長期護理保險推行與醫養結合探討

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摘要：近年來，隨著人口老齡化程度的不斷加深，我國也在逐漸探索具有中國特色的醫養結合模式，為老年人口能夠健康地度過晚年，提升晚年生活質量做出努力。伴隨著長期護理保險試點的穩步推行并擴大試點，長護險納入我國社會保障似乎已成定局，除了對整個社會保險體系進行了補充，其與醫療保險以及養老保險之間存在的聯系也值得深思。而在醫養結合的實踐中，完善的長期護理制度是重要的支撐。本文結合長期護理保險試點過程中的情況，對我國現行醫養結合探索的實踐進行分析，并探討未來我國醫養結合發展的優化路徑。

關鍵詞：長期護理保險；醫養結合；老齡人口；醫保基金

一、長期護理保險與醫養結合聯合探討的背景

20世紀末，我國老齡人口的比例突破10%，標志著我國進入人口老齡化階段。老齡人口接近五分之一處于失能狀態的比例，表明人口老齡化及其帶來的“副作用”逐漸成為我國亟待解決的一個問題。老齡人口增多且老齡人口的預期壽命仍在不斷延長，其維持健康對醫療資源和服務的需求以及養老資金的需求也勢必會增加。人口老齡化呈現增長趨勢已成定局，追求延長老齡人口健康壽命時間的“健康老齡化”，展現了我國在應對人口老齡化的積極態度，和大力發展老齡服務事業的決心。老年人能否安享晚年甚至繼續為家庭乃至社會做出貢獻，身體健康都是必備的條件。但發展相關的服務事業，需要政府的支持，社會力量的介入，將醫療服務和養老服務有機結合起來，在提升老齡人口接收服務質量的同時，實現對整個社會資源配置效率的提升，建立起適合我國國情的醫養結合制度。養老與醫療以及護理之間的聯系，在社會保障政策上的有機結合，能夠在為老齡人口就醫護理提供合理服務的基礎上，實現國家醫療和財政補貼資源更加有效的配置。黨的報告中，也對醫養結合提出了要求，我國的養老產業要逐步拓展，走向多樣化道路，提供多元多層次服務，并將養老和醫療有機結合起來。現階段我國的醫養結合尚處于起步階段，長護險的推行是其中的一項重要內容，未來的發展還需要在實踐的過程中總結經驗和不斷調整。

二、長期護理保險發展歷程

早在2006年，國務院就在針對計劃生育和人口問題的文件《關于全面加強人口和計劃生育工作統籌解決人口問題的決定》中就提到，要在我國發展長護險制度。有學者在當時提出，我國發展長期護理保險應當以商業保險作為切入點，逐步引入社會保險過渡，最終實現長護險完全納入社會保險制度。同年，長期護理保險就首先以商業保險的形式在我國出現，中國人保公司推出了“全無憂長護險”，這一保險的上市也標志著我國首個保障較為全面的長護險的出現。盡管隨著人口老齡化加劇和人民對醫療服務的需求不斷提升，長期護理保險理應存在發展空間，但全國進行開發長護險的公司卻并不多，究其原因不在于長護險的需求不足，而在于保險公司在該險種的經營上，評估風險和經營管理都存在較大困難。我國結合自身實踐情況以及國際經驗得出結論，長期護理保險在我國更適合納入社會保障體系中。2016年，長期護理保險的首批試點正式開始試行，標志著我國長期護理保險開始納入社會保險。試點是我國各類政策推行的一種重要途徑。長護險推行通過多地試點，能夠實現對不同經濟發展水平、護理服務水平的地區進行全面綜合的評判，為未來全國推行的政策提供可靠的數據保證和實踐經驗。本文中主要以第一批試點中的15個城市為例，進行相關問題的探討。

三、醫養結合目前的發展

2015年，“十三五”規劃提出建立以居家為基礎、社區為依托、機構為補充的多層次養老服務體系。醫養結合重在通過醫療和護理資源的整合，滿足老年人養老過程中所產生得到相關需求。實現這種社會資源的整合，需要政府介入進行調控與引導，這不僅能夠為現階段的醫養結合提供支持，也為未來醫養結合在實踐中進行創新奠定了基礎。但是，醫養結合目前也存在一系列問題：首先，醫養結合綜合管體系尚未構建。我國醫養結合尚處于起步階段，由于沒有專門的管理部門，因此在宏觀上的統籌和審視還不夠，涉及的一些部門共同進行管理的過程難免產生交叉，抑或是存在管理缺失的部分。政策推行的過程中也存在著不同程度的偏差，進而影響整體政策推行的效率，使政策發行緩慢；其次，醫養結合資源的整合效率較低。我國目前養老、醫療包括長期護理的機構資源主要有醫療定點機構、養老服務機構和社區醫療照護機構等，這些機構資源共同在我國的醫養結合背景下為老齡人口提供服務。科學合理的規劃這些資源有助于我國在提供各項服務的過程中逐漸形成合理的醫養結合運行機制；最后，醫養結合與資金運用有待優化。我國現行的醫保基金籌資模式下，醫保基金面臨的壓力正在逐漸加大。但目前長護險試點的狀況來看，首批15個試點城市在長護險基金的籌措過程中，醫保基金都是長護險資金來源之一，一些城市甚至完全依賴醫保資金的劃撥，在試點階段為了推行政策，長期護理保險基金采取跟從醫保基金的方式，但未來政策真正落地，還是需要建立多元籌資機制，明確政府財政、醫保基金、企業以及個人各方在長護險基金中應當承擔的責任。

四、長期護理保險試點有關醫養結合的探討

長期護理保險除了為老齡人口提供資金給付之外，其提供的服務是不容忽視的，無論是居家服務還是機構服務以及醫保定點機構，都是對醫療服務的一項補充，因此長護險與醫療保險存在較為緊密的關系。這種關系體現在提供服務時的部分交叉重合上，同時也體現在長期護理保險的資金籌措上，這也是后續探討的重點問題。

（一）保險資金來源

新險種的出現，必然伴隨著保險基金的建立，保險基金的安全穩定是長期護理保險平穩運營的重要保障。籌資模式的探索是我國采取試點的一個重要測試標的，試點過程中各地采取不同籌資模式，但都與醫保基金存在不同程度的聯系。社會保險籌集保險資金往往會以個人繳納和財政補貼作為基金來源，而在長期護理保險試點過程中，為了更好地推行政策，也在相關國際經驗的引領下更好的貫徹與醫保基金掛靠的思路，其保險基金對醫保基金劃撥的依賴度是較高的。各地公告顯示，首批15個試點全部選擇醫保基金作為長護險基金來源之一，個別城市在試點過程中直接選擇醫保基金作為長護險基金的來源，一些城市還通過個人繳費和財政進行補貼的方式補充長護險基金的來源，但醫保基金無疑還是長護險基金的主要組成部分。試點過程中基金的構建依賴于已經形成體系的醫保基金對政策推行是有利的。不過，無論是出于對長護險基金自身的安全，還是醫保基金面臨巨大壓力的現狀，長護險的長期穩定發展需要形成獨立于醫保基金的多元籌資渠道。值得注意的是，在試點個人繳納的部分中，長護險的參保對象中占比較多的是城鎮職工，其次是城鄉居民，在城鄉居民的參保中，農村居民的參保程度是非常低的，有多達8個試點并沒有將農村居民列入投保范圍，這對社會保險的再分配屬性產生了削弱。在醫療保險中，農村居民的被保障程度也低于城鎮居民，這也是醫養結合整體的現狀，更是整個社會大環境的反映。但事實上，隨著我國城市化程度的增加，農村人口外流主要體現在年輕人的流出，這會導致農村人口對長期護理服務的需求增長。因此，加強對農村居民的長期護理保障，是醫養結合過程中一個重要的方向。

（二）保險責任明確

在長期護理保險納入社會保險范圍之前，長期護理的責任，無論是資金上的還是提供照護方面，一直都是由家庭內部來承擔。伴隨著社會的發展變化，國家選擇承擔起部分失能人口的照護責任，并不意味著企業和社會不需要承擔責任，更不意味著個體責任可以完全抽離。現行的長護險試點政策中，企業則責任基本沒有體現，而個人責任主要體現在其自身所擁有的醫保個人賬戶上，整體上仍然是跟從醫療保險。因此，為了實現各方責任的明確，如果政策推行，初期可以通過企業個人繳納較少比例進行過渡，逐步實現國家預計的籌資目標。

（三）保險費率厘定

綜合考量養老保險、醫療保險以及長期護理保險的保障能力，確定科學的費率。從試點情況不難發現，各省長護險費率整體在0.4%-1.1%不等，而費基也多為工資水平或居民人均可支配收入。結合我國各地的平均工資標準，試點籌資無論是定額籌資還是比例籌資，大多數人群每年繳納的金額都僅有幾十元到幾百元不等。我國長期護理保險在試點過程中賠付亦有待調整。長護險試點過程中做到了應賠盡賠，大多數試點按照賠付的標準，符合試點政策規定，屬于長期失能，無法自理，治療時間超過六個月，病情穩定，符合標準化評估測定，即可獲得長護險的賠付。比例賠付都達到支付護理資金的50%以上，有的地區甚至達到了90%。社會保險從家庭中接過了承擔長期護理責任，但面多全國數量如此龐大的賠付人群，產生的資金缺口如果全部由醫保基金和財政兜底，造成的壓力也是巨大的。通過分析長期護理保險這一險種發展相對成熟的德國，其經驗表明厘定保險費率過程呈現出動態增長的傾向。德國自1995年開始推行長護險制度，從1996年至2017年間多次調高費率，從最初占工資收入的1.7%逐漸上調到占工資收入的2.55%。對比來看，我國在試點過程中厘定的費率是相對偏低的，因此無論是從對籌資責任更好規劃的角度，抑或是人口老齡化的加劇不得不采取的措施，提升費率是有必要的。

五、未來長期護理保險與醫養結合共同發展的方向

（一）明確長護險在社會保險制度中的定位

醫療與護理各自發揮其職能，才能充分實現醫養結合的目標。長護險作為社會保險制度的一個部分，能夠調節之前出現的商業保險參保人數占比少的情況，彌補了商業保險自主選擇過程中，天然將經濟條件差的人群篩選在外的窘境，實現失能人員照護范圍的擴大。但是長護險既然單獨作為一個險種出現在社會保險中，其有別于醫療保險的定位應當明確。首先，醫療保險的保障重在強調對醫療服務，但長護險的保障是在長期接受治療后，病情穩定，進入到失能照護階段的相關服務。兩者之間雖然有些許關聯，但保障的本質不同；其次，長護險突出的一個定位也在于減輕失能人群對親屬的負擔，能夠維護他們的人格尊嚴；最后，長護險注重的是對提供服務的補償，而非單純的經濟上的補貼，目的在于充分保障失能人群得到照護。

（二）明確長護險籌資責任，建立獨立多元籌資渠道

長護險作為一項社會保險，獨立穩定的籌資是長期運行的前提。個人在長期護理方面的責任是始終存在的，在長護險籌資的過程中，應改變試點中醫保責任過重的情況，將個人責任，企業責任應當落到實處，真正實現多元籌資。這種責任也應具體體現在繳費的比例上，個人在長護險籌資中，繳納的自付金額應當在整體資金籌集中達到百分之二十及以上，企業為員工繳納長護險也應當有確定合理的比例，多方協同實現多元籌資。此外，在頂層設計的層面統籌基金，探索建立調劑金制度，通過調劑金的介入更好的抵御風險。

（三）加強對農村居民的長期護理保障

農村地區整體的醫養結合保障水平低于城鎮居民。在長護險試點過程中，參保對象中占比較多的是城鎮職工，其次是城鄉居民，在城鄉居民的參保中，農村居民的參保程度是非常低的，許多試點并沒有將農村居民列入投保范圍，在醫療保險中，農村居民的被保障程度也低于城鎮居民。加強對農村居民的長期護理保障，是醫養結合過程中一個重要的方向，而農村居民的經濟能力有限，農村地區的護理服務資源也相對匱乏，這對長護險統籌提出了更高的要求，在長護險的實行過程中，在鄉村振興的時代要求下，加強農村護理服務整體水平的提升，從服務和補貼的角度發揮長護險的社會再分配功能。循序漸進擴大長護險參保范圍，從城鎮職工增加到城鎮居民逐步拓展到城鄉居民，最終實現全體人民共同享受社會發展改革的成果。

（四）構建醫養結合綜合管理體系

隨著醫養結合的發展，我國需要設立專門的醫養結合管理部門，以在宏觀上進行統籌和審視，為政策的推行保駕護航，專業的管理部門能夠使醫養結合管理體系盡快搭建起來，防止多部門共同管理過程產生交叉管理，抑或是存在管理缺失的情況。在微觀上，醫養結合發展過程的中，應當進一步明確醫療和護理之間的界限，例如明確相關藥物的使用、一些診療手段的范圍等醫療保險與長護險可能存在重合的區域，在加強保障的同時，對相關醫療服務資源進行統籌，提高整個機制中資源的使用效率，最大限度的實現高效保障。對于我國這樣一個老齡人口人數眾多的國家，更高層次、定位更精準的統籌，能夠在減輕醫療服務資源壓力的同時，為財政與社會保障基金減負。這些定位和實行過程中的管理都需要醫養結合專有的管理部門。

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作者：孟繁妍