妊娠合并再生障礙性貧血3例報道

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摘要：再生障礙性貧血是妊娠期的罕見合并癥，常伴隨孕婦及胎兒患病率及死亡率的升高。本文總結了北京協和醫院自1986年以來確診的三例妊娠合并再生障礙性貧血患者的的產前、產程中及產后并發癥的處理，認為產科醫師和血液科醫師的密切配合、強有力的支持治療、大劑量蓉生靜丙預防感染和剖宮產同時子宮切除預防產后出血是妊娠合并再障患者處理中的有效手段。

再生障礙性貧血是妊娠期的罕見合并癥，常伴隨孕婦及胎兒患病率及死亡率的升高。本文總結了北京協和醫院自1986年以來確診的三例妊娠合并再生障礙性貧血患者的處理，得到一些經驗和啟迪，希望對今后類似患者的治療提供一定的參考。

病歷1：32歲，1/0，LMP94-12-28,EDC95-10-5,妊娠合并慢性再障，產后感染。患者1981年時診斷為再生障礙性貧血，1991年后在我院正規治療，一直服用康力龍，妊娠前血象為Hb112-128g/l,WBC2.7-4.3X109/l,Plt45-69X103/ul，妊娠38天停用康力龍，Hb和Plt進行性下降，WBC變化不大，孕25+2周查Hb54g/l,WBC3.4X109/l,Plt17X103/ul，此后間斷輸新鮮血，Hb回升至60-80g/l。因患者骨盆出口狹窄，TO=71/2，擬行剖宮取子術，術前加強支持治療，術前2日予單采血小板各1U，氫化可的松200mg。術前血象Hb91g/l,WBC3.2X109/l,Plt70X103/ul。孕38+2周于局麻+強化下行剖宮取子術，娩一男嬰，Apgar評分1’和5’10分，身長49厘米，體重2600g。手術順利，術中出血約300ml。手術當日予單采血小板1U。術后患者一直發熱，T38.5℃左右，血培養（-），先后予頭孢拉定、滅滴靈、特美汀、丁胺卡那等抗炎治療無效，術后第八天患者體溫突然升至39.5-40℃，用泰能治療6天后好轉。術后15天出院，出院時血象Hb71g/l,WBC4.5X109/l,Plt15X103/ul。出院后繼續用康力龍治療，我院隨訪至今，目前血象Hb110-120g/l,WBC3-5X109/l,Plt20-30X103/ul。

病歷2：26歲，2/0，LMP95-3-16,EDC95-12-21,妊娠合并再障，產后感染，晚期產后出血（1000ml）。患者自幼偶有鼻衄，磕撞后易出現皮下淤斑，未就診。92年人流及93年行乳腺纖維瘤剔除術時未發現異常。妊娠3+月時外院發現血小板低（75X103/ul），未治療。孕39+6周來我院時查Hb88g/l,WBC5.1X109/l,Plt22X103/ul，擬診為再障，予強的松60mgQd，同時間斷輸新鮮血支持，孕40+5周始予單采血小板1U，并先后營養飲食引產、催產素點滴引產、普比迪引產，均失敗。孕41+1周人工破膜+催產素點滴引產成功，但臨產后產程進展不順利，潛伏期延長，急診于局麻+強化下行剖宮取子術，娩一男嬰，Apgar評分1’和5’10分，身長51厘米，體重3100g。手術順利，術中出血約300-400ml。術前血象Hb94g/l,WBC5.4X109/l,Plt22X103/ul。術后用止血藥、催產素、靜脈抗生素等，患者一直發熱，至術后5天體溫達39.6℃，B超提示宮腔積血，宮腔拭子類腸球菌占90%，按摩宮底陰道流出較多宮腔積血，加強催產素及根據宮腔拭子藥敏選用敏感抗生素，體溫及宮腔積血一度好轉，但產后10天再次發生宮腔大量積血繼發感染，Hb進行性下降，低至39g/l，雖然加強輸新鮮血Hb無回生，急行雙側子宮動脈栓塞，產后出血基本控制，但體溫仍高。產后12天行骨穿確診為再障，產后14天在靜脈抗生素基礎上加用蓉生靜丙25g/dX3天，體溫降至正常，產后22天出院。出院時血象Hb95g/l,WBC6.4X109/l,Plt41X103/ul，出院后失訪。

病歷3：33歲，3/0，LMP99-3-9,EDC99-12-16,妊娠合并再障，重度妊高癥，早產。患者自幼易鼻衄，磕撞后易出現皮下淤斑，未就診。92年人流及96年藥流時未發現異常。本次妊娠孕18+3周時發現血象三系皆低，Hb48g/l,WBC4.3X109/l,Plt10X103/ul，孕22+3周骨穿證實為再生障礙性貧血，同時查PAIgG375ng/107PA(<128ng/107PA)。孕27周第一次入院，予強的松20mgQd，間斷輸新鮮血及板球，維持Hb60-80g/l,WBC3.2-4.3X109/l，Plt7-14X103/ul，孕28+1周出院后繼續上述治療，血象漸升，Hb80-90g/l,WBC3.9-4.9X109/l，但Plt較低，為4-8X103/ul,輸血后可達20X103/ul，但下降較快。孕33+4周時，患者陰道少量出血伴不規律下腹痛，以先兆早產入院，予安寶、硫酸鎂、普魯卡因等保胎后好轉，地塞米松促胎肺成熟，同時間斷輸新鮮血、板球及單采血小板。孕34+4周，患者出現血壓升高，最高達160/100mmHg，尿蛋白100-300mg/dl，無頭暈眼花等癥狀，予硫酸鎂、心痛定等解痙、降壓治療，血壓控制不滿意，孕35+1尿蛋白定量為1.1g，三天后升至11.12g，考慮終止妊娠，積極術前準備。術前繼續支持治療，并于術前3天予大劑量蓉生靜丙（0.8g/Kg/d,實際用量55g/d）預防感染。術前血象Hb92g/l,WBC3.0X109/l,Plt25X103/ul。孕36周在全麻下行剖宮取子術及次全子宮切除術娩一女嬰，Apgar評分1’和5’10分，身長48厘米，體重2750g。手術順利，術中出血約400ml。手術當日予單采血小板，術前2U，術后2U及新鮮血400ml、靜脈抗生素，患者恢復良好，無產后發熱及出血，血壓恢復正常，術后9天出院，出院時血象Hb61g/l,WBC3.4X109/l,Plt14X103/ul。

討論

再生障礙性貧血于1888年由Ehrlich首先報道，其特征為周圍循環全血細胞減少，骨髓腔內的造血組織成分被脂肪組織所取代，造血功能降低。目前該病的病因還不明確，可能與某些物理化學因素及病毒感染有關[1]。再生障礙性貧血是一種嚴重的疾病，未經治療的患者一年內的死亡率可達80%，其中90%的死亡原因為出血或感染[2]。

妊娠合并再生障礙性貧血病歷極罕見，因此在此方面的治療還沒有統一的規范。關于妊娠與再生障礙性貧血的因果關系目前還沒有統一的認識，由于某些再障是在妊娠期發病的，許多妊娠前已診斷再障的患者在妊娠期的癥狀也有所加重，而且大約有1/3的再障孕婦在分娩后再障的病情可有自發的好轉[3]，所以某些作者認為妊娠是再障的病因之一或妊娠本身可加重再障。但大多數的作者認為妊娠不是再障的病因，目前也沒有證據證明妊娠可以加重再障，妊娠期間患者癥狀加重可能與妊娠期血容量增加，造血組織的負荷加重有關。

對于未妊娠的的再生障礙性貧血患者，在有適合的HLA配型骨髓供體的前提下，異基因骨髓移植是首選的治療方案，大約75%的患者可獲長期生存[4]。但是，骨髓移植對妊娠婦女來講是絕對禁忌癥，因為進行移植之前，需用大劑量的免疫抑制劑和細胞毒性藥物，對胎兒的生長不利。另外，其它再障的病因治療如雄激素等在妊娠期間顯然是不合適的。因此，妊娠合并再障的治療尤為棘手。

目前，支持治療是妊娠期間再生障礙性貧血的主要治療方法。再生障礙性貧血在外周血象上表現為三系皆低，其直接后果為嚴重的貧血、感染和出血。為了保證胎兒的氧供，血紅蛋白應維持在8g/dl以上，嚴重的貧血易導致胎兒宮內生長遲緩以至胎死宮內，因此對嚴重貧血的患者必須間斷輸血。而且，此類患者白細胞降低使其易患嚴重的感染，對孕婦本人來講可能是致命的，也可能導致絨毛膜羊膜炎對胎兒造成不利影響，但是，由于成熟粒細胞在外周血的壽命只有幾天，只有持續輸注，才能達到預防和控制感染的目的，代價昂貴，因此，大多數作者認為，只有在確實發生了嚴重感染的病歷，白細胞輸注才是適應癥[5]。有的作者采用粒細胞集落刺激因子（G-CSF）升白細胞，對于尚有部分造血功能的患者取得了良好的效果[6]，但對粒細胞缺乏或粒細胞嚴重減少的重癥病例無效。現在還沒有關于G-CSF用于孕婦的大規模對照研究，由于G-CSF可以通過胎盤屏障，可導致胎兔白細胞增高及白細胞在骨髓和脾臟的儲存增加，但無致畸作用[7]，用于孕婦也有使新生兒白細胞升高的報道，可預防新生兒感染[8]。由于再障患者于產后最易發生感染，我們預防感染的經驗是預防性使用大劑量蓉生靜丙（IVIG）（0.8g/Kg/d，結束分娩前連用三天）配以合理的抗生素使用，取得了較好的效果，且未發現不良反應。另外，血小板計數低于20X109/L時就有自發出血的危險性，所以輸單采血小板也是必須的。如果輸注由單一供者提供的血小板或HLA配型相符的血小板則更好，可減少血小板抗體的產生，提高今后骨髓移植的成功率[9]。

妊娠期間再障的病因治療極為局限，有報道在孕晚期應用抗胸腺細胞球蛋白（ATG）、抗淋巴細胞球蛋白（ALG）[10]或在整個孕期應用免疫抑制劑環孢素[6]都不會對胎兒造成不利影響。

目前認為，如果再障是在妊娠早期發現的，一般建議患者及時終止妊娠，其后病情未能完全緩解者及時骨髓移植治療。如果發現再障使妊娠已達中晚期，引產也要承擔很大的風險，可征求患者的意見，在強有力的支持治療的基礎上繼續妊娠至足月，輔以可行的病因治療，分娩后如病情不能迅速緩解也應及時骨髓移植[10]。

關于妊娠合并再障的分娩方式選擇一直是較有爭議的問題。一般認為，血小板低的病人最好行常規的不作側切的陰道分娩，可減少其出血和產后感染的機會，有產科指征時可在充分準備的前提下行剖宮產，為預防產后出血，可同時行子宮切除術[11]。本文三例病人均為剖宮產，除考慮到產科指征外，圍分娩期的支持治療也是原因之一，因為這類患者圍分娩期的支持治療比孕期更應加強。由于自然臨產的時間不好確定，因此行擇期剖宮產以準備充足的血源。

總之，妊娠合并再障是妊娠期較危險且不易處理的并發癥，產科醫師與血液科醫師的密切配合是成功診治病人的關鍵。

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