國外公共衛生與衛生規劃

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1英國公共衛生的發展，大體經歷了四個階段

1.1第一階段(1540一1850)，以一環境改善和環境衛生為主。這段時期英國封建體制已逐步瓦解，工業迅速發展，大量的農村人口涌向城市。由于當時城市的居住環境、勞動條件和衛生狀況十分惡劣，人群中患病率和死亡率都很高，引起維多利亞女王政府的重視。政府采取了一些諸如污水排放、垃圾處理等改善環境的措施，并著手制定有關住房、空氣、水和食物質量的法規。1846年，公共衛生運動的發源地利物浦(Liver-poof)通過了環境法，1875年英格蘭通過了公共衛生法。

1.2第二階段(1590~1930)，以個人預防為主。這一時期受細菌致病的病因理論影響，比較重視個人防治，逐步從改善環境轉到個人預防如免疫接種等。國家對醫院、衛生所以及其他衛生機構給予支持，以提供各種衛生服務。

1.3第三階段(1930一1974)，從30年代開始，個人預防逐步被治療為主的階段取代，這一階段也是臨床治療技術高度發展的時期。由于胰島素的發現和磺胺類藥物的合成成功，特別是后來青霉素的發明，使許多疾病得以治愈。當時甚至有這樣一種看法，即用不了多久時間，人類便可以征服各種疾病，這使公共衛生在一定程度上被削弱了。治療階段一直持續到70年代早期，隨著對健康和疾病認識的不斷深化，產生了被稱為新公共衛生的時期。

1.4第四階段(1974~)，新公共衛生時期。新公共衛生可以說是一種努力，它致力于改變環境，預防保健和治療的有機結合。這種努力的指導思想是“生態模式”，即健康已不僅僅是疾病與體弱的匿跡，而且是身心健康、社會幸福的完美狀態。這個觀念超越了機械的環境衛生范疇，認識到人類與環境，與我們居住的星球的相互關系。它不是僅僅注意到個人的疾病與治療，而是從生活方式、生活習慣和生活環境幾方面去理解人類的健康。這個階段的產生，有兩個人值得一提。一個是托馬斯•麥克沃恩，另一個是雷切爾•卡遜。(譯者注:Thoma，Mckeown，英國流行病學家，1976年出版《醫學的作用—夢，幻覺還是報應》一書，分析了疾病與健康的社會影響因素;Ra“helCar印n，美國海洋生物學家，1962年出版《寂靜的春天》一書，深刻描述了化學農藥對生態平衡的破壞。)麥克沃恩分析了英格蘭和威爾士從1838~1970年死亡率的變化，得出結論，早期的死亡率高，主要由與營養和環境有關的傳染病引起，傳染病死亡率大幅度下降，很大程度上得益于環境的改善蘿包括居住條件、安全飲水和食物、經濟水平提高，以及行為的改變如出生率下降等?？ㄟd在她對環境所作的調查中發現了人類對自然粗暴的破壞導致的后果，并提出了嚴厲的警告。顯然，麥克沃恩對健康改善原因的歷史分析，加深了對醫療局限性的認識。他的工作也表明今后醫學面臨的壓力更多的是來自體弱病殘而不是死亡。發達國家的疾病威脅主要是6種:(z)心臟病;(z)腦卒中;(3)腫瘤;(4)意外死亡，(5)酒精、藥物和自殺(6)艾滋病。而這些疾患，大部分都可以預防或推遲發生，做到這一點需要的不是治療而是相應的衛生對策。隨著期望壽命的延長，生命質量的提高變得日益重要。由于麥克沃恩的分析和結論，出現了公共衛生第四階段的趨勢。這一階段集以往三個階段的特點，并致力于社會各方面的共同參與，逐步從醫院保健轉向初級的社區的保健和預防。依據，以使有限資源獲最大效益。這類監測和研究還有一個特別重要的意義，就是要解決區別對待不同人群的差別問題。無論是在全局性和地方性問題上，有效的策略必須對差別有敏感的反應，優先考慮最明顯的問題，有時需要集中力量注意處于某種危險的特殊人群。沒有人能夠長生不老。但許多疾病是可以預防或推遲發生的。與治療康復同等重要的是促進健康保健以保證不發生疾病，這是國家衛生策略的基本點。

2新公共衛生時期的衛生策略

英國政府的總體目標是使公眾健康得到不斷改善)一是增加期望壽命，二是提高生命質量。/這一總體目標也是、wH0200。年人人健康戰略的一部分。為了實現這一目標，除了降低死亡率和發病率外，還要有以下保證措施:

2.l衛生政策這需要不僅是政府，而是所有層次的政策制定者，包括所有的公共團體和社會組織，在制定政策時要考慮衛生間題。

2.2衛生環境所有的社會環境，無論是家庭、學校、工廠、街道，還是公共場所，都要主動參與和推動建立衛生環境。

2.3衛生生活方式教育并幫助人們具備自我保健的知識，懂得如何選擇有益于健康的生活方式，使家庭和個人知道怎樣做才能達到有益于健康的目的。

2.4高質量的衛生服務確定當地居民的健康問題和衛生需求，并根據這一需求，合理協調衛生保健、疾病預防、臨床洽療、康復等各類機構，提供高質量的衛生服務。同時，還需要對人群健康進行有效的監測，研究改進健康的最有效途徑，這將為決定如何，以及在哪些領域投入衛生資源提供

3重點領域

3.1為了有效地利用資源和采取行動，必須首先明確重點領域。重點領域要符合3個條件:

3.1.1必須是過早夭折的主要原因，或者是可能避免的疾患。

3.1.2有可能采取有效的阻斷措施。

3.1.3能夠制定目標和指標，能夠制定達到這些目標和指標的監測計劃。當然，最好是在所有的領域內都加以改善，但政府認為確定重點領域是必要的。優先考慮的領域很多，但有的尚未列入重點，例如糖尿病、醫源性感染和人奶喂養(嬰兒)。3.2根據這3個條件，首先選定了優先考慮的重點領域:(1)冠心病和腦卒中，(2)腫瘤;(3)精神疾患;(4)人類艾滋病毒感染和艾滋病;(5)意外事故。

4重點領域的目標和策略

4.1冠心病和腦卒中冠心病占英國1991年死因構成的26%，它既是死因順位之首，也是過早夭折的主要原因。腦卒中則占1991年死因構成的12%。

4.1.1目標到2000年，65歲以下人群中冠心病和腦卒中的死亡率至少下降40%，即冠心病從1990年58八O萬降到35/10萬;腦卒中從1990年12。5/10萬降到不超過7。5/10萬。到2000年，65~74歲人群中冠心病死亡率至少下降30%，即從1990年899八。萬降到不超過629/10萬。到200。年，65~74歲人群中腦卒中死亡率至少下降40%，即從1990年265/10萬降到不超過159/10萬。

4.1.2策略由于所有與這兩類疾病有關的因素均可能干預，冠心病和腦卒中的預防是可能的。需要引起重視的有:4.1.2。1吸煙吸煙者分別占冠心病和腦卒中死亡病例的18%和11%。政府的目標是:到2000年，16歲以上的男女人群吸煙率降到不超過20%，即從1990年男性31%和女性28%，分別下降35%和29%。

4.1.2.2飲食習慣血膽固醇是冠心病最危險的因素。在攝入飽和脂肪酸較多、超重和膽胖者人群中血膽固醇水平要高一些。據估計血膽固醇水平每下降10%，可使冠心病死亡率相應下降20~30%。其目標是:到2005年，來源于飽和脂肪酸的食物能量平均下降至少35%，從1990年17%降到不超過n%。到2005年，來源于總脂的食物能量平均下降至少12%，從1990年45%降到不超過35%。到2005年，16~64歲的肥胖型男女人群至少分別下降25%和33%。男性從1986/1987年8%降至6%，女性從12%降至8%。過量攝入酒精和食鹽，加上肥胖，可導致血壓升高，這是腦卒中的主要危險因素。據估計，血壓平均下降5毫米汞柱，可以使冠心病和腦卒中死亡率下降10%。因此還有一項目標是:到2。。5年，成年人群中的收縮壓平均下降至少5毫米汞柱。到2005年，男性中每周飲酒量在21個單位以上者的比例從1990年28%降至18%，女性中每周飲酒量在14個單位以上者從1990年n%降至7%。

4.1.2.3體力活動適當的體力活動，能幫助減少冠心病和腦卒中的危險。達到這些目標也將大大降低其他一些疾病的危險性，如腫瘤、糖尿病等。

4.2種瘤除了冠心病外，腫瘤是英國最主要的死因。1991年占死因構成的25%，腫瘤類型很多，病因各異，其預防治療也不一樣。根據目前的水平，政府認為有4類腫瘤可望制定目標，即乳癌、宮頸癌、皮膚癌和肺癌。

4.2.1目標到2000年，在50~64歲的篩選人群中乳癌死亡率下降至少25%，即從1990年95。1八。萬降到71.3/10萬。到20。。年，官頸癌下降至少20%，即從1986年的15/10萬降到12/10萬。到2000年，遏止住皮膚癌死亡率逐年上升的趨勢。到201。年，75歲以下男性肺癌死亡率至少下降30%，75歲以下女性至少卞降15%，即從1990年男性60/10萬和女性24。1/10萬，分別降到42/lo萬和20.5/10萬。

4.2.2策略對乳癌和宮頸癌，國家正在實施一項篩選計劃，可望降低其死亡率。肺癌死亡病例中，至少80%與吸煙有關，每年大約26000名吸煙者死于肺癌。因此應特別致力于消除吸煙的危害:到2000年16歲以上人群吸煙率下降至不超過20%，即從1990年男性31%和女性28%，分別下降至少30%和29%。到2000年，吸煙婦女中至少有1/3在其妊娠開始時停止吸煙。到200。年，煙草消耗量至少下降40%，從199。年年產98萬億支降到59萬億支。到1994年，n~15歲人群吸煙率至少下降33%，從1988年的大約8%降至6%以下。

4.3精神障礙精神障礙是病患體弱的主要原因。它涉及的范圍較大，從癥狀較輕但較為常見的壓抑和焦慮，到雖不多見但癥狀較重的精神分裂癥、情感性精神異常和癡呆等。精神障礙導致疾患和個人、家庭、事業的不幸，且與自殺有關。英國1091年自殺有5567例。自殺受許多因素影響，但顯然提供良好的衛生保健和及時的服務可減少自殺的發生。值得注意的是大多數自殺者事前都由于各種原因而去過衛生服務機構。

4.3.1目標到2000年，總啟殺率下降至少15%，即從1990年的12.1/10萬降到不超過9.4八o萬。到2000年，有精神障礙人群的自殺率下降至少33%，即從1990年的15%降到不超過10%。

4.3.2策略重點加強3個方面的工作:要廣泛地收集全國性和地方性資料，開展統一的調查和臨床檢查，掌握了解現狀;發展綜合性的地方服務，包括各類社會保健，進一步開展行之有效的各項工作，如培訓、教育等。一‘一‘一一‘

4.4艾滋病毒感染/艾滋病和性病’艾滋病毒感染也許是本世紀最嚴重的對公共衛生的挑戰，它首先是一種性傳播疾病。其他的性傳播疾病也會導致長期的嚴重后果。

4.4.1目標到1995年，15一64歲的男女人群淋病發病率下降至少20%，即從1990年61/10萬新發病例降到不超過49/10萬。一、有效的計劃生育有益于健康。違反主觀愿望和無計劃的妊娠會對家庭保健帶來危害。’、‘.一到2000年，16歲以下女孩懷孕率下降至少50%，廊1一3“15歲女孩的懷孕率從1989年的9.5輸下降到不超過4.8編。

4.4.2策略要阻斷艾滋病毒和性病的傳播，行為改變至關重要。只采取某一項措施難以奏效。這需要大量搜集資料，廣泛開展健康教育，有效的監測，發展綜合性的地方服務機構等。艾滋病毒還能通過共用注射器械感染，應采取相應措施。

4.5意外事故意外事故是可避免的死傷的主要原因。說它們是可避免的，因為真正屬偶然的事故并不多，意外事故是30歲以下人群常見的死因，直接導致嚴重的傷殘。

4.5.1口標到2005年，15歲以下兒童事故死亡率下降至少33%，即從1990年的6.7八。萬降到不超過4。5/10萬。到2005年，15~24歲年輕人事故死亡率下降至少25%，即從2090年的23.2八。萬降到不超過17.4/10萬。到2005年，65歲以上老人事故死亡率下降至少33%，從1990年的56/10萬降到不超過35八0廳。以1981~1985年公路交通事故平均死亡人數為基數，到2000年卞降1/3。

4.5.2策略一許多事故是可以通過一系列措施加以預防的。比如環境的改進和重新設計，教育、工作場所要合理的安排，家庭要有效的報警和監督系統等等。另外還應致力于:涉及到事故預防有關部門的良好合作;將事故預防作為一項公共衛生措施;系統的資料搜集;針對不同事故的及時處理;針對易受攻擊人群的措施等。

5為實現規劃而共同努力

這5個重點領域是國家衛生規劃的核心。每一個人對其實現都負有責任。通過政府，每個人，每一人群，每一機構和每一組織都應發揮作用。政府，在采取具體措施支待規劃的同時，應在全國監督規劃的實施，并負責有關部門的協調合作。地方政府，負責廣泛的各類公共服務，負有教育，環境控制，環境衛生，安全食品，以及交通、住房等社會服務的責任。自愿組織在促進公共衛生中起特殊作用‘.他們參加從專業到一般性的各種衛生活動，包括自我幫助，免費服務，社區衛生，健康教育，提供資金和幫助科學研究等。各種媒介則在提供給每個人以必要的有益于健康的資料方面起關鍵作用。健康教育機構執行國家的公共教育計劃。雇主長期被要求提供安全的工作條件，他們也正在認識到健康的勞動力帶來的利:此。而衛生專業人員對規劃的成功是舉足輕重的，他們直接對個人、家庭和社會提供幫助和技術咨詢。