深究妊娠的早期診斷與治療

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妊娠(pregnancy)是胚胎和胎兒在母體內發育成熟的過程，卵子受精是妊娠的開始，胎兒及其附屬物自母體排出是妊娠的終止，共約40周。全過程的變化非常復雜，又極為協調。可分為3個時期：妊娠12周末以前稱為早期妊娠，妊娠13周至27周末稱為中期妊娠，妊娠第28周以后稱為晚期妊娠。在不同時期，孕婦和胎兒均有不同的生理、心理變化。護理人員應給孕婦提供個體化整體護理，以維持母體身心健康和胎兒的正常發育成熟。

(一)妊娠成立的機制

妊娠的成立包含有排卵、受精、著床、發育四個過程。

1.排卵排卵指卵子從卵巢排出。每一個月經周期通常只有一個卵泡發育成熟，破裂后將卵子排出于腹腔內。這個過程需要垂體前葉分泌的促卵泡素和促黃體生成素發揮作用；排于腹腔的卵子由輸卵管傘部捕獲后送人輸卵管，又因管內的纖毛上皮的纖毛運動而輸送至輸卵管壺腹部。

2.受精卵子與精子的結合謂之受精。受精部位一般在輸卵管的壺腹部。

3.受精卵的發育、輸送與著床受精卵開始進行有絲分裂的同時，借助輸卵管蠕動和纖毛推動，向子宮腔方向移動，約在受精后第3日分裂成由16個細胞組成的實細胞團，稱桑椹胚，也稱早期囊胚。約在受精后第4日，早期囊胚進入子宮腔，在子宮腔內繼續分裂發育成晚期囊胚。受精后第6～7日，晚期囊胚透明帶消失后開始著床；晚期囊胚侵入到子宮內膜的過程，稱為受精卵著床。

4.發育受精卵的形成是新生命誕生的標志，至胎兒成熟離開母體而娩出均是胎兒的發育階段。

(二)早期妊娠的臨床表現

1.癥狀

(1)停經：停經往往是已婚婦女妊娠最早與最重要的癥狀。

已婚育齡婦女，平時月經規則，一旦月經過期10天以上，應首先懷疑妊娠。因為受孕發生，正常月經周期中，子宮內膜剝落的現象停止，所以月經沒來。若停經達8周，妊娠的可能性更大。值得一提的是，哺乳期婦女的月經雖未恢復，也可能再次妊娠。但停經并不等于妊娠，例如月經延遲、情緒變化(焦慮、害怕等)、壓力或一些慢性疾病均可能造成停經。

(2)早孕反應：據估計約有50～70％的孕婦在妊娠早期經歷頭暈、乏力、嗜睡、容易疲倦，以及惡心、食欲不振、晨起嘔吐、喜食含酸食物或厭惡油膩物品等，稱為早孕反應。通稱為害喜。疲倦感的產生，可能是因懷孕時孕婦血糖消耗較快，而造成低血糖；而真正引起晨吐的原因并不清楚，但可能與體內HCG濃度增加，糖類代謝改變，胃的活動降低、賁門括約肌松弛等改變有關。一般約在停經之后6周出現，12周之后會消失，不須特別加以治療，但部分孕婦會持續較久；甚至造成妊娠劇吐，常需住院治療。

(3)尿頻：在懷孕的頭三個月，漸漸增大的子宮在盆腔內壓迫膀胱，可引起尿頻。待孕12周以后，子宮體進入腹腔不再壓迫膀胱時，尿頻癥狀自然消失。等到近分娩期時，胎兒的先露部下降至盆腔，尿頻的情形又變得更嚴重。但必須注意的是，泌尿系感染或骨盆腫瘤亦可能造成尿頻現象的發生。

2.檢查與體征

(1)乳房變化：懷孕時乳房因受體內激素增加的影響而結構、組織發生變化，以預備將來產生乳汁哺喂嬰兒。孕早期，雌激素的分泌促進乳腺腺管的發育，而孕激素則促進乳腺腺泡的發育；妊娠8周起，乳房、乳頭增大，孕婦常感乳房輕度脹痛和乳頭疼痛，初孕婦較明顯。懷孕時乳暈的顏色變深。乳暈周圍可看到因皮脂腺(蒙哥馬利氏腺MontgomeryGhnd。)脹大充血，而形成粉紅色突起之小結節，稱為蒙哥馬利結節(MontgomeryTuber.des)，能分泌油性物質，保持乳頭和乳暈之皮膚，避免干燥皸裂。哺乳期受孕者，乳汁分泌往往減少。這些乳房變化，在月經過期時，雌激素過多或腦下垂體腫瘤時也會出現，因此，不能作為妊娠的診斷。

(2)生殖器官變化：隨妊娠周期的增加，子宮的大小、形狀發生變化，自梨形，到球形，前后徑增長。至孕8周時子宮體約相當于非孕子宮的兩倍，孕12周時子宮體約相當于非孕子宮的3倍。孕6～8周行陰道窺器檢查，陰道壁及子宮頸充血，呈紫藍色。雙合診多發現子宮頸變軟且峽部極軟，子宮頸與子宮體似不相連稱為黑加征(Hegar’ssign)易誤診為卵巢腫瘤。

(三)輔助檢查

1.妊娠試驗

利用孕卵著床后滋養細胞分泌大量hCG，約在40天后可由尿液中驗出排出之hCG的原理，從而檢測受檢者血或尿中hCG含量，以協助診斷。

(1)生物學試驗法：是最早用來作為測定妊娠的試驗，有小白鼠試驗、雌兔試驗、南非洲雌蟾蜍試驗、雄蟾蜍試驗，由于敏感度低等一系列原因，現已廢用。

(2)免疫測定法：依據hCG為糖蛋白激素，具有抗原性，將hCG注入動物體內，能使動物血清中產生抗hCG抗體，利用特異性抗體與相應抗原作用的原理，于體外進行hCG定性、半定量或超微量測定。目前臨床上普遍應用的是凝集抑制試驗。在受檢者含有足夠量hCG的尿液或血清內加入能中和hCG的可溶性抗體劑后，再加入hCG包被的顆粒(如乳膠顆粒、羊紅細胞)時，便不會發生凝集，故稱凝集抑制試驗。(3)放射免疫分析法：放射免疫分析法是70年代開始應用的超微量檢測hCG的方法。利用放射同位素特點與免疫學原理互相結合，具有特異性強，敏感度高(10ng/ml)的優點。即應用放射免疫分析的競爭結合原理，使不具放射性的hCG與標示有同位素之hCG競爭和抗hCG抗體的結合。當血清中無放射性之hCG含量增加時，標示有放射性同位素的hCG和抗體結合的百分比值會隨著降低，借此就可以此法測出血清中hCG的含量。此試驗需在實驗室內進行。操作復雜，需特殊設備及有放射性污染危險，hCG抗體與黃體生成激素(LH)抗原有交叉反應，以及需時較長，故廣泛應用受到一定限制。β-hCG放射免疫測定法與hCG放射免疫測定法基本相同，但所用抗原為hCG的8-亞型，其抗血清含抗β-hCG抗體，不與LH抗原發生交叉反應。測得數值小于3ng/ml為陰性，大于6ng/ml為陽性。

2.超聲檢查(ultrasonography)

(1)B型斷層顯像法：在增大子宮的輪廓中見到來自羊膜囊的圓形妊娠囊(Gestationalsac)、妊娠環(GestationalRing)，其中間為液性暗區(羊水)，最早于孕5周時，妊娠環中見到有節律的胎心搏動和胎動，可以確診為早期妊娠。

(2)超聲多普勒法：最早于孕7～8周左右，可以用超聲多普勒儀測得有節律的單一高調胎心音，胎心率多為150～160次/分，同時常可聽到臍帶血流音，即可確診為早期妊娠。

(3)A型示波法：出現宮腔波分離及液平波、子宮體增大及胎心搏動3項指標可以確診妊娠。

3.黃體酮試驗利用體內孕激素突然撤退引起子宮出血的原理，對既往月經周期規則，此次月經過期，疑為早孕的婦女，每日肌肉注射黃體酮20～10mg，連續3～5天，如停藥后3～7天內出現陰道流血，表示該婦女體內有一定量的雌激素，注射孕激素后，子宮內膜由增生期轉變為分泌期，停藥后激素水平下降，內膜剝脫引起陰道流血，可以排除妊娠，無陰道流血者，則可能為妊娠。

4.基礎體溫測定法基礎體溫曲線可以間接反映黃體功能。具有雙相型體溫的婦女；停經后高溫相持續18日不見下降者，早期妊娠的可能性大，若高溫相持續3周以上，則早孕的可能性更大。

5.子宮頸粘液檢查進行宮頸粘液涂片干燥后鏡檢，絕大多數早期妊娠者宮頸粘液量少、質粘稠，鏡檢僅見排列成行的橢圓體，不見羊齒葉狀結晶。