信息化技術在損傷護理管理的應用

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摘要：從應用概述、信息化管理模塊構建與應用、使用效果方面綜述信息化技術在壓力性損傷護理管理中的應用進展，旨在為護理工作者了解壓力性損傷皮膚管理信息化建設進程以及探索未來可發展方向提供思路。

關鍵詞：壓力性損傷；信息化技術；護理管理；綜述

壓力性損傷（pressureinjury，PI）是指皮膚或皮下組織由于長時間暴露在醫療或其他設備的壓力之下而引起的局部損傷，通常位于骨突起上方，導致毛細血管阻塞、組織壞死，最終可引起病人死亡［1］。PI是臨床中常見的護理并發癥，綜合性醫院PI現患率為1．579％［2］。PI發生率是我國護理質量敏感指標之一，也是醫院評審和醫院管理年檢中的重要指標［3］。但是，目前大多數醫院仍采用紙質報表進行皮膚管理，這種傳統的記錄方法和相關數據整理已經跟不上醫學的發展步伐，逐漸由傳統的紙質低效管理模式轉變為信息化高效智能管理模式［4］。國家衛生和計劃生育委員會提出要借助信息化技術的發展推進護理信息化進程［5］。我國PI護理管理的信息化應用已取得了巨大的成就。現綜述PI護理管理的信息化發展現狀，旨在為護理工作者介紹PI護理管理信息化的建設進程以及未來可發展的方向提供參考。

1信息化技術在PI護理管理中的應用概述

PI護理管理是醫院重點管理內容，為PI病人提供準確的護理措施，及時準確地上報PI、降低PI發生率是護理管理的重中之重［6］。隨著紙質病例的不足，醫學研究機構主張由紙質管理轉為信息化管理［7］。衛生信息系統（HealthInformationSystem，HIS）是指幫助醫療機構所在內部組織及環境收集、處理和傳播資料的現代化信息工作平臺［8］，對改善醫療機構不斷增長的管理和服務壓力起到積極作用。PI護理管理系統是HIS的組成部分之一。20世紀90年代我國醫療機構逐步開始在臨床管理中應用信息化平臺，主要用于醫囑處理、病人費用管理和病床管理等項目，極大地提高了醫療機構的運轉效率［9］。近年來，各大醫院逐步將大數據、云計算、物聯網和數據融合等先進技術，利用Winds系統開發應用軟件、移動個人數字助理（PDA）、手機應用程序（APP）等工具，聯合科研部、護理部、財務部等多部門人員共同參與，對PI進行統一、完整地評估、記錄和監測等管理，形成了以病人為中心的創新信息化管理模式，極大地提高了PI護理管理工作效率［10－12］。

2PI信息化護理管理模塊構建與應用

2．1信息導入

信息導入模塊可以快速、方便、準確地提取出操作護士和病人的信息。護士登錄后系統自動識別護士操作時間和姓名，雙擊病人姓名可自動提取病人的一般資料，包括床號、性別、姓名、住院號、年齡等信息［13］。

2．2PI評估

2．2．1PI風險評估護理人員應用壓瘡危險因素評估量表（RiskAssessmentScale，RAS）對病人進行正確評估是預防PI發生的有效干預措施。美國壓瘡咨詢委員會（NationalPressureUlcerAdvisoryPanel，NPUAP）推薦Braden量表為較理想的壓力性損傷RAS［14］。國內多家醫療機構［13，15－16］構建的PI風險評估模塊嵌入了Braden評估量表細則：皮膚潮濕程度、活動能力、營養狀況、運動能力、感覺和摩擦力／剪切力6項相關因素（總分范圍6～23分），系統對每一項指標進行詳細解釋并且賦予每項指標對應不同的分值：15～18分表示輕度危險，做首次評估即可；13～14分表示中度危險，每周復評1次；10～12分表示高度危險，3d復評1次；≤9分表示極度危險，每天復評1次。評估為極高危和高危的病人需要向家屬及病人告知易發生PI的危險因素、擬采取的預防措施、可能的預后情況等，取得家屬和病人的理解與配合并同時在PI風險告知書上簽字確認［13］。采用信息化模塊對病人進行PI風險評估有利于護士查詢并提高評估的準確性。系統化風險因素評分可避免評分的盲目性，提高準確度，為護士向病人提供個性化的PI護理服務提供了依據。2．2．2PI創面評估傳統的PI護理管理是借助臨床護士的主觀意識來評估病人PI創面，利用紙質資料進行相關的記錄，工作量大且低效。美國的Ochsner醫療中心采用計算機臨床決策支持（ComputerizedClin－icalDecisionSupport，CCDS）模塊來協助評估和記錄PI創面，方法為：根據美國NPUAP對PI的定義，在系統中以表格形式準確地以文字描述了不同分期的PI創面狀態，護士通過提示來選擇PI的深度、顏色和特征［17］。我國也有報道，PI創面評估模塊能幫助臨床護士快速錄入PI解剖位置、面積、壓瘡分期、傷口基底顏色、潛行、瘺管、滲液量、滲液性狀、氣味、周圍皮膚情況等［18］。王海嬌等［16］報道的PI風險管理模塊嵌入了三維可視化模型，直觀呈現人體左右側面、正面和背面的四方位人體示意圖，填寫時直接點擊三維模型相應位置，使發生PI的部位一目了然，避免PI發生部位描述不規范，保證記錄的準確性。李雪松［19］報道，有醫院的信息平臺已實現對病人皮膚狀態進行照片上傳，避免了文字描述的差異性，具體方法為：利用攝像頭對病人發生PI的皮膚位置進行拍攝，照片和拍攝時間會自動保存至信息系統，為治療和護理提供依據。PI創面評估模塊內置的菜單和知識庫能強化護理人員對PI創面的認知，避免因經驗或知識不足導致描述的差異進而引發的護理問題。

2．3PI風險預警

PI風險預警模塊可自動對Braden評分≤12分的病人進行識別和預警，并同步到醫生和護士各自的工作界面，醫護共同關注并干預［13］。聶臣聰等［20］報道的風險預警模塊可以進行任務分工提示：將高危風險病人用紅色標識，特殊的顏色能刺激醫務人員視覺感官以引起其警覺；同時模塊會自動生成任務列表，提醒護理人員完成相應病人的風險評估。該模塊能使責任護士迅速篩查出PI高風險病人，同時直觀的顏色標識及列表提醒能強化責任護士對PI高風險病人的識別。

2．4PI護理措施指引

PI護理措施指引功能模塊構建者依據護理常規、PI護理指南、高質量文獻以及醫院近年不良事件討論分析結果等內容制訂PI干預措施，由工程師導入信息后臺［13］。模塊根據護理人員輸入的病人PI風險等級或PI創面評估自動顯示相應護理干預措施。有研究指出醫院的PI護理措施指引模塊主要包含PI預防措施和PI處理措施2個方面，體現了PI發生前后的不同護理方法［16］。具體方法：如果病人存在PI風險則采取PI預防措施，如勤翻身，使用皮膚解壓輔助工具、涂抹皮膚保護劑等；如果病人已出現皮膚損傷，則根據病人PI程度選擇相應的護理措施，如用預防感染、清潔創面、局部減壓等，如有必要請PI專家小組協助護理。為了有效地保證病人翻身到位，有的信息模塊會自動提示責任護士建立翻身記錄單［21］。PI護理措施指引模塊全面的知識庫可有效提示護理人員落實規范化且有針對性的護理措施。

2．5PI護理記錄

護理文書所面臨的主要問題是記錄書寫復雜，且很難完整、全面地體現整體護理，這會導致護理質量下降甚至危及病人安全［22－23］。Thoroddsen等［22］在冰島一家大學醫院進行的調查發現對已確定的PI在病例中僅被記錄了60％。運用標準化的語言將臨床護理信息展現并記錄，是信息化護理病歷實現的關鍵環節［24］。有研究指出有醫院構建的PI護理記錄模塊設有PI皮膚護理知識庫界面，對PI發生部位的面積、深度和護理措施等設置了可選擇的相應語言描述，護士可對照知識庫進行護理書寫［16］。重新評估時，如果病人病情穩定，護士可插入上次的描述、治療和護理信息，體現數據智能化延續；如果病人病情發生變化，可修改或直接更新臨床信息。病人PI護理交接準確率在使用PI護理記錄模塊后，由紙質交接單的78％提升至97％［16］。信息化技術應用于PI護理記錄可避免臨床信息重復錄入的錯誤與不一致，確保PI風險評估、皮膚損傷描述、治療和護理措施記錄的規范性、連貫性和完整性。

2．6PI會診

護理會診可以組織跨病區、多專科的專家型護理人員協助單一病區解決復雜、疑難護理問題。PI極度高危病人和壓瘡Ⅲ期以上病人的護理往往難度很大，請PI專家小組會診有利于提供準確的護理措施。有研究報道的壓瘡會診模塊在護士完成PI會診申請后會自動生成會診單，內容包括病人一般資料、PI具體情況、會診目的、PI專家小組會診意見等，全程可查詢［25］。這與周賽等［15］報道的PI會診模塊構建功能一致。信息化技術應用于PI會診，克服了病區與PI專家組缺乏溝通和連續性的弊端，有效協同了各部門的工作。

2．7PI監控管理

2．7．1翻身監控定時翻身可以避免病人局部皮膚持續受壓，是預防PI最簡單經濟的護理措施。Yap等［26］報道美國東南部一家療養院使用病人監測（Pa－tientMonitorring，PM）模塊以記錄病人的體位并提醒醫護人員為病人翻身。此監測模塊使用貼于病人胸骨中部的加速傳感器，通過無線方式將數據傳送到中央監測站。護士站的LCD屏幕以分鐘為單位顯示每個病人的翻身歷史以及體位狀態（左、后、右、直立或俯臥）。每個病人的體位狀態以顏色編碼：紅色（間隔時間超過上個周期120min）；黃色（間隔時間超過上個周期105～120min）；綠色（間隔時間超過上個周期0～105min）。護理人員可暫停監測并記錄原因，如病情變化、病人拒絕等。當重新開啟病人翻身監控模塊后開始進入下一個2h周期倒計時。翻身監控模塊可以提高護理人員為病人翻身的依從性。2．7．2PI上報PI上報包括高危風險PI病人上報和已發生PI病人上報兩種情況。PI上報模塊，通過住院號自動獲取病人一般資料信息，除了記錄Braden評分、壓力性損傷來源之外，還可通過界面設置的具體內容勾選描述PI發生的部位、大小、深度、瘺道、潛行、分期和相應的護理措施等，使PI皮膚情況和高危風險PI全程可追溯查詢［15］。PI上報流程按照責任護士上報至護士長，護士長審核后再上報至專科小組審核的模式，逐級上報。許勝敏等［27］報道，有醫院也采用微信APP協助PI上報，方法：臨床護士將發生皮膚問題的部位進行拍照，將病人一般信息和照片上傳至PI管理委員會建立的“壓力性損傷上報微信群”。護理部PI質量控制人員通過PI風險管理模塊審核或者通過上傳的病人皮膚損傷情況的圖片，將屬于非PI的皮膚問題，如色素沉著、失禁相關性皮炎等情況予以駁回申請。對于通過文字描述或圖片無法確定的病例由PI專家小組進行現場確認后再進行審核，保證壓力性損傷上報的正確率。2．7．3PI質量監控加強質量監控管理是預防PI發生、促進PI愈合的關鍵措施之一［28］。基于信息化技術的PI護理管理系統，結合大數據中心統計分析，使高風險病人和PI病人從上報、審核和處理等程序突破時間和空間的限制，增強了解決問題的時效性。護理部定期召開研討會，針對頻發問題和薄弱環節進行原因分析、問題反饋、指導培訓，并持續質量追蹤改善效果強化了上級質量監控［13，26］。應用信息化PI質量監控模塊可以提升PI護理管理質量。

2．8PI統計有研究報道

PI統計模塊主要包括儲存功能和查詢功能［18］。護士錄入PI相關信息包括病人去向、PI轉歸情況、難免壓力性損傷后期追蹤情況等，模塊自動生成事件ID號，永久儲存于醫療機構信息平臺數據庫，各級人員可以根據不同權限查詢相關內容。這些數據的儲存和查詢分析等功能，以便發現臨床工作中存在的問題，利于措施整改、質量改進以及科研調查。

3信息化技術在PI護理管理中的應用效果

3．1降低PI發生率

降低PI發生率的關鍵是將預防PI的先進理念與護理實踐相結合［29］。信息化技術可以將PI預防、治療與護理的先進理念快速、規范、準確、統一地傳遞給各級醫護人員，并將獲取的數據迅速匯總、反饋，使各臨床病區對PI護理措施能做出及時調整并有效落實。有研究結果顯示使用信息化系統后病人PI發生率由0．208％下降至0．067％［30］。基于信息化技術的PI護理管理系統的應用，使高危風險病人及PI病人從上報、審核、反饋、處理、轉歸等全程實現信息共享、動態監控，管理者可對PI全過程進行追溯，責任到人，提高護理人員的責任心，降低PI發生率。

3．2提高PI護理程序的準確性

信息化PI護理管理系統方便護士記錄和落實各項護理措施，不僅強化了護理人員對PI風險和護理措施的認知，還避免了以往靠老護士口口相傳護理經驗，字跡不清晰、謄抄錯誤等導致PI護理不正確等問題。應用信息化技術后，護士對PI風險評估、PI創面評估、PI護理交接、預防措施落實的準確性都得到提升［31］。有研究者報道使用PI護理管理系統后PI風險評估正確率由51．61％提高97．80％，PI防范措施正確執行率由48．39％提高到96．70％［27］。美國東南部的一家療養院使用信息化監控系統后護理規范化排名由30．9％上升至58．2％。3．3提高PI護理工作效率傳統的PI護理管理存在環節多、信息量大和信息反饋周期長等缺點［32］。信息化PI護理管理系統可直接將操作員記錄的PI評估、護理措施、上報及會診信息、意見指導等內容自動儲存并查新，簡化流程、節省記錄時間［33］。胡銘等［25］對110736份病歷進行了“上報單個病歷耗時”的研究，結果顯示使用信息化PI管理系統后PI病歷上報耗時減少25．07％；PI高風險上報病例耗時減少88．00％；PI專科會診病例耗時減少59．89％。使用信息化PI護理管理系統后以信息技術協助分析、記錄和管理可以極大提高工作效率。

4展望

PI護理信息化建設是一項復雜的系統工程，目前已取得了顯著成果。很多醫院構建的PI護理管理系統已設有操作方便、知識庫全面、易于質量監控的功能模塊，可以顯著降低PI發生率，使PI護理更加規范化并提升護理效率。但是，也存在一些可改進的地方，建立區域甚至全國范圍內規范統一的PI護理管理數據庫或信息平臺，利用大數據實現PI預測與護理措施改進，全面提升護士對PI的認知，掌握針對性的PI防范和護理措施，提高護理質量，這些地方仍待進一步探索。

作者：凌敏 鄭培為 馮海麗 韋春淞 張明明 張猛 沈丹云