小兒腹部惡性腫瘤論文

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【摘要目的摘要：探索對一期手術切除困難的腹部惡性腫瘤術前行介入治療的意義。材料和方法摘要：對13例腹部惡性腫瘤進行介入治療，肝母細胞瘤6例，神經母細胞瘤4例，腎母細胞瘤2例，腎上腺皮質癌1例。所有病例先行動脈插管造影，確定腫瘤主要供血動脈，對腫瘤供血動脈行超選擇性插管，局部注入化療藥物及栓塞劑。結果摘要：13例中7例手術切除了腫瘤，1例剖腹探查。余5例通過介入治療后，腫瘤縮小。13例病人隨訪6～13個月，生存11例。結論摘要：介入治療可保證腫瘤局部高濃度化療藥物灌注，減少全身副功能；又可阻斷腫瘤血供，使腫瘤缺血壞死，達到治療目的。同時栓塞后，腫瘤包膜增厚，有利于手術中完整切除腫瘤。

Interventionaltreatmentofabdominalmalignantneoplasminchildren

【AbstractObjective摘要：Toinvestigatethesignificanceofinterventionaltreatmentbeforeradicalresectionoftheabdominalneoplasminchildren.Methods摘要：ALLof13patientswithabdominalmalignanttumorreceivedinterventionaltherapy.Theywere6casesofhepatoblastoma,4ofneuroblastoma,2ofnephroblastomaand1ofadrenocorticalcarcinoma.Theprocedurewastransarterialchemoembolotherapy.Intheproceduresprecisearterographywasperformedtofindoutthefeedingarteryofthemalignancy.Andthensuperselectivecatheterizationofthosearterieswasperfomedtoobtaninbettertherapeuticresults.Gelformparticlesandlipidiodinewereappliedintheembolization.Results摘要：Theneoplasmswereentirelyremovedin7casesoutof13.Intheother6patients,thetumorswereunresectable.Thetumorsshrankaftertheinterventionalchemoembolotherapyin5patients.Elevenpatientsoutof13survivedtillnowinthe18monthsfollow-upperiod.Conclusions摘要：Interventionaltreatment(transarterialchemoembolotherapy)willensurethehighdosechemotherapytobegiven,anddecreasethesystemicsideeffects.Embolizationblocksthearterialsupplyoftumor,whichresultsintheischemiaandnecrosisofthetumor.Andthemalignantneoplasmswillbethicklycapsulatedafterinterventionalprocedures,makingradicalresectionpossible.

Keywords摘要：Malignanttumor;Abdominal;Radiology;Interventional;Children

大多數小兒腹部惡性腫瘤患兒就診時，多已屬晚期，腫瘤已較大，和周圈血管粘連甚緊，手術難以完整切除，需先行化療等輔助療法，待其縮小再施行擇期手術〔1、2〕。我院對13例巨大腹部惡性腫瘤患兒施行手術前介入治療，現報道如下。

1材料和方法

1．1一般資料

l997年7月～1998年12月我院對13例小兒腹部巨大惡性腫瘤進行手術前介入治療。其中男7例，女6例。年齡最小2個月最大7歲。肝母細胞瘤6例，腫瘤大小由6．5cm×7．8cm×8．5cm至16．5cm×17．5cm×18.5cm不等，平均為9．2cm×10．1cm×12．8cm，無四周淋巴結腫大。腎母細胞瘤2例，大小為10．3cm×14cm×17cm和13.5cm×l4cm×15．5cm，其中l例有腹主動脈旁淋巴結腫大、腫瘤波及下腔靜脈。神經母細胞瘤4例，腫瘤大小由4cm×5．5cm×6．3cm至7．3cm×8.5cm×9cm等，平均為5．6cm×7cm×7．6cm，其中1例侵犯右腎靜脈，2例有腹膜后淋巴結腫大伴肺轉移。腎上腺皮質癌1例，大小為5cm×5cm×6cm，腫瘤和橫結腸系膜粘連。肝母細胞瘤6例中2例因肝腫瘤巨大行了兩次介入治療才手術切除，神經母細胞瘤中l例侵犯右腎靜脈和l例有腹膜后淋巴結腫大者均行了兩次介入治療。

l.2方法

采用Seldinger’s技術，經股動脈穿刺插管，造影了解腫瘤供血動脈的情況，然后超選擇性插入腫瘤供血動脈。從動脈內一次性灌注化療藥和栓塞劑。按腫瘤類型注入一療程2／3至全量的化療藥物，化療藥選擇細胞周期非特異性藥物并聯合用藥。肝母細胞瘤用藥摘要：5-FU30mg/kg＋卡鉑300mg/m2＋表阿霉素30～40mg/m2,腎母細胞瘤用藥摘要：長春新堿2mg／m2＋表阿霉素30～40mg/m2，神經母細胞瘤和腎上腺皮質癌用藥摘要：長春新堿2mg/m2＋卡鉑30mg/m2。栓塞劑選用碘油或白芨微球加明膠海綿粒。

2結果

2．1治療結果

13例中，8例于介入治療后次日～70日行手術，7例完整切除腫瘤。1例肝母細胞瘤介入治療后一月行剖腹探查，見腫瘤縮小，由10．5cm×12cm×14．5cm縮為6．5cm×7.5cm×8cm，但侵犯肝門部無法手術切除。另5例肝母細胞瘤的患者介入治療前后肝瘤大小CT測量分別是摘要：6．5cm×7．8cm×8．5cm→5．5cm×6．8cm×7．2cm、6cm×7cm×9cm→5cm×5．5cm×7cm、7．5cm×8cm×10cm→4cm×6cm×7．5cm、8cm×8cm×9cm→4cm×4.2cm×5cm、16．5cm×17．5cm×18．5cm→9cm×10cm×llcm，平均縮小64.78％。3例神經母細胞瘤介入治療后腫瘤大小變化摘要：6cm×5cm×5cm→5cm×4cm×3．5cm、8cm×7cm×6．5cm→6cm×5．5cm×5cm、4cm×5．5cm×6．3cm→3cm×4cm×5cm。平均縮小45％2例腎母細胞瘤介入治療后腫瘤大小變化為摘要：l7cm×14cm×10.3cm→13cm×10cm×7cm、13．5cm×14cm×15．5em→11cm×11cm×12cm。平均縮小56.8％。本組有10例介入治療后腫瘤邊界顯示清楚，由于切除標本未行大切片鏡下檢查，暫無法算腫瘤壞死率。5例未手術者，其中2例因介入治療前已有全身轉移，仍需繼續行全身化療，3例因患兒家庭經濟狀況暫不能手術。13例隨訪追蹤0.5～1．5年，至今11例生存，手術切除后4例無瘤生存，2例肝母細胞瘤手術后出現一過性的黃疸、AFP無降低(64000μg/L、18000μg/L，持續兩周后才下降)，另外2例肝母細胞瘤手術后腫瘤復發而死亡。

2．2副功能

本組患兒出現化療藥物引起的副功能比全身用藥為輕，僅4例出現術后惡心、嘔吐，持續時間約一周左右。介入治療后，腫瘤在藥物功能和缺血情況下出現壞死，患兒可在當天即出現高熱，腹部脹痛，2～3天后，腹痛減輕。高熱持續時間和腫瘤大小和栓塞的情況有關。

3討論

3．1介人治療操作及功能

介入治療惡性腫瘤已應用多年，具有微創性，簡便易行，可重復性強，定位準確，可多種技術聯合應用。但因穿刺技術和導管的限制，小兒應用較少。隨著技術和導管質量提高，在小兒應用已逐漸增多。本組介入治療13例中3歲以下7例，年齡最小者僅60天，所有病例均在基礎麻醉加穿刺部位局麻條件下行介入治療。

在穿刺股動脈時，注重局麻藥用量要適度，注射過多會影響術時股動脈搏動的觸摸。由于小兒的股動脈較細，一般宜選用較小的穿刺針，選用22G穿刺針，可一次穿刺成功，避免血管痙攣的發生。若出現多次穿到股靜脈時，可在靜脈內留置導絲作為標志，然后在導絲外側穿刺動脈。選擇比較柔軟的4F或5F導管，在行超選擇插管時，可使用3F微導管。

腫瘤的介入治療，包括腫瘤供血動脈內注入化療藥物和栓塞劑。經腫瘤供血動脈內注入化療藥物的靶器官藥物分布量比靜脈給藥者多，腫瘤局部化療藥物濃度增高，而外周血漿最大藥物濃度和濃度時間曲線下面積降低，從而使療效提高，化療藥物的毒性、副功能減少〔3〕。栓塞劑最好為直徑100～200μm的微顆粒栓塞劑。微小栓塞劑可栓塞腫瘤毛細血管床，側支循環難以建立。而小顆粒栓塞劑栓塞相應的小動脈，側支循環仍可建立。粗大的栓塞物，主要栓塞動脈主干，測支循環易建立，腫瘤缺血不嚴重，而且日后再次經此途徑進行栓塞有一定困難。本組多采用碘油加明膠海綿作為栓塞劑，有4例選用白芨微球(直徑100～200μm)，能栓塞腫瘤微細血管。中藥白芨作為栓塞劑，具有如下特征摘要：(1)栓塞血管徹底、永久，不能被組織吸收再通；栓后側支循環形成少、形成晚；腫瘤壞死縮小顯著。(2)白芨自身所含的粘液質是一種廣譜抗腫瘤成份，對腫瘤的發生和發展均有顯著抑制功能。(3)白芨有抑制革蘭陽性菌的功能，可減少被栓塞器官的感染。(4)白芨栓塞劑制備簡單，使用方便，無抗原性及致熱原功能，組織相容性好，平安有效〔4〕。

介入化療栓塞后，腫瘤包膜增厚，和四周組織分界清楚，有利于手術中完整切除腫瘤。本組1例腎母細胞瘤的患兒，術前腫瘤波及下腔靜脈，經介入治療后，腫瘤包膜增厚、纖維化，術中沿腫瘤包膜環形切除，保留了下腔靜脈，減輕手術難度。

3．2介入治療的指征和手術時機選擇

由于小兒腹部巨大惡性腫瘤就診時，多屬晚期，和腫瘤四周的腹主動脈、下腔靜脈及一些重要器官的血管粘連甚緊，甚至侵犯這些主要血管。使手術中難以完整切除腫瘤，且易傷及這些重要血管。經過介入治療后，腫瘤壞死，包膜增厚，腫瘤和四周組織分界清楚，使腫瘤能完整切除。故小兒腹部惡性腫瘤介入治療的指征是晚期巨大腫瘤，有局部淋巴結轉移，累及四周重要的血管，估計手術難以完整切除腫瘤者。宜先行介入治療，待腫瘤縮小，包膜增厚，再行手術。本組患兒經介入治療，無嚴重并發癥，腫瘤縮小較快，證實此治療方法確實有效，能為完整切除腫瘤提供可靠治療方法。

介入治療后手術切除時機的選擇，則受多種因素影響，和腫瘤大小類型，患兒體質和機體對化療藥物的反應有關，以及患兒家庭經濟狀況的影響。本組中既有在介入治療后次日，也有在介入治療后第2～3周，甚至一月以后進行手術切除腫瘤。-般術后第二天，可因腫瘤血管受到栓塞，使術中分離腫瘤時出血減少，但因腫瘤未壞死，手術中完整切除腫瘤難度大，污染術野機會大。介入治療后第二周后，腫瘤血管受到栓塞后，腫瘤多已壞死，腫瘤包膜開始增厚，手術完整切除腫瘤機會增大。但因化療藥物對患兒全身的反應，正是最高峰期，患兒骨髓抑制較嚴重，四周血像中白細胞、紅細跑和血小板較低，對手術耐受力較差。介入治療后一月后進行手術可避免上述的副功能，且可根據腫瘤的狀況，再次行介入治療或全身化療，但介入治療和全身化療均不能代替手術治療。所以介入治療后手術切除腫瘤的時間，應根據具體情況，定期進行B超或CT檢查，證實腫瘤已縮小，中心區出現液化壞死，包膜增厚，和四周組織界限顯示清楚。同時患兒全身情況好轉，血或尿中的腫瘤標記物下降，此時可考慮進行手術。若介入治療后上述情況變化不大者，必要時再次行介入治療，直至估計手術能完整切除腫瘤為止。

3．3介入冶療術后表現和效果

介入治療后5～7天腫瘤開始縮小，1例神經母細胞患兒介入治療前大小便困難，介入治療后10天能自解小便，一月后手術把腫瘤完整切除。3例患兒術前因腫瘤巨大，包膜緊張，患兒拒按，介入治療后3～4天，腫瘤縮小，患兒不再拒按。肝母細胞瘤的患兒，介入治療后血AFP值也隨之降低。本組中一例肝母細胞瘤，介入治療前肝右腫塊為16．5cm×17．5cm×18．5cm，介入治療后一月肝右葉腫塊縮小為9cm×10cm×11cm。AFP從治療前3．01×105μg/L，半月后降為1．53×104μg/L，使患兒完整切除肝腫瘤。手術切除標本，可見肝腫瘤中心大片壞死。兩例肝母細胞瘤第一次栓塞后，腫瘤有所縮小，但估計仍難以完整切除，行第二次介入治療。經過兩次治療后，B超、CT證實腫瘤縮小，AFP下降，才行手術切除腫瘤。

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