妊娠與系統性紅斑狼瘡分型的臨床研究

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【摘要】目的探討系統性紅斑狼瘡（SLE）不同分型合并妊娠的臨床特點、治療和妊娠結局。方法回顧分析19例SLE腎炎型和皮損關節型患者合并妊娠的臨床資料。結果11例腎炎型患者中有8例病情惡化，5例發生妊娠高血壓疾病。8例皮損關節型中有2例病情惡化，1例發生妊娠高血壓疾病;19例患者中腎炎型有1例流產和1例胎死宮內，余17例順利產下胎兒，母嬰平安。結論SLE腎炎型患者妊娠較皮損關節型患者妊娠更易導致病情惡化和發生妊娠高血壓疾病，妊娠丟失率增高。

【關鍵詞】妊娠；系統性紅斑狼瘡；皮損關節型；腎炎型

系統性紅斑狼瘡（SLE）是一種累及多器官、多系統、具有多種自身抗體的自身免疫性疾病，好發于生育年齡女性。妊娠與系統性紅斑狼瘡相互影響，妊娠可致SLE病情惡化，以腎炎型為重。筆者回顧分析19例系統性紅斑狼瘡（SLE）合并妊娠病例，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本研究所有資料來源于1999年1月～2005年12月我科收治的19例SLE腎炎型及皮損關節型合并妊娠病例，全部病例按美國類風濕學會1982年修訂的SLE診斷標準在妊娠前確診。年齡20～35歲，平均25.5歲；病程1～15年，平均4.3年。其中腎炎型11例，皮損關節型8例。

1.2妊娠的時機及條件［1］一般認為SLE患者允許妊娠的條件是：（1）妊娠時疾病緩解＞5～6個月。（2）腎功穩定，血清肌酐清除率≥50ml/min，尿蛋白＜3.08g/24h，血清補體正常；（3）不伴有心內膜炎、心肌炎或心衰，腎小球腎炎或腎病綜合征無進展及腎衰；（4）強的松維持量每日少于7.5mg/d;（5）未使用免疫抑制劑。

1.3妊娠期管理建立系統保健卡，囑患者避免勞累與日曬，注意觀察有無面部蝶形紅斑、關節痛、口腔潰瘍、光敏、水腫等癥狀。定期檢查血、尿常規，肝腎功能，24h尿蛋白定量，血漿白蛋白總量，血沉，ANAs、補體C3、C4等。按時行產前檢查，妊娠晚期還需進行生物物理評分，血尿雌二醇、血胎盤催乳素測定等聯合監測，同時注意對患者的心理管理和飲食管理，使患者能以積極樂觀態度面對自己的疾病和妊娠，保持營養平衡。

1.4SLE活動及惡化標準［2］SLE活動的指標包括：疲乏、體重下降；皮膚黏膜表現：關節腫、痛；發熱（排除其他原因所致）；胸痛（漿膜炎）；血管炎；頭痛、癲癇發作（需排除中樞神經系統感染）；血三系減少（排除藥物所致）；泡沫尿、尿少、水腫、管型尿、血尿、蛋白尿、非感染性白細胞尿，尿蛋白增多，腎功能異常，低補體血癥，血沉增快，DNA抗體滴度升高。凡臨床癥狀減輕不需用藥物控制者為“緩解”，妊娠或產后病情加重或復發者稱為“惡化”。

1.5統計學處理采用χ2檢驗分析。

2治療方法

2.1皮質醇激素皮質醇激素可使孕期病情穩定，減少流產和早產率，且不影響胎兒的生長發育［3］。強的松能被胎兒的11-β去氫化醇氧化，對胎兒無不良影響，故使用如下：（1）孕前未使用激素者，孕期服用小劑量強的松（每天口服10mg）維持。（2）孕前服用強的松（每天口服5～15mg）維持者，孕期加倍應用，最大口服60mg/d。（3）病情嚴重者用甲基強的松龍每日60～100mg，4～5天沖擊治療。

2.2免疫抑制劑因免疫抑制劑對卵巢有抑制作用，尤以環磷酰胺的作用較明顯，用藥3～6個月以上可引起閉經，妊娠前或妊娠期不主張使用。故所觀察的病例中，只有4例因腎功能進行性惡化給予環磷酰胺0.6g/周加生理鹽水20ml分2次靜推，連用4周，后改為隔周1次，至總量8g。

2.3抗炎患者有發熱或血尿常規異常或有其他感染征象，無論有無癥狀均預防性給予抗生素。根據感染情況用青霉素320萬u每日2次靜點或頭孢曲松鈉2.0g每日2次靜點。

2.4積極控制妊娠高血壓選取對母嬰相對安全的降壓藥如甲基多巴、硝苯地平等口服，重度者選用硫酸鎂及安定、冬眠合劑等治療。

3結果

3.1SLE分型與病情惡化、妊娠高血壓疾病發生情況比較腎炎型11例病情惡化8例，發生妊娠高血壓疾病5例；皮損關節型病情惡化2例，發生妊娠高血壓疾病1例。病情活動和分型相關，差異有顯著性（P＜0.05），見表1。

3.2妊娠結局除腎炎型有1例流產和1例孕31周胎死宮內外，余腎炎型9例及皮損關節型8例均順利產下胎兒，母子平安。妊娠的丟失率為10.5%，且均發生于腎炎型患者。表119例兩種類型妊娠期病情惡化率及妊娠高血壓疾病發生率

4討論

（1）妊娠是一種免疫變態反應，妊娠后由于性激素特別是雌激素水平的升高使免疫反應持續增強，致使SLE病情惡化;妊娠后由于孕婦及胎兒代謝產物增多，腎臟血漿流量增加，腎臟負擔加重，使曾經有過腎臟損傷的SLE腎炎型患者病情惡化及誘發妊娠高血壓疾病的發生。據國內統計，SLE妊娠期惡化率為16.7%～54.3％，少數可致死［4］。本臨床研究統計與文獻報道接近，皮損關節型惡化率25%，腎炎型惡化率72.7%，病情惡化及妊娠高血壓疾病發生率與SLE臨床類型有關，腎炎型顯著高于皮損關節型。

（2）國內研究表明：SLE孕婦妊娠丟失率高于正常人群［5］。本資料顯示妊娠丟失率為10.5%，且均發生于腎炎型患者。腎炎型SLE患者妊娠丟失率增高的原因可能與下列因素相關：①伴有狼瘡腎炎繼發的高血壓引起子宮、胎盤血管痙攣致胎兒、胎盤血循環障礙；②滋養層基底膜內免疫復合物、補體C3和纖維蛋白沉積，導致胎盤、血管壞死性炎癥病變［6］；③抗磷脂抗體的存在。故合理地運用激素、免疫抑制劑，積極控制妊娠高血壓，適度的支持對癥治療有助于提高妊娠的成功率。（3）隨著社會生活和醫療衛生的發展，SLE患者妊娠已不是絕對禁忌，但妊娠易致SLE活動，特別是腎炎型SLE患者。SLE患者妊娠成功的關鍵是做好妊娠時機的選擇和妊娠期的監護、管理及適度的藥物調節。對SLE腎炎型患者，妊娠以后要特別注意妊娠高血壓疾病預防，同時密切加強胎兒、胎盤功能的監測，在婦產科及風濕科醫生共同監護下以保證母兒安全。

【參考文獻】

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3RaLphSH.PrincerontheRhcumaticDiseaseNinthED.ArthrirtisFcundationAtlantaGA，1998，110.

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