國外敘事醫學教育發展啟發

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1敘事醫學及其相關概念

2001年，Charon［2］將“敘事醫學”定義為：具備敘事能力的醫生開展的，能夠提供人道且有效診療活動的醫療模式。敘事能力是指能夠識別、吸收、理解他人故事和困境并對其采取行動的能力。對醫生與自身、患者、同事和社會之間發生的敘事活動有所影響。通過對該能力的培養，有助于實現敘事醫學“優化醫生診療思維，實現職業自省，改進醫療服務”的目的［4］。在敘事醫學的實施過程中，醫生需要傾聽患者及他人的敘事，理解并尊重所述故事的含義，進而代表患者的利益去進行醫療活動［2］?！皵⑹箩t學教育”目前尚未形成明確定義，Charon［2］提出，通過特定的訓練方法（如精細閱讀、反思性寫作、與患者專業的談話），以提高臨床醫生和醫學生對患者的照護水平，可以看作敘事醫學教育概念的雛形。與敘事醫學教育相類似的術語有“敘事教育（NarrativePedagogy）”，指的是通過敘述、解釋和重構教育者和學生的故事、經歷，達到教育目的和研究目的［5］。兩者的相同點在于它們都是通過“敘事”這一質性過程，再現敘事者的世界觀，重視的是人的情感、體驗和主觀詮釋［6］。敘事教育的本質是一種描述經驗，解釋現象的教學方法和教學研究方法［7］，敘事醫學教育則通常被認為是以培養具有敘事能力，能夠開展敘事醫學實踐的臨床醫生為目的的完整教學過程。

2敘事醫學的教學目標

Charon［8］在哥倫比亞大學醫學院開展的敘事醫學教學項目中提出，要培養醫學生的一系列能力，其中包括“感知患者遭遇，理解所感知的遭遇，處理認知沖突，多視角看待疾病事件，設想疾病結局，采取一定行動”。由此可以看出，以上作為該項目目標的能力與其最早提出的吸收、解釋、回應故事和其他人類困境的“敘事能力”［2］有著密切的聯系。在哥倫比亞大學開展的“哥倫比亞合作性老年人計劃（ColumbiaCooperativeAgingProgram，CCAP）”項目中，包括1項以敘事醫學為基礎的寫作訓練。該訓練的目的僅聚焦于提高實習生在整個項目中對于評估過程、數據收集和臨床質疑的反思［9］。目前，國外各醫學高校開展的眾多形式敘事醫學教育尚未形成統一的教學目標，但大多圍繞Charon提出的“敘事能力”的定義和內涵開展相關的教學活動。“敘事能力”不只是簡單的溝通交流故事，而是要求醫生幫助患者通過對“疾苦”的敘事來建構疾病的意義。該能力有助于臨床醫生在醫療活動中提升其共情能力、職業精神、親和力（信任關系）和對自我行為的反思［4］。

3敘事醫學教學方法

教學方法是師生為完成一定的教學任務，在共同活動中所采用的教學方式、途徑和手段的總稱［10］。在敘事醫學教育中，主要采用的教學方法有精細閱讀（closereading）和反思性寫作（reflectivewriting）。

3.1精細閱讀

即通過對不同內容和體裁文學作品的閱讀，以培養臨床醫生和醫學生的傾聽和理解能力，實現“參與”這一過程［11］。Charon［8］在她《敘事醫學：尊重疾病的故事》（NarrativeMedicine：HonoringtheStoriesofIllness）一書中提出，將“文學敘事學”（即對故事如何構建、講述、進展、理解的研究）應用于精細閱讀這一方法之中。她根據醫學的敘事特點，提出了精細閱讀的五要素：結構、形式、時間、場景、要求，明確了精細閱讀對文學作品及相關素材的研究角度。我國學者楊曉霖［12］認為，結合敘事學基礎知識，將文學作品中疾病故事與醫學疾病敘事閱讀納入醫學課程設計中，集中討論與疾病、疼痛、衰老、心理健康、死亡等相關的作品，有助于培養醫學生的醫學敘事能力。

3.2反思性寫作

美國學者Kerr［13］指出，醫學教育領域中的反思性寫作是“以自我意識和（或）專業成長為目的的對自身經歷進行反思的寫作”，并認為反思性寫作具有改變行為的潛力。通過反思性寫作這一教學方法，可以幫助臨床醫生和醫學生完成敘事醫學中“表現（representation）”這一過程，使其主動地表達自己并評價和分享自身的經歷［11］。Charon［2］提出的“平行病歷（parallelchart）”就是教育者通過反思性寫作培養臨床醫生敘事能力的一種形式。它是患者普通病歷之外的“影子病歷”，要求醫生用自己的語言來見證、書寫患者的疾苦和體驗。而在國外高等醫學院校針對醫學生開展的敘事醫學教育中，教師則為學生提供了敘事訪談和反思性寫作的提綱，以幫助學生更深入地挖掘患者的內心體驗［14-17］。

4敘事醫學教學策略

教學策略是為達到教學目的和任務，組織與協調教學活動而進行的謀劃［18］。目前，國外各醫科院校開展的敘事醫學教育雖都圍繞著培養“敘事能力”為目標，但各自的教學策略有所不同，總體情況可進行以下分類。

4.1依托課程教學的敘事醫學教育

部分高校將敘事醫學教育與傳統課程結合，在課堂教學的過程中通過一定的教學方法培養學生的敘事能力。美國梅佑醫學院就利用解剖課，鼓勵學生將其課堂上的體驗通過反思性寫作編寫成劇本，再通過戲劇的形式在課堂上表演［19］。英國倫敦國王學院醫學人文課程通過基于人文主義的文學閱讀和有助于職業發展的反思性寫作等方法，培養本科醫學生和參加繼續教育臨床醫生的反思、移情等敘事能力［20］。

4.2依托實踐項目的敘事醫學教育

目前，國外高校開展的敘事醫學教育大部分基于綜合性教學實踐項目展開。美國哥倫比亞大學針對實習生開展的“哥倫比亞合作性老年人計劃（CCAP）”［9］、新墨西哥大學針對一年級學生8周社區見習開設的“實踐性融入式體驗（PracticalImmer-sionExperience，PIE）”［17］、美國密歇根大學醫學院“以家庭為中心的體驗（FamilyCenteredExperience，FCE）”［16］等教學活動雖然主題、實施方案略有不同，但均是借助各項目提供的平臺，通過敘事醫學的教學方法，使學生在達到某一課程培養目標的同時，提高自身的敘事能力。

4.3依托跨專業合作的敘事醫學教育

跨專業教育是指來自兩個或兩個以上不同專業的學生通過共同上課和互動來了解對方的職業角色［21］。美國哥倫比亞大學整合口腔學、醫學、護理學、公共衛生學四個學院的老師和學生開展了“健康、疾苦和健康照護的文化”主題研討會。研討會采用精讀指定材料，潤色寫作內容，組織小組討論等方式，對不同醫療領域的問題交換想法和意見［22］，將敘事醫學教育拓展到醫學相關專業人員和學生。這一策略有助于不同專業學生了解彼此職業角色間的異同，培養同事間的敘事能力，從而實現工作中團隊的高效合作。

5敘事醫學的教學資源

教學資源指的是支持學習的資源，包括支持學與教的系統和教學材料與環境［23］。目前，敘事醫學教學資源尚未形成完善的體系，大部分研究主要聚焦于敘事素材的整理和開發。敘事素材可以是不同體裁的文學作品，例如小說、散文、詩歌、傳記，也包括影視作品、照片等形式。楊曉霖［12］根據素材內容不同，將國外的敘事文本分為了以下五類：①疾病敘事作品；②關于醫生負面形象的敘事；③醫生作家關于行醫治病的散文小說；④患者關于疾苦及重建被疾病摧毀的身份的敘事；⑤醫生歸納、傳遞醫療知識的疾病敘事。美國學者Helle［24］專門進行了照片在敘事醫學教育中應用的研究，通過攝影理論和敘事理論的結合，分析了視覺教學的優點及照片應用于敘事教學中可能存在的問題。

6敘事醫學教學評價

6.1評價內容

敘事醫學教育目的在于培養臨床醫生和醫學生的敘事能力，因此教學效果評價的內容也是圍繞著敘事能力展開，包括接受培訓者對于患者及其工作的態度，臨床工作早期的習慣和愿望，學科知識的保留、表達和反思他們所見所感的能力，行醫過程中的歸屬感及人文領域非認知方面的專業能力，如是否擁有誠信，富有同情心，為患者負責［25］等。

6.2評價形式和方法

目前敘事教學效果評價的形式主要可以歸納為以下4種：①教師對學生的評價；②患者對學生的評價；③同學之間的互評；④自我評價。有研究［25］認為，對醫生或醫學生人文素質評價最有根據的來源是患者，因為他們能夠真正體驗醫生的這種素質；另一方面，患者和醫務人員在醫療知識上的不平等性，使其對醫生的評價略有困難，可以通過同行（或同學）評價進行補充。不同的評價內容決定不同的評價方法。對于學生敘事能力的評價，主要運用觀察、問卷、訪談等方法，其中運用最多的是問卷法。根據回答問卷的方式，所用問卷分為封閉式（結構式）和開放式（非結構式）兩種。封閉式問卷包括一系列的患者滿意度量表［26-28］、患者-醫務工作者導向量表（thePatient-PractitionerOrientationScale，PPOS）［29-30］、同行評審評價表格（PeerReviewEvaluationForm）［31］等；開放式問卷要求學生寫出自己的情況或看法，例如，在美國哥倫比亞大學開展的“個人疾病敘事”反思性寫作訓練項目結束后，學生通過回答由7個開放式問題組成的問卷完成對自己的評價［15］。

7對護理學的啟示

7.1將“敘事醫學”的觀念引入護理專業

隨著科學技術的進步和衛生政策改革，我國的醫療衛生領域自20世紀80年代以來，對醫學技術的重視程度越來越高，但卻從某種程度上忽視了醫學的人文屬性。在此社會背景下，敘事醫學對于和諧醫療環境的形成顯現出了一定的積極作用［32］。在臨床醫療工作中，護士相比醫生接觸、陪伴和照護患者的機會更多，更容易發現患者的心理和精神需求［33］，而國內尚少有研究將敘事醫學的有關概念引入護理專業領域。因此，我國護理研究者可嘗試在學習借鑒敘事醫學有關理論和應用的基礎上，將其與護理專業特點有機結合，以培養臨床護士及護生的敘事能力，使其能夠理解和回應患者的故事和困境。在護理活動中運用移情，與患者進行深入有效的溝通和交流，并通過對自我行為的不斷反思，來提高護理照護水平。這一能力的培養不僅有助于優質護理服務的貫徹落實，更有助于為患者提供更為人性化的護理照護。

7.2為跨專業教育的開展搭建平臺

目前跨專業教育和團隊合作精神變得愈來愈重要，但現存的很多政策和學術問題都限制了不同專業間合作的可能［21］。敘事醫學與護理專業結合而形成的教學模式可以吸收跨專業教育這一理念，為其在醫學教育領域的開展搭建平臺，在培養不同專業學生敘事能力的同時，也培養整個醫療領域的團隊合作精神。而其具體開展形式，應在敘事醫學相關理論的基礎上，結合我國衛生政策及護理教育現狀進行進一步的研究探討。

7.3構建培養臨床護士及護生敘事能力的教學模式

培養臨床護士及護生敘事能力的教學模式是在敘事學等相關理論的指導下，為培養臨床護士及護生敘事能力而設計的教學活動程序框架和教學策略體系。但目前國內外尚未出現有關該領域具體可操作的教學模式。針對這一現狀，今后研究者應運用多種科學研究方法，通過對相關理論、概念進一步的分析整合，從理論基礎、教學目標、教學策略與方法、教學程序框架和教學評價等要素［33］出發，構建培養臨床護士及護生敘事能力的教學模式。

作者：于海容姜安麗工作單位：上海市第二軍醫大學護理學院