淺談醫(yī)療制度公共物品特征

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新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱“新農(nóng)合”)是一項政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民互助共濟制度。該制度運行八年來取得了重要成果，減少了參合農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象，提高了農(nóng)村居民健康水平，為維護社會穩(wěn)定、促進經(jīng)濟發(fā)展奠定了堅實基礎。但是，新農(nóng)合制度在運行中也出現(xiàn)了種種問題:籌資困難、保障水平偏低、基金風險池小等問題。這些問題之所以出現(xiàn)是由當前新農(nóng)合制度本身的不穩(wěn)定性造成的。新農(nóng)合作為一項制度型公共產(chǎn)品，其穩(wěn)定運行需要制度供給方———政府不斷完善制度本身，加強監(jiān)管，保證政府投入。研究新農(nóng)合制度公共產(chǎn)品特征對于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的穩(wěn)定發(fā)展具有積極意義。“政府該生產(chǎn)哪些物品，提供哪些服務應該是理性選擇的結(jié)果，而不是政府決策者一時沖動的決定。這種理性就建立在物品分類和對物品提供機制的理性選擇上”［1］。物品如何分類主要依據(jù)競爭性和排他性:排他性是指可以阻止一個人使用物品時該物品的特性，排他性是物品的關鍵特性，排他與否決定了物品能否由市場生產(chǎn);競爭性是指一個人使用一種物品而減少其他人使用時該物品的特性［2］，即在給定的生產(chǎn)水平下，為另一個消費者提供這一物品所帶來的邊際成本為正。依據(jù)物品排他性和競爭性特征，可以將物品和服務分為私人物品和公共物品。美國經(jīng)濟學家薩繆爾森于1954年發(fā)表的《公共支出的純理論》一文首次明確使用了“公共物品”這個概念———“每個人對這種物品的消費都不會導致其他人對該物品消費的減少。”相對于私人物品具有排他性和競爭性，公共物品特征便是非競爭性、消費上的非排他性、外部性等，其中消費上的非排他性指一個人對公共物品的消費并不排斥他人對它的同時消費。由于公共物品具備以上特征，以價格機制為核心的市場不能使得生產(chǎn)和供給達到最優(yōu):私人經(jīng)濟部門或者由于投入太多、效益低而無力或不愿意提供;或者容易造成壟斷，導致成本上升、效率下降，損害消費者利益。因此政府出于其合法性的考慮必須通過國家開支，擔負公共物品生產(chǎn)和供給的主要責任。

1新農(nóng)合制度公共產(chǎn)品特征分析

我國憲法規(guī)定健康權(quán)是一項基本人權(quán)，而健康需要是一種公共需要，每個公民都有權(quán)利擁有。新農(nóng)合制度是一項覆蓋全國8．83億農(nóng)村居民的基本醫(yī)療保障制度，其制度目標是保障農(nóng)村居民基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，提高農(nóng)村居民健康水平。因此，作為制度型公共產(chǎn)品，新農(nóng)合具有非競爭性、非排他性、積極外部性、公平性等特征。

1．1新農(nóng)合制度非競爭性與非排他性特征分析首先，新農(nóng)合制度運行八年來具備非競爭性特征。一方面農(nóng)民參加新農(nóng)合并沒有減少或干擾其他農(nóng)民同時參加新農(nóng)合，只要是農(nóng)村居民都可以納入新農(nóng)合保障范圍之內(nèi)，這里并不存在競爭性關系。另一方面，參合農(nóng)民在政策范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用可以獲得新農(nóng)合基金補償并不會減少其余參合農(nóng)民獲得醫(yī)療費用補償額度或者增加補償難度。另一方面新農(nóng)合供給尤其是基金補償存在著公共物品“擁擠現(xiàn)象”。“公共物品本身邊際成本為零，每增加一名消費者并不會增加供給成本;但因為非競爭性的存在，當使用者達到一定數(shù)量時，就會產(chǎn)生擁擠現(xiàn)象———此時會產(chǎn)生邊際成本，公共物品質(zhì)量和數(shù)量便會遭到嚴重破壞。”［3］新農(nóng)合每年籌資水平較低，資金總額少，風險池小，基金補償能力有限。參合農(nóng)民發(fā)生醫(yī)療費用便尋求補償，一旦當年補償人次過多超過基金承受力度，基金便會出險，進而會對新農(nóng)合整體運行造成威脅，影響制度合法性與穩(wěn)定性。其次，為我國農(nóng)村人口提供基本醫(yī)療保障的新農(nóng)合制度具有明顯的非排他性特征。對于私人產(chǎn)品而言，不購買便不能享受，但新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度目標是覆蓋所有農(nóng)村居民，讓參合農(nóng)民都能獲得基本醫(yī)療保障，此時新農(nóng)合的邊際費用為零。對于新農(nóng)合所規(guī)定的醫(yī)療費用補償措施，農(nóng)村居民只要參加就可以享受，同樣可以獲得新農(nóng)合制度帶來的各項優(yōu)惠，不會出現(xiàn)個體之間互相阻礙對方享受新農(nóng)合產(chǎn)生的福利現(xiàn)象。

1．2新農(nóng)合制度積極外部性特征分析著名經(jīng)濟學家赫勒指出外部性是這樣一種狀況:物品效用函數(shù)不僅依存于其自身所能控制的變量，而且依賴于其他人所能控制的變量，這種依存關系不受市場交易影響。簡而言之，在市場經(jīng)濟日益發(fā)達情況下，物與物之間關聯(lián)度增強，物品效用不僅受多種因素制約，而且能夠作用于與之相關聯(lián)的其他物品，對其產(chǎn)生影響。一般來說，外部性分為積極外部性和消極外部性兩種。作為制度性的公共產(chǎn)品，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度具有明顯的積極外部性。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施，一方面將全國8億多農(nóng)民重新納入到基本醫(yī)療保障體系中，對促進基本公共衛(wèi)生服務均等化具有重要意義;另一方面農(nóng)村居民的健康水平得到顯著改善，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象得到逐步緩解。其中，作為反映一個國家居民健康水平重要指標的嬰幼兒死亡率從2000年的32．2大幅下降到19．0‰;男女平均期望壽命從2000年的69歲、73歲增加到2005年的70歲、74歲;嚴重威脅農(nóng)村居民身心健康的傳染病兩周患病率從2003年的2．7‰下降到2008年的2．2‰。這些數(shù)據(jù)都表明新農(nóng)合制度在全國范圍內(nèi)的推行一定程度上提高了人民群眾的健康水平，縮小了農(nóng)村與城市、東中西部農(nóng)村之間人民健康水平之間的差距，提高了農(nóng)民的身體素質(zhì)，為我國農(nóng)村地區(qū)貧困人口的減少以及農(nóng)村地區(qū)社會經(jīng)濟的發(fā)展奠定了堅實的基礎。

1．3新農(nóng)合制度公平性特征分析目前我國東中西部經(jīng)濟發(fā)展差距較大，2009年東中西部地區(qū)地方財政收入分別占全國比重57．6%、23．8%、18．6%，而農(nóng)村居民人均純收入分別為7156元、4793元、3816元。［4］新農(nóng)合制度作為一項在全國范圍推廣的制度型公共產(chǎn)品，其制度目標是覆蓋我國8．83億農(nóng)村居民，必須在地區(qū)差異性如此明顯情況下體現(xiàn)公平性。新農(nóng)合制度的公平就目前而言必然是一種低標準、低保障的公平，必須考慮到中西部地區(qū)地方政府財力以及農(nóng)村居民承受力度。因此，中央政府將“廣覆蓋”、“保基本”納入新農(nóng)合制度運行的基本原則。筆者認為目前我國堅持將新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設計為一項以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)村互助醫(yī)療制度具有可接受性。因為導致廣大農(nóng)村居民“因病致貧、因病返貧”最主要的原因是大病(筆者將大病理解為發(fā)生大額醫(yī)療費用的疾病)，在新農(nóng)合籌資水平低、基金有限情況下，必須有限解決最困擾農(nóng)村居民的大病，這樣也能更好體現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度互助共濟特點，當然國家明確鼓勵有條件地區(qū)可以開展門診統(tǒng)籌。隨著我國社會經(jīng)濟不斷發(fā)展，東中西部差距日益縮小，地方政府財政實力不斷增強，農(nóng)村居民人均收入不斷提高，政府不斷提高新農(nóng)合籌資標準，擴大基金規(guī)模，提高補償比例，將“大病統(tǒng)籌為主”轉(zhuǎn)變?yōu)椤按蟛⌒〔〗员！保剐滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度向更高標準的農(nóng)村醫(yī)療保障制度發(fā)展。

2新農(nóng)合制度政府主導必要性分析

2．1政府必須承擔新農(nóng)合供給主要責任首先，從政權(quán)合法性角度考慮，政府應當承擔新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度供給的主要責任。作為一項制度性公共產(chǎn)品，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度體現(xiàn)了“維護最廣大人民利益”的國家意志。正如凱恩斯指出:“國家是社會安定合法代表，政府是民選的結(jié)果，因而能夠體現(xiàn)人民的意志，代表全社會的利益。同時，個人取用函數(shù)的總和就是社會取用函數(shù)，政府的活動就是向社會提供公共物品，增進社會福利，政府的目標就是社會福利函數(shù)的最大化。”為了維護政治、社會和經(jīng)濟發(fā)展秩序，保護社會生產(chǎn)力，政府在推進新農(nóng)合制度的過程中必須承擔起經(jīng)濟責任而不能轉(zhuǎn)嫁成本。其次，只有政府具備提供新農(nóng)合制度并維持其正常運轉(zhuǎn)的能力。第一，政府作為公共權(quán)力機構(gòu)，它具有市場力量所不具有的合法強制力;第二，政府是一種長期存在的公共權(quán)力機構(gòu)，它能夠確保新農(nóng)合制度的持續(xù)性;第三，政府可以通過立法賦予政府提供公共物品的責任，并授予其籌資和分配資源的權(quán)力，從而可以使新農(nóng)合制度的提供具有穩(wěn)定性;第四，政府是代表公共利益的公共權(quán)力機構(gòu)，民主政府受到選民監(jiān)督，因而能夠保持公正，從而適合提供新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

2．2第三部門無力承擔新農(nóng)合供給主要責任第三部門作為介于政府部門和營利性部門之間的公益性組織，主要從事政府和企業(yè)無力、無法或無疑作為的社會公益事業(yè)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療雖然可以界定為社會公益事業(yè)，但其持續(xù)穩(wěn)定運行需要巨額資金投入，每年除個人繳納部分參合費用外，各級政府都必須投入巨額財政資金，以2009年為例，新農(nóng)合人均籌資達到113元，當年基金支出高達922．92億元;除了基金支出，新農(nóng)合在全國范圍內(nèi)正常運行需要不斷投入管理費用，我國任何第三部門都不可能提供如此龐大資金。因此，我國第三部門不能夠承擔新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度供給的主要責任。

2．3商業(yè)保險公司不能擔負新農(nóng)合供給主要責任新農(nóng)合作為一項制度性公共產(chǎn)品具備了非競爭性、非排他性、效用不可分割性以及積極外部性等特征。因為非排他性存在，農(nóng)村居民無論是青壯年還是中老年無論是身體健康還是身患重病都可以參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，但不可否認因為健康狀況差異，不同人群衛(wèi)生服務需求和衛(wèi)生費用支出大相庭徑，這就產(chǎn)生了“逆向選擇”問題:新農(nóng)合旨在覆蓋全體居民，具有非排他性。新農(nóng)合基金作為公共物品每個參合農(nóng)民都有權(quán)利使用，但客觀存在著這種情況———年老體弱者會過多的獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務，能夠從新農(nóng)合基金得到更多補償;青壯年卻因為很少生病從基金獲益很少。在新農(nóng)合制度堅持自愿參加前提下，“逆向選擇”現(xiàn)象會導致青壯年沒有動力參加新農(nóng)合，大數(shù)法則不能被徹底貫徹。商業(yè)保險公司以最求利益最大化最為行動指南，而新農(nóng)合制度籌資水平低，基金容易出險，而且因為“逆向選擇”現(xiàn)象存在致使大數(shù)法則不能夠徹底被貫徹。因此，商業(yè)醫(yī)療保險公司沒有動力去供給和維護新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

3公共物品角度下進一步完善新農(nóng)合路徑分析

基于我國新農(nóng)合制度在運行過程中仍然存在著“搭便車”問題、籌資水平不高等問題，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度良性運行需要政府、參合農(nóng)民、定點醫(yī)療機構(gòu)共同努力，其中政府作為制度供給者以及受益者必須承擔完善新農(nóng)合制度的主要責任。本文從以下幾個角度提出了政府推進新農(nóng)合制度的路徑選擇。

3．1推動新農(nóng)合與醫(yī)療救助制度銜接，維護新農(nóng)合制度“非排他性”新農(nóng)合制度具有明顯的非排他性特征，每個農(nóng)村居民應該也可以獲得這一份基本醫(yī)療保障，獲得政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療費用補償。目前全國仍有5千萬農(nóng)村居民被排斥在新農(nóng)合之外，而這部分人往往是是農(nóng)村中低保、五保戶以及經(jīng)濟困難者，他們因為無力繳納參合費用而被排斥在保障范圍之外或無力承擔起付費用而不能獲得補償。對此，政府可以將新農(nóng)合制度與醫(yī)療救助相結(jié)合，妥善解決困難群眾參合及報銷難題。首先，對于無力繳納參合費用的農(nóng)村居民，政府應通過醫(yī)療救助制度規(guī)定農(nóng)村困難群眾參合費用由醫(yī)療救助基金支付，使低收入人群能夠平等享受新農(nóng)合這一公共產(chǎn)品帶來的積極效應。其次，對于能夠繳納參合費用但卻無力承擔大額醫(yī)療費用起付線的農(nóng)村困難居民，政府應從新農(nóng)合基金和醫(yī)療救助基金各抽出一小部分專門對這部分農(nóng)村居民進行醫(yī)療救助，但前提僅限于起付線，超過起付線部分仍由新農(nóng)合基金負責報銷。

3．2雙管齊下，避免“擁擠”現(xiàn)象，維護新農(nóng)合制度“非競爭性”目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在運行過程中尤其是基金補償階段存在著公共物品“擁擠現(xiàn)象”，對新農(nóng)合制度非競爭性特征產(chǎn)生消極影響。一旦當年補償人次過多超過基金承受力度，基金便會出險，進而會對新農(nóng)合整體運行造成威脅，影響制度合法性與穩(wěn)定性。對此，政府可以通過提高籌資水平、合理確定補償水平兩方面入手。首先，保持籌資的增長是應對基金風險池小、安全性不高的必要措施，也是保持新農(nóng)合對農(nóng)村居民的吸引力的重要手段。就是補償水平不變，合作醫(yī)療也需要籌資的不斷增長，如果要提高補償力度，更需要籌資力度的提高。各級政府應加大在籌資領域的財政投入。近年來國家財政收入每年保持兩位數(shù)增長，衛(wèi)生部在2011年全國衛(wèi)生工作會議上表示國家會繼續(xù)加大新農(nóng)合籌資力度，不斷提升補償水平，因此中央層面提高對新農(nóng)合補貼具有可行性;各級地方政府特別是東部沿海發(fā)達縣市同樣有能力繼續(xù)加大對新農(nóng)合的財政投入，對于中西部欠發(fā)達地區(qū)，需要中央政府通過財政轉(zhuǎn)移支付對欠發(fā)達縣市進行財政補助。其次，合理確定補償標準與范圍。各地新農(nóng)合基金出險很大程度上是因為不切實際地制定過高補償標準，對此，各級政府應該從本地社會經(jīng)濟發(fā)展實際出發(fā)制定補償標準與范圍，一方面要讓老弱病殘獲得合理補償，滿足其基本醫(yī)療需求。

3．3繼續(xù)加大中西部地區(qū)補償力度，維護新農(nóng)合制度“公平性”我國中西部地區(qū)社會經(jīng)濟發(fā)展相對落后于東部地區(qū)，中央政府在制定籌資標準時不但要考慮中西部地區(qū)地方政府承受力度，而且要加大對中西部地區(qū)財政轉(zhuǎn)移支付力度。2011年衛(wèi)生部全國工作會議提出了十二五衛(wèi)生部門工作目標:新農(nóng)合人均籌資水平超過300元，重大疾病報銷比例要達到90%，讓更多地區(qū)實現(xiàn)門診統(tǒng)籌［5］。在東部沿海經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，地方政府財政實力雄厚，農(nóng)民收入較高，十二五目標尚可完成;而中西部地區(qū)目前許多縣市還是“吃飯財政”，根本就無力繼續(xù)加大投入。因此，為了維護新農(nóng)合制度公平性，中央政府必須加大對中西部地區(qū)尤其是國家貧困縣市的財政轉(zhuǎn)移制度力度，使全國農(nóng)村居民能夠獲得一項公平的基本醫(yī)療保障。

3．4加大對基層醫(yī)療機構(gòu)財政投入，讓參合農(nóng)民放心獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務資金不足一直是制約基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展的首要難題。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度全國范圍內(nèi)運行背景下，基層醫(yī)療機構(gòu)(包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、村衛(wèi)生室等)作為新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)，政府必然要承擔其發(fā)展的主要責任。首先，要加大對基層醫(yī)療機構(gòu)硬件設施的投入力度，政府要鼓勵并支持基層醫(yī)療機構(gòu)購入必要的醫(yī)療設備，改善群眾就醫(yī)環(huán)境。其次，加強對基層醫(yī)療機構(gòu)的補償力度，建立專項的補償經(jīng)費用于啟動和發(fā)展基層衛(wèi)生服務事業(yè)，并把該項支出納入財政和衛(wèi)生事業(yè)的常規(guī)預算，根據(jù)轄區(qū)人口多少按時足額發(fā)放。［6］最后，必須重視基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生人力資源的培養(yǎng)，不斷增加培訓經(jīng)費，從而提升基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員水平。我國衛(wèi)生部長陳竺指出:“必須加快推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的改革。新農(nóng)合覆蓋8．35億人，是世界上覆蓋人口最大的一個醫(yī)保制度，而且用這么低的籌資水平，今年只有150元，實際上只有城鎮(zhèn)職工1/10的水平，能夠?qū)崿F(xiàn)政策內(nèi)住院報銷率達到60%，這樣好的一個制度不能一直停留在原地。”新農(nóng)合制度本身的生命力直接關系到廣大人民群眾的切身利益，也是構(gòu)建社會主義和諧社會重要保證。國家必須堅持用發(fā)展的觀點看待新農(nóng)村合作醫(yī)療，決不能固步自封，只有這樣才能促進新農(nóng)合的不斷進步，最終促進我國政治、經(jīng)濟、社會的科學與可持續(xù)發(fā)展。