醫養結合型養老方式的法律建議

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[摘要]規范我國醫養結合型養老方式的高質量發展，是深度老齡化背景下滿足人民群眾多層次、多樣化健康養老服務需求的重要途徑。研究發現：模糊的政策與國家層面的法律法規匱乏構成了我國醫養結合型養老方式不規范的誘發環境；資源短缺與醫養結合型養老費用偏高是我國醫養結合型養老方式不規范的直接動因；養老服務機構開辦門檻低與從業人員管理不規范是我國醫養結合型養老方式不規范的主體因素；機構同入住養員之間的護理合同不規范與機構同醫保資金缺乏聯動性為我國醫養結合型養老方式不規范的運營因素。因此，必須從立法、準入、人員管理、合同規范和醫保聯動幾個方面促進醫養結合養老方式的規范化發展。

[關鍵詞]醫養結合；法律規范化；建議

醫養結合型養老方式自2016年試運行至今，一直備受推崇，也越來越為我們所知，但在實際運行過程中也出現些許的運行困難，如何更好更規范的運行是值得我們思考的問題。根據國家統計局《中國統計年鑒-2020》及《2019年民政事業發展統計公報》數據顯示，截止2019年底，我國65歲及以上人口為1.76億，占比為12.57%，老年撫養比為17.80%；而全國提供住宿的養老機構僅為34369個，床位數僅為438.8萬張，每千名老年人口養老床位數為30.5張。可見，養老問題已經十分嚴峻。隨著老齡化程度的逐漸加深，我國老年人的健康問題也是日益增多，并且隨著人口壽命的延長，帶病生存的老人逐漸增多，醫療壓力逐漸增加[1]。

一、醫養結合型養老方式的概述

醫養結合是我國的原創概念，國外與之相等價的概念為“整合照料、長期護理”，相比美國、日本等國家已經形成完備的養老政策、養老方式而言；我國醫養結合型養老方式的推行較晚，目前尚處在探索和發展的初級階段，進而完備的監督與評估體系還未成型，探索醫養結合監督及評估體系能夠讓醫養結合事業的發展少走彎路、快步發展。(一)醫養結合型養老方式的三種模式。從全國試點的經驗來看，我國醫養結合型養老方式主要分為如下三種方式：一是醫中有養模式，即醫療機構內設養老機構；二是養中設醫模式，即養老機構內設醫務室、護理院的形式；三是醫養結合合作模式，即醫療機構同養老機構互相合作達到雙向轉診模式。在三種醫養結合方式的實踐中，不同機構的管理主體不同，民政部、衛生部和社會保障部門等都有相應的管理責任，有的機構甚至是雙頭或者多頭管理，這大大增加了統籌與協調的難度[2]。(二)文獻研究現狀及相關政策。1.文獻研究情況。單獨以“醫養結合”、以及以“醫養結合”和“法律”為關鍵詞，在萬方數據、維普數據、中國知網(CNKI)、PubMed數據庫進行搜索(中文數據庫篩選時間為發文在2017-2020年，PubMed為近5年)得到如下數據。可知“醫養結合”與“法律”相關的論述文獻還比較少，這和我國全面依法治國是不相符的，醫養結合的法律化探索還有很大空間。2.相關政策。(1)國家層面政策醫養結合型養老方式在運行過程中施行的政策主要有如下圖表。筆者總結了2015-2020年間國務院、民政部、衛健委等部門出臺的相關政策。(2)地方層面政策隨著國家政策的大力推進，很多地方也紛紛出臺了政策法規，如天津市2020年8月公布了《天津市深入推進醫養結合發展實施方案》，提出拓寬醫養結合服務模式，進行“互聯網+護理服務”試點機構；遼寧省2019年8月公布了《遼寧省醫養結合促進條例(草案)》(征求意見稿)。地方層面的政策法規和文件更多的是關注該地區的醫養結合型養老環境，結合本地區實施情況作出規范[3-6]。(三)涉及醫養結合法律案件的統計。隨著醫養結合型養老方式的逐漸推行，涉及的法律糾紛也在不斷增多。根據《中國裁判文書網》數據，2019年、2020年兩年共計208宗，照比2014-2018年共計77宗糾紛案件，涉及醫養結合養老服務的案件激增。可見如何規范其運行已經變成一件迫切需要處理的事情。

二、醫養結合型養老方式所面臨的法律問題及成因分析

(一)缺乏專門立法。目前我國并沒有出臺國家層面專門針對醫養結合型養老方式的規范的、系統的、完備的制度化法規，已出臺的規范也都是地方層面的，呈現分散化。例如，青島市民政局于2017年12月20日出臺了《青島市醫養結合服務基本規范》規定了醫養結合型養老方式的人員資質、場地要求等內容；上海市人民政府于2019年5月27日頒布了《上海市深化養老服務實施方案(2019-2022年)》提出深化醫養結合工作；寧夏回族自治區衛健委等部門于2019年12月19日了地方標準的《寧夏回族自治區醫養結合機構審批登記工作管理辦法(試行)》。長期以來，醫療機構歸屬衛生健康部門，養老機構歸屬民政部門，在融合過程中醫療機構有自己適用的《醫療機構管理條例》，養老機構有適用的《養老機構設立許可辦法》，對于處于初級發展階段的醫養結合養老方式，法律缺乏統一的相關條規，也是制約醫養結合發展的原因之一。(二)準入門檻低。國家衛健委《關于做好醫養結合機構審批登記工作的通知》(國衛辦老齡發〔2019〕17號)中有關“支持養老機構設立醫療機構”[7]、“支持醫療機構設立養老機構”與“支持新建醫養結合機構”三方面內容明確提出一系列簡化或取消審批程序、享受國家補助的舉措。這些舉措在深化醫療和養老服務“放管服”改革，優化醫養結合機構審批流程和環境，促進醫養結合發展的同時，也進一步降低了醫養結合機構的準入門檻，容易讓不具備醫養結合服務能力的機構進入，不但浪費了國家在醫養結合方面的建設補貼，還會造成行業混亂，引發法律糾紛[8]。(三)從業標準模糊。醫養結合型養老機構需經政府衛生及民政行政部門分別審批、備案方可成立，機構內擁有專業的醫療護理設備和醫護人員團隊，可以為老人提供與醫院一樣的醫療服務。但對于負責照料老人日常生活的護工隊伍卻缺乏專門的從業標準、管理規范和就業保障規定，大多護工是年紀偏大的自由從業者或已退休人員，他們只有照顧家人的經驗，缺乏專業機構的培訓和政府部門的技能評定[9]。一是護工的工資待遇普遍偏低，具有一定醫護專業知識的人很少會從事這類工作；二是工作強度大、工作內容特殊，許多護工需要同時照顧多個失能或者半失能老人，要照顧他們飲食起居和個人衛生，沒有護理經驗的人很難適應；三是很多機構沒有與護工簽署長期的勞動合同，護工的數量隨著入住老人的數量隨時增減，造成護工行業穩定性差，人員流動性強。對于機構內受照顧的老人來說，需要承受頻繁更換護工，以及護工護理行為不規范等風險[10]。(四)服務合同不規范。從法理上看，醫養結合機構同入住老人之間簽訂的合同是屬于服務合同的，但我國現行的《合同法》中，缺少關于服務合同的規定。國內外很多學者對其進行研究，大多是關于醫療服務合同或者養老服務合同，將二者相結合的研究甚少，故學術界領域未形成規范的醫養結合機構服務合同范本。醫養結合型養老機構在進行醫養結合服務過程中，是同老人的責任人(子女等)進行的入住合同(協議)的簽訂，合同中對于雙方主體界定不明確、不規范；其次是對于醫養結合機構服務合同客體(老人)定位不準確。醫養結合機構根據老人入住前身體狀況進行評估，評估結果為輕度失能、中度失能、重度失能等幾種狀況，然后針對該機構已有的輕、中、重度套餐對老人提供服務，大多只針對老人身體情況評估，而卻忽略了老人的心理狀態。三是合同中對于應當規定和必須規定的幾方當事人權力和義務內容不完整；四是合同中對于幾方當事人的違約情況及后果規定不完善。作為一種新型養老方式，醫養結合服務合同大多是依據普通養老范式合同進行改寫的，合同約定太過于格式化，對于一些中度失能偏神志不清，需要心理健康疏導的老人，機構并未在合同中與老人或其家屬詳細約定照料方式。老人需要的不僅是基本生存關懷，還要有人文關懷。(五)缺乏醫保支持。醫養結合型養老方式的有效實施要依托于國家政策的普遍惠及，醫養結合這一新型養老方式的推進是進入老齡化社會的進程中一項十分重要的舉措。醫養結合型養老方式的有效施行依靠于醫保政策的強大推手。未來醫養結合型養老方式的推進離不開醫保對于老年人、慢性病患者的政策傾向，惠民政策的施行需要依靠醫保推手，這將十分有利于公民的福祉。醫養結合型養老方式的構建，目前很多地方還是存在醫養分離狀態，很多機構養老還是需要花費很大的資金，支付給養老部門的費用一部分是自己的退休金，另一部分由子女或社會承擔(五保戶老人由民政負擔住院費用)；一些醫養一體化機構，在老人住院養老時是不可以啟動醫保的，這對老人及其家屬來說是沉重的負擔。目前尚缺乏將醫保資金用于支付醫養結合機構養老費用的成功試點，并且運用成功也要防止機構違規套取醫保資金。(六)融資存在法律風險醫養結合型養老方式資金融入法律法規不完善，是導致醫養結合型養老方式資金融入難的根本原因。醫養結合型養老機構承辦部門需要投入大量的資金去推動機構運行，單單依靠自身力量是不夠的，為了推動醫養結合機構更好的運行，很多機構紛紛聯合愛心企業進行政府招投標形式來融資[11]。在吸納社會資本進行融合的過程中，政府對于企業往往會有政策優惠傾向，但正是這一“優惠傾向”使得良莠不齊的企業進入招投標中來，造成企業資質難衡量、吸引投資難。雖然國家及地方出臺了很多政策，但并未形成明確法規條文，俗話說“無規矩不成方圓”，準入門檻沒有明文規定，依據條例模糊不清，即使是朝陽產業，一旦無章可循，也會導致資金吸納困難。

三、醫養結合型養老方式的法律規范化建議

(一)出臺專門立法。基于國外發達國家的先進經驗及我國在上海、青島等地實施長期照護的試點經驗，提出我國應該逐步探索適合中國國情的長期照護護理制度；希望國家有關行政部門能夠制定對醫養結合型養老方式、硬件設施、人員管理、運行狀況等方面的監督管理立法。目前，國家的老齡健康司主要職責是組織擬訂并協調落實老齡化的應對措施，該部門較了解醫養結合運行，可以由該部門牽頭，聯合人民代表大會制定國家級“醫養結合專門立法”，主要從國家層面，宏觀調控法律運行。醫養結合專門立法具體應該包括總則；醫養結合的服務形式、服務對象；醫養結合的管理與運營；醫養結合中的長期照護險制度的規定；醫養結合養老服務過程中爭議的處理等等。做到設立對口部門，采取定期與不定期、明察與暗訪相結合的工作方式開展巡檢工作，了解其是否符合相關規定，對不符合規定的醫養結合型養老機構進行罰款、限期整改、停業整頓直至撤銷運營資質等處罰；對于侵犯老人權益的問題，可依照《侵權責任法》中法律條文進行責任的界定，而后對機構負責人以及相關人員進行處罰，情形嚴重的需要相關責任人依法負刑事責任[12]。(二)加強行業監管。加強對醫養結合型養老機構的日常監管，真正讓醫養結合事業成為國家滿意、百姓放心的民生工程；國家衛健委和其他有關行政部門為醫養結合型養老服務行業制定規范化制度或意見，根據機構類別明確機構職能、人員及設施配置、責任范圍等內容，督促各地區根據人口基數、人均收入水平、醫療條件等情況制定詳細的行業規范，對機構的業務范圍、服務內容、收費標準及各方責任提出明確規定，并針對不同類別的機構和服務對象制定不同的服務合同范本，真正做到“以人為本、因地制宜”，為符合條件的醫療或養老機構提供激勵政策；提高醫養結合機構的數量和質量，做到相關部門和機構應該加大對醫養結合型養老方式的宣傳推廣力度，通過新聞媒體、網絡平臺、政府部門或有關單位線下宣傳等方式，讓百姓知道和了解這項民生工程的作用和意義，讓更多需要醫養結合服務的老人得到照顧[13]。(三)明確從業標準。針對從業人員管理不規范的問題，希望能從國家層面明確醫養結合從業人員的權利與義務，以此對醫養結合機構及從業人員進行制約。一是大力發展從業人員崗前培訓教育，讓更多符合條件、想從事護理行業的人員獲得“養老護理員”證書；二是對“醫中含養”、“養中有醫”及“醫養結合型”養老機構均進行嚴格監管，確保相關從業人員持證上崗；三是提高護工從業者薪酬待遇與社會地位，讓護工從業者擁有和其他企事業單位在編人員同樣的工資、保險待遇和晉升渠道[14]。希望國家加大在醫養結合型機構方面的建設投入，要通過立法、簽訂集體合同、長期勞動合同等方式，保障醫養結合行業從業人員的工作、生活質量，不斷增強幸福感和歸屬感，這樣才能吸引更多的人參與到這個行業當中。(四)規范服務合同。規范醫養結合機構服務合同從以下二方面界定。一是合同的主體界定，首先機構應具備養老服務的資質及水平，能進行突發疾病的處理，或能及時轉診，能夠使機構同老人之間法律地位平等，權利義務平等，醫養結合機構的老人既是服務合同的主體，又是合同的當事人；二是合同的客體界定，其中包含了法律客體及物質客體，法律客體即機構為老人提供服務行為及老人支付養老費的行為，物質客體即機構為老人提供服務內容及老人支付養老費的金額。在醫養結合服務合同中一切的單方免責條款均屬無效。醫養結合的服務合同(協議)基本是格式合同，機構為規避風險會規定入住期間走失、跌倒、猝死等意外，以及突發情況引起的死亡不擔責任。故建議“約定合同中，老人突發危險時機構有及時告知家屬職責及撥打120急救及配合陪護施救的義務，做到合理治療、協助救助”。傳統合同多為養老合同，適用《養老機構服務合同》，詳盡“養”的內容，而忽略“醫”的實際，比如“約定失能病人幾小時翻身、配備護理人員數量資質、拒絕轉診處置、用藥標準及診療路徑”應詳盡約定于合同中。這一點，日本的老年照護合同中便有明確的約定，制定差異化護理內容及護理時間，不斷修訂《護理保險法》，通過構建護理服務新體系，完善護理職責[15]。(五)加強醫保聯動。希望國家出臺相關政策，利用醫保資金對入住醫養結合型養老機構的老人進行一定的補貼，這樣既能減輕老人的家庭負擔，又能讓醫養結合型養老機構收治更多老人。我們可以效仿美國的PACE服務模式，PACE的模式不僅僅局限于醫療保險以及醫療救助的范疇，它是通過一些盈利性機構簽訂合作協議的方式，給予老年人提供醫療救助及幫助，這種做法有助于資金統一規范管理，共擔風險。同時，更要出臺政策防止騙保事件，可以將符合條件的醫養結合養老機構中的醫務室、護理站納入醫保定點范圍；在規范醫保資金監督管理的基礎上，將部分養老護理費用適度納入醫保統籌，減輕老人經濟負擔；提高養老機構醫療服務的報銷比例，解決老人看病貴問題，防止“因病返貧”；針對老慢病的患者給予看病保險一次支付門檻，后續一月內不再支付門檻費政策，讓其小病在養老床位，少占醫療資源；提出商業保險同社會保險統籌雙運行，將傳統保險同健康護理附加險合作，滿足部分人的護理需求，做到“多種保險共運行”，緩解醫保唯一供給壓力。作為解決我國社會當前及今后很長一段時間內養老問題的重要“法寶”，醫養結合養老方式需要得到國家及社會各個層面更高程度的認知。(六)規避融資風險。社會資金的融入，會對醫養結合型養老行業發展起到積極的作用。醫養結合PPP模式在政府及社會力量的權利義務、項目準入及運作方面均缺乏具體法律法規，現行相關政策均以宏觀調控這只“看得見的手”為主，而缺乏具體實際的行業標準。要想做到規避融資風險，我們可以從如下兩方面入手，一是完善政策法規，做到醫養結合PPP項目的政策規定實現宏觀及微觀的有機融合、理論及實踐互相配合。希望國家出臺有關支持醫養結合機構融資的法律法規，完善醫養結合型養老方式的市場準入和資金投放制度，明確各方責任，建立監管部門督促機構和民間資本遵照國家規范而行，各司其職，更好的推動醫養結合事業的蓬勃發展。二是建立風險共擔機制，這一點可以效仿美國PACE模式，針對醫養結合PPP項目讓政府及企業形成利益共擔，如果不能做到權利義務相符定會讓一些有實力企業“望而卻步”。做到雙方權責義務明確納入項目合作書，做到“一榮俱榮，一損俱損”，并且要根據時局，及時變更責任及義務，不可預測風險雙方共擔。在項目運行過程中，需要市場以及政府雙方及時有效溝通，完善利益分配，制定雙方共贏長效機制[16-17]。

四、結語

現階段推進醫養結合型養老方式，既是應對深度老齡化工作的目標，也是完善衛生體制改革的方向。醫養結合型養老方式作為人口老齡化進程中的一項重要舉措，是一種適應人口老齡化社會的新型養老方式，其未來的發展前景不容小覷，規范醫養結合型養老方式運行中的法律問題，做到有法可依，必定能促進其快速健康發展。

作者:王寧 國峰寶 姜慶丹 單位:1.遼寧中醫藥大學經濟管理學院 2.遼寧中醫藥大學馬克思主義學院