小兒顱腦外傷救治探討論文

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【摘要】目的探討小兒特重型顱腦外傷病人的救治。方法對1997年1月～2002年12月收治的38例小兒特重型顱腦外傷病人進行回顧性分析。結果38例小兒特重型顱腦外傷存活22例（57.9%），其中恢復良好和中殘7例（18.4%），重殘15例（39.5%），死亡16例（42.1%）。結論盡早清除顱內血腫，早期亞低溫治療，脫水治療腦水腫，防治腦血管痙攣，改善腦血流，可顯著改善預后。

關鍵詞小兒特重型顱腦外傷治療預后

Clinicalexperienceofmanagementforthechildrenpatients

withmostseverehead-injured（areportof38cases）

LiangYongxuan

ChencunHospital，Shunde，Guangdong528313.

【Abstract】ObjectiveTosummarizethetherapeuticexperienceof38childrenpatientsofthemostseverehead-injured.Methods38mostsevereheadinjuredchildrenpatientswereanalysedretrospectively.Results22cases（57.9%）survivedinwhich7cases（18.4%）hadagoodrecoveryormoderatedisability，andother15caseswithseveredeficits（39.5%）.Theother16died（42.1%）aftertherapy.ConclusionTheprognosisofmostsevereheadinjuredchildrenpatientscouldbeimprovedbyearlyevacuationofintracranialhematoma，earlymoderatehyˉpothermiatherapy，earlyassistantventilationandeffectivepreventionandtreatmentofcomplications.

Keywordschildrenmostsevereheadinjurytreatmentprognosis

筆者自1997年1月～2002年12月治療小兒特重型顱腦外傷38例，現報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料38例中男27例，女11例。7歲以下12例，7～14歲26例，平均9.1歲。墜落傷12例，車禍傷14例，打擊傷7例，跌傷5例。受傷至入院時間為1～14h，平均8h。

1.2臨床表現GCS計分3分20例，4分18例。雙側瞳孔散大時間超過3h18例，小于3h7例，單側瞳孔散大13例;依據臨床表現、神經系統檢查和CT掃描，8例診斷為單純原發性腦干傷，5例為彌漫性腦腫脹，25例腦挫裂傷合并顱內血腫。38例中，血壓下降9例，呼吸異常或不規則14例，其中呼吸停止3例。4例出現消化道大出血，2例出現腎衰。

1.3治療本組入院或術后即行氣管切開術和亞低溫治療。亞低溫治療方法:采用降溫毯加冬眠肌松合劑。25例腦挫裂傷合并顱內血腫患者行開顱血腫清除，保留骨瓣。術后ICP監測。

2結果

38例小兒特重型顱腦外傷存活22例（57.9%），其中恢復良好和中殘7例（18.4%），重殘15例（39.5%）;死亡16例（42.1%）。本組保守治療13例，死亡7例，死亡率53.8%。手術治療25例，死亡9例，手術死亡率36%。

3討論

由于小兒生理、解剖、病理有其特點，顱腦外傷發生的程度、性質以及臨床表現與成人有所差異，因此治療上與成人有相異之處。GCS評分作為迅速評估顱腦損傷病情及預后的指標已被廣泛地應用于臨床。普遍認為入院時GCS5分的特重型顱腦外傷的死亡率超過60%，而GCS3分的死亡率接近100%，罕有幸存者［1］。重型顱腦外傷約占顱腦傷的20%，死亡率很高，是救治的重點［2］。我們通過對小兒特重型顱腦外傷的綜合治療方法的完善，使GCS3～4分顱腦外傷患兒的預后明顯改善，生存率達57.9%，其中預后良好和具有獨立生活能力（中殘）者達18.4%。

我們處理小兒特重型顱腦外傷病人的經驗和體會:（1）小兒顱內血腫時常缺乏典型的癥狀，腦疝癥狀出現較晚［3］，所以小兒顱腦外傷后出現頻繁嘔吐，劇烈頭痛，較長時間意識障礙;癲癇或去大腦強直者，應考慮到顱內血腫的可能，并及時行CT掃描。本組患兒均在入院時即行CT掃描，其中有8例首次檢查未發現血腫，僅有骨折或腦挫裂傷，間隔12～24h再次復查CT時在受傷部位出現血腫。所以對于傷后即行CT檢查的患兒即使未發現血腫，而后臨床癥狀出現變化者應再次行CT檢查，以便及時治療。特別是有顱骨骨折或腦挫裂傷的患兒更應隨時復查CT。（2）及時行手術清除血腫，解除腦受壓是治療的關鍵，早期手術可使患兒神經功能盡早恢復，減少傷后致殘的發生。一旦確診應立即手術治療。同時應注意盡量避免行去骨瓣減壓術，去骨瓣后會對處于生長、發育階段的兒童頭顱及腦有不利的影響［4］，本組手術患兒均保留骨瓣;（3）保持血容量，對于休克患兒應積極抗休克，及時輸血治療，同時詳細檢查胸、腹腔臟器，避免延誤合并傷的診治;（4）保持呼吸道通暢，早期氣管切開預防肺部并發癥;（5）脫水劑特別是甘露醇使用時按0.5～1g/kg，每8h1次。與速尿及激素配合使用能達到較滿意的治療效果，使用脫水劑的同時要注意水電解質的平衡。（6）早期鼻飼預防消化道出血:消化道出血是顱腦損傷的常見并發癥，嚴重顱腦損傷的消化道應激性粘膜病變發生率高達90%以上，但只是屬于亞臨床期，多數不發展為出血［1］。本組所有患兒自傷后或術后第二天開始置胃管，營養劑采用能全力持續泵入，使胃粘膜處于受保護狀態，減少胃酸分泌，同時可預防食物反流及誤吸。本組僅有4例（10.5%）發生消化道出血，其中2例死亡。對已有消化道出血者，仍予鼻飼及局部止血藥等。同時靜脈予以制酸藥物，一般2天后可控制出血。通過以上方法大大減少了消化道的出血，提高了治愈率。（7）監測血漿滲透壓預防腎功能衰竭:重型顱腦損傷并發腎衰的病因是多方面的。本組常規每日檢查電解質及血漿滲透壓，血漿滲透壓控制在270～290mmol/L。對出現高滲透壓的患者采取鼻飼涼開水，限鈉等措施。本組僅有2例發生腎衰，其中1例死亡，低于文獻報道的11.9%的發生率［2］。所以對于腎功能衰竭早期預防是關鍵。（8）尼莫地平的早期合理應用:對腦水腫防治，不宜單純采用脫水治療腦水腫，更需要早期防治腦血管痙攣，改善腦血流［3］。尼莫地平的早期合理應用，對腦水腫與腦血管痙攣都有好的影響，屬于病因治療，兼有預防和治療作用。（9）亞低溫療法控制腦水腫，亞低溫療法能明顯降低特重型顱腦外傷病人的死亡率，且無嚴重的并發癥。

參考文獻

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2JohnA，PietropaoliMD，FrederickB.Thedeleteriouseffectsofmtraopˉerativehypotensiononoutcomeinpatientswithsevereheadinjuries.JTrauma，1992，33:403-409.

3王忠誠.神經外科學.武漢:湖北科技出版社，1998，7-287.

4虞佩蘭，楊于嘉.小兒腦水腫與顱內高壓.北京:人民衛生出版社，1999，7-194.