基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程改革思考

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1國(guó)外醫(yī)學(xué)教育模式

1．1北美和英聯(lián)邦國(guó)家的醫(yī)學(xué)教育模式

北美和澳大利亞的醫(yī)學(xué)教育是西方醫(yī)學(xué)教育的典型代表，是一種比較成功和有特色的教育模式。以哈醫(yī)大教師學(xué)習(xí)的美國(guó)加州大學(xué)舊金山分校和圣迭戈分校、澳大利亞墨爾本大學(xué)和悉尼大學(xué)為例，教育模式分北美醫(yī)學(xué)教育MD（doctorofmedicine）模式、英聯(lián)邦國(guó)家醫(yī)學(xué)教育MBBS（medicinebachelorandba－clelorofsurgery）模式。美國(guó)作為世界醫(yī)學(xué)教育中心，實(shí)行本科后醫(yī)學(xué)精英教育的體制，在整個(gè)醫(yī)學(xué)教育過(guò)程將學(xué)生動(dòng)手能力的培養(yǎng)貫穿始終，重視學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)。美國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育以本科生為起點(diǎn)，學(xué)制4年。英國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育以中學(xué)畢業(yè)生為起點(diǎn)，學(xué)制為5年，畢業(yè)后經(jīng)過(guò)1年實(shí)習(xí)期后方具有行醫(yī)資格。澳大利亞的醫(yī)學(xué)教育強(qiáng)調(diào)學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)，在加強(qiáng)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)教育的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)人文社會(huì)科學(xué)的教育和醫(yī)學(xué)復(fù)合型人才的培養(yǎng)。近年澳大利亞也開(kāi)始由傳統(tǒng)的MBBS模式向MD模式轉(zhuǎn)變，其轉(zhuǎn)變的思路與策略值得借鑒。北美醫(yī)學(xué)教育體系非常完善，教學(xué)方式、方法十分先進(jìn)，加拿大的McMaster大學(xué)于1969年首次提出了基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（problem－basedlearning，PBL），推動(dòng)了新一輪的醫(yī)學(xué)教育改革。美國(guó)醫(yī)學(xué)院校的PBL教學(xué)始于1979年新墨西哥大學(xué)醫(yī)學(xué)院，第一個(gè)完全采用PBL教學(xué)的美國(guó)醫(yī)學(xué)院校是1982年新建的摩斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院，目前美國(guó)已有包括哈佛大學(xué)在內(nèi)的100所醫(yī)學(xué)院校采用PBL教學(xué)［1］。其中哈佛大學(xué)作為世界一流大學(xué)，扮演了全球教育教學(xué)改革風(fēng)潮的引領(lǐng)者。哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院開(kāi)展的“新途徑（newpathways）”項(xiàng)目，對(duì)世界醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生了重大影響，以課程重整為核心，將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育課程的有關(guān)知識(shí)重新組合成課程群［2］。一方面針對(duì)醫(yī)學(xué)教育特點(diǎn)和培養(yǎng)目標(biāo)要求，希望將導(dǎo)師制和學(xué)生科研項(xiàng)目整合到課程中；另外一方面對(duì)課堂教學(xué)的醫(yī)學(xué)課程進(jìn)行了重新整合，既橫向?qū)?a href="http://m.ushengzhilian.com/lunwen/jxztlw/yxjxlw/201404/569657.html" target="_blank">基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)各門課程進(jìn)行整合，又強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐縱向整合。這種醫(yī)學(xué)教學(xué)方式包含兩個(gè)突出特點(diǎn)：實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)知識(shí)與臨床知識(shí)的融會(huì)貫通；導(dǎo)師制引入醫(yī)學(xué)教育，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新研究的能力［3］。與哈佛大學(xué)一樣，當(dāng)前美國(guó)頂尖醫(yī)學(xué)院校正在紛紛進(jìn)行以課程重整為核心的教學(xué)模式改革。

1．2日本醫(yī)學(xué)教育模式

近年來(lái)，日本各醫(yī)學(xué)院校在教學(xué)計(jì)劃、課程設(shè)置、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法等各方面都進(jìn)行了深入的研究與探索。日本醫(yī)學(xué)生經(jīng)過(guò)6年本科醫(yī)學(xué)教育畢業(yè)后通過(guò)全國(guó)醫(yī)生執(zhí)照考試，再經(jīng)過(guò)2－3年的研修醫(yī)培訓(xùn)，可以獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照，并在全國(guó)范圍內(nèi)通用［4］。日本醫(yī)學(xué)教育教學(xué)方法改革同樣居于世界領(lǐng)先地位。以基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院日語(yǔ)醫(yī)學(xué)班學(xué)生參觀的日本新澙大學(xué)醫(yī)學(xué)部為例，學(xué)生7人左右組成學(xué)習(xí)小組，每次授課前先由指導(dǎo)教師發(fā)給每個(gè)小組共同的病例，學(xué)生圍繞病例中的問(wèn)題自學(xué)，并進(jìn)行小組討論。基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院教師參觀學(xué)習(xí)的東京女子醫(yī)科大學(xué)1990年就采用了這種教學(xué)方法，還有2所醫(yī)學(xué)院于1995年開(kāi)始實(shí)施PBL課程。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，2001年全國(guó)已經(jīng)有39所學(xué)校采用了PBL教學(xué)［5］。另外，在新澙大學(xué)醫(yī)學(xué)部，教師在教學(xué)過(guò)程更多采用自制講義、幻燈。學(xué)生課堂筆記認(rèn)真詳實(shí)。教師之間在工作中更多切磋教學(xué)方法、教學(xué)內(nèi)容等。

1．3俄羅斯醫(yī)學(xué)教育模式

20世紀(jì)50年代，前蘇聯(lián)的教育模式對(duì)我國(guó)的教育產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，至今我國(guó)的高等教育仍留有其痕跡。俄羅斯的高等醫(yī)學(xué)院校有著較強(qiáng)的教學(xué)和科研能力，特別是一些重點(diǎn)名牌院校，歷史悠久，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，在基礎(chǔ)理論教學(xué)和對(duì)學(xué)生技能及創(chuàng)造力的培養(yǎng)方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，值得學(xué)習(xí)、研究和借鑒［6］。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)作為衛(wèi)生部醫(yī)學(xué)俄語(yǔ)培訓(xùn)中心，在歷史上基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院與俄羅斯高等醫(yī)學(xué)院校交往頻繁，吸收了很多優(yōu)秀教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。目前，盡管中俄兩國(guó)的高等醫(yī)學(xué)教育存在著一些差別，但是俄羅斯醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)有的獨(dú)具特色的方面仍然值得借鑒。俄羅斯醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)特色包括無(wú)固定教材，學(xué)生非常重視課堂筆記，授課形式多樣，評(píng)價(jià)手段包括筆試、口試、計(jì)算機(jī)考核等多種形式，教師授課比較重視個(gè)性化培養(yǎng)。

2哈爾濱醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)橫向整合課程模式改革實(shí)踐

在世界醫(yī)學(xué)教育改革的大背景下，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院充分利用各種契機(jī)，積極推動(dòng)教學(xué)改革，在一定程度上反映出我國(guó)目前多數(shù)醫(yī)學(xué)院校改革的狀況［7］。基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)的橫向整合課程模式改革及以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)教學(xué)方法改革正是在此契機(jī)下在七年制學(xué)生中全面開(kāi)展［8］。課程模式和教學(xué)方法改革關(guān)鍵是教師理念的轉(zhuǎn)變。因此哈醫(yī)大利用CMB項(xiàng)目選送了60余名教師分別赴美國(guó)華盛頓大學(xué)和香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院、臺(tái)灣地區(qū)進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)。這些學(xué)習(xí)和培訓(xùn)開(kāi)闊了教師的眼界，使他們認(rèn)識(shí)到課程整合的意義，同時(shí)學(xué)會(huì)了PBL教學(xué)方法的實(shí)施原則和要旨，為哈醫(yī)大課程模式和教學(xué)方法改革的順利進(jìn)行奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)［9］。在借鑒美國(guó)、日本和中國(guó)香港等國(guó)家和地區(qū)醫(yī)學(xué)院校的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合哈醫(yī)大的實(shí)際情況，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院參照香港大學(xué)李嘉誠(chéng)醫(yī)學(xué)院的教學(xué)模式，進(jìn)行了課程模式和教學(xué)方法兩方面綜合改革的探索與實(shí)踐，建立了按系統(tǒng)框架的橫向課程整合并采用了以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)教學(xué)方法。首先，對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)主干課程在系統(tǒng)框架的基礎(chǔ)上進(jìn)行橫向整合，第一學(xué)年進(jìn)行普通基礎(chǔ)科學(xué)教學(xué)，目的是使學(xué)生具備較寬厚的社會(huì)、人文知識(shí)，數(shù)學(xué)和自然科學(xué)基礎(chǔ)，培養(yǎng)良好的科學(xué)素質(zhì)；第二、三學(xué)年將學(xué)院各學(xué)科13門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)單科課程按人體系統(tǒng)有機(jī)整合為導(dǎo)論課程、系統(tǒng)課程（八個(gè)系統(tǒng)），實(shí)施理論講授和案例討論等教學(xué)方法。基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)各學(xué)科的課程內(nèi)容整合分為三部分。第一部分為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)導(dǎo)論，主要包括各學(xué)科的基本概念、基本理論和共性的內(nèi)容；第二部分為8個(gè)系統(tǒng)模塊，即呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液（免疫）系統(tǒng)、泌尿（生殖）系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)。主要包括與該系統(tǒng)相關(guān)各學(xué)科課程內(nèi)容或知識(shí)點(diǎn)；第三部分為專題講座，主要是不涉及單一系統(tǒng)或者無(wú)法確切劃入8個(gè)系統(tǒng)模塊的知識(shí)［9］。課程整合打破了學(xué)科之間的界線，加強(qiáng)了各學(xué)科間的有機(jī)聯(lián)系，有利于培養(yǎng)學(xué)生綜合分析、解決問(wèn)題的能力。其次，在教學(xué)方法上采用大班授課（lecture）與小組討論教學(xué)方法相結(jié)合，其中PBL教學(xué)學(xué)時(shí)占20％。在教學(xué)實(shí)施中，每10名學(xué)生編成一個(gè)討論學(xué)習(xí)小組，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的PBL討論室，通過(guò)大量臨床案例的討論，培養(yǎng)運(yùn)用綜合知識(shí)和思維方法解決實(shí)際問(wèn)題的能力。另外，實(shí)驗(yàn)教學(xué)依托于國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)教學(xué)示范中心（基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心）進(jìn)行，采取的教學(xué)方式以案例討論輔助進(jìn)行，同時(shí)加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)技能培訓(xùn)。至2013年，該項(xiàng)改革至今已經(jīng)穩(wěn)定運(yùn)行7年。通過(guò)對(duì)參與課程模式和教學(xué)方法改革的學(xué)生與沒(méi)有參與的學(xué)生的考核成績(jī)進(jìn)行對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，面對(duì)臨床病例綜合分析試題，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在運(yùn)用知識(shí)分析和解決臨床問(wèn)題方面顯著優(yōu)于對(duì)照組學(xué)生。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生多數(shù)能夠運(yùn)用多種學(xué)習(xí)資源來(lái)分析案例中的問(wèn)題。更重要的是，近年來(lái)學(xué)生在課外科技活動(dòng)中也屢獲佳績(jī)，其中獲“挑戰(zhàn)杯”全國(guó)大學(xué)生課外學(xué)術(shù)科技作品競(jìng)賽一等獎(jiǎng)2項(xiàng)，二等獎(jiǎng)1項(xiàng)，三等獎(jiǎng)3項(xiàng)。總體來(lái)看，學(xué)生通過(guò)學(xué)習(xí)在自我學(xué)習(xí)、交流溝通、綜合分析、解決問(wèn)題的能力方面得到極大的提高。

3基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育課程模式改革的思考及下一步改革思路

目前雖然已經(jīng)建立了整合課程，但仍然僅僅是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程之間的橫向整合，而縱向整合才是未來(lái)發(fā)展方向。將來(lái)希望實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程與臨床醫(yī)學(xué)課程的整合，真正打破基礎(chǔ)與臨床的界限。這樣一項(xiàng)艱巨工作我們從來(lái)沒(méi)有做過(guò)，需要長(zhǎng)期探索的過(guò)程，借鑒國(guó)外成功教學(xué)模式將起到事半功倍的效果，但需要考慮許多中外教育大環(huán)境大背景不同等因素的制約。在此項(xiàng)課程模式改革基礎(chǔ)上，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院利用國(guó)家理科基地基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)平臺(tái)，正在長(zhǎng)學(xué)制教學(xué)中進(jìn)行創(chuàng)新研究型教學(xué)模式的建立。該模式大量借鑒了國(guó)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)教育理念，參照國(guó)際醫(yī)學(xué)教育模式，探索基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人才培養(yǎng)的新途徑。另外，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院正在探索考核評(píng)價(jià)體系的新架構(gòu)，包括形成性評(píng)價(jià)、無(wú)紙化考試、自動(dòng)化閱卷等考試改革。基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院下一步教學(xué)改革目標(biāo)將是進(jìn)一步完善創(chuàng)新研究型教學(xué)模式，這其中包括七年不斷線的導(dǎo)師制、課堂教學(xué)與科研項(xiàng)目的有機(jī)結(jié)合、加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)拔尖人才的培養(yǎng)、提高管理水平等工作。自1910年美國(guó)AbrahamFlexner報(bào)告發(fā)表至今，世界醫(yī)學(xué)教育已匆匆走過(guò)百年。國(guó)際醫(yī)學(xué)教育實(shí)施課程模式雖然不盡相同，有以單科課程為中心的課程模式、PBL教學(xué)模式、課程整合模式等［10］，但是國(guó)際醫(yī)學(xué)教育非常值得我們借鑒，如重視醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)和職業(yè)精神的培養(yǎng)；課程整合模式的開(kāi)展，教學(xué)方式方法多樣，無(wú)固定教材，對(duì)學(xué)生進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)、形成性評(píng)價(jià)；教學(xué)管理方式科學(xué)先進(jìn)。因此可以從國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家高等醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀看到我國(guó)醫(yī)學(xué)教育需要改善的方面，以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)國(guó)際化、全球化的發(fā)展要求。

作者：盧方浩鐘照華張偉華工作單位：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院