí)，尤其是“層層一把手”意識(shí)。總會(huì)計(jì)師在醫(yī)院內(nèi)部控制中的地位不明確，權(quán)威性沒(méi)有體現(xiàn)，也未充分發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)控制作用。（3）醫(yī)院內(nèi)部控制制度推行力度小、能簡(jiǎn)則簡(jiǎn)的做法，使醫(yī)院其他部門對(duì)內(nèi)部控制制度知之甚少，執(zhí)行效果甚微，阻礙了重要決策的順利推進(jìn)，影響了資金、資源配備，最終阻礙了公立醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的良好開(kāi)展。

2.2內(nèi)部控制制度和流程梳理不規(guī)范

當(dāng)前，我國(guó)公立醫(yī)院發(fā)展面臨瓶頸期，機(jī)遇和挑戰(zhàn)并存，醫(yī)療資源豐富、人才資源高端、業(yè)務(wù)方面的管理程序更復(fù)雜，如果不及時(shí)理順業(yè)務(wù)流程和明確職能分工，醫(yī)院管理就會(huì)受到極大的影響[5]。從公立醫(yī)院當(dāng)前情況看，現(xiàn)有的內(nèi)部控制制度并不適合未來(lái)發(fā)展需要，崗位輪換及設(shè)置制度、審批制度、采購(gòu)制度執(zhí)行不到位，內(nèi)部控制的監(jiān)管制度流于形式，通常是為了應(yīng)付部門檢查，實(shí)際執(zhí)行力達(dá)不到要求。根據(jù)舞弊三角形理論分析可知，醫(yī)院在流程和職能分工設(shè)定過(guò)程中思慮不全，著重考慮最終效果，忽略了相互制衡，給醫(yī)院內(nèi)部人員留下了漏洞，從而引發(fā)舞弊現(xiàn)象。若財(cái)務(wù)、人事、物資采購(gòu)、工程建設(shè)等主要部門的負(fù)責(zé)人和員工輪崗不及時(shí)，則極易缺乏監(jiān)督制約性。若一人既分管采購(gòu)又兼任物資驗(yàn)收，那么所采購(gòu)的物資是否符合使用要求、是否已辦理入庫(kù)、有沒(méi)有具實(shí)清點(diǎn)數(shù)量放入庫(kù)房等將得不到保障。以上都是由不執(zhí)行不相容崗位相分離制度造成的[6]。

2.3內(nèi)部控制的監(jiān)督檢查力度不足

醫(yī)院內(nèi)部控制有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、控制活動(dòng)、信息溝通三大要素，三者都依托內(nèi)部審計(jì)職責(zé)反饋效果。作為內(nèi)部控制管理的監(jiān)督工具，內(nèi)部審計(jì)具有獨(dú)立、客觀的職業(yè)性，能全面了解醫(yī)院運(yùn)營(yíng)狀況，標(biāo)準(zhǔn)研判內(nèi)部控制的各流程環(huán)節(jié)活動(dòng)，并助力內(nèi)部控制系統(tǒng)的高效運(yùn)行。目前，很多公立醫(yī)院沒(méi)有獨(dú)立的內(nèi)部控制審計(jì)部門，再加上部分公立醫(yī)院從事內(nèi)部審計(jì)的職工專業(yè)素養(yǎng)不高，欠缺專業(yè)知識(shí)，無(wú)法為管理層的決策提供咨詢，難以適應(yīng)內(nèi)部控制審計(jì)發(fā)展的節(jié)奏。有的公立醫(yī)院內(nèi)部控制審計(jì)部門流于形式，通常直接對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，在監(jiān)督考核過(guò)程中易受主觀因素的影響，在內(nèi)部控制審計(jì)過(guò)程中難免有利益、名譽(yù)保護(hù)，挑戰(zhàn)內(nèi)部控制審計(jì)機(jī)構(gòu)的權(quán)威，不能很好地發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的監(jiān)管職能，也相應(yīng)降低了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估水平[7]。

2.4信息化水平低

信息溝通是內(nèi)部控制的關(guān)鍵內(nèi)容，主要包括信息采集及傳遞、信息系統(tǒng)環(huán)境兩部分。其中，信息采集及傳遞指醫(yī)院內(nèi)部職能部門之間、上下級(jí)之間、管理層之間，以及行政、臨床、醫(yī)技與醫(yī)輔之間建立暢通的溝通渠道。現(xiàn)階段，我國(guó)公立醫(yī)院正向精細(xì)化發(fā)展階段轉(zhuǎn)變，隨著醫(yī)院復(fù)雜多樣的業(yè)務(wù)活動(dòng)的開(kāi)展，顯現(xiàn)出信息傳遞不暢且滯后的問(wèn)題。目前，大多數(shù)公立醫(yī)院主要在HIS系統(tǒng)中提供醫(yī)療服務(wù)，欠缺財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)、人力資源管理系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)等多個(gè)信息模塊的輔助，有些醫(yī)院雖然引入了信息系統(tǒng)，但其是獨(dú)立、分散的管理系統(tǒng)，不利于資源共享。而且信息技術(shù)的開(kāi)發(fā)、維護(hù)、利用與變更流程不科學(xué)，時(shí)常出現(xiàn)越權(quán)審批現(xiàn)象，漏洞越來(lái)越多，造成資產(chǎn)流失，利益分配不均。信息系統(tǒng)保障數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和技術(shù)的安全性措施也未落實(shí)到位，易泄露醫(yī)院重要信息。

3公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)的有效措施

3.1加強(qiáng)醫(yī)院管理層對(duì)內(nèi)部控制管理的重視

內(nèi)部控制建設(shè)可以加強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)防范和管控。醫(yī)院管理層只有從思想上重視起來(lái)，各層級(jí)才能明晰職責(zé)，內(nèi)部控制管理才能得到嚴(yán)格執(zhí)行。為此，要將抓牢內(nèi)部控制管理和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)、醫(yī)療服務(wù)提上戰(zhàn)略議程，使醫(yī)院工作人員認(rèn)可內(nèi)部控制管理制度、重視內(nèi)部控制，從自身做起，認(rèn)真落實(shí)內(nèi)部控制制度，形成全過(guò)程、多維度的內(nèi)部控制局面，與國(guó)家的方針政策、醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃和發(fā)展目標(biāo)、各崗位的優(yōu)化、戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)及個(gè)人利益等聯(lián)系起來(lái)，加強(qiáng)全院各部門及人員對(duì)內(nèi)部控制的理解和重視，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院各部門的政策解讀和培訓(xùn)，梳理內(nèi)部控制流程。牽頭部門負(fù)責(zé)重新定位內(nèi)部控制，提高醫(yī)院的行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力，為就醫(yī)者及家屬提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)[8]。

3.2落實(shí)內(nèi)部控制管理流程

內(nèi)部控制制度要涵蓋醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的所有業(yè)務(wù)，貫穿整體流程，全面控制經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)。為有效落實(shí)內(nèi)部控制管理流程，需做好以下幾個(gè)方面。（1）落實(shí)輪崗制度、業(yè)務(wù)支付審批制度、資產(chǎn)采購(gòu)制度、預(yù)算的編制與執(zhí)行控制制度以及不相容職務(wù)分離制度。防止權(quán)力集中在個(gè)人身上，從醫(yī)院內(nèi)部的部門管理、職責(zé)分工、業(yè)務(wù)流程等方面形成相互制約和相互監(jiān)督的局面。（2）按照“分事行權(quán)、分崗設(shè)權(quán)、分級(jí)授權(quán)”要求，加強(qiáng)內(nèi)部流程控制。不同崗位的輪換可以幫助職工全面了解醫(yī)院業(yè)務(wù)范圍、職責(zé)與經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，使不同崗位相互監(jiān)督和制約。（3）制訂嚴(yán)格的資金審批權(quán)限、支付審批流程等。將支出審批權(quán)限和責(zé)任落實(shí)到各層級(jí)崗位，對(duì)每一筆支出的合規(guī)性、合理性和真實(shí)性進(jìn)行審核，把握支出標(biāo)準(zhǔn)。（4）在購(gòu)進(jìn)藥品方面，合理制訂藥品購(gòu)進(jìn)環(huán)節(jié)中的按需申請(qǐng)、嚴(yán)格審核、慎重審批、安全采購(gòu)、足量足額驗(yàn)收等制度，設(shè)置不相容崗位互相把關(guān)，防止在藥品采購(gòu)過(guò)程中濫用職權(quán)，杜絕腐敗現(xiàn)象。（5）在資產(chǎn)購(gòu)置方面，梳理招標(biāo)采購(gòu)、慎重驗(yàn)收、安全使用、定期維修保養(yǎng)、報(bào)批處置的流程，加強(qiáng)對(duì)申請(qǐng)采購(gòu)資產(chǎn)可利用率及產(chǎn)出價(jià)值的評(píng)估論證。同時(shí)，盤點(diǎn)組成員要定期或不定期地進(jìn)行資產(chǎn)核查，以免資產(chǎn)流失。

3.3健全內(nèi)部控制的監(jiān)督檢查機(jī)制

內(nèi)部審計(jì)有利于體現(xiàn)內(nèi)部控制監(jiān)督職能，獨(dú)立、客觀地審視公立醫(yī)院的整體運(yùn)營(yíng)情況。為了健全內(nèi)部控制的監(jiān)督檢查機(jī)制，不斷強(qiáng)化院內(nèi)全面管控，提升滿意度，可從以下幾個(gè)方面做起。（1）將內(nèi)部控制搭建成動(dòng)態(tài)的管理體系。以醫(yī)院戰(zhàn)略、全面預(yù)算、各類執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)濟(jì)法律法規(guī)為依據(jù)，在業(yè)務(wù)活動(dòng)開(kāi)展前，逐步進(jìn)行事前審計(jì)和事中監(jiān)控，不斷完善醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度。（2）配合醫(yī)院的質(zhì)量管理和內(nèi)部控制制度，加大項(xiàng)目執(zhí)行關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督力度。重點(diǎn)審查醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)項(xiàng)目、資產(chǎn)采購(gòu)、藥品采購(gòu)等，定期抽查高值耗材和物資的入庫(kù)數(shù)量、領(lǐng)用數(shù)量與庫(kù)存數(shù)量是否吻合，防止科室?guī)齑媪窟^(guò)大，過(guò)度占用醫(yī)院資源。（3）強(qiáng)化管理層責(zé)任意識(shí)，重視事中管控監(jiān)督及事后效果反饋，加大對(duì)內(nèi)部控制管理機(jī)制的監(jiān)督力度。嚴(yán)肅懲治醫(yī)院內(nèi)部管理人員的不作為、亂作為行為。

3.4加強(qiáng)公立醫(yī)院的信息化建設(shè)

先進(jìn)的信息化系統(tǒng)可推動(dòng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制工作的有序開(kāi)展，健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度，將醫(yī)院的一切經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和運(yùn)營(yíng)環(huán)境統(tǒng)籌規(guī)劃在內(nèi)部控制體系中，能為醫(yī)院持續(xù)平穩(wěn)發(fā)展創(chuàng)造有利條件。可從以下幾個(gè)方面著手加強(qiáng)公立醫(yī)院的信息化建設(shè)。加大云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈、5G移動(dòng)通信等新生代信息技術(shù)手段與醫(yī)療服務(wù)前沿的融合力度。推進(jìn)電子病歷、智能服務(wù)、智慧管理的智慧醫(yī)院建設(shè)和醫(yī)院信息化建設(shè)。實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部信息的同步傳遞和良好溝通，在全院科室、職工、層級(jí)之間及時(shí)傳輸信息，并依托不同目的進(jìn)行高效溝通和合理使用。將與經(jīng)濟(jì)活動(dòng)相關(guān)聯(lián)的內(nèi)部控制處理流程、領(lǐng)導(dǎo)審批、佐證資料等內(nèi)容整合進(jìn)醫(yī)院的信息系統(tǒng)，根據(jù)不同分管工作的職工合理設(shè)置執(zhí)行權(quán)限，根據(jù)項(xiàng)目業(yè)務(wù)特性、輕重緩急程度、是否可公開(kāi)情況等不同要素設(shè)置可接收信息功能和逐層授權(quán)審批權(quán)限，并注意不相容崗位的權(quán)限設(shè)置，保障信息系統(tǒng)高效、安全運(yùn)行。在信息自上而下或自下而上傳輸過(guò)程中，應(yīng)將上級(jí)派發(fā)的任務(wù)信息及時(shí)明確地傳達(dá)給承辦人，承辦人也要及時(shí)將辦理情況報(bào)告給上級(jí)，同層級(jí)職工之間也要精準(zhǔn)傳達(dá)信息。建立信息系統(tǒng)保密防護(hù)屏障，保障醫(yī)院內(nèi)部信息安全不泄露、數(shù)據(jù)不被篡改，整個(gè)信息系統(tǒng)在內(nèi)部控制中的作用是有效的。避免財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療事故、公共衛(wèi)生事件、政策更新及網(wǎng)絡(luò)信息泄露等事件增加醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

4結(jié)束語(yǔ)

公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部控制管理，時(shí)刻關(guān)注經(jīng)濟(jì)形勢(shì)和國(guó)家政策的變化，并結(jié)合實(shí)際情況圍繞內(nèi)部控制這一中心環(huán)節(jié)，將其作為一項(xiàng)長(zhǎng)期的、持續(xù)的戰(zhàn)略任務(wù)，通過(guò)提高管理層人員重視程度、加強(qiáng)信息化內(nèi)部控制建設(shè)、完善監(jiān)督檢查機(jī)制等方法，正確看待和解決內(nèi)部控制中存在的各種問(wèn)題，相信隨著內(nèi)部控制體系建設(shè)的有效實(shí)施，醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)將會(huì)有序開(kāi)展，全面提升醫(yī)院在行業(yè)中的綜合競(jìng)爭(zhēng)力，進(jìn)一步推動(dòng)公立醫(yī)院的可持續(xù)健康發(fā)展。

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作者：高靜 單位：山西白求恩醫(yī)院