妊娠合并心臟病范文
時間：2023-03-25 08:09:29
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篇1
摘要：目的：探討妊娠合并心臟病對母兒的影響以及內科在診治該病中的作用。方法：回顧性分析我院1999年1月至2005年7月間診治62例妊娠合并心臟病患者，在妊娠的不同時期予以內科治療的臨床資料。結果：心律失常是最常見的妊娠合并心臟病。46例妊娠合并心臟病在妊娠早中期內科治療，心功能多能控制在Ⅰ～Ⅱ級，圍產兒死亡0例，早產兒4例，胎兒宮內發育遲緩2例，孕產婦死亡0例；16例妊娠合并心臟病在妊娠晚期開始內科干預，心功能多在Ⅲ～Ⅳ級，圍產兒死亡2例，早產兒9例，胎兒宮內發育遲緩4例，孕產婦死亡1例。結論：妊娠合并心臟病是孕產婦和圍產兒死亡的重要原因之一，加強孕期監測，早期內科干預，可以改善妊娠結局。
關鍵詞：妊娠；心臟病；內科干預；妊娠結局
Clinical Analysis of 62 cases Pregnancy Complicated with Heart Disease
Abstract: Objective: To study the result of pregnancy complicated with heart disease to infant and pregnancy, and explore the diagnosis and treatment for it. Method: We reviewed the clinical datas of the patients from Jan.1999 to Jul. 2005. Result: Most of the complication is arrythmia. All 46 cases underwent medical treatment. The heart function was in I-II grades. There's no death of infant , 4 of them were premature. 2 with IUGR and no death of parturient. 16 cases with internal medicine intervention and the heart function was in III～IV grades, 2 infants were dead. 9 cases were premature, 4 cases with IUGR. One parturient were dead. Conclusion: The main death reason for infant and parturient is the heart disease complicated of pregnancy. It's important to intervene with internal medicine early to examine for improving the pregnancy sequal.
Key words:Pregnancy;Heart disease;Internal medicine intervention;Pregnancy sequal
妊娠合并心臟病屬高危妊娠，直接危及母兒生命［1］。當孕婦嚴重心功能欠佳時，會使胎兒處于不良的生長環境，而且臨床上常為了搶救孕婦的生命安全而采取提前終止妊娠，導致醫源性早產［2］。現將我院六年共收治62例妊娠合并心臟病患者的臨床資料進行回顧性分析,報道如下：
1資料與方法
1.1資料來源：1999年1月至2005年7月在本院治療的妊娠合并心臟病62例，年齡22～38歲，平均28.4歲；孕周25～40周，平均36+2周。病例來源于廣東省各個地區。
1.2心臟病診斷：所有妊娠合并心臟病患者均進行全面的檢查，包括心電圖或24h動態心電圖、心臟彩色B超、心肌酶學、心功能等。心肌炎的診斷方法是有呼吸道等病毒感染史，隨后出現心臟病的癥狀和體征，檢測柯薩奇病毒陽性，心肌酶學有異常改變，排除其他種類心臟病；病程超過6個月則診為心肌炎后遺癥［3］。采用1964年紐約心臟病協會制定的心功能分類法［4］。所有患者在診斷為妊娠合并心臟病后均進行系統監護。
1.3內科治療時間跨度：孕12周前內科開始干預治療的有27例，孕12周至孕28周內科干預治療的有19例，孕28周后內科干預的有16例。
2結果
2.162例妊娠合并心臟病患者的種類及心功能分級：62例妊娠合并心臟病患者的心臟病種類中，心律失常有30例、風濕性心臟病有13例、先天性心臟病8例、心肌炎6例、妊高征心臟病有4例、甲狀腺機能亢進性心臟病1例。心功能和分類見表1。
表1心臟病種類及心功能情況（略）
2.2內科干預的時期對改善心功能的影響：內科在妊娠早期干預治療27例、心功能控制在Ⅰ～Ⅱ級的有26例、心功能在Ⅲ～Ⅳ級的有1例；妊娠中期干預治療19例，心功能控制在Ⅰ～Ⅱ級的有16例、心功能在Ⅲ～Ⅳ級的有3例；妊娠晚期內科干預治療16例，心功能控制在Ⅰ～Ⅱ級的有5例、心功能在Ⅲ～Ⅳ級的有11例。
2.3不同心功能分級分娩孕周、母嬰并發癥的比較：Ⅰ～Ⅱ級 的46例病例中，足月妊娠42例，平均孕周（39±1.32 ）周，圍產兒發生早產4例、胎兒宮內發育遲緩（IUGR）2例、圍產兒死亡0例、孕產婦死亡0例；心功能Ⅲ～Ⅳ級 16例，足月妊娠5例，平均孕周（34±1.7），圍產兒發生早產9例、IUGR4例、圍產兒死亡2例、孕產婦死亡1例；心功能在Ⅲ～Ⅳ級與心功能Ⅰ～Ⅱ級比較孕周明顯縮短（P<0.01）,早產、IUGR、圍產兒死亡明顯增多（P<0.01）。1例孕產婦死亡，系孕32周因高熱、肺部感染、中毒性心肌炎、心力衰竭死亡。2例死亡圍產兒均胎死宮內。
3討論
3.1妊娠合并心臟病的種類對心功能的影響：有資料報道:心肌炎和心律失常發病率已升至妊娠合并心臟病的首位。本資料證實此報道，62例妊娠合并心臟病中，心律失常30例，構成比是48.5%，心功能多在Ⅰ～Ⅱ級。風濕性心臟病、先天性心臟病分別占第二、三位，心功能在Ⅲ～Ⅳ級的比例較心律失常明顯增多，可能由于大部分心律失常患者的心臟沒有器質性損害。
3.2不同心功能分級對分娩孕周、母嬰并發癥的影響：由于心功能不良者，其血液循環處于低氧狀態，組織血液灌注不足，會影響胎兒生長發育，對嚴重心功能不全者，應以搶救母親生命為主，從而導致醫源性早產、低體質量兒、圍產兒死亡率增高，母體死亡率相應增加［5］。本資料顯示，心功能在Ⅲ～Ⅳ級者，孕產婦心衰發生率、IUGR發生率、圍產兒死亡率明顯高于心功能Ⅰ～Ⅱ級者。
3.3妊娠心臟病的內科治療：妊娠期血流動力學發生改變，使整個孕期循環血量增加，心臟負擔加重。同時有不同程度的水鈉潴留，周圍靜脈壓升高，而妊娠晚期膈肌上升，心臟向左上移位，大血管扭曲，血管位置的改變均使心臟的負擔進一步加重［6］。心臟病合并妊娠的處理關鍵是減輕心臟負荷，維持心臟功能，防止充血性心力衰竭、急性肺水腫、感染性細菌性心內膜炎等并發癥。妊娠合并心臟病的發生、發展都有一個過程，因此妊娠合并心臟病的早期診斷有賴于系統的、定期的產前檢查，正確地處理常能增加孕婦的安全性和胎兒的成活率［7］。一旦產前檢查發現妊娠合并有心臟病，應立即轉診至內科，內科醫師及時予以規范治療。如：正確生活的指導：避免過勞和情緒激動，保證有規律、充分的休息；飲食要高蛋白、高維生素、低鹽、低脂肪；監測：早期就開始定期進行超聲心動圖檢查，測定心臟射血分數、每分鐘心排血量、心臟排血指數和室壁運動狀態，判斷妊娠進展時心功能的變化，將心功能盡可能控制在Ⅰ～Ⅱ級。通過以上監測常能及早地發現心力衰竭等危重癥的早期征象，給予及時的處置。同時積極治療妊娠期發生的各種感染如上呼吸道感染、支氣管炎、泌尿道感染等，以及各種合并癥與并發癥，如糾正貧血、控制甲狀腺機能亢進等。 心功能Ⅲ～Ⅳ級者，首先要去除病因和誘因如降低血壓、糾正心律失常、抗感染治療。減輕心臟的前后負荷，增加心肌收縮力。利尿劑可以減少肺淤血，降低心臟前負荷來改善心功能。血管擴張劑通過擴張靜脈和動脈血管來減輕心臟前后負荷，減少心肌耗氧量，改善心功能。但要注意，妊娠期間禁用血管緊張素轉換酶抑制劑，避免導致胎兒畸形嚴重后果。可以使用小劑量的加強心肌收縮力的洋地黃類藥物。在治療的各類不同類型的心臟病則根據各自的特點使用不同的藥物。此時應該協同產科的醫生共同進行會診。根據情況適時中止妊娠。本組資料顯示：妊娠早中期內科治療，心功能多控制在Ⅰ～Ⅱ級，母嬰預后良好。
總之，妊娠合并心臟病是婦產科中非常重要的疾病，妊娠可以加重心臟病的發展，嚴重可導致心衰，甚至死亡。而嚴重的心功能不良也不利于胎兒的生長，導致圍生兒疾病發生率和圍生兒病死率增加。因此早期的內科干預可以改善妊娠結局。
參考文獻：
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篇2
【摘要】：我科從2010年7月-2012年7月共收治早孕合并心臟病要求終止妊娠患者34例，均在手術室全麻下行高位人流術，通過我科護理人員針對妊娠合并心臟病終止妊娠術前術后的精心護理，34例成功終止妊娠后出院。
【關鍵詞】：早孕合并心臟病 終止妊娠護理
妊娠合并心臟病，是嚴重的妊娠合并癥，在我國孕產婦死亡占第二位，是非直接產科的主要死因。我科從2010年7月-2012年7月共收治早孕合并心臟病要求終止妊娠患者34例，其中合并早期心力衰竭7例，嚴重心力衰竭2例。在我科醫護人員的正確及時的診斷治療和精心的護理下，患者均已健康出院。現將護理體會報告如下。
1 臨床資料
我科從2010年7月-2012年7月共收治早孕合并心臟病要求終止妊娠患者34例，年齡19～41歲；停經史為41天-55天；其中25例為第一次妊娠。心功能1～2級28例，3級4例，4級2例。妊娠合并先天性心臟病15例，妊娠合并風濕性心臟病19例。住院天數9-13天，均為應該早期終止妊娠者，在手術室全麻下行高危人流術，34例均成功終止妊娠后出院。
2 護理
2.1 終止妊娠術前護理
2.1.1 心理護理 妊娠合并心臟病孕婦的心理問題較復雜，主要是緊張、擔憂和焦慮。25例患者均為沒有生育過孩子，其中有18例患者是第一次妊娠并有生育的愿望，7例為有懷孕史但無分娩史；9例為有生育史并且孩子均健在。因此，護士要針對不同患者的心理需要運用恰當的溝通技巧，向患者介紹相關疾病知識，讓患者知道不宜妊娠的心臟病患者一旦妊娠或妊娠后心功能會明顯惡化，隨時有發生心衰而危及生命的危險，并會導致流產、早產、死胎、胎兒生長受限，胎兒窘迫及新生兒窒息的發生率均明顯升高。可向患者介紹治療成功的病例給予精神安慰，加強治療的信心，并向孕婦說明用藥的目的，同時耐心解答患者和家屬的各疑問，以消除不良心理因素，減輕心理負擔，主動配合治療護理。
2.1.2 飲食指導
向患者及家屬解釋飲食對疾病的影響，指導正確進高蛋白、低脂肪、富含維生素和礦物質的飲食，限制食鹽的攝入量，以減少水鈉潴留，并囑患者進食不宜過飽，少量多餐，多吃蔬菜及水果以防便秘和增加心臟負擔。
2.1.3 患者及活動度 保證患者的休息和睡眠，日間餐后有0.5-1h的休息，夜間要有10h的睡眠，休息時保持左側臥位和頭肩高位，減輕對心臟的負擔；限制體力勞動，適當減少活動量。心功能3級以上者要以臥床為主，盡可能采用半臥位或半坐位，以患者舒適為標準。
2.1.4完善輔助檢查 及時了解心功能情況，心功能Ⅳ級或有心衰的患者，需24小時心電監護并記錄出入量，臥床休息；立即完善婦科B超、心電圖及心臟彩超，為治療及診斷提供有效依據；及時協助醫生請相關科室會診如：麻醉科、心內科
2.1.5 術前治療 檢測尿蛋白和體重。心功能3級以上者根據體重增加情況，及時予以利尿，以減輕心臟負荷。
2 .1 .6 術前準備：陰道準備，如患者有陰道炎，術前需陰道上藥3天；腸道準備，術前禁食禁飲6小時。
2. 2 終止妊娠術后護理
2 .2 .1 病情觀察 術后按全麻術后護理，嚴格臥床6小時，氧氣吸入，心電監護，伴有心衰者可半臥位并記錄24小時出入量，控制入量及輸液速度，觀察陰道流血量。
2 .2. 2 防治終止妊娠術后心衰避免情緒激動，臥床休息，每日至少10h 睡眠；防治各種心衰誘因：如上呼吸道感染、貧血、心律失常等。觀察是否出現早期心衰臨床表現，如：心悸、胸悶、氣難喘，休息時心率每分鐘超過110次等。
2. 2. 3 飲食 （1） 進食高蛋白、高纖維素、低鹽、低脂肪飲食；
2. 2. 4 抗感染 遵醫囑給予抗生素預防感染，護理人員應注意患者的體溫，注意惡露的色、量、氣味，會陰沖洗，每日2次，防止細菌上行感染，加強基礎護理，保持床單整潔和室內空氣新鮮，按醫囑定時查血象。
2 .2. 5 指導活動協助患者經常改變臥位，移動雙下肢，防血栓形成；
2. 2. 6 心理指導 為患者講解術后自我檢測的注意事項，進行心理疏導，消除失去胎兒的悲傷及消極心理，建立信心。
2. 2.7 出院指導要點 指導患者飲食，休息，適當活動，按時到心內科隨診，定時服用心臟病藥物。選擇有效避孕措施，嚴格避孕。對有生育要求者指導患者在心內科及婦產科醫師指導下決定是否可以妊娠。
小結：早期妊娠合并心臟病的患者病情一般較復雜，手術耐受力差，在護理此患者時，護士應該注意患者病情變化，評估是否有早期心衰的表現，隨時向醫生匯報患者病情的動態變化；術前心理指導是關鍵，讓患者知道妊娠合并心臟病的危險，以穩定的情緒接受終止妊娠；術后嚴密觀察病情變化，特別是陰道流血情況，控制補液滴數，防止心衰發生。出院做好健康指導，指導患者采用適用的避孕方法以及心內科隨訪。
篇3
1.2心臟病分類30例心臟病的類型與發生心衰的關系心衰19例中，從外院轉入18例，本院發生1例，其初診孕周為孕336/7周。
1．3心功能各級對分娩孕周、分娩方式、產時出血量、新生兒出生體重和住院日數影響分析可見，心功能越差，剖宮產率越高，分娩孕周越小，新生兒出生體重也越低，出血量相對增多，住院天數延長。
2.護理
2．1一般護理
2．1．1心理安慰合并心臟病孕婦的心理問題，主要時緊張、擔憂和焦慮，其中心功能3、4級的患者多從外院轉入，因此，出現的心理問題既有因環境改變、語言不通所致的情緒不安和躁動，也有本身疾病在醫療過程中未能治愈所致的憂慮。護士要運用溝通技巧，向患者介紹治療成功的病例等給予精神安慰，并向孕婦說明用藥的目的，教會她們配合方法，同時耐心解答患者和家屬的各種疑問，以消除不良心理因素，減輕心理負擔，主動配合治療護理。
2．1．2飲食指導向孕婦及家屬解釋飲食對疾病的影響，指導正確進高蛋白、低脂肪（尤其限制動物脂肪過量攝入）、富含維生素和礦物質的飲食，限制食鹽的攝入量，以減少水鈉潴留，防止妊娠期體重增加[2]，并囑孕婦進食不宜過飽，少量多餐，多吃蔬菜及水果以防便秘和增加心臟負擔。
2．1．3及活動度保證患者的休息和睡眠，日間餐后有0.5~1h的休息，夜間要有10h的睡眠，休息時保持左側臥位和頭肩高位，防止子宮右旋，減輕對心臟的負擔；限制體力勞動，適當減少活動量。心功能3級以上者要以臥床為主，盡可能采用半臥位或半坐位，以患者舒適為標準。
2．1．4加強母胎監測指導孕婦自我監測，正確數胎動，每天3次，每次1h并記錄，發現異常及時匯報醫生，同時進行胎心監護并給予氧氣吸入等。每日3~4次測聽胎心率，加強電子胎心率監護，隔天1次，必要時每天1次，同時配合B超，作生物物理象監測、臍動脈血流圖測試、24h尿雌三醇、血雌三醇的測定等，及時了解胎兒及胎盤功能。
2．1．5及時了解心功能情況每日或隔日測尿蛋白和稱體重。心功能3級以上者根據體重增加情況，及時予以利尿，以減輕心臟負荷，加強觀察有無水腫加重或范圍擴大、氣急和心跳加快等異常情況的出現，加強心電監護并記錄，配合醫生及時復查心電圖、24h動態心電圖、心功能以及實驗室檢查。
2．2對各種心臟病的心衰給予不同的護理
2．2．1圍產期心肌病孕婦在孕前可無心臟病史，多在妊娠后期2個月出現，往往是突發心悸、胸悶、呼吸急促，應加強心電監護，嚴密監測心率，觀察有無心律不規則現象，配合醫生及時給予營養心肌的藥物、利尿劑和抗心律失常藥物。
2．2．2風心病所致的心衰協助經常改變臥位，移動雙下肢，防血栓形成。加強藥物的控制，及時處理可能發生的先兆狀態，本組風心病伴二尖瓣狹窄發生心衰3例，經過精心護理和治療在心衰好轉情況下，做二尖瓣狹窄分離術，心功能得到改善，于妊娠晚期作剖宮產術，母嬰均存活。
2．2．3心衰伴腎功能衰竭除護理心衰外，腎功能不全者，進行超濾，排除水鈉潴留，減輕心臟負擔，必要時進行血透。本組2例超濾最多5次，最少2次，其中1例血透7次，方轉危為安，至今5年余，健在。在護理上，不僅要消除患者的心理障礙，做好各種準備和輔助工作，而且護士要具備嫻熟的操作技能，掌握嚴格的消毒無菌技術，并護理好手臂的動靜脈瘺吻合傷口。
2．3各種常用藥的護理應用洋地黃時，避免各種誘發中毒因素，如各種感染、缺氧、低血鉀等的發生，同時觀察有無消化道或精神神經癥狀；靜脈注射時需稀釋、慢推；口服用藥前需測1min脈搏；24h用量不超過1.2mg，防止洋地黃中毒。應用擴血管藥物時，觀察心率與血壓，血壓不能低于12.0~13.3/8.00~9.33kPa，心率加速不得大于20次/min以上。應用利尿藥，特別是噻嗪類利尿劑不僅要及時補鉀，而且要加強母胎監測和護理，避免長期和大量應用。因此類藥可引起胎兒心律失常，延緩胎兒生長發育等不良反應。應用利多卡因時，滴速要保持在1~2mg/(kg.h)，觀察心律是否規整和心率有無減慢，以防傳導受到阻滯而發生意外。
2．4圍術期護理本組分娩方式以剖宮產術為主，剖宮產率達83.4%，做好圍術期的各種護理工作是預防心衰的關鍵。術前要及時按醫囑予以支持療法和預防性抗生素療法，以期改善營養和預防感染，進行必要的宣教和心理護理，同時做好各種物品的準備。術后根據麻醉和心功能情況置患者于舒適的，加強生命體征的觀察，并定時觀察切口、宮底、宮縮、惡露等產科情況，根據心功能予以心電監護，持續監測血氧飽和度、血壓等，用輸液泵控制輸液滴速和補液量（10~20ml/h，24h小于1000ml），尤其要加強第1個24h的觀察和護理，以防心衰發生。
篇4
妊娠并發心臟病是產科孕產婦非產科死亡的重要原因之一[1]，妊娠合并心臟病可危及母嬰安全，并且流產、早產、胎兒窘迫、小于胎齡兒和圍產兒死亡率均可增高。為了降低孕產婦和圍產兒的死亡率，必須加強護理和監測，以使患者安全渡過妊娠期、分娩期和產褥期。2003年3月至2007年6月我們治療護理了妊娠合并心臟病13例，現將護理體會報告如下。
1 臨床資料
1．1 一般資料 13例均在孕前或孕期明確診斷為心臟病，20~36歲，分娩孕周為孕30~37周，其中風濕性心臟病2例，先天性心臟病6例、圍產期心肌3例，心力衰竭2例。
1．2 結果 13例心臟病患者中，剖宮產11例，陰道分娩2例；1例嚴重心衰、腎衰產婦死亡，其余12例產婦恢復良好；圍產兒死亡3例，重度窒息3例，經治療后健康存活，其余7例無異常。
2 護理
2．1 嚴密觀察孕婦全身情況，及時了解心功能情況 每天監測尿蛋白和稱體質量，根據病情限制液體入量，嚴格記錄出入水量。心功能3級以上者，要給予連續心電監護，根據體質量增加情況，及時予以利尿，以減輕心臟負荷，加強觀察有無水腫加重或范圍擴大、氣急和心跳加快等異常情況的出現，隨時監測心功能、動脈血氧飽和度、水電解質狀況及各種檢驗指標，綜合分析病情，根據醫囑適時終止妊娠。
2．2 根據病情采取適當，限制活動 保證患者的休息和睡眠，日間餐后有0．5~1 h的休息，夜間要有10 h的睡眠，休息時保持左側臥位和頭肩高位，防止子宮右旋，減輕對心臟的負擔；限制體力勞動，適當減少活動量。心功能3級以上者要以臥床為主，盡可能采用半臥位或半坐位，以患者舒適為標準。
2．3 加強飲食指導，正確調節孕婦營養 向孕婦及家屬解釋飲食對疾病的影響，指導正確進高蛋白、低脂肪(尤其限制動物脂肪過量攝入)、富含維生素和礦物質的飲食，限制食鹽的攝入量，以減少水鈉潴留，防止妊娠期體質量增加，并囑孕婦進食少量多餐，不宜過飽，多吃蔬菜及水果以防便秘和增加心臟負擔。
2．4 指導孕婦進行自我監測，了解宮內臺兒狀況 正確數胎動，3次/d，每次1 h并記錄，發現異常及時匯報醫生。每4 h測胎心率一次，加強電子胎心率監護，每天1次，同時配合B超，作生物物理象監測、臍動脈血流圖測試、24 h尿雌三醇、血雌三醇的測定等，及時了解胎兒及胎盤功能。每日遵醫囑給予吸氧2~3次，每次30 min。
2．5 根據心臟病的發病類型給予不同的護理 圍產期心肌病 3例孕婦在孕前均無心臟病史，分別在妊娠后期2個、5個月、6個月出現，以突發心悸、胸悶、呼吸急促為主，應加強心電監護，嚴密監測心率，觀察有無心律不規則現象，配合醫生及時給予營養心肌的藥物、利尿劑和抗心律失常藥物，同時要注意宮內胎兒狀況，根據需要給予宮內營養藥物；風濕性心臟病應協助其改變臥位，移動雙下肢，防血栓形成。加強藥物的控制，及時處理可能發生的先兆狀態，本組風濕性心臟2例，經過精心護理和治療，在心臟功能好轉情況下，心臟內外科醫師嚴密監測下，于妊娠晚期作剖宮產術，母嬰均存活。產后病情穩定后轉心臟內科繼續治療；2例心衰患者，其中1例因心功能3級伴腎功能衰竭，重度妊高征，入院時給予降壓、利尿、改善心功能，但患者病情嚴重于入院4 h搶救無效死亡，另1例患者，給予改善心功能、利尿，加強監護，維持全身重要臟器功能，同時給予促胎肺成熟，最終使患者轉為安，母嬰健康出院。 6例先天心臟病孕婦中2例心功能正常，在嚴密監測下順利分娩，產后按心臟病患者給與護理，母嬰健康，另4例孕婦心功能1~2級，改善心功能后及時給予剖宮產術，術后繼續改善和糾正心功能，加強護理，母嬰結局良好。
2．6 正確掌握各種常用藥物的使用，嚴密觀察藥物效果和副作用，如應用洋地黃時，避免各種誘發中毒因素，如各種感染、缺氧、低血鉀等的發生，同時觀察有無消化道或精神神經癥狀；靜脈注射時需稀釋、慢推；口服用藥前需測1 min脈搏；24 h用量不超過1．2 mg，防止洋地黃中毒。應用擴血管藥物時，觀察心率與血壓，血壓不能低于12．0~13．3/8．00~9．33 kPa，心率加速≤20次/min以上。應用利尿藥，特別是噻嗪類利尿劑不僅要及時補鉀，而且要加強母胎監測和護理，避免長期和大量應用。因此類藥可引起胎兒心律失常，延緩胎兒生長發育等不良反應。應用利多卡因時，滴速要保持在1~2 mg/(kg•h)，觀察心律是否規整和心率有無減慢，以防傳導受到阻滯而發生意外。應用硝普那時，避光使用，用注射泵嚴格控制滴速，動態監測血壓變化，及時報告醫生病情變化。
2．7 術中及術后的護理 本組分娩方式以剖宮產術為主，因此書中要嚴密配合心臟內外科、麻醉科作好術中監護，同時配合兒科醫師做好新生兒急救準備。術后做好的各種護理工作預防心衰，及時按醫囑予以支持療法和預防性抗生素，予期改善營養和預防感染，進行必要的宣教和心理護理，同時做好各種急救準備。術后根據麻醉和心功能情況置患者于舒適的，加強生命體征的觀察，并定時觀察切口、宮底、宮縮、惡露等產科情況，嚴密觀察產后出血情況，防止出血過多誘發心衰加重，根據心功能予以心電監護，持續監測血氧飽和度、血壓等，用輸液泵控制輸液滴速和補液量(10~20 ml/h，24 h
2．8 及時了解患者心理狀態，給予心理護理 13例妊娠合并心臟病患者中，其中8例來自于農村，從未做過孕期檢查，對妊娠合并心臟病的嚴重性未予足夠的重視，所以對醫護人員所交待的病情沒有充分的思想準備，其心理問題主要表現為緊張、懷疑、不信任、擔憂；而來自于城市的患者，則主要表現焦慮[2]、擔憂、緊張。其中心功能3、4級的患者多從外院轉入，因此，出現的心理問題既有因環境改變、語言不通所致的情緒不安和躁動，也有本身疾病在醫療過程中未能治愈所致的憂慮。護士要運用溝通技巧，向患者介紹治療成功的患者等給予精神安慰，并向孕婦說明用藥的目的，教會她們配合方法，同時耐心解答患者和家屬的各種疑問，以消除不良心理因素，減輕心理負擔，主動配合治療護理。產婦要隨時向患者交流嬰兒健康的消息，通過其母嬰之間的交流，提高產婦戰勝疾病的信心，促其早日康復。
參考文獻
篇5
【摘要】目的：總結妊娠合并心臟病分娩方式的選擇與護理體會。方法：對96例妊娠合并心臟病的患者選擇心功能Ⅰ-Ⅱ級可在嚴密監護下經陰道分娩，若有心衰史或嚴重心臟病，則需放寬剖宮產指征，心功能Ⅲ-Ⅳ級者行剖宮產術。結果：全組96例，經陰道分娩52例（54.2%），剖宮產44例(45.8%)，其剖宮產率顯著高于同期的剖宮產率28.6%(2536/8869)，P＜0.01(u=3.702)。結論：對于妊娠合并心臟病者，必須嚴密觀察病情及產程的變化，根據病情及時調整或選擇分娩方式。
【關鍵詞】妊娠合并癥；妊娠合并心臟病；分娩方式；護理
Pregnant Women with Heart Disease， 96 Cases of the Choice of Mode of Delivery and Nursing
Li Meihua
【Abstract】Objective：Pregnancy with heart disease， the choice of mode of delivery and nursing. Method： 96 pregnant women with heart disease in patients with selected cardiac function Ⅰ - Ⅱ level in intensive care after vaginal delivery， if history of heart failure or severe heart disease， you need to relax the cesarean section， heart Ⅲ - Ⅳ level by cesarean section. Results： 96 cases， vaginal delivery in 52 cases (54.2%)， cesarean section in 44 cases (45.8%)， the cesarean section rate was significantly higher than the cesarean section rate 28.6% (2536/8869)， P＜0.01 (u = 3.702). Conclusion： For pregnant women with heart disease， must be closely observed and production process changes， the condition of patients to adjust or select the mode of delivery.
【Key words】pregnancy complications； heart disease during pregnancy； mode of delivery； care
妊娠合并心臟病是嚴重危害產婦健康、造成孕產婦死亡的重要原因之一[1-5]。妊娠期孕婦體內發生一系列生理變化，尤其是血容量的增加使心臟負荷加重，對于患有心臟病、孕婦心功能減退者，將導致心力衰竭，甚至危及孕婦的生命。如何進一步加強對心臟病孕產婦的護理，降低孕產婦死亡率，是一個非常的重要問題[1-5]。現將我院2005年1月至2009年12月住院的96例妊娠合并心臟病患者的分娩方式的選擇及護理分析如下。
1臨床資料
1.1 一般資料：資料來源于2005年1月至2009年12月在產科住院的妊娠合并心臟病患者96例，年齡22～36歲，平均年齡27.6歲，初產婦81例（84.4%），經產婦15例（15.6%），各類心臟病分布情況見表1。
患者心功能分級及分娩方式：根據美國紐約心臟協會分級法：Ⅰ級心功能為休息時無癥狀，活動無限制，無癥狀。Ⅱ級心功能為休息時無癥狀，活動時有疲乏、心悸、輕度氣促，活動多有癥狀。Ⅲ級：心功能為休息無癥狀。一般活動即有癥狀，IV級心功能為休息時有癥狀，任何活動都使癥狀加劇[2]，心功能與分娩方式情況見表2。心功能在I-II級可在嚴密監護下經陰道分娩，如果既往有過心衰史，視為嚴重心臟病，也要放寬剖宮產指征，心功能在II級的孕婦視情況有一部分可放寬剖宮產。心功能II-IV級者應行剖宮產術[1-5]。
2結果
本組經陰道分娩52例（54.2%）；其中產鉗助產18例，(18.8%)；胎頭吸引28例(29.2%)；剖宮產44例(45.8%)，結果見表2。其剖宮產率顯著高于同期分娩的剖宮產率28.6%(2536/8869)，P＜0.01(u=3.702)。
3討論
3.1 加強婚前、孕前檢查：加強婚前、孕前檢查，嚴格掌握心臟病婦女妊娠的適應癥，建立健全三級婦幼保健網，對妊娠合并心臟病的孕婦必須加強系統管理，提高產前檢查水平，以便及時發現有無器質性心臟病、心臟病的類型、心臟損害的程度以及心功能情況，及時向病人及家屬說明妊娠的危險性[4，5]。
3.2 加強心臟病孕婦的監護：加強心臟病孕婦的監護，注意心理護理。妊娠合并心臟病孕婦，孕期應注意休息，限制活動，避免情緒激動，精神上給予支持，下肢使用彈力繃帶，可維持靜脈的回心血量，避免血液積聚在下肢，尤其是臥床休息的孕婦，最好采用低鹽飲食，限制鈉鹽攝入，防止水鈉潴留。
3.3 產程中的護理：若心功能在I-II級，估計可經陰道分娩者，在第一產程可適當使用鎮靜劑，產婦取左側半臥位，避免下肢血流量過多，并可協助呼吸，并對血壓、脈率、體溫及胎心音進行監護；第二產程中，適時行會陰側切術，胎頭吸引術或產鉗助產，盡量縮短第二產程。分娩時采取半臥位，避免仰臥，防止充血性心力衰竭，且持續低流量氧氣吸入。第三產程對心臟病患者的護理至關重要。由于產程的加速，產婦屏氣，腹壓加強，心臟負荷達極限。此時，除加強心臟病監護外，應盡快縮短產程，但胎兒娩出后腹部要加壓，避免腹壓驟減、回心血量迅速減少致心衰。產后用藥以肌注催產素為宜，禁止使用麥角新堿。對有產科指征及心功能Ⅲ-IV級者，均應擇期剖宮產，近年主張對心臟病產婦放寬剖宮產指征，減少產婦因長時間宮縮所引起的血流動力學改變，減輕心臟負擔。麻醉方式可選擇連續硬膜外阻滯麻醉，麻醉劑中不應加有腎上腺素，麻醉平面不宜過高，術中、術后應嚴格限制輸液量。不宜再妊娠者，可同時行輸卵管結扎術[1-5]。
3．4 產褥期的護理：分娩后，醫務人員、病人、家屬往往都松了一口氣，容易放松了對產婦的監護。殊不知，此時此刻，經過了3個產程的心臟又疲憊不堪，任何增加其負擔的外因，都可誘發心衰。本組1例患者，入院時已出現心衰，但由于醫護人員重視，及時正確處理，使其安全度過了分娩期。另外要特別注意產婦進食過量，起床過早，易導致急性左心衰。并發肺部感染，也容易再度發生心衰。因此，產褥期應臥床，繼續監護心臟功能，加強心理護理及生活護理，預防感染，使產婦順利度過產褥期[5]。
參考文獻
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篇6
妊娠及分娩期間由于心臟負擔明顯加重，如心臟功能不佳，容易發生心臟意外，甚至死亡的嚴重后果。妊娠合并心臟病發生率為0.7%～1%，為孕產婦死亡四大原因之一。
一 診斷
一些妊娠婦女在正常孕期生理情況下可存在心悸、氣短、乏力等癥狀，體檢亦可在心臟各瓣膜區聞及收縮期雜音，心臟移位有X線下表現心影輕度擴大。因此，妊娠合并心臟病的診斷必須慎重，故如不典型，慎勿輕下診斷，以免增加孕婦思想負擔。但醫務人員思想上應提高警惕，密切觀察，以免漏診造成對母兒的危害。
下述幾個方面可以提示妊娠心臟病：
1.病史 除現病史外，孕前有無心臟病史及心衰史對診斷及判斷預后有重要關系。陣發性夜間呼吸困難或暈厥史可提示診斷。
2.體征 伴有舒張期雜音、震顫的雜音、心臟擴大或嚴重的心律失常可以確診為心臟病，粗糙的收縮期雜音亦提示心臟病。
3.X線、心電圖及超聲心動圖 有助于診斷。X線可有心界擴大，心房或心室擴大。心電圖可有心肌受損或心律失常。超聲心動可提示有心臟結構上的異常、舒縮功能受損。
二 處理
1.孕前 對于心臟病患者在孕前應充分評估其心臟功能是否能夠耐受妊娠。早孕來診或未孕咨詢時，根據心臟病情及社會情況決定能否繼續妊娠或是否適宜妊娠。一般情況下，心功能Ⅲ或Ⅳ級、肺動脈高壓、慢性心房纖顫、高度房室傳導阻滯、細菌性心內膜炎、活動性風濕病、發紺型先天性心臟病等患者不宜妊娠。嚴重的心臟畸形，例如主動脈瓣面積
2.孕期 可以進行妊娠的心臟病患者應加強產前檢查，病情惡化達心功能Ⅲ級或者有感染時應入院治療。
為預防心衰，患者夜間應保證10小時睡眠，日間餐后休息半至一小時。要限制活動量和攝入量，整個孕期體重增加不宜趕11kg。積極防治貧血，加強營養，給予維生素B、C等輔助治療。保持大便通暢，預防及早期控制感染。對于早期出現的心衰癥狀和體征應警惕：肺底持續口羅音，深呼吸后不消失；突然體力下降、陣咳、心率加快、水腫加重，均為心衰的早期表現。
心臟病孕婦即使無癥狀，亦應在預產期產1～2周入院。
對于急性心衰者給予吸氧、鎮靜劑、靜注作用快的洋地黃類藥物、利尿劑及血管擴張劑治療。如孕婦有低血低，應鑒別是由于內出血抑或由于心肌病所致，如系后者，則預后差，這類患者需進行血液動力學方面的監護。
3.分娩期 既往認為心臟病孕婦均應進行陰道分娩，但近年來的觀點已有改變。隨著監護手段、手術技術以及麻醉方法的改進，剖宮產逐漸成為心臟病孕婦分娩的主要方式。
剖宮產時如選擇適當的麻醉方式(硬膜外麻醉)，其血流動力學的改變反而較陰道分娩要平穩。硬膜外麻醉時，由于下肢血管擴張，回心血量減少，可以有效地避免胎兒娩出后大量血液回心所致的心臟負擔加重而發生的心衰。
經陰道分娩者，規律宮縮后可給予度冷丁鎮痛，分娩時宜采取半坐位，避免仰臥。進入第二產程，應行會陰側切術，盡可能地應用產鉗或吸引器助產以縮短第二產程。胎兒娩出后，要進行腹部加壓，防止腹止腹壓驟降引起心力衰竭的發生。
無論何種分娩方式，均應嚴密監測血壓、心電圖、血氣，必要時要行血流動力學監測，防止酸中毒、低血壓或高血壓等癥狀的發生。產時可根據需要選擇使用靜脈利尿劑、地高辛(房顫時)、β受體阻滯、硝酸甘油等外周血管擴張劑降低心臟負擔，同時使用抗生素預防感染。
4.產褥期 產后一周內，尤其在產后24小時內，因為回心血量仍可增加，所以要對患者嚴密監護。產后絕對臥床休息腹部加沙袋防止回心血量突然增加。為減少出血可予催產素促進子宮收縮。繼續給予抗生素預防感染。對于有心力衰竭史者，產后繼續應用強心藥物。 心功能Ⅲ級以上者，產后不宜哺乳。
三 圍生期心肌病(PPCM)
圍生期心肌病是左心收縮功能受損的一種擴張性肌病。心力衰竭是此種疾病的常見癥狀及表現。圍生期心肌病臨床表現通常發生在孕期最后三個月期間，診斷則往往是在圍生期，最多見于產后24小時內。由于沒有一特異的診斷圍生期心肌病的方法，在除外其他導致左室擴張及收縮功能受損的疾病后方能進行圍生期心肌病的診斷。
1.病因 雙胎及多胎妊娠、孕婦年齡大于30歲的人群中圍產期心肌病的發生率較高。其病因不清，有推測營養缺乏、毒血癥、母體對于胎兒抗原的異常反應、激素效應、冠脈小血管異常或心肌炎等可能是圍產期心肌病的發病因素。
2.癥狀和表現 常見的臨床癥狀包括：氣短、缺乏、胸痛、心悸、外周水腫，偶見外周或肺動脈栓塞。
體檢可有心臟增大、收縮期Ⅲ級以上和二尖瓣及三尖瓣返流雜音。心電圖可有左室肥厚、ST-T段改變、傳導異常、心律不劑等改變。X線胸片可有心臟增大、肺靜脈充血并存在肺間質及小泡水腫。超聲心動圖可表現為四個心室增大、左室收縮功能明顯降低。
圍生期心肌病的臨床表現和血流動力學改變與肥厚性心肌病不能區別。
3.處理 急性左心衰時，應給予吸氧、利尿劑、洋地黃及血管擴張劑等對癥治療。在妊娠期使用肼苯噠嗪降低后負荷有助于病情的緩解。應用抗凝治療可以降低圍生期心肌病患者發生血栓栓塞的可能性。由于此病可能是可逆性的，因此暫時應用左室球囊或左室輔助裝置有助于穩定患者的病情。
4.預后 50%～60%PPCM患者臨床表現及心功能在產后6個月內能夠接近痊愈，其余患者有持續的心功能損傷，需要行心臟移植，或者持續的左室功能受損及慢性心衰。
圍生期心肌病預后不佳的因素包括年齡較大、多產、嚴重的左室擴張、產后出現癥狀較晚、肺動脈壓及肺動脈楔壓較高、ECG有傳導阻滯等等。由于有較高的病率及死亡率，這些患者應考慮進行心臟移植。
圍生期心肌病再次妊娠時再發的幾率較高，其病率及死亡率也高，因此應避免再次受孕。
參 考 文 獻
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[3]范燕燕，王兆平.妊娠合并心臟病的監護與治療(附74例分析).徐州醫學院學報，2003年03期.
篇7
【關鍵詞】 妊娠高血壓綜合征； 并發癥； 心臟病
妊娠期高血壓疾病是妊娠期所特有的疾病［1］，妊娠高血壓綜合征性心臟病，即妊高征并發急性左心衰竭，是妊高征的嚴重并發癥，約占妊娠合并心臟病的5%左右。妊高征性心臟病是在妊高征基礎上發生的，以心肌損害為特征的急性左心衰竭癥候群［2］。其發病較隱匿，病情兇險，早期易誤診，是妊高征患者死亡的主要原因之一。現將筆者所在科2003年3月~2011年8月收治的21例妊高征性心臟病資料分析報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2003年3月~2011年8月住院產婦妊高征者318例，發展成妊高征性心臟病者21例。年齡22～34歲，平均27.5歲；其中初產婦16例，經產婦5例；單胎妊娠20例，雙胎妊娠1例；孕周＜32周2例，孕32～36周9例，≥37周10例。21例孕產婦均無進行產前常規檢查，早期心衰3例，18例起病急劇，表現為急性左心衰竭和急性肺水腫。體檢發現15例心臟擴大，14例心尖部可聞及Ⅱ～Ⅲ級收縮期雜音。14例心電圖表現為低電壓、T波低平或倒置，ST段抬高。18例X線示心影增大和肺水腫。21例妊高征性心臟病者為觀察組，同期妊高征者未發展成妊高征性心臟病者286例為對照組。
1.2 診斷標準［3］ 既往無慢性高血壓和心臟病史，本次妊娠并發重度妊高征，妊娠晚期、分娩時或產后數日內出現急性左心衰竭的臨床表現。早期心衰表現有，（1）輕微活動即有胸悶、氣急和心悸。（2）休息時心率＞110次/min，呼吸＞20次/min。（3）夜間常因胸悶不能平臥，需坐起或到窗前呼吸新鮮空氣才能緩解。（4）肺底部有持續性少量濕音［4］。對妊高征治療過程中出現短期內體重明顯增加、嚴重隱性或顯性水腫時，應注意有早期心衰的可能。
1.3 治療方法 應用速效強效血管擴張劑，一般首選硝普鈉、酚妥拉明等，硝普鈉25 mg加入5％葡萄糖250 ml中避光靜脈滴注，開始劑量10~15 μg/min，通常用量40~60 μg/min，根據血壓情況調整速度。給予強心藥，西地蘭0.2~0.4 mg加入10%葡萄糖液10 ml緩慢靜脈注射，可以重復給藥，每隔4~12 h重復給藥，24 h總用量≤1.2 mg。利尿，給予呋塞米注射液，20~40 mg加入5%葡萄糖注射液20 ml，緩慢推注，可重復使用。解痙，硫酸鎂針5 g加入5%葡萄糖注射液20 ml，緩慢推注，硫酸鎂針15 g加入5%葡萄糖注射液500 ml靜注，1~2 g/h。廣譜抗生素抗感染治療。對癥處理，注意控制液體量和輸注速度。必要時終止妊娠。
1.4 統計學處理 用SPSS 11.0軟件包進行統計分析。計數資料采用χ2檢驗，以α=0.05為檢驗水準。
2 結果
觀察組21例中17例在左心衰控制后行剖宮產以終止妊娠，4例經陰道分娩。對照組經控制病情后根據胎兒成熟情況及時終止妊娠，觀察組剖宮產率(81.0%)明顯高于對照組(58.8%)，差異具有統計學意義(P0.05)。兩組均無產婦死亡。
3 討論
妊高征性心臟病是妊娠期高血壓疾病病情發展到一定程度的結果，治療不及時可造成孕產婦的死亡［5］。本組無孕產婦及新生兒死亡，主要與對本病的早期診斷與及時治療有關。本病對圍生兒的主要損害有早產、胎兒宮內窘迫、新生兒窒息、胎兒宮內發育遲緩及圍生兒死亡。妊高征在孕期保健過程中，不僅要做到防止胎兒發育不良和早產，同時又要防止胎兒窘迫或胎死宮內，以降低新生兒窒息和圍生兒病死率。
積極治療原發病是預防妊高征性心臟病的最有效方法，對妊高征患者尤其是重度患者，應給予充分的解痙、降壓治療，以解除血管痙攣；降低心臟后負荷，改善供血供氧；及時糾正貧血和低蛋白血癥，減少心衰發生的危險因素。對有嚴重隱性或顯性水腫的患者應給予利尿；嚴格掌握妊高征擴容治療的指征；同時還應注意以下幾方面，必須在解痙的基礎上予以擴容，應補充膠體溶液，有早期心衰時禁止擴容，在對腦水腫患者應用甘露醇脫水治療時，應排除早期心衰的可能，產后輸液應注意避免過多補充晶體溶液［4］。
對妊高征性心臟病的重要治療措施之一是及時終止妊娠，分娩時、子宮收縮及屏氣時腹壓升高和全身肌肉收縮使回心血量增加，周圍阻力升高，而胎兒娩出后腹壓驟降使血流涌入心臟血管，可能再次誘發心力衰竭，所以，妊高征性心臟病患者，不宜經陰道分娩［5］。剖宮產可以避免以上血液動力學的改變，較陰道分娩者能明顯改善預后。本組剖宮產率顯著高于對照組。妊高征心臟病是可以預防的，普及產前檢查，掌握妊高征的好發因素，降低重度妊高征的發生，則可從根本上杜絕妊高征心臟病的發生。一旦診斷為妊高征，通過解痙、降壓和有指征的擴容、利尿，增加各臟器的血流灌注，降低心臟負荷，同時積極糾正貧血和低蛋白血癥，從而減少心衰發生的危險。妊高征心臟病的易發因素如下：嚴重貧血；孕期體重增加過多；妊高征合并腹水；低蛋白血征；有上呼吸道感染表現，冬季或氣候突變之際；擴容治療指征不當濫用者［6］。以上情況均易誘發妊高征心臟病，特別是以上諸因素并存時更易發病，臨床醫師應提高警惕。
參 考 文 獻
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篇8
作者：周瑜， 陳宇涵， 張延珍 作者單位：福建醫科大學 附屬協和醫院婦產科，福州 350001
【摘要】
目的 探討妊娠合并先天性心臟病手術后對妊娠結局的影響。 方法 回顧性分析48例妊娠合并先天性心臟病患者的臨床資料。 結果 (1)妊娠合并心臟病患者以先天性心臟病居多(55.8%)，類型以房間隔缺損和室間隔缺損為主(45.8%)。(2)手術組與未手術組比較，心功能ⅲ～ⅳ級與肺動脈高壓的發生率降低(p<0.05);3例心衰均發生在未手術組，死亡1例;手術組無早產與圍產兒死亡，而未手術組早產4例(26.7%)，1例死亡。(3)妊娠合并先天性心臟病分娩方式以剖宮產為主(79.2%)，手術組與未手術組比較，差別無統計學意義。結論 妊娠合并先天性心臟病確診后宜盡早手術治療，術后再妊娠可降低母兒的發病率及死亡率;剖宮產終止妊娠是比較安全的分娩方式。
【關鍵詞】 妊娠并發癥，心血管，心臟缺損，先天性;妊娠結局，心臟外科手術
effect of postoperative congenital heart disease on pregnancy outcome
zhou yu, chen yuhan, zhang yanzhen
department of obstetrics and gynecology，the affiliated union hospital, fujian medical university, fuzhou 350001, china
abstract: objective to evaluate the effect of postoperative congenital heart disease on pregnancy outcome. methods a retrospective study was conducted to review clinical data of 48 cases of pregnancy complicated with congenital heart disease from 2002～2009. results (1) congenital heart disease was the most common disease among pregnant women complicated with cardiac diseases (55.8%)，mainly with atrial septal defect and ventricular septal defect (45.8%). (2) compared with the unoperated group, the operated group showed decreased incidence of grade ⅲ～ⅳ heart function and pulmonary hypertension(p<0.05);there were 3 cases of heart failure, 1 case of mother death, 4 cases of premature birth , 1 case of prenatal infant death in the unoperated group. (3)caesarean section rate was 79.2% among all patients. conclusions surgery should be indicated for pregnant patients complicated with chd, which can improve the pregnancy outcome and reduce the morbidity. caesarean section is the better choice of safe delivery.
key words: pregnancy complications，cardiovascular; heart defects，congenital; pregnancy outcome;crdiac surgical procedures
妊娠合并心臟病是高危妊娠，在我國是孕產婦死亡的主要原因之一。隨著廣譜抗菌素的應用，心血管診療技術的提高，器質性心臟病的構成比例發生改變，風濕性心臟病的發病率逐年下降，而先天性心臟病女性患者手術后得以存活并能夠妊娠。筆者回顧性分析48例妊娠合并先天性心臟病患者的臨床資料，旨在探討心臟手術對母兒的影響。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2002年1月-2009年12月分娩的妊娠合并先天性心臟病產婦48例，年齡(25.6±4.3)歲(19～38歲)，確診孕周26+1～41+6周，初產婦41例，經產婦7例。未行心臟手術者15例(31.3%)，經手術后妊娠者32例(66.7%)，另1例于孕期施行手術(2.1%)。心臟手術時間距本次妊娠1～21年。
1.2 心臟病診斷方法及分級
患者均經心外科及產科醫生根據病史、體征、心電圖、心臟多普勒超聲、心肌酶學、必要時行胸片、24小時動態心電圖檢查而確診。入院時心功能根據紐約心臟協會制定的分級系統分級[1]。
1.3 統計學處理
計量資料采用x±s表示，采用spss 13.0統計軟件進行統計學處理。采用t檢驗和χ2檢驗。以p<0.05為差別有統計學意義。
2 結果
2.1 先天性心臟病的類型
48例中，22例(45.8%)為房間隔缺損和室間隔缺損為主。妊娠前手術32例，未手術15例，另1例在孕26+1周確診為“先天性心臟病，房間隔缺損，二尖瓣關閉不全，三尖瓣關閉不全，重度肺動脈高壓，心功能ⅲ級”，孕期在心臟彩超指引下行“房間隔缺損封堵術”，術后于孕37+1周剖宮產分娩。先天性心臟病手術主要為房間隔或室間隔缺損修補術、法洛氏四聯癥矯正術、瓣膜置換術(表1)。表1 妊娠合并先天性心臟病的類型(略)，tab 1 the types of pregnant women complicated with congenital heart disease(略)。
2.2 心臟手術后對孕產婦心功能影響及結局
與未手術組比較，手術組心功能ⅲ～ⅳ級的發生率與繼發肺動脈高壓的發生率均降低，差別有統計學意義(p<0.05)。發生心衰的3例患者均為未手術組患者，發生率為6.3%(3/48)。其中1例于產前發生心衰，系室間隔缺損伴重度肺動脈高壓導致由右向左分流的艾森曼格綜合征，孕28+5周就診于本院，經搶救后于孕29+5周行剖宮產終止妊娠，并轉入icu，好轉出院;2例于產后發生心衰，其中1例為動脈導管未閉，重度肺動脈高壓，剖宮產后發生急性左心衰，肺水腫，術后持續低氧血癥，搶救無效死亡。手術組無死亡病例(表2)。表2 心臟手術后對孕產婦心功能影響及結局(略)，tab 2 the influence and outcome of heart function after cardiac operation(略)。
2.3 分娩方式及心臟手術后對圍產兒的影響
48例中行剖宮產分娩38例(79.2%)，手術組與未手術組均有較高的剖宮產率，兩者比較差別無統計學意義(p>0.05)。剖宮產指征：先天性心臟病因素15例(39.5%)，產科因素11例(28.9%)，社會因素12例(31.6%)。手術組新生兒出生體質量(3 158.8±487.9)g，胎齡(275.6±8.3)d;未手術組新生兒出生體質量(2 776.7±734.3)g，胎齡(263.5±17.7)d，兩者比較差別有統計學意義(p<0.05)。手術組無早產與圍產兒死亡;未手術組早產4例，占該組的26.7%，1例死亡，出生時體質量僅860 g，其母為艾森曼格綜合征，心功能ⅳ級。手術組與未手術組小于胎齡兒(sag)發生率無明顯差別(p>0.05，表3)。表3 心臟手術后對分娩方式及圍產兒影響(略)，tab 3 the influence of delivery and prenatal prenatal infant after cardiac operation(略)。
3 討論
妊娠合并心臟病是高危妊娠之一，隨著風濕性心臟病的減少及心臟外科手術的迅速發展，妊娠合并先天性心臟病已躍居妊娠合并心臟病的首位。筆者醫院的統計數據顯示，1997-2004年妊娠合并心臟病以風濕性心臟病居多(42.4%)，其次為先天性心臟病(21.2%)[2]。而本組資料統計顯示，2002-2009年，妊娠合并先天性心臟病已占55.8%(48/86)。
3.1 先天性心臟病手術后對妊娠的影響
當孕婦合并心臟病時，不斷增加的循環負荷可能導致血流動力學出現紊亂，使心臟病病情惡化或促使孕前無癥狀的心臟疾病發作，嚴重影響母兒的安危。先天性心臟病的孕婦能否順利妊娠分娩關鍵在于心功能狀況。一般來說，心功能ⅰ級以及大部分心功能ⅱ級的孕婦在妊娠過程中不發病，罕見死亡[3]。本組中，32例孕前實施了心臟手術，其中心功能達ⅰ～ⅱ級的31例，占手術組的93.9%;有6例屬較嚴重由右向左分流型先心，但4例法洛四聯癥患者孕前手術后心功能恢復至ⅰ～ⅱ級，順利渡過妊娠及分娩。本組資料表明，心臟手術能夠明顯改善產婦的心功能狀況，使產婦安全渡過妊娠分娩期，同時提示，嚴重先天性心臟病婦女應于手術后妊娠更安全。孕期實施心臟手術風險較大，因為妊娠期血流動力學的改變使心臟儲備能力下降，影響心臟手術后的恢復，加之術中用藥及體外循環會影響胎兒。有統計稱，妊娠期行開放式心臟手術可增加5%孕婦死亡率及33%圍生期死亡率[4]，建議盡量在孕前實施心臟手術。
3.2 先天性心臟病手術后對圍產兒影響
妊娠合并心臟病為高危妊娠，心功能狀態與圍生兒的生存質量密切相關。如心功能不佳，可導致血循環處于低氧狀態，胎盤灌注不足，影響胎兒生長發育。國外的研究資料中，早產及小于胎齡兒為妊娠合并心臟病最為常見的圍生期合并癥。本組資料中早產與圍產兒死亡均發生在未手術組，雖然手術組與未手術組sag的發生率無明顯差異，但手術組圍產兒的平均體質量及胎齡與未手術組比較均增加。另有文獻報道，患有先天性心臟病的孕婦其胎兒先天性心臟病的發病率比正常孕婦高3～6倍，子代再現率2%，而孕前行心臟矯正術，其子代先心病發病率可以減少50%[5]。王虹報道，72例先天性心臟病母親體檢發現其幼兒先天性心臟病2例，子代再現率2.7%，故對有先天性心臟病的婦女應建議其盡早手術[6]。筆者醫院尚未開展子代的監測，故未能比較，今后需加強孕期胎兒超聲心動檢查或產后早期嬰幼兒超聲心動檢查，以便早期發現先天性心臟病，早期治療。
3.3 先天性心臟病手術后對分娩方式的影響
剖宮產可消除宮縮引起的疼痛，且剖宮產多選用連續硬膜外麻醉，可降低周圍血管阻力，減輕心臟負擔。本組資料顯示，手術組與未手術組均有較高的剖宮產率，剖宮產指征中先天性心臟病因素占39.5%。剖宮產率升高可能與以下因素有關：(1)社會因素的影響。雖然部分孕婦在孕前經過手術糾治后，心功能與常人無異，但仍擔心無法耐受分娩，要求剖宮產。(2)隨著剖宮產技術提高，在一定程度上剖宮產比陰道分娩更加安全，部分心功能ⅰ～ⅱ級患者也放寬了剖宮產指征。先天性心臟病手術后，心功能ⅰ～ⅱ級婦女，妊娠后監測心功能仍然良好，可陰道試產，但復雜心臟矯正手術后或孕期檢查提示肺動脈高壓，應以剖宮產為宜。所有先天性心臟病婦女產后24～48 h應持續監測血流動力學指標和心電圖，防止由于產后靜脈回心血量增多造成的風險。
3.4 加強孕前咨詢及孕期保健
妊娠合并心臟病在孕產婦間接死因中占首要位置[7]，因此加強遺傳咨詢和產前檢查有重要的臨床意義。一般來說，單純的、無明顯血流動力影響(如房間隔缺損之類)的先天性心臟病遺傳性低，反之則高，如馬凡綜合征遺傳率高達50%，艾森曼格綜合征遺傳率達27.7%[89]。對于這類患者應建議盡量避免妊娠或進行產前遺傳診斷。國內外報道，有3種先天性心臟病患者不宜妊娠：左向右分流組中重度肺動脈高壓至艾森曼格綜合征者、未經手術的法洛四聯癥患者、重度肺動脈狹窄和主動脈狹窄者。先天性心臟病婦女手術后2年，心功能良好者可以妊娠，并可獲得較好的圍產結局。在臨床工作中，也遇到一些患者未經醫生同意擅自妊娠，往往待心功能不良來院時已是妊娠中晚期，這時就需要多科室聯合治療，嚴密監護，盡最大努力減少孕產婦死亡。
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篇9
[關鍵詞] 風心病；換瓣術后；妊娠；分娩；華法林；規范產檢
[中圖分類號] r714.2 [文獻標識碼] a [文章編號] 1674-4721（2013）05（c）-0019-03
20世紀80年代后期，隨著心臟病診斷技術的進步及外科手術的發展，心臟瓣膜置換術（cardiovalve replacement，cvr）增大了換瓣術后妊娠女性的概率，患有嚴重瓣膜性心臟病的女性也可以在合理的治療后進行妊娠。本研究旨在通過本院5年來診斷為cvf術后妊娠患者的臨床患者資料進行回顧性及前瞻性研究分析，探討有效的對策并應用于臨床有效改善cvr換瓣術后妊娠結局，減少母兒并發癥發生。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2008年1月～2013年1月337例cvr術后妊娠產婦，將其作為研究對象，占同期本院婦產科總分娩（5310例）的6.35%。年齡23～41歲，平均29.8歲。孕齡11～40周，其中，初產婦202例，經產婦135例。cvr術后距妊娠時間為0.8～9.0年，平均2.83年。所有cvr孕婦均置換機械瓣膜，換瓣術后口服華法林抗凝。其中心功能ⅰ、ⅱ級的321例，ⅲ級13例，ⅳ級3例。
1.2 入選標準
經既往心臟病史、超聲心動圖及產科其他各項常規檢查確診為風濕性心臟病（風心病）換瓣術后妊娠產婦。
1.3 心功能分級
依據美國紐約心臟病協會（nyha）制定的關于心功能分級的判定標準，共分四級，心功能ⅱ級以上者接收入院行治療。
1.4 抗凝治療
337例換瓣術后妊娠者，其中42例由華法林治療改為肝素抗凝治療，90 d后再次行華法林治療，其余295例患者整個孕期一直口服華法林抗凝治療，維持pt和inr在正常對照值的1.5～2倍。待產婦分娩后48 h內，無出血征象后行肝素抗凝，3 d后停藥，繼續調整inr，至目標值后長期抗凝。
1.5 研究方法
取2008年1月～2009年12月換瓣術后妊娠患者回顧性分析，選定研究因素；2009年1月開始選定合適患者，評估后安排計劃妊娠，對影響妊娠結局的因素進行有效監控與干預，觀察妊娠結局。
1.6 統計學方法
采用spss 15.0對數據進行統計，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以p < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 不同心功能分級與孕周、新生兒體重關系的研究情況
不同心功能分級與孕周、新生兒體重的關系，具體見表 1。
2.2 抗凝效果及對母兒結局影響
42例孕早期肝素代替華法令抗凝患者中，其中1例孕婦孕10周出現二尖瓣機械瓣膜關閉不良，行再次二尖瓣置換術，術后終止妊娠。余336例換瓣術后妊娠，其中，308例為足月妊娠，24例為早產，3例為自然流產，1例為人工流產。所有對象均未出現胎盤早剝現象。陰道分娩6例中，平產4例，2例在第二產程輔以陰道助娩，產后出血284～322 ml。剖宮產330例中，心功能ⅱ級者11例，ⅲ級者1例，1例剖宮產術中出血，約855 ml，inr=1.41，提示產婦華法林對抗過少，追加維生素k1 10 mg，靜脈注射后恢復。其余失血量均在500 ml以下。332例完成分娩者無死胎發生。所有新生兒阿氏評分均在7分以上。除早產兒外，新生兒體重（3050±450） g。所有新生兒均無畸形。
2.3 規范產檢與妊娠結局關系
見表2。
2.4 妊娠結局情況
計劃分娩組妊娠結局明顯優于急診分娩組，17例急診分娩組發生心功能不全患者3例，產后出血量（300±88） ml，新生兒出現皮下瘀斑1例。計劃分娩組無發生分娩期心功能不全患者，產后出血（280±50） ml，新生兒未發生出血傾向患者。其中319
例行擇期剖宮產，剖宮產率為94.66%，無發生心功能不全患者，無產婦及新生兒死亡。
3 討論
妊娠合并心臟病作為產科高危合并癥之一，在我國非直接產科死亡原因中位居第一位[1]。1996～2000年關于孕產婦死亡率的調查報告指出，妊娠合并心臟病在孕產婦死亡率中占6.7%～10.7%[2]。其中風濕性心臟病（rheumatic heart disease，rhd）是我國20世紀80年代前最為常見的妊娠合并心臟病型。madazli r等[3]在對一發展中國家進行妊娠合并心臟病的研究時發現，風濕性心臟病比例高達87.15%。近年來，隨著心臟病診斷技術的進步和外科手術的高度發展，cvr增加了風濕性心臟病換瓣術后妊娠的女性。
3.1 cvr術后妊娠的時機及其安全性
安全性是cvr術后妊娠最為關注的問題，多數研究顯示[4]，育齡婦女在cvr術后1.5～2.0年，心功能ⅱ～ⅲ級有能夠妊娠的可能。本研究論證心功能ⅲ～ⅳ級患者平均孕周、新生兒平均體重均明顯低于心功能ⅰ～ⅱ級，差異有統計學意義（p < 0.05）。妊娠期母親合并有心臟病，尤其對于心功能不全者，低氧狀態的血循環，可導致組織血流灌注不足，胎兒的正常發育受到影響和抑制，體重降低。因此應加強cvr術后預妊娠婦女的心理安慰，對相關知識進行傳講，使其更為詳細且準確地了解自己的身體狀況，以積極的心態應對疾病。并由心內外科、產科醫生共同配合加強對心功能評估和監護，力使其心功能維持在ⅰ～ⅱ級范圍內，不僅利于孕婦安全，而且可提高圍生兒質量術后妊娠抗凝方案的選擇依據
目前主要的抗凝劑包括口服抗凝劑及皮下注射肝素這兩類[5]。肝素由于其分子顆粒大，透過胎盤屏障不易進入胎兒體內，故孕期應用相對比較安全。也有文獻[6]報道皮下注射肝素對于預防血栓、栓塞效果并不明顯。華法林作為香豆素類衍生物，它通過胎盤，阻止肝細胞合成凝血因子發揮作用，但存在流產、早產、胚胎停育、畸行兒的危險[7]。但近年來有關行華法林抗凝治療妊娠成功的報道較多，該類研究指出華法林鈉胚胎病被夸大。本研究332例完成分娩者無死胎發生。所有新生兒阿氏評分均在7分以上。故認為小劑量華法林相對安全，費用低，患者依從性好。
3.3 規范產檢有助于改善cvr術后妊娠母兒預后
規范產檢是保障母兒安全的基礎，對心臟病者尤為重要。cvr術后妊娠應在產科及心內科醫師共同配合及監護下進行。本研究中規范產檢組母兒預后良好。
3.4 計劃終止妊娠
計劃終止妊娠有助于改善cvr術后妊娠母兒結局，分娩方式首選氣管全麻下剖宮產分娩。cvr術后妊娠婦女一般建議在預產期前2周入院待產，選擇最佳時機計劃分娩。剖宮產結束后行分娩往往會由于陰道分娩時的血流動力學的改變、產程的不可控制性等因素加重患者的心臟負擔。麻醉狀態下行剖宮產可顯著緩解周圍血管的阻力，心臟負擔減輕，產程也明顯減短，按照調整劑量使用抗凝劑，尤其對于合并妊高征、胎兒窘迫、凝血功能障礙的妊娠者，可較好地處理術中出血[8]。
總之，cvr術后妊娠及分娩時所伴有的風險遠大于正常妊娠婦女，故孕前充分掌握產婦機體狀況，明確妊娠所帶來的風險，積極有效地配合診治，合理抗凝，加強心功能監護，定期行產檢，規范孕期監控及有效干預可明顯改善風心病換瓣術后妊娠結局。
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篇10
【關鍵詞】 妊娠合并心力衰竭 診斷要點 治療
【概述】
心臟病患者在妊娠、分娩及產褥早期，都可能因心臟負擔加重而發生心力衰竭，甚至威脅生命，是孕產婦死亡的四大原因之一，早期診斷和及時處理極為重要。
臨床資料
1999年3月至2008年9月期間，共接治妊娠合并心力衰竭 24例，年齡20歲～32歲，平均26．2歲，初產婦23例、經產婦1例，孕周35周～40周。
【診斷要點】
1．病史
(1)心臟病史，疾病種類，治療經過。
(2)有無心衰史，發作時有無誘因。
(3)孕期勞累后有無心悸、氣急、發紺及能否平臥。
(4)能否勝任家務勞動或工作。
(5)對近2周用過洋地黃類制劑者，應詢問用法、劑量及停藥情況。
2．臨床表現
(1)視診：有無發紺、呼吸困難、頸靜脈怒張、浮腫、貧血。
(2)心肺檢查：心臟有無擴大，有無雜音，雜音部位、性質、程度、心律、心率；肺部有無噦音。
(3)腹部：有無腹水，是否觸及肝腫大。
3．輔助檢查
(1)血常規：妊娠早、晚期及住院時應隨訪血常規變化。
(2)胸部X線檢查：妊娠期必要時可予攝片。
(3)心電圖：常規檢查。
(4)動態心電監測(Holter檢測)：根據心電圖檢查結果決定。
(5)超聲心動圖檢查：有條件的醫院可作為常規檢查項目。
(6)心肌酶：有條件的醫院可酌情檢測。
4．心功能分類 以孕婦日常體力活動耐受為依據。
(1)I級：對一般體力活動不受限制，不產生任何不適。
(2)Ⅱ級：對一般體力活動略受限制，休息時無不適，日常勞動感疲勞、心悸、氣急。
(3)Ⅲ級：對一般體力活動明顯受限制，休息時雖無不適，但稍事活動即感疲勞、心悸、氣急或有早期心力衰竭現象，或過去有心衰史者。
(4)Ⅳ級：對任何輕微活動即感到不適，休息時仍有心悸、氣急，有明顯心力衰竭現象。
5．心力衰竭的診斷
(1)早期表現：
1)輕微活動即有胸悶、氣急和心悸。
2)休息時心率>100次／分，呼吸>20次／分。
3)夜間常因胸悶不能平臥。
4)肺底部有持續性少量濕噦音。
(2)心衰表現：
1)端坐呼吸或需兩腿下垂于床邊坐位。
2)氣急，發紺，咳嗽，咯血或血性泡沫痰。
3)頸靜脈怒張，肝腫大，肝頸靜脈回流征陽性。
4)肺底部有持續性濕噦音。
【治療方案及原則】
產前檢查發現為重癥病例，轉市級或三級醫院治療。
1．終止妊娠的指征 有下列情況之一者，應終止妊娠：
(1)心功能Ⅲ級或Ⅲ級以上者。
(2)有心力衰竭史者，或心臟病合并肺動脈高壓者。
(3)發紺型先心病，尤其是右向左分流型先心病而未經心臟矯正術者。
(4)活動性風濕熱者。
(5)嚴重的二尖瓣狹窄或主動脈瓣關閉不全，特別是聯合瓣膜病變者。
(6)心臟手術后心功能未得到改善者，或置換金屬瓣膜者。
(7)心臟明顯擴大，或曾有腦栓塞而恢復不全者。
(8)嚴重心律失常者。
(9)心臟病并發細菌性心內膜炎者。
(10)急性心肌炎活動期。
2．終止妊娠的方法 妊娠3個月以內可行人工流產術，妊娠5個月以上者需慎重考慮，有心力衰竭者必須在心衰控制后再行終止妊娠。
3．妊娠期的處理 產前檢查自妊娠12周后每2周1次，20周起每周1次，產、內科共管，嚴密觀察心臟功能，應及早發現早期心衰以及時處理，并注意以下情況：
(1)充分休息，限制體力活動，避免勞累和情緒激動。
(2)限制鈉鹽攝人，每日3～4g，預防水腫。予以高蛋白低脂肪富含維生素的飲食，少量多餐。
(3)防治貧血、上呼吸道感染及便秘。
(4)預產期前2周入院待產。
(5)心臟功能Ⅲ～Ⅳ級者，立即住院治療。
(6)如需輸血宜進行成分輸血。
(7)如需補液則限制液量及速度。
4．待產及臨產時的處理
(1)待產時處理：
1)臥床休息，間斷吸氧，進低鹽飲食。
2)測體溫、脈搏及呼吸，每2小時1次。
3)查血、尿常規、心電圖，必要時做血K+、Na+、Cl-測定及血氣分析。
4)水腫明顯者，可用呋塞米(速尿)20～40mg靜注或肌注。
5)應用適量鎮靜劑，如地西泮(安定)2．5mg，每日3次，口服。
(2)產程處理：心功能I～Ⅱ級可經陰道分娩。
1)第一產程處理：①注意飲食攝入量，保證必要的休息，適當使用哌替啶(度冷丁)、異丙嗪(非那根)等，使患者安靜；②半臥位，吸氧，測體溫、脈搏、呼吸及血壓，每4小時1次，必要時每1～2小時1次；③抗生素預防感染；④心率>120次／分，呼吸>28次/分，可用去乙酰毛花苷0?2～0.4mg+25％葡萄糖溶液20ml，緩慢靜注。
2)第二產程處理：縮短第二產程，防止產婦用力屏氣，可行產鉗或吸引器助產。胎兒娩出后常規注射鎮靜劑。腹部放置沙袋，防止腹壓突然下降、內臟血管充血而發生心衰。
3)第三產程處理：①預防產后出血，胎盤娩出后以按摩子宮為主，如m血較多，可肌注或宮底注射縮宮素5～10U，以促使子宮收縮，防止產后出血；②在產房觀察2小時，待病情穩定后送休養室。
5．產褥期的處理
(1)產后7日尤其在24小時內，要嚴密觀察呼吸、脈搏，每4小時1次，心功能Ⅲ～Ⅳ級者，每2小時1次。嚴密注意心衰癥狀，最好采用心電監護儀監測心率、血壓。
(2)產后24小時內絕對臥床休息，以后需要適當的活動，注意預防栓子脫落形成肺栓塞。根據心功能情況，決定產后出院的時間。
(3)從產程開始至產后1周使用抗生素，宜用大劑量，主要為青霉素，以預防感染。
(4)心功能Ⅲ～Ⅳ級者不宜哺乳。
6．剖宮產問題
(1)心功能I～Ⅱ級有產科指征者，或曾行復雜心臟畸形矯正術者，或心功能Ⅲ～Ⅳ級者，或有明顯肺動脈高壓、先天性心臟病大動脈騎跨、擴張型心肌病、心臟病栓子脫落有過栓塞病史及較重的心律失常者，均應行剖宮產分娩。。
(2)連續硬膜外麻醉。原發性肺動脈高壓、主動脈狹窄等心排出量減少時，不宜使用硬膜外麻醉。
(3)胎兒娩出后立即于腹部放置沙袋以維持腹壓。
(4)嚴格控制輸液量在500ml左右，并注意輸液速度，及時適當應用強心苷類藥物。
(5)采用心電監護儀，術中和術后密切監護心率、血壓和呼吸。
(6)術中禁用麥角新堿；行縮宮素5～10U子宮肌內注射，盡量不做靜脈滴注；必要時可采用小劑量前列腺素F2a子宮肌內注射。
(7)盡量縮短手術時間，嚴格無菌操作。
(8)妊娠合并嚴重心臟病時或在有條件的醫院中，術中最好有心臟內科醫師協助監護。
7．急性心衰的處理
(1)：半臥位，臥床休息，并予吸氧。
(2)鎮靜：嗎啡8～10mg肌注或哌替啶50～70mg肌注。
(3)利尿：速尿20～40mg肌注或靜脈注入。
(4)洋地黃類藥物：對心瓣膜病、先心、高血壓心臟病引起的充血性心臟病療效較好。對陣發性室上性心動過速和快速型心房顫動或搏動并發心衰時有明顯效果，而高排血量型心衰、肺心病、活動性心肌炎、嚴重心肌勞損等療效差。
(5)低排高阻性心衰：予以強心利尿，多采用快速洋地黃化，如去乙酰毛花苷0.2～0.4mg置25％葡萄糖溶液中緩慢靜注，1～2小時后可再給1次，注意總量勿超過0.8～1.0mg，因心衰者易發生洋地黃中毒。然后改為口服藥維持，同時快速給予利尿劑呋塞米40mg靜注。對合并肺水腫者，更為需要。
(6)慢性心衰：地高辛0.25mg，每日1次，6～7天，心率
(7)妊高征并發心衰時應給擴血管藥。首選芐胺唑啉，酌情選用硝普鈉或硝酸甘油。
(8)對擴張型心肌病者還應酌情使用激素，有血栓形成者加用抗凝劑。
參 考 文 獻
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[2]韓鳳珍，周沫，聞安民.妊娠合并肺動脈高壓23例分析
