醫養結合存在問題及對策范文

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篇1

[關鍵詞]健康老齡化；醫養結合；北京市；養老服務

[DOI]1013939/jcnkizgsc201719083

1引言

近些年來，人口老齡化形勢不斷加劇，從2015年的數據來看，全市 60 歲及以上戶籍老年人口已達到 315 萬，占總人口的 234%[1]，這說明北京市已經全面步入老齡化社會，老齡人口呈現失能化、高齡化、空巢化的趨勢，人口老齡化形勢非常嚴峻。2013年 《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》提出推進醫療機構與養老機構合作，為北京市推進醫養結合養老模式提供了政策支持。[2]

傳統的居家和機構養老模式中養和醫分離，忽視了老年人的生活照料、康復等醫療問題，醫養結合的養老模式能夠在基本養老服務的基礎上將醫療資源和養老資源相結合，兼顧醫療和照護兩個方面，實現資源的有效利用，為老年人養老提供高效、有品質的醫療和養老雙重服務。[3]

醫養結合養老模式的服務主體為需要護理和生活不能自理的老人，服務內容包括醫療服務和養老服務兩個方面，醫療服務更側重醫療保健、預防、康復，而不僅僅停留在基本的生活護理服務上，需要強調的是，“醫養結合”的養老模式所提供的醫療服務不是簡單的打針吃藥，在硬件和軟件上都要有一流的水平。（位于北京昌平的泰康養老社區能夠很好地體現醫養結合的理念，配建以康復、老年慢性病為特色的專科二級康復醫院）。B老服務包括老年人日常的文化娛樂活動、精神心理治療等。[3]醫養結合的養老模式能夠很好地推進養老服務業的發展，是向健康老齡化轉變的關鍵之舉。

2北京市醫養結合養老模式現狀及存在的問題

21北京市醫養結合養老模式現狀

211北京市醫養結合養老模式基本形式

（1）養老機構外獨立設置醫療機構。這里我們所說的養老機構包括老年社會福利院、養老院、老年公寓、護老院、護養院、敬老院、托老所、老年服務中心。醫療機構包括各類公立醫院、民營醫院、康復醫院、療養院、護理院、護理站。太陽城銀齡公寓是這一形式的典型代表，在公寓外獨立設置醫療中心為老年人提供多種形式的養老服務。老年人可按照程序免費享受體檢、理療、健康咨詢等服務。[4]

（2）養老機構內配套設置醫療機構。這一形式充分整合了養老機構和醫療機構現有資源，提高了資源的利用率。醫療機構的醫護人員輪班到養老機構巡診，為患有慢性病的老人提供便捷、及時的救助。雙井恭和苑老年照料中心內設醫療機構并在老年病和康復醫療方面有著比較早的歷史和經驗。

（3）醫療機構為養老機構開辟綠色通道。養老機構可與醫療機構合作、簽訂協議。為老年人免費體檢、康復醫療、理療，大病恢復期的老人提前預約復查，滿足老年人全方位的養老和醫療需求。北京朝陽門街道東籬敬老院定期開展健康門診，為院內老人提供基本健康服務。[5]

212資金籌措方式

北京市政府在推行醫養結合養老模式的過程中資金主要來源于政府和營利性機構，少部分來源于社會力量，比如社會福利彩票。近幾年，北京市政府通過一定的優惠政策吸引有實力的個人、企業參與到這一模式中。對符合城鎮職工（居民）基本醫療保險和新型農村合作醫療保險定點條件的養老機構內設醫療機構，可以申請納入定點范圍，減免老年人醫療服務費用。[6]

213組織協調性

推行醫養結合的養老模式涉及民政局、衛生計生部門、人設保障部門等多個組織，主管部門是民政部門，衛生計生部門負責與醫療機構建立聯系，人社部門負責管理醫保定點事宜，發改委主管醫療服務定價。各部門在各司其職的基礎上還構建了會商協調機制和聯合審批制度，充分做好對接工作，推進醫養結合養老模式的順利發展。[7]

214政策聯動性

當前，北京市關于醫養結合這一養老服務模式的政策相對完整，2013年國務院《關于促進健康服務業發展的若干意見》[6]，醫養結合的養老模式應運而生。隨后2014年北京市《關于進一步推進本市養老機構和養老照料中心建設工作的通知》，明確規定了養老機構中的醫療服務提供者并提出了“日間照料中心”的概念。[6]

22北京市醫養結合養老模式現存問題

221醫養結合的政策效應甚微

首先，在政策具體實施過程中，國務院在國家層面上相繼頒布了多項法律法規，但是在這些政策法規的具體實施過程中，北京市政府沒有頒布配套措施跟進和調整，法律銜接不夠，出現斷層，效果甚微。

其次，醫養結合這一創新性的養老服務模式在具體的實施過程中需要相關政策的有效配合，北京市醫療保險制度還停留在傳統的層面，不具有針對性和廣泛性，一方面，很多老年人尤其是失能老人對醫療服務的需求更大，需要長期支付高昂的醫療費用，然而，目前我國醫療保險只能報銷部分費用；另一方面，老年人的護理問題一直是個容易被忽視的問題，我國醫療保險沒有這一方面專門的險種。

最后，對于民辦非營利企業，在床位、養老機構運營管理以及稅費優惠上，北京市政府的補貼政策收效甚微，扶持力度不夠，限制了北京市養老產業的發展。[6]

222醫養結合資源整合力度不夠

醫養結合的供給主體并不是單一的，涉及多個政府部門、企業、機構和個人，但是在供給主體的協調性和機構間的資源整合效果卻存在問題。

第一，就政府部門的組織協調性來說，主管部門是民政部門，衛生計生部門負責與醫療機構建立聯系，人社部門負責管理醫保定點事宜，發改委主管醫療服務定價。各部門各司其職，但是由于涉及主體較多，多元化的格局牽涉到多方利益，在職能上難免重疊交叉，在管理上也易斷層和缺位，這給醫療機構和服務機構的合作帶來了很大困難。[7]

第二，醫養結合資源的聯動性弱，北京市一、二級醫院的醫療服務功能還停留在傳統的概念上，政府雖加快更新和調整，但是仍然適應不了醫養結合的養老模式，三級醫院大多為獨立和配套設置，雖然自身實力雄厚，在參與醫養結合的積極性上還有待提高，就算參與其中，參與的醫療工作也十分受限。

第三，在床位供給、服務定價上的不合理。北京市養老機構床位使用率低，存在嚴重的缺口，同時，入住率也低，公立機構收費低，但是服務水平差，大多數老人不愿入住，民營機構收費高，一般家庭承受不起，醫療和養老資源的浪費讓老年人的養老問題在一定程度上存在滯留。

223信息供給面窄

受中國傳統文化的影響，大多數老年人退休后更愿意選擇家庭養老，他們對醫養結合模式的認知度還不夠，參加的意愿也不強烈。

另外，在對這一模式的宣傳解讀方面，不夠準確，信息的更新和覆蓋面不夠，網絡宣傳的方式雖然波及面廣但是不具有針對性和廣泛性，所以應該開辟更多的宣傳方式，讓更多人的老年人和家庭了解這一養老方式。

224制度和法律保障不到位

在關于醫養結合的法律法規上，雖然在國家層面上有法律支持，但是北京市政府并沒有配套的地方性法律法規，在醫養結合的具體實施過程中難免存在缺位現象。一方面，養老機構申請醫保定點受到限制；另一方面，醫療機構開展養老服務存在難度。

225資金籌措存在困難，籌資機制還未建成

推行醫養結合養老模式的機構分為公立和私立兩種性質，資金供給大部分來自政府和社會力量，養老機構內要設醫療服務機構，機構運營、人員調配、設施配備都需要付出高昂的成本，養老機構一直都是微利經營，這對于養老機構來說無疑是巨大的負擔。綜合實力強、功能較為全面的三級醫院一般把盈利放在主要地位，養老機構盈利水平低，三級醫院一般不會主動合作。

226人才供給體系不完善

在人才招聘和發展前景上，醫養結合養老模式的服務機構基本不占優勢，由于學醫療護理的時間成本較高，這些有豐富專業知識的畢業生或者是應聘人員更愿意選擇普通醫療機構，因為這些機構能給他們較高的社會地位，并且也有很好的發展前景，但是相反，在醫養結合的養老模式的服務機構內，他們的社會地位、薪資待遇以及發展前景都受限，這使得醫養結合的養老模式處于一個比較尷尬的境地。[4]

227監督評估體系不健全

北京市推行醫養結合的養老模式，必須以健全的監督評估體系為支撐，醫養結合監督評估體系包括機構和老人兩個方面。在機構的監督評估上，醫養結合養老模式主體呈現多元化的格局，各部門各司其職，但同時職能又紊叉，在管理標準和養老服務標準上不統一，這樣在政策的具體實施過程中，由于標準不統一，可能會使同一個老人在不同的評估標準下進入了不同的機構，醫養結合的實施也受到阻礙；在關于老人的監督評估體系中，主要是以老人的身體狀況以及資質條件為評估對象，要對老人的身體狀況進行系統全面的評估，有針對性地為老人提供服務內容。

3北京市醫養結合B老模式的對策分析

31加強醫療和養老服務標準化建設

311規范投資管理和機構運營，統一服務標準，是醫養結合養老模式的必要手段

民政部門應該引導相關機構配合研討并制定統一的服務、運營、管理和評估標準，各機構和相關部門可總結歸納交叉重疊的職能，再根據自身的管理和運營的特點，制定相應的標準，之后進行推廣和實踐，將標準化工作落到實處。

312借鑒和學習國外經驗

歐美很多國家進入老年化社會比較早，在醫養結合養老模式的標準化設計上已經有了充足的經驗，醫養結合養老模式的機構主體在借鑒的基礎上進行豐富和發展，推進養老服務的健康發展。

313對服從標準化工作的機構給予獎勵

北京市醫療和養老機構大多以星級評定，可以在此基礎上給予資金鼓勵和支持，調動各方的積極性。

32提高服務人員質量，加強服務人員培訓和教育

321全方位地引進專業技能和心理基礎教育培訓

醫養結合的養老模式所提供的服務內容是全方位、多維度的，在傳統的服務功能的基礎上還強調精神慰藉和康復護理等，所以在加強對醫護人員的專業素養、服務水平、職業技能培訓的基礎上，還應設置一些心理培訓機構并制定考核標準，讓護理人員更好地引導老年人愉快生活，預防心理疾病的發生。

322政策扶持應用型人才

我國康復醫療、護理類人才處于斷層區，國家應該在這一層面實施優惠政策，扶持醫學應用型人才，比如在職業學院或者本科教育中新開一些相關專業（如老年護理學，康復醫療學），為醫療和養老行業引進專業人才，提高服務質量和水平。

323提升醫護人員的社會地位和薪資待遇

養老機構的醫護人員的社會地位和薪資待遇都處于一個比較尷尬的境地，國家應該在這一方面引入編制或者提高薪資待遇，鼓勵更多的人來養老機構工作。

33為醫養結合提供制度化規范和法制化保障

醫養結合是一個比較新的制度，為了更好地推行和完善，關鍵在于：一要立法，二要制標。第一，完善激勵機制，政府可采取財政補貼制度、報銷制度、稅費優惠政策，調動服務各方的積極性和主動性；第二，立法，將醫養結合的參保對象納入社會保障體系，有明確的法律保障會讓這一養老新模式發展的更加順利；第三，建立管理體系，防止各部門“什么都管”和“什么都不管”的現象發生。

331完善監督和評估體系

嚴格準入機制、服務標準，各主管部門在統一評估標準的前提下，對醫養結合機構的準入和服務進行規范，對老年人的身體健康狀況也應該建立相應的評估標準，尤其關注失能老人的身體狀況。同時建立監督和評價體系，優勝劣汰，讓不達標的機構退出市場，發揮市場在資源配置中的決定性作用，明確監督主體、監督內容、監督職責和監督方式。

332建立完善的法律體系

法律是制度強有力的后盾，國家和各級地方政府，應該根據我國老年照護保險發展的迫切需要，有計劃、有重點、有步驟地出臺相關法律以及與之配套的法規，從而形成比較完善的醫養結合法律法規。

333建立長期護理制度

北京市政府應積極完善醫療保險制度，在醫療保險中增加護理險種，減輕老年人的費用負擔，同時，擴大報銷范圍覆蓋面，建立統一的報銷標準。

34在籌資、運營、服務方面全方位地調動社會各方面的因素

341拓寬籌資渠道

一方面，政府應建立長期護理保險制度和醫保基金作為推行醫養結合養老模式的物質基礎；另一方面，也應該引導社會資本，將資金與慈善事業相結合，豐富籌資方式，為醫養結合提供財力支持。

342鼓勵能夠自理的老人加入服務群體中

關注一些特殊群體，讓一些可以自理還有勞動能力的老年人加入服務群體中，北京市人力資源保障局中有城鎮低保戶和失業人員的數據，可以在對他們進行專業技能培訓并通過考核的基礎上，讓他們上崗。這樣不僅可以解決人員缺口，還可以緩解就業壓力。

343引入學生志愿服務體系

尊老愛幼是中華民族的傳統美德，北京市是政治、經濟和文化中心，擁有得天獨厚的學府資源，高校教育者首先應該引導學生加入養老服務的組織中去，可以建立高校養老服務機構，鼓勵學生組織志愿者社團，為老年人服務，同時給予相關獎勵并頒發證書，調動學生的積極性。[10]

344加大宣傳力度

通過微信平臺和豐富的網絡平臺與養老公共服務體系對接提供機構供應商，另外政府或者機構可以選擇形象好的明星代言，擴大醫養結合養老模式的知名度；在思想意識上，可通過舉辦講座和公益廣告進行宣傳，讓更多的人知道這一養老模式。

345利用社會力量興辦醫養結合的養老機構

北京市政府首先應該在政策上給予支持，如對于社會興建的養老機構政府應o予運營補貼、稅費補貼，養老機構內設護理院、醫務室的，符合醫保定點條件的，應該優先納入醫保定點范圍，養老機構外獨立設置醫療機構的，對于專業醫護人員實施“以獎代補”的扶持政策，走“政府主導，社會捐贈，市場化運作”之路。

參考文獻：

[1]北京市統計局北京統計年鑒 2015[M].北京：中國統計出版社，2016

[2]趙曉芳健康老齡化背景下“醫養結合”養老服務模式研究[J].蘭州學刊，2014，21（9）：129-36

[3]黃佳豪，孟P“醫養結合”養老模式的必要性、困境與對策[J].中國衛生政策研究，2014，7（6）：63-68

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[5]徐京北京市太陽城打造四種養老模式[N].中國老報，2008-09-18（003版）.

[6]莊昱，張拓紅，陳鶴國家和北京市醫養結合政策現狀研究[J].醫學與社會，2016，29（9）：14-17

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[8]成秋嫻，馮澤永美國PACE及其對我國社區醫養結合的啟示[J].醫學與哲學，2015，36（932）：78-88

[9]康健英國日間照料養老設施的建設模式及啟示[J].建筑學報，2014，5（20）：77-81

篇2

關鍵詞：社區養老；供給與需求；養老資源

一、引言

自改革開放以來，我國老齡化進度加快，據我國統計局的數據顯示，2015年我國總人口超過13.6億，其中60周歲以上老齡人口超過2.22億，占總人口的16.1％，65周歲及以上人口1.44億，占總人口的10.5％。而通過近十幾年來研究發現，我國養老主要以居家養老，機構養老和社區養老三種模式為主，且都存在一些問題。以社區養老為例，社區養老目前在逐步轉向社區養老服務，社區養老服務以家庭養老為核心，社區服務為依托，專業化服務為依靠，向居家老人提供生活照料、醫療保健等服務，但仍然存在著社區資源與養老需求供不應求的現狀，在社區人員管理、醫療保健、精神文化生活、日常生活照料等方面存在很多問題。

二、社區養老，供給與需求相關理論概述

1.社區養老的概念。“社區養老”是以家庭養老為主，社區機構養老為輔，同時在為居家老人提供照料服務方面，又以上門服務為主，托老所服務為輔的整合社會各方力量的養老模式。這種模式的特點在于：讓老人在家里并能繼續得到家人照顧的同時，還能得到社區有關服務機構的專業人士為老人提供的上門服務或托老服務。

2.供給與需求相關理論概述。供給，指把生活必需的物資用品，財產等給需要的人使用。20世紀70年代興起的供給學派強調經濟的供給方面，認為需求會自動適應供給的變化。該學派主張復活“供給自創需求”的薩伊定律、通過減稅刺激投資，增加供給以及主張控制貨幣，反對通貨膨脹。需求是指消費者（家庭）在某一特定時期內，在每一價格水平時愿意而且能夠購買的某種商品量，需求是購買欲望與購買能力的統一。美國著名心理學家馬斯洛就人類的需求層次提出可分為五種，分別是：生理需求、安全需求、社交需求、尊重需求和自我實現需求。

三、杭州市社區養老供需現狀以及存在問題

1.杭州市老年人口情況。通過2016年浙江統計年鑒信息顯示，目前杭州市共有老年人口1524267人，其中上城區有95234人，下城區有100906人，江干區有94379人，拱墅區有82200人，西湖區有116339人。隨著杭州市老年人口的逐年增加，在十二五時期全市老年發展呈現出老齡化、高齡化、空巢化以及失能化的“四化疊加”趨勢，而社會和家庭的養老負擔也隨之不斷地增加。預計到2020年，杭州市戶籍60周歲以上的老年人將會達到180萬人以上，老年人口約占杭州市總人口的24%以上，而80周歲及以上高齡人將會突破30萬，與此同時還會在原來“四化疊加”的基礎上加劇家庭小型化以及少子化趨勢。

2.杭州市社區養老需求情況。以杭州某社區為例，通過實地訪談以及發放問卷的形式調查研究得出：老年人對于社區服務主要以日常生活需求，家政需求以及醫療需求等方面以上門服務需求為主，其中對于家政需求里的清潔打掃需求高達35.8%，而對于送餐上門以及買菜購物的需求則分別達到了27.9%和29.9%，在醫療需求方面則主要以社區慢性病患者的需求為主，而這其中對上門測量血壓的需求達36.8%，對于測量血糖的的需求則達到了36.3%。針對以上的結果表明，該社區的老年人口對于社區養老服務的需求量十分可觀，而且對于需求服務的要求較高。

3.杭州市社區養老供給情況。由于杭州市的老齡化程度也在不斷的增加，政府以及社區各階層面臨的養老壓力越來越大。面對逐漸加快的老齡化進程，在“十三五”期間，杭州的重點養老服務業規劃項目就有十四個，截止2020年底，杭州市計劃打造200個面積較大，功能齊全且具有10張及以上日托床位和餐飲功能的綜合型養老中心。而民辦方面則要求養老機構床位數比例要達到70%以上，同時護理型的床位比例不得低于60%。杭州市政府不斷推進養老服務業綜合改革試點工作，于2016年新建了641家養老服務照料中心，新改擴建50家400平方米以上，功能齊全的綜合性養老服務照料中心。為了能夠進一步實現杭州市社區醫養結合的建設發展，已經搭建起相關的市級智慧養老服務監管平臺，開通了杭州市內的智慧養老服務熱線。同時杭州市人力社保局還積極支持與鼓勵培訓專業的養老服務人員并給予相應的補貼，支持民辦專業人員培訓機構、在杭高校護理類專業與職業學校對于該方面的招生，為全市提供養老服務就業崗位約8萬個，以此來共同促進社區養老服務事業的不斷進步。

4.供需之間存在的主要問題。盡管政府大力推進社區養老服務的發展，鼓勵學校和企業培訓相關的專業技術人員，但老年人層面的需求與社會所能提供的資源方面仍有較大的缺口，社區養老的供給與需求之間仍然存在矛盾。

4.1現實存在的醫療需求與社會醫養服務供給差異大。老年人本就屬于社會中的弱勢群體，對于看病難的情況更是不利于他們的養老。在社區發展過程中醫養結合的并入是一個漫長的過程，它需要社區老年人的認可以及配合，專業人員提供的上門服務，而提供上門醫療服務的人員是需要受過專業訓練的人才才可以達到推行社區醫養結合的目的，也才能真正的了解到老年人對于醫療方面的需求，同時對老年人的身體健康狀況有專業的了解，從而進行記錄在案，對癥下藥。

4.2社區養老服務的專業人員過少，且專業程度不高。養老服務的發展需要有耐心且細心并在專業護理康復等專業化方面專長的人員，對于這方面人才的培養，我國沒有得到很高的重視，在近年來由于老齡化程度的不斷增加才越來越意識到這一點，目前仍然需要加大對專業性人員的培養以達到社區養老的需求。

4.3社區老年活動單一，設備資源不齊全。對于社區老年人而言，精神層面的滿足同物質層面的滿足都很重要。有些老人因為外在原因長期見不到自己的子女后代，而有些老人因為喪偶的原因而選擇獨居。在這種情況下老人的內心會產生孤獨寂寞的感覺，不益于老年人身心健康。而社區設備不齊全更是嚴重影響到了老年活動的開展，限制了其活動的多樣性。

4.4社區養老服務社會認可度不高，老人參與度低。由于我國傳統文化根深蒂固，部分老年人對于社區養老存在一定的排斥心理，對其認可程度不高，從而拒絕社區養老服務，導致社區養老工作的開展存在難度和阻礙。而社區養老服務發展還不夠完善，不能全方面的滿足老人的需求，導致老人參與程度不高，而這在一定程度上又抑制了社區養老事業的發展。

四、對于社區養老服務供需問題提供的建議及策略

1.加強社區醫養護建設，積極宣傳健康養生知識。在社區里推行醫養護的發展建設，讓老人在生病時可以及時得到治療，在平時也能得到定期的健康醫養服務，政府需要大力構建智慧醫療的平臺，加強社會醫療保障制度的建設，完善社區信息服務系統，社區則應該經常性舉辦健康養生知識宣傳的活動，讓老人在了解自己健康方面問題的同時注重合理飲食、適當運動還能保持心情的舒暢。

2.政府放寬政策推動政企結合，加強社區精神文化建設。政府對于社區養老發展實行宏觀調控，可以和企業簽訂相應的協議，使企業按條約辦事。同時積極支持民間企業開辦專業性培訓機構并給予補貼，擴充社區養老服務的人才隊伍，引進醫護專業人員進行上門服務，合理利用社會提供的各種可用資源。在社區內可以建設小劇院，每周定期在劇院播放老人喜聞樂見的節目視頻，或是鼓勵老年人能夠積極參與節目表演，以實際行動來豐富老人的精神生活。

3.推進社區養老服務系統化規模化發展，構建杭州特色服務模式。杭州的各個城區以及縣、市的經濟文化發展情況各有不同，所以各個地區的老年人經濟收入和經濟承受能力也不相同，文化接受程度也不相同。政府與非政府組織需要因地制宜，根據各區的地域條件、發展情況及老年人口的需求缺口，同時預測該區域未來的發展前景，合理利用各地區的資源，進行系統化規模化的建設社區養老服務機構，實現資源配置最優化條件下的社會效益最大化。

4.定期開展家庭性活動，定期和老人進行良性訪談。社區開展家庭性活動，邀請社區老人的子女參加，有利于老人與子女后代之間培養感情，彌補因外在原因不能相處的遺憾，社區積極走訪老人家庭，對每家每戶老年的情況能詳細了解并記錄在案，針對特殊情況特殊對待，讓老人有老有所養老有所依的晚年幸福感與滿足感。

參考文獻：

[1]王花玲,陳雪萍,劉炳炳.杭州某社區老年人健康狀況及居家養老服務需求調查[J].健康研究,2017,38(1):22-24.

[2]高麗靜,高凱東.老齡化背景下社區養老狀況調查及對策：以杭州市為樣本[J].未來與發展,2015,(07):35-40.

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關鍵詞：SWOT分析；河北農村；互助養老

中圖分類號：F81 文獻標識碼：A

原標題：基于SWOT分析的河北農村互助養老研究

收錄日期：2012年3月7日

近年來，河北省農村出現了互助養老的新形式，是對傳統養老模式的一種突破。互助養老發展的同時也遇到了一些難題，因此，需要認清互助養老的內部情況和外部運行環境，從而找到一條真正適合農村互助養老發展的道路。本文利用SWOT分析方法，對互助養老的內部環境和外部環境進行考察，分析互助養老形式自身的優勢、劣勢和外部的機會、威脅，并提出促進農村互助養老發展的對策。

一、河北農村互助養老新形式的出現

如何破解農村社會養老服務難題，成為當下急需解決的一個重大課題。邯鄲市肥鄉縣前屯村從2008年開始，創造性地成立了“集體建院、集中居住、自我保障、互助服務”的農村互助幸福院，走出了一條具有鄉土特色的農村養老新路子，成為河北破解農村社會養老難題的一個嘗試。2010年河北決定在全省廣泛開展農村社會養老“幸福工程”活動，明確提出2011年全省要力爭20%的村要完成農村互助幸福院建設任務，到“十二五”末，全省實現農村互助幸福院基本覆蓋的目標。

二、河北農村互助養老SWOT分析

（一）河北農村互助養老優勢（S）分析

1、農村互助養老成本低、農民養老負擔輕。農村互助養老可以充分發掘本村內的養老資源，實現養老資源的優化配置及合理利用。一方面農村互助養老不需要興建大量的房舍，可以充分利用村里原有的空置房舍興辦互助幸福院，這樣成本自然會降低；另一方面農村互助養老也不需要工作人員，入住的老人實行互助養老。

2、農村互助養老可以提供更多的生活照料和精神慰藉。農村互助養老不會改變老人生活的人文背景，互相照料關懷，不會感到孤獨和寂寞，空巢老人更容易接受互相提供的養老服務。

3、農村互助養老形式多樣。根據經濟發展水平的不同和農村空巢老人對養老服務需求的不同，農村互助養老可以分為福利型、補貼型、互助型。集體經濟實力雄厚的村可以是完全福利型的；村里集體經濟較好，可以在設施和生活上給予補貼；集體經濟薄弱，主要靠自助互助、集資和政府支持實行互助養老。

（二）劣勢（W）分析

1、農村互助養老的發展缺少足夠的資金支持。從目前河北農村互助養老的發展狀況來看，農村互助幸福院的建設主要依靠農村集體經濟收入和村民集資，來自政府和社會的支持不足。對于集體經濟條件較好的農村來說還能維持，但對于集體經濟較差、農民自身比較貧窮的農村來說，建設和維持資金壓力可想而知。

2、農村互助養老服務水平較低。農村互助養老是依賴入住互助養老幸福院的老人之間的互助服務，這些人幾乎沒有養老服務的培訓，缺乏基本的服務技能，只能提供日常的吃住服務，對于老人疾病護理和精神慰藉知識也完全沒有，因此養老服務的水平是最低層次的。

（三）河北農村互助養老發展的機遇（O）分析

1、農村空巢老人增多帶來需求的擴大。隨著青壯年農民大量涌入城市，農村的空巢老人日益增加。河北省人口老齡化日趨加劇，2010年底全省老人總數達到1，003萬，占全省總人口的14.1%，并且正在以每年3%的速度快速增長，預計到2015年全省老年人口將達到1，120萬，占全省總人口的15.5%，其中65%的老年人口生活在農村。一項由中國老齡科學研究中心完成的調查表明，我國農村有10.2%的老人感到不幸福，有35.1%的老人經常感到孤獨，69%的空巢老人感到孤獨和寂寞，由此可見農村互助養老的需求與日俱增。

2、河北省及地方政府的政策扶持。作為農村互助幸福院養老新形式的創新地，河北省各級政府給予了極大的支持，2010年制定了《河北省民政廳關于大力推進農村社會養老“幸福工程”的意見》，決定在全省廣泛開展農村社會養老“幸福工程”活動，明確提出2011年全省要力爭20%的村要完成農村互助幸福院建設任務，到“十二五”末，全省實現農村互助幸福院基本覆蓋的目標。各級政府已經積極行動起來，按照計劃穩步推進。

（四）農村互助養老發展的威脅（T）分析

1、社會認同度不夠。農村互助養老是個新鮮事物，規模不大，條件有限，短時間內農民的認可程度不夠；再加上農村養兒防老的觀念，兒女們把老人送入互助幸福院會覺得面子上過不去，老人也有類似的感受。如果社會認同度不夠，入住老人少，則互助幸福院的存在價值會受到質疑。

2、互助幸福院的管理問題。現在農村互助幸福院實行入住老人自治管理，一般由村干部兼任院長，推選一位老人負責院內日常事務管理，老人互助養老。由于老人們由家庭生活一下子進入集體生活，難免有所不適應，互相之間難免有摩擦。這對于幸福院的管理也是一個挑戰。

3、互助幸福院發生意外的責任問題。互助幸福院內入住的老人，在生活過程中難免會發生各種意外，對于發生意外帶來的傷害應負責任問題，如何認定、如何履責，確實是個難題。目前各地在入院前要和老人及其子女簽訂意外傷害由老人和其子女完全承擔責任的協議。這種協議對于習慣上能夠明確責任的問題尚可自行解決，但對于責任主體不明確的傷害，則難以認定，這也是需要提前研究的問題。

三、支持農村互助養老進一步發展的對策建議

（一）政府應加大扶持力度，給予更多的關注。政府的支持和鼓勵不能只停留在政策的制定層面上，更應該嚴格落實執行，使互助養老能真正得到政策帶來的實惠。對扶持政策如何執行要有具有可行性的執行標準和操作辦法，避免實際操作過程中由于政策過于籠統而導致的互相推諉現象。在目前由村集體主辦的基礎上，政府要逐漸增加投入，逐步向城鄉一體化養老保障過渡。

（二）努力辦好互助幸福院，增強農民的認同度。一是拓寬資金來源渠道，加強幸福院的基礎設施，把幸福院建設成真正老有所養、老有所樂的幸福家園；二是把互助幸福院建設與農村標準化衛生室建設相結合，強化醫療跟蹤服務，實現農村醫、養結合；三是把互助幸福院建設與老年服務站建設相結合。由民政所、司法所、派出所和民間調解等機構組織綜合成立農村老年服務站，與農村互助幸福院有機結合，免費為老人提供司法援助，解決民事糾紛，維護合法權益。通過這些措施使入院老人度過一個衣食無憂，健康、幸福的晚年。

主要參考文獻：

[1]李明順.農村“空巢”老人養老保障存在問題與對策[J].理論前沿，2009.11.

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關鍵詞 鄉鎮衛生院;發展;對策研究

中圖分類號R-1 文獻標識碼A 文章編號 1674-6708(2010)23-0038-02

目前,我國農村公共衛生仍然比較薄弱,與社會經濟的發展和農村群眾的需求還不相適應,農民因病致貧、因病返貧問題依然存在。積極推行農村社區衛生服務,把鄉鎮衛生院建設成為合格的社區衛生中心和社區衛生服務站,努力開展集醫療、預防、保健、康復、健康教育和計劃生育指導“六位一體”的連續、有效、上門的社區衛生服務,是我們當前一項重要的任務。

1 目前鄉鎮衛生院存在問題

1.1 功能定位不準,作用難以發揮

長期把衛生院當作一個純醫療服務機構對待,認為可以通過醫療服務收入進行補償,有自我生存能力。定位不準弱化了衛生院的農村基層公共衛生和基本醫療特殊功能及作用的發揮。

由于鄉鎮衛生院的人員、經費、醫療設備沒有得到及時提升等問題,制約了衛生院的建設和發展,弱化了衛生院的功能作用,特別是農村的健康教育、預防保健等功能沒有得到很好的落實。區域內的人員健康檔案不完善,農村公共衛生和預防保健知識普及率低。有的衛生院甚至連基本的農民健康體檢工作都難以完成。

1.2 經費投入總體不足,相對不平衡

我國的醫療機構自50年代起,就形成了一個“以藥養醫”的運行機制,實質上是實行自負盈虧的運行機制。由于歷史運行機制的原因,政府在基層衛生院的建設投入上明顯不足。《第三次國家衛生服務調查主要結果》表明:城市醫療保障(含城鎮職工基本醫療保險、公費醫療和勞保醫療制度)覆蓋的城鎮人口2003年為43.0%。農村社會保障(即農村合作醫療制度)的覆蓋率2003年為3.1%。城鄉之間利用衛生服務差異明顯[1]。近年來溫州市對衛生事業投入有所增長,但對鄉鎮衛生院的投入卻逐年下降。調查顯示溫州市鄉鎮衛生院差額撥款單位有105家,占35%,自收自支的為165家,占65%。公共衛生人員的人員經費由國家財政撥款,實行包干式的年薪制,鄉鎮衛生院的其他衛技人員實行自收自支,但公共衛生人員的收入遠低于后者[2]。據統計,溫州市近年來對衛生事業投入增長比例低于財政支出的增長比例,衛生經費支出結構也不合理。從縣級衛生事業費的支出情況看,低的縣(市、區)衛生事業費的支出占同級財政支出比例的2%,高得縣市約占3%,這與《浙江省農村衛生事業補助政策實施意見》(浙財社字[2003]85文件)規定,衛生事業投入占同級財政支出的比例要隨著經濟的發展逐步提高,有條件的市縣要逐步達到占同級財政支出比例的5%以上的目標還有較大差距。

由于經費投入不足,管理制度不規范,自我建設、自我發展的思想不強,直接影響到衛生院的基礎設施建設。一是基本醫療場所簡陋,有相當一部分衛生院的基本用房小而破,溫州市262個鄉鎮衛生院中還有31所衛生院是危房,而且多數衛生院的用房面積達不到國家規定的標準,有的不足100m2;二是配套設施簡陋,少數衛生院連最基本的診療床和觀察床位都沒有設置。三是財政投入不足,影響新六件作用的發揮。在調查中發現,由于政府是按照統一標準撥付資金,發達地區與欠發達地區衛生院出現了兩極分化的現象。發達地區由于群眾對醫療水平要求較高,而政府給鄉鎮衛生院購買新六件的資金僅為22萬,許多鄉鎮衛生院為滿足當地群眾的需求而籌措資金購置較好的設備。而欠發達地區,即使配備了新六件,但由于病人少,運作成本大,新六件設備利用率低。

1.3 缺乏公共衛生醫技人員,醫療服務水平低。

我國農村醫療服務體系基礎設施條件差,村衛生室高職稱、高學歷醫務人員極少,部分地區的行政村難以找到合格人員當村醫。據調查顯示,村醫隊伍中具有大專及以上學歷的僅占3.01%,中專學歷者占34.87%[3]。

雖然目前溫州市已經解決了鄉鎮衛生院的單位性質、人員編制問題,但部分欠發達地區依舊留不住人。由于業務不景氣,在崗人員不安心工作,少數骨干力量隨著自己的“知名度”和專業技術水平的提升,在取得了職稱而待遇又與技術水平不相匹配時,也紛紛“另謀高就”。

缺乏公共衛生專業人才,醫療服務技術水平不高。由于先天發育不足,衛技人員缺乏正規系統的專業培訓,加之后天的培訓機制不完善,衛技人員的醫療知識得不到及時更新,導致衛生院總體診療技術水平低,全科醫生少,醫技人員持有上崗證的少。

1.4 農村公共衛生的基礎性工作亟待加強。

根據有關規定,鄉鎮衛生院按照服務人口1 000~2 000名農村居民(或1~3個村居)的標準,確定一名責任醫生,建立與服務對象的密切聯系。目前,溫州市共有4 253名責任醫生,除聘任的責任醫生之外,全市還有鄉鎮公共衛生管理員242人、村級聯絡員3 751人。據統計,截止到2007年底,溫州市共建立農民健康檔案245.36萬份,建檔率79.26%。一名責任醫生根本無力負責這么多的居民,因此這項工作也往往流于形式。又如健康體檢,由于標準低,項目少,設備差,許多農民不愿參加。農村公共衛生體系中的一些基礎性工作亟待完善加強。

2 對策及建議

針對鄉鎮衛生院存在的問題,理順管理體制,改革運行機制已是勢在必行,要與當前現實情況相結合,特別是要與當前上級關于加強農村公共衛生的一系列政策精神相一致。通過調研,對現行衛生院管理體制問題提出如下對策及建議。

2.1 明確鄉鎮衛生院功能定位,加強中心鎮衛生院建設

建議整合現有鄉鎮醫療衛生服務機構,理順管理體制,明確功能定位,努力在每個建制鄉鎮辦好一所由政府舉辦、財政保障的公立衛生院。根據中央和省有關鄉鎮衛生院建設政策規定和發展方向,鄉鎮衛生院要轉變服務模式,開展社區衛生服務,以從事公共衛生為主,主要承擔預防保健、基本醫療、康復、健康教育、計劃生育等農村公共衛生和基本醫療的工作任務。同時,加強中心鄉鎮衛生院的建設,以彌補周邊經濟欠發達、人口稀少、交通不便鄉鎮衛生院醫療技術力量不足,發揮中心集鎮衛生院的輻射作用。

2.2 完善財政保障機制,規范經費保障渠道

農村公共衛生經費納入財政預算,保證鄉鎮衛生院開展公共衛生工作需要的人員和業務經費,業務經費按照開展項目工作必需的材料、儀器、藥品、交通、水電消耗等成本因素核定,不能沖抵農村公共衛生服務項目經費。衛生院的基礎設施建設、醫療設備的更新購置和人才培養等項目支出,按照衛生行政部門的建設發展規劃,采取逐年安排,列入同級財政預算。

2.3 深化鄉鎮衛生院運行機制改革,全面提高鄉鎮衛生院的服務水平

一是推行事業單位崗位管理,即由身份管理向崗位管理轉變。實行多種選拔任用方法,擇優選聘鄉鎮衛生院院長,建立院長任期目標責任制,擴大院長人事、分配、業務等經營自。改革分配制度,對職工的技術水平、服務態度和勞動貢獻等進行綜合考核,合理拉開分配檔次。改革用人制度,實行全員聘用合同制,推行人事制。積極探索鄉鎮衛生院公有制實現形式多樣化,以激活其運行機制。改革醫療服務模式,提高農村基本醫療服務的可及性和公平性,做到小病不出村鎮、大病及時救治;二是改革城鄉醫療機構人才、技術配置不合理的現象。要制定出臺相關政策,鼓勵和引導醫療衛生資源特別是人才資源向農村衛生院合理流動;三是建立考評管理機制,充分調動工作積極性。要建立一套行之有效的績效考評管理機制。考評要看服務數量、服務質量、醫療糾紛、醫德醫風以及群眾的評價等內容,用這些指標考核,在縣級財政核定的醫療工資總額內實行多勞多得,優勞優得,打破大鍋飯,調動醫務人員的積極性。要杜絕勞務報酬與醫療服務收入直接掛鉤的現象,不能收得多就分得多。同時,實行績效考評要與加大政府監管和社會監督力度相結合,確保考評機制的實效性。

2.4提高農村衛生技術人員素質

嚴格準入條件,在全行業內擇優聘用農村衛生技術人員。強化農村衛生技術人員學歷教育,不斷提高執業醫師和執業助理醫師的從業比例。加強在職醫務人員全科醫學知識轉型教育和鄉村醫生全科醫學知識培訓。繼續落實城市支援農村衛生的相關規定,開展對口支援、醫療扶貧、醫療下鄉、巡回醫療等活動。認真實施國家“萬名醫師支援農村衛生工程”,嚴格執行城市醫生到農村服務的制度。

2.5進一步明確職責,共同抓好鄉鎮衛生院的全面建設

抓好農村衛生工作,做好鄉鎮衛生院建設,是建立健全農村衛生服務體系的要求,是衛生行政部門和當地鄉鎮政府的共同責任。鄉鎮衛生院既是衛生行政主管部門的下屬事業單位,又是服務于鄉鎮的衛生服務機構。既要落實鄉鎮衛生院的人員、業務、經費等劃歸縣級衛生行政部門按職責管理,又要充分發揮鄉鎮政府的作用。

參考文獻

[1]程現昆.論公共倫理決策[J].中國醫學倫理學,2005,18 (4):22-24.

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關于處方藥管理中存在問題的探討

在我國上市的中西藥品數以萬計，目前除了麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品以及戒毒藥品外，其余藥品均可在市場自由購買使用。加強處方藥與非處方藥分類管理，是防止消費者因自我行為不當導致濫用藥物和危及健康，確保消費者用藥安全的有效途徑。而目前由于藥品分類管理制度尚不完善，消費者又缺乏自我保護和合理用藥意識，導致處方藥沒有按處方銷售或者隨意銷售。另一方面，我國的醫院是醫藥一體經營，醫生處方難以流出，使消費者處于"醫生開什么藥，就得買什么藥"的被動消費地位。針對上述存在的問題，即使出臺"處方銷售登記制度"等措施，藥品分類管理還是艱難前行。1 藥品分類管理的背景1951年美國率先建立藥品分類管理制度。此前人們可在藥店自由購買藥品，由于藥品的使用過于隨便，因而發生大量的藥物不良反應，如著名的美國"磺胺酏劑(含二甘醇)中毒事件"，以及歐洲的"反應停事件"等，這些事件促使各國開始注意藥品的安全性問題，并開始著手建立處方藥與非處方藥分類管理制度，從法律的角度來保證藥品使用的安全性。1．1 我國藥品分類管理制度的形成:我國于1996年正式提出藥品分類管理，并于1999年6月18日，國家藥品監督管理局第10號令了《處方藥與非處方藥分類管理辦法（試行）》，正式宣布我國于2000年1月1日起實施藥品分類管理制度；同年7月，又公布了第一批國家非處方藥目錄（西藥部分和中成藥部分），標志著我國藥品分類管理制度的實施正式啟動。1．2 我國現階段藥品分類管理制度:近年，國家食品藥品監督管理局加大了推行實施藥品分類管理的力度，正逐步取消藥品流通領域處方藥銷售"雙軌制"，即處方藥銷售可憑處方銷售、也可不憑處方銷售。2 國內處方藥管理存在的問題2．1 醫療機構與藥品零售企業之間的競爭:據統計，目前醫院的藥品收入占總收入的40％至50％，許多基層醫院甚至占到60％以上。而且醫院藥價比藥品零售企業高是長期以來的事實，如果醫院處方流到藥品零售企業，很多基層醫院的生存就成了問題［1］。因此，醫院千方百計阻止醫師處方外流，令自己處于藥品銷售的壟斷地位，成為事實上的藥品壟斷"零售商"。相對于醫療機構的絕對優勢，藥品零售企業不僅要面對醫療機構的挑戰，還要面對藥店數量太多、價格太低、處方難求、利潤越來越低等問題；因此企業藥品零售企業為求生存或者追求一時的個人利益，隨意銷售處方藥的現象普遍存在。2．2 執業藥師的現狀:截止到2010年2月底，全國累計有174509人取得執業藥師資格，而根據當前我國醫藥行業發展速度及國外藥師資格制度發展情況，我國執業藥師需求量至少在百萬以上。可見，執業藥師在我國是緊缺的。但是目前我國的執業藥師考試內容比較單一，通過考試的執業藥師在日常執業中往往難以結合病人的實際情況給予恰當的用藥指導又是一個嚴峻的問題。此外執業藥師由藥店聘任、支付工資，藥店需要執業藥師為其增加利潤服務，要完全服從藥店的需要，現在的執業藥師多是充當營業員的角色。2．3 群眾缺乏自我保護和合理用藥的意識:筆者通過在廣州市白云區食品藥品監督管理局參加監督檢查和監管調研發現，絕大多數的群眾對藥品分類管理知識一無所知，在很大程度上存在濫用抗菌藥物的行為，意識不到藥品分類管理的重大意義，個別群眾把藥師和醫師混為一談，更不知道有效地利用法律武器維護自己的合法權益。3 監管對策及建議3．1 進一步規范處方的管理:目前，我國的

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處方管理尚不規范，影響藥品分類管理開展。一方面是處方的真實性、開方者的資格無法準確判別，處方的項目、內容要求不盡一致；另一方面是醫療機構的處方很少能夠流向藥店，零售藥店收到的處方數量少之又少，沒有穩定的處方來源，影響了藥品分類管理深入開展。西方國家對處方的立法規定是很值得我國借鑒的。無論是從處方的易讀性，還是處方的安全性都存在各種各樣的問題，如不能統一處方標準，假處方的泛濫將嚴重阻礙我國藥品分類管理制度的推行。3．2 解決醫療機構與藥品零售企業之間的矛盾:為了緩和醫療機構與藥品零售企業之間的矛盾，各地推出了"處方藥登記銷售制度"等的過渡政策，但這卻令一些企業經營者有機可乘。有的藥店只是把登記銷售制度看作是一種形式，并無詢問患者病情和提供專業的藥學服務就潦草登記銷售；有的藥店弄來一些空白處方，一天營業后就把處方補上；甚至有些企業樓下開診所、樓上開藥店，串通一氣，開方售藥。使得"藥品分類管理制度"成為一紙空文。因此我們需要盡快實施醫藥分業，從體制上解決"以藥養醫"問題，落實消費者購藥的自主選擇權，使醫院醫師處方能夠自由流通，從而讓醫院藥房和社會藥店形成有效的競爭機制，打破醫療機構處于絕對優勢的格局。3．3 執業藥師須獨立執業:執業藥師由藥店聘任，藥店需要執業藥師為其增加利潤服務，要完全服從藥店的需要，這必然影響執業藥師履行職責。因此只有讓執業藥師獨立執業，執業藥師才能擔當起執業藥師的責任。執業藥師獨立執業可以依照我國現行的會計委派制的做法，由國家制訂一項"執業藥師委派制"，全國的執業藥師由各地藥監部門或執業藥師協會統一監管、發放工資、考核成績，然后將執業藥師委派到各用人單位，由藥監部門或執業藥師協會統一向用人單位收取執業藥師的勞務報酬［2］。3．4

深入開展藥品分類管理的宣傳:各地要動員各方面力量，采取各種形式，深入廣泛地開展面向社會各界的宣傳普及活動，使社會各界充分認識到不合理用藥、濫用藥物給自身健康帶來的危害的嚴重性，認識到藥品分類管理在藥品監督管理工作、在保證人民群眾健康、在保障用藥安全有效中的地位和重要作用，都能關心、理解藥品分類管理，支持相關工作的開展。同時，應適時舉辦培訓班，不斷加大藥品經營企業從業人員的培訓力度，使他們充分認識藥品分類管理的目的和意義，不斷提高他們的綜合素質，提高他們憑處方銷售處方藥的自覺意識。轉貼于

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存在問題

一是保障對象的界定不規范。目前，確定農村低保對象的標準和范圍仍然達不到規范化和透明化。誰應作為低保對象，誰不應作為低保對象？目前各級民政部門普遍采用的是“農民人均純收入”的辦法來計算，人均純收入低于當地政府確定的最低生活保障標準的家庭和人員應列入保障對象，且重點是無生活來源、無勞動能力、無法定贍養人或撫養人的人員，因傷致貧人員，因病致貧人員，因災及其他原因致貧人員。但實際上，這種“農民人均純收入”辦法的計算由于程序復雜、項目繁多、計算繁瑣而難以落實在具體實施中，從而很難把好低保對象入口關。和城鎮居民相比，農村居民收人有其自身特點，使得在收入界定上存在一定困難：第一，收入難以貨幣化。由于農村居民收入中糧食等實物收入占相當比重，在價值轉化過程中，存在較大的隨意性。第二，收入的不穩定性。除農作物收成的季節性及受自然災害的影響較大等因素外，外出務工人員的增加，也增大了收入的不穩定性。第三，相關農村社保制度未完全普及。特別是由于農村養老保險制度還未完全普及，那些喪失勞動能力和經濟來源的老年人口其生活、就醫、子女求學等方面的困難加大。在審查、審核低保對象時，個別地方還存在人戶分離，把年老父母與子女分開，單獨由父母申請農村低保，而把法律規定由子女承擔的贍養義務推向政府。此外，有的基層工作人員還因人情關系的原因，沒有按照低保標準認真核定核實，草率估算，隨意填報，將不屬于低保對象的人確定為低保對象，使一些人鉆空子、占便宜；有的基層工作人員覺得困難人數多，工作難做，得罪人還不得安寧，所以寧愿少報也不多得罪人。在縣一級上，可能有的縣市區為了多爭取上級撥款而多報困難人數，也可能有的縣市區為了減輕本級財政的負擔將符合條件的困難群眾拒之門外。

二是保障標準的確定仍偏低。目前，煙臺市農村低保標準是根據農村居民的平均實際收入和消費水平，市場綜合物價指數，以及經濟發展狀況和財政收入狀況等諸多方面的因素來確定。測算的依據是按保障基本生活的原則進行。由于全市經濟、社會等因素的影響，全市平均保障標準（1138元/人.年）目前看來還是不算太高，而各縣市區情況不同也造成了農村低保標準和范圍存在較大差別。例如，萊山區和開發區的農村低保標準已達到1400元，低保人員人均月補差分別達到58元和70元；而棲霞市的農村低保只有900元，低保人員人均月補差也僅有33元。由于部分縣市區農村低保標準相對偏低，因此實施范圍相對較窄，覆蓋面不大。目前全市已納入農村低保的貧困農民共有76499人，不足全市農村居民總數的3%。農村低保標準偏低，遠不能滿足農村困難群眾的實際需要，僅在一定程度上緩解其困難，達不到保障基本生活的效果，而每個月三十幾元的補差標準相對于當前的物價水平來說，也只能是杯水車薪。

三是保障資金的落實不到位。低保資金能否很好落實，直接影響到農村低保工作的進一步開展。低保預算資金落實不及時，是導致低保金發放難的直接原因。據調研得知，縣級農村低保資金的來源渠道主要包括上級下撥的低保資金（即省、市兩級低保補助資金）和縣級安排的低保預算資金（目前煙臺市大部分縣市區已取消了鄉鎮一級負擔農村低保資金）兩大部分。2007年，山東省財政安排的643萬元和煙臺市財政安排的289萬元農村低保補助資金已落實。實際上，這兩部分補助資金12月份才由省、市兩級財政撥給各縣市區，但是2007年全市縣一級財政預算計劃安排農村低保專項資金2332萬元，至三季度末落實不到1500萬元，缺口仍然很大，導致了有的縣市區由于資金不到位，沒有按計劃落實，特別是新增人員的農村低保金遲遲未能發放，一直拖到年底，等省、市兩級低保補助資金到位后，才陸續進行發放。另一方面，低保資金短缺和落實不及時也影響了全面實現農村低保應保盡保的目標。2007年煙臺市納入農村低保范圍的人數為7.6萬人，如果加上因為患大病和遭受自然災害而生活窘迫的農民，還不止這個數字。

四是配套措施的落實不完善。從目前掌握的情況看，全面建設農村低保制度的配套措施仍不完善，農村低保制度在與農村其他社會保障制度銜接上缺乏協調性。最低生活保障主要是解決低保對象的最低生活需求，保障其生存，但僅靠有限的低保金是難于解決低保對象大病治療、子女教育以及其他不可預料的突發事件造成的生活困難。因此，需要有關部門建立和完善與之相關的醫療、教育、住房、就業、生產、司法等專項救助制度，以提高農村低保工作的整體水平，確保農村低保對象的基本生活。如果這些配套措施不落實，農村低保制度建設將成“鏡之花，水中月”，全面建設小康社會更是空談。唯有配套好各項優惠政策，才能更加有效地幫助困難群眾擺脫貧困。

五是基層工作力量較為薄弱。基層低保工作人員的嚴重不足，已影響了工作的開展。目前，煙臺市納入農村低保的困難群眾已有7萬多人，到今年將有可能增加到8萬人享受農村低保，涉及的低保金有4000多萬元。這就要求各級民政部門具體負責農村低保工作操作和運行外，還需要設立專門的低保工作機構和配備低保工作人員。但目前全市只有部分縣市區設立了專門低保科或低保中心，配備了專職工作人員編制。可以想象，一個縣市區少則上千名多則上萬名低保對象，僅家庭收入核查都應接不暇，更不用說實行動態管理，因此工作處于超負荷運轉狀態，為了完成工作，只有采取應付的方式，造成了農村低保工作不到位。而到鄉鎮（街道）一級僅設民政助理1-2人負責，而且是兼職。鄉鎮（街道）民政辦的機構設置和人員配備是根據傳統的民政業務種類和工作量來安排的。近年來，就新增加了城鄉低保、城鄉醫療救助、教育救助、大病救助以及其他配套社會救助等主要民政工作。政策性強、對象多、覆蓋范圍廣的社會救助全面實施以后，鄉、村兩級的民政社會救助工作量和工作難度空前加大，并呈繼續加大之勢，原有力量顯然不能適應現有工作需要，嚴重制約了農村低保工作的進一步規范管理和長遠發展。可見，給農村低保工作配備機構和專職人員已是刻不容緩。

對策建議

（一）科學測算收入、準確界定低保對象。農村低保制度是保證農村貧困群眾基本生活的最后一道防線，而科學準確地測算低保申請人的家庭收入是確定保障對象及補助標準的主要依據，家庭收入的類別應為種植、養殖、加工、勞務等純收入和接受或應該接受的扶（撫、贍）養費等。由于農村家庭經營收入類別繁雜，價格按地域高低不一，因此在家庭收入的具體計算上，應本著宜粗不宜細的原則，制定一個科學的量化標準（比如農作物的地域畝產量、扶養費支出比例等），根據當地的實際情況分類進行匡算，但必須計算純收入。如種植、養殖、加工等收入的計算，應以總收入減去種養加過程的投入費用，才能計算出實際收入。

（二）適時提高保障標準。農村低保標準應依據農村居民基本生活（包括吃、穿、住、醫、教等）必需品的實際需求及各級政府財政實際承受能力等因素確定，并結合本地經濟發展水平和生活水平及物價指數的變化不斷調整，由當地政府予以公布。保障標準既不宜過低也不宜過高，確定過低保障不了貧困群眾的基本生活，確定過高政府財力又難以承受，也易助長人的隋性，助長不勞而獲的思想。所以，農村低保標準要實行科學化管理，不斷縮小保障水平和農村貧困群眾的實際生活需求之間的差距，縮小貧富差距和城鄉差別。依據國際貧困線法（貧困線標準應為人均純收入的1/3）和恩格爾系數法（貧困線標準應為食品支出占人均生活消費總支出的1/2），結合物價指數變化，并考慮到各級財政的承受能力，建議到十一五末，農村低保標準應不低于當地農民人均純收入的1/4。

（三）切實落實農村低保專項資金和工作經費。政府最基本的職能之一是為公眾謀福利。隨著經濟的發展和財政收入的增加，各級財政均應適時農村低保工作的投入，不斷增加低保資金預算和工作經費投入，增長幅度應與經濟發展增幅同步，并可以考慮從福利彩票公益金中安排一定數額資金作為低保資金或工作經費。另外，為使低保資金能盡快地落實到低保對象手中，建議上級下撥到縣級的低保補助資金的撥付時間由每年年中或年底調整到每年年初，到下一年年初再根據上年實際發生額進行沖抵。農村低保資金在發放方式上應實行社會化發放，由縣級財政部門根據同級民政部門提出的發放名單和金額，以財政涉農資金“一本通”的方式直接發放到戶。

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關鍵詞：公平 衛生公平 現狀 評價 分析

公平，作為法律及社會學領域極其重要的概念，也越來越在公共衛生領域受到重視。2l世紀以來，衛生公平成為國際組織和各國政府追求的政策目標，并把消除健康不公平作為衛生改革與發展的重點目標。改革開放以來，，我國衛生事業發展迅速，但城鄉發展不相協調、衛生資源布局不盡合理等問題仍然比較突出，衛生公平性問題日漸顯現出來。衛生公平不僅是衛生領域的重大問題，也關系到我國和諧社會的構建。中央和各級政府均明確把提高衛生服務的公平性和可及性作為衛生發展戰略之一。本文試通過相關的文獻查閱、統計數據的對比、并結合我國現階段衛生事業的發展實際，對我國衛生公平的現狀進行評價，并基于政策角度進行對策分析與探討。

一、公平及衛生公平涉及領域

1.何謂“公平”

何謂“公平”？柏拉圖認為，公平“意味著一個人應當做他的能力使他所處的生活地位中的工作，而各守本分，各司其職。他所表達的是一種有關分配理想，一種建立在事實不平等基礎之上卻又力求保證個人利益的理想。公平，從本質上講是關于社會成員之間利益進行合理調整的一種分配理念和由此而建立的分配機制，同時也包括在利益分配出現不合理時的相應補償機制。從其現實性看，公平既是一種分配制度，又是一種分配理想；它必須以經濟的發展為基礎，以人類社會的文明與進步為價值導向，是人們美好愿望與現實差距之間的一種“協議”。因此可以說，公平是社會各種關系就利益問題成功合作（達成妥協）的產物，符合社會倫理“不損害他人利益”這一最基本原則。而衛生公平性正是人類面對衛生資源短缺所尋求的一種倫理解決方案，是人們對自身健康利益的一種社會關照。

2.衛生公平：倫理與現實的困惑

“公平性”是一個“價值”負荷很高的概念，對不同公平性概念進行選擇時必然包含著“價值判斷”。因此在資源有限的前提下，如何使衛生資源的分配更加公平常常使政策制定者處于兩難的困境。很多理論上討論的所謂公平也僅僅是從平均主義的理念出發，建立了“基本的衛生保健應當人人享有，超出基本的根據不同的需要，給予不同的對待”的倫理原則。但即使是這樣，這一切也還只是停留在理論上，表達了人們對公平性的一種美好愿望，現實和實踐與此相距甚遠，同時也證明了理論本身的局限性。在衛生領域中，不管我們怎樣宣傳，或者用制度的優越性代替某種體制的不足，但是衛生資源分配與衛生服務的現狀還沒有充足的理由證明是合理的、公平的，是維護了大多數人利益的。在具體的醫療實踐中，由于受到經濟和社會道德、醫療行業風氣的影響，公平性更是難以做到。公平不可能是超越社會、超越歷史發展階段的空洞理論或假設，倫理的結論始終是經濟發展的產物，也是社會文明與進步的產物。

3.衛生公平主要理論探討領域

衛生服務的公平性有著復雜的內涵，從學術探討的領域來看，衛生公平主要涉及以下三個方面。

（1）衛生資源分配的公平性。按需要分配衛生人力資源（醫務人員）、物力資源（機構設施）等。衛生服務資源的公平性會影響衛生服務利用的公平性。目前，衛生資源公平性的策略方法多借鑒社會經濟公平性的評價方法，如Lorenz曲線和Gini系數、差別指數（index of dissimilarity ID）、集中指數（concentration index）等。

（2）衛生服務利用的公平性。一是衛生服務提供的公平性：即按需要提供衛生服務，包括橫向公平性和縱向公平性，前者是指具有同樣衛生服務需求的人可以得到相同的服務；后者是指衛生服務需求多的人比需求少的人應獲得更多所需的衛生服務。2000年世界衛生工作報告中用反應性來衡量衛生服務提供的公平性。二是可及性的公平性：真正實現的衛生服務是否按需利用。可及性將衛生服務系統與服務人群聯系在一起。

（3）衛生籌資的公平性。根據社會成員的支付能力籌措衛生服務經費。包括：橫向公平，指具有同等支付能力的人應該對衛生服務提供同等的支付；縱向公平，指支付應當與支付能力呈正相關，即支付能力高的人多支付。支付能力的高低，以累進制（隨著收入的增加支付占收入的比例增加）來衡量更為公平。

二、我國衛生公平性現狀分析

衛生公平是一種理想狀態，而衛生的不公平卻是一個廣泛存在的問題。在中國，基于經濟發展、社會轉型等諸多方面原因，不公平性在衛生資源分配、衛生服務利用及衛生籌資等領域都普遍存在。

1.我國衛生資源配置的公平性問題

由于經濟和社會發展存在地區間的嚴重不平衡，造成各地區衛生資源長期存在著差異。總體來說，我國衛生資源主要集中在經濟發達地區，尤其是集中在大城市、大醫院，農村的衛生資源卻極其有限。據衛生部提供的數據，目前全國80%的醫療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫院，城市地區每千人口擁有的醫生和護士數遠高于農村地區，城鄉衛生人力資源配置差距很大；發達地區衛生資源過剩和落后地區衛生資源不足的局面并存。衛生資源配置存在條塊分割和衛生資源配置的“倒三角”現象。

2.我國衛生服務利用的公平性問題

醫療服務的利用與醫療資源的配置密切相關。新醫改實施以來，國家基本建立了覆蓋全民的醫療保障體系，但醫療資源配置的不合理性造成衛生資源的短缺與衛生資源的浪費同時并存，醫療技術水平的差異形成民眾趨高就醫的趨勢。現行醫療行業管理體制的弊端造成醫療機構“醫藥養醫”的市場畸形發展模式及基本醫療衛生服務可及性的不足。（從社會的利益群體論衛生服務的公平性）。衛生資源利用的效益低下，浪費嚴重，資源的短缺與資源閑置并存，群眾“看病難，看病貴”依然是焦點的社會問題。

3.我國衛生籌資的公平性問題

我國衛生籌資領域長期存在極端不公平現象。2000年WHO世界衛生報告中，中國衛生系統總體成就排名第132位；衛生系統整體效能排名第144位，衛生籌資公平性排在第188位。歷年中國衛生統計年鑒顯示，我國衛生總費用長期存在政府預算衛生支出畸低和居民個人現金衛生支出畸高的問題。2000年，政府預算衛生支出只占15.9%，而個人現金支出高達60%。另外衛生籌資在社會公平、區域公平和代際公平方面也存在問題。隨著新農合政策的實施及新醫改的推行，社會醫保覆蓋面逐步擴大，政府預算支出緩慢上升，個人現金支出有所下降。但2012年數據顯示，個人現金支出依然接近35%，重大疾病的醫療費用所致的因病致貧及因病返貧的現像依然存在；95以上是公立醫院，但90%的運行費依賴按項目收費；即使預防保健領域，一般以上的醫療費用也來源于服務收費。

三、衛生公平問題的分析與對策

新醫改實施4年來，中國基本建立了覆蓋城鄉的醫療保障制度，基本藥物制度，城鄉大病救助制度等，大大緩解了中國9億多農民的看病難、看病貴問題。但社會經濟發展的長期不平衡性、醫療資源配置的不合理性、醫療機構運作的市場化以及基本醫療衛生服務資源的不足都為我國建立公正合理的醫療衛生服務體系提出了挑戰。衛生服務的公平性也有賴于社會經濟與社會文明的發展，但經濟的發展并不必然伴隨衛生公平的發展，實現衛生公平是一個長期的過程。因此，基于政策視角調整衛生資源配置，強化政府責任，深入推進醫改，構建人人享有基本醫療衛生服務的醫療衛生保障體系，進而推進衛生公平的社會進程就顯得尤為重要。

1.基于普及性原則，推進公平性衛生制度建設和政治框架設計

普及性原則（universalism）是相對于選擇性原則（selectivity）而言的，是歐美社會福利理論政策的歷史產物。其基本涵義涉及社會成本與社會福利、社會整合與社會參與功能，實質是政府有責任為所有公民提供全民性、非商業化和平等利服務，實現社會公平目標。我國的二元城鄉體制，各種基于身份的的醫保及養老待遇，都是基于選擇性原則的遺留弊端。選擇型原則常常面臨著一種難以接受的謬論所帶來的風險：衛生保健服務不是作為一種平等的工具，而是起到了增加社會不平等的作用，其結果是大多數人的健康惡化，僅有少數人能夠受益。目前，中國衛生模式正處于結構轉型過程之中，在深入推進醫改過程中，基于普及性原則，以衛生公平為醫改的重要議題，進行總體制度框架建設和衛生政策模式選擇，進而推進人人享有基本醫療衛生服務的改革目標就顯得尤為重要。

2.完善政府財政經費的補償投入，優化衛生資源配置的結構

長期以來，我國衛生資源配置不合理問題和國家的財政及籌資政策有很大的關系。我國的分稅制實施財權分治，導致地區財力的不平衡，進而導致地區之間的公共衛生服務發展水平極度不平衡。可以說，公共衛生財政體制和公共衛生轉移制度的缺陷是造成我國公共衛生支出不公平的主要原因，不僅導致了地區間公共衛生投入的不平衡，而且進一步加劇了城鄉衛生水平的差距。在國務院《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009―2011年）》中，明確提出了在未來3年，各級政府共需新增衛生經費投入8500億元，其中中央政府投入3318億元，占近40%。在此過程中，應探索政府對公共衛生服務的“均等化”準確定位；逐步建立以需求為導向的平等可及的轉移支付機制，重點關注農業人口比重較大的地區，優先支持公平性缺口較大的地區；盡早開發科學有效的財政資源分配工具等，進一步完善公共衛生的投入機制，優化衛生資源配置，進而促進衛生公平。

3.強化政府責任，促進基本醫療衛生服務的公平性

醫療衛生事業有其特殊性。基本醫療衛生服務具有公共產品的性質，堅持公共醫療衛生的公益性、促進公平公正，需要進一步強化政府的職責。但長期以來我國衛生投入配置不合理、監管不到位、基本衛生服務項目不明確、政府與公立醫療機構責權不明、轉移支付體系不完善等制約因素并未得到真正改觀的現實，使得醫療衛生服務的公平性廣受詬病。明確政府職能和責任邊界，政府的公共職責是公共財政支出確保基本公平和起點公平的基礎。應確保疾病預防控制、健康教育、婦幼保健等專業公共衛生服務，以及基層醫療衛生服務網絡為基礎的公共衛生醫療服務體系的功能，強化政府的責任與投入，確保政府在公共衛生投入不缺位，以滿足公平訴求；對于具有準公共產品性質的醫療衛生服務，政府應本著比較效率原則，明確界定公共支出范圍，在認清醫療衛生行業市場化的邊界，彌補市場的不足、完善法律法規實行有效監管的前提下，做到非基本醫療服務的供給去行政化，引入公平競爭機制培育更多的醫療服務供給主體，擴大醫療服務供給范圍，形成相對完全的醫療服務市場，避免政府管醫院的“越位”現象，以滿足效率訴求。

4.完善社會醫療保障體系，健立一體化的醫療衛生保障體系

我國原有的醫療衛生體制一直是按照分別城鄉、所有制和就業狀況組織實施的，包括城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新農合等，這些分屬不同部門管轄，可以說，整體的醫保體系建設已經滯后于經濟體制的改革與發展，不利于社會公平原則，直接影響到社會的和諧。健全醫療衛生服務體制醫療衛生服務體制建設，應當打破城鄉、所有制等各種觀念，把公平、合理放在首位，建立一個覆蓋全社會、一體化的醫療衛生服務體制，為全社會提供公平、安全、方便、價廉的公共衛生服務，更好地促進和實現社會公平。

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三分局轄區共有醫療機構4家，醫療機構在人民群眾防病治病方面發揮著它不可替代的作用。但是，醫療機構藥房是否規范、藥品質量能否得到保證，直接關系到醫療效果和老百姓的切身利益。目前大部分醫療機構藥房存在“小、亂、差”的問題，使群眾買放心藥難的問題日趨突出。因此，醫療機構藥房的改造和規范工作，就成為藥監部門一項刻不容緩的工作任務。?

一、存在的困難與問題?

(一)硬件設施不完備。硬件設施是一個醫療機構藥房的基礎性工程，直接影響著藥品的管理、使用等各個方面。然而，4家醫療機構，大部分均不同程度地缺乏硬件設 施。一是藥房、藥庫面積過于狹窄，有的藥房面積不足15平方米，藥庫面積不足40平方米；二是沒有相應的管理設施，如藥架、藥柜、干濕溫度計、隔地墊、冷藏設備及通風、避光、防鼠、防蟲等措施；三是調配使用工具不全，部分醫療機構調配藥品都沒有使用專用工具，而是用手直接調配，并且包裝藥品沒有專用藥袋，這些都不符合藥品的包裝要求，直接污染了藥品。

（二)軟件資料不健全。軟件資料最能反映一個醫療機構藥品質量管理的全過程。但是，在常用的10余種軟件資料中，醫療機構最多只能查到藥品購進記錄等三、四種資料，與 藥品零售 企業50余種軟件資料相比，還不足10%。這主要體現在，一是各類相應的規章制度不健全，如藥品的儲存、養護、出庫、調配、事故處理等制度；二是本單位沒有建立起人員培訓及健康檢查檔案；三是購進、驗收記錄不完整、不寫藥品劑型規格、不注明驗收結論、購進驗收人員不簽名等現象大量存在；四是沒有收集藥品質量信息及無近效期藥品催銷表等問題很為普遍。

(三)購貨手續不完善。在藥品采購方面，一些醫療機構總是存在著這樣那樣的問題。首先，雖然大部分醫療機構在采購藥品時都能做到查看一證一照(《藥品經營許可證》、《營業執照》)，但沒有按要求將其加蓋公章的復印件留存下來；其次，對于進口藥品及一些特殊藥品，沒有索取《進口藥品注冊證》、《口岸檢驗報告書》、《生物制品批簽發合格證》等相關證明文件的復印件；此外，個別法律意識較弱的醫療機構，在購貨時沒有與供貨方簽訂《藥品質量保證協議》，沒有索要正式稅票及交貨清單，一旦發生糾紛，缺少保護自己合法權益的有效證據。?

(四)管理措施不得力。藥品的儲存、養護、陳列等工作，是藥品管理的關鍵環節。但是，由于絕大部分醫療機構缺少必要的設施設備，加之思想不能引起足夠重視，所以在管理上存在著不少漏洞。一是藥品堆垛不符要求，沒有與地面墻壁保持一定距離，藥品受潮現象時有發生；二是藥品儲存未實行合格藥品與不合格藥品的分區管理，在執法人員檢查中發現假劣藥品時，總是以“已經報廢”為由推脫責任，難以辯清；三是藥品陳列比較混亂，導致許多藥品因使用時尋找不到而過期失效；四是庫房與藥房的溫濕度沒有定時監控，造成了許多藥品霉爛變質或被蟲蛀；五是不能定期對藥品檢查養護，例如藥品被陽光曝曬現象已是司空見慣，由于這 些問題的存在，醫療機構藥品質量已令人十分堪憂。

(五)調配使用不規范。藥品的調配使用，是直接作用于患者的終端環節，但是，由于長期以來形成的習慣，調劑人員的調配使用行為極不規范，大多數調劑人員在藥品調配時不使用調配工具；調劑人員不經處方醫師而隨意更改處方或代用藥品；部分調劑人員不在處方上簽名等；這些不良習慣和違法行為不僅嚴重危脅著人民群眾用藥的安全有效，而且嚴重地阻礙了藥品使用規范化程度的提高。?

(六)服務質量不滿意。醫療機構服務質量的高低，不僅是其行醫用藥技能的一個外在體現，更是一條能否保證患者心理治療的重要途徑。但是，在服務態度與服務質量上，大部分醫療機構還存在以下問題：一是一些藥劑人員在工作時間內，不能堅持在職在崗，不能按要求著工作服；二是個別藥劑人員態度惡劣，沒有體現患者至上和為人民服務的精神；三是未設立服務公約、監督電話和患者意見簿等便民條件，不能正確傾聽群眾呼聲；四是對藥品使用后的不良反應等情況沒有及時監測，對患者反映的藥品質量問題，不能詳細記錄并及時處理。

二、產生的原因?

(一)認識有偏差，舊有管理體制存在弊端，缺乏競爭機制。長期以來，由于醫療機構一直處于被保護地位 ，認為只要取得《醫療機構執業許可證》，就如同獲得使用藥品的“通行證”，沒有危機感；其次，“以藥養醫”的現象仍然還嚴重存在；最后，醫療保險定點單位被醫療機構獨攬，也是造成缺乏競爭機制的一個重要原因。?

(二)思想不重視，藥學專業人才嚴重匱乏。一方面，一些醫療機構負責人對藥房管理工作很不重視，總認為藥房只是為了賣藥，傳統的思想觀念和藥房管理方法還根深蒂固，直接影響了藥品使用制度改革工作的推進；另一方面，各醫療機構藥學專業人才嚴重匱乏，已成為一個不容忽視的問題。筆者曾對醫療機構調劑人員進行過調查，問其調劑職責有哪些，大多數 回答不上來，由于這些人未經過正規藥學知識培訓，只對藥品有粗淺的認識，嚴重影響著人民群眾的用藥安全。?

(三)制度不健全，醫療機構藥房無章可循。雖然以前衛生管理部門給醫療機構藥房制定過一些工作制度，且發揮了重要作用，但是，隨著社會的發展和醫藥制度的逐步改革，這些制度已遠遠不能適應藥房工作的需要。另外，隨著我國加入wto，gmp、gsp等規范相繼修改出臺，但是由于考慮到“醫藥分家”的發展趨勢，我國醫療機構藥品使用規范成為了藥品質量管理方面的一個合理缺陷。因此，在醫療機構的藥房規劃、人員結構、藥品購進、驗收、儲存、養護、出庫、使用及服務等環節上，沒有嚴格的標準和統一的尺度予以要求和衡量，從而造成藥房工作無章可循的問題及藥房現狀參差不齊的現狀。?

(四)舉報案件少，群眾法律意識比較淡薄。一方面，一些群眾在發現甚至自己用上假劣藥品的時候，總認為吃一點小虧而已，不能及時向藥監部門舉報，延誤了作戰時機。另一方面，大部分醫療機構負責人，在發生違法行為后，還不能正確認識錯誤，法律觀念極為淡薄。?

三、幾點建議與對策?

(一)強化教育培訓，切實提高從業人員綜合素質。一是要實行藥品從業人員資格準入制度。藥品從業人員上崗必須先通過崗前培訓并考試合格，憑藥監部門核發的《上崗證》方可從事直接接觸藥品的工作；二是要加強繼續教育工作，從藥品基本知識、藥事法律法規、藥品職業道德等方面不斷提高藥品從業人員的綜合素質；三是要鼓勵從業人員積極參與藥學專業技術職稱和資格的評審及考試，從根本上解決醫療機構藥品從業人員的素質問題。?

(二)加大經濟投入，實現醫療機構的可持續性發展。“巧婦難為無米之炊”。要使醫療機構藥房進行有效改造，從而保障藥品質量和人民群眾用藥安全有效，就需要社會多方面給予經濟支持和投入。首先，醫療機構負責人要從思想上予以足夠重視，要加大對藥房改造的投資力度，下決心完善各項設施設備；其次，政府有關職能部門，要對醫療機構藥房改造工作進行適當的政策傾斜，幫助其度過難關。

(三)出臺相應規范，促進藥品使用科學化程度提高。目前，國家對醫療機構藥品使用沒有相應質量管理規范，這雖然是一個合理缺陷，但是面對醫療機構藥房的現狀，我們應在認真調查研究的基礎上，制定出一整套既能適應地域特點，又能切實解決藥品使用質量管理方面存在問題的規范和制度。對醫療機構的藥品使用行為進行全面管理和規范，市局出臺的《**市創建“規范藥房”實施方案》及《**市醫療機構“規范藥房”驗收標準》就是一個很好的先例。?

(四)利用多種手段，嚴厲打擊藥品違法犯罪行為。“以監督為中心，監、幫、促相結合”的工作方針中，監督是中心。要加強對醫療機構監管，就須多管齊下。一是充實執法力量，改善執法條件，狠抓隊伍自身建設，充分調動監管環節的內在因素；二是加強與公安、工商、衛生等相關職能部門的溝通與協調，開展聯合執法活動，形成強大的執法合力，營造良好的執法環境；三是以建立“藥品監督網絡”為重點，聘請有一定社會影響且責任心強的人士擔任藥品協管員，從而確保藥品監管無盲區；四是積極鼓勵群眾對藥品違法案件進行舉報。總之，我們要采取多種方法，建立起以藥監部門牽頭，相關部門配合，群眾積極參與的藥品打假機制，著力提高醫療機構藥品質量的整體水平。?

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關鍵詞：公立醫院；績效管理；改革

隨著我國醫療衛生體制改革步伐的加快和新醫改方案的進一步實施，我國的醫療衛生體制正在逐步走向完善，公立醫院的改革就是其中的一項重大課題。如何能夠既體現公立醫院的社會效益和公益性，又能保證提供其必要的經濟支持以滿足未來發展需要，更是我們全社會值得思考的問題。建立起兼顧公平且科學合理的績效管理模式和薪酬激勵辦法，能夠在不斷提高公立醫院醫療服務質量的前提下，提供給醫療服務人員有力的經濟支持，以實現其自我價值，激發其工作熱情。

一、績效管理和薪酬激勵

公立醫院的績效管理模式和薪酬激勵方式主要是通過各崗位技術含量、科室業績和工作量大小以及工作風險等確立不同的績效等級，通過科學合理的預算對總量進行控制和調整，建立績效管理和薪酬激勵相結合的體系。公立醫院的績效管理是科學、全面地體現醫療服務人員真實貢獻，體現多勞多得和優勞優酬的有效保障。

近年來，為了保證醫院自身的未來發展和經濟效益，各類醫院的重心大多放在其成本核算，科室效益和醫院創收上，很多公立醫院的公益性和社會服務屬性沒有很好的得以體現。目前，已建立的績效管理模式和薪酬激勵制度大多數是根據不同的崗位特點和科室收支情況來進行分類管理的。

根據不同崗位及科室特點進行分類。分類后，可細化各科室內部崗位職責，根據所屬人員的職務級別、工作技術含量、工作強度、工作風險等多方面進行實際考察和評估，科學地配備績效工資的分配系數。在兼顧公平的前提下，也要重點突出效率優先和體現激勵機制。

按照醫院成本核算及各科室收入情況分類。根據各醫療科室季度或年度平均收入情況進行績效工資的配比，對一線優勢科室予以政策傾斜，對效益較差的科室進行績效工資的比例扣減，對行政管理科室和工勤類崗位按固定周期收入情況作出平均系數進行績效工資的配置。

二、績效管理模式現狀分析

醫院的績效管理模式已經持續多年，這種模式的建立方式主要還是采用收支情況核算。眾所周知，醫院各科室因其服務特點和各醫院醫療水平的不同，為醫院創造的經濟效益也會大相徑庭。例如，經醫院核算某一科室上月收支情況時，其收入大于支出，即為該科室創造了利潤，其盈余可體現在科室經費和個人薪酬方面；反之，當收支情況不容樂觀，出現長期入不敷出的情況，醫院可能就要從精簡崗位、減少績效工資等降低成本和損失。這些績效管理模式可操作性較高，但卻忽略了公立醫院以社會公益性為前提的創立原則，也不符合當前醫療服務體制改革的發展要求。要想突出公立醫院“因公而立”的特點，樹立公立醫院良好的社會形象，就務必要改革這種傳統的績效管理模式。

部分公立醫院因其科室情況復雜，在實施績效管理時發現，無法建立一套統一的考評體系，細化出各科室通用的績效工資系數更是難上加難，這使得績效管理的對象無法在統一的實施原則下進行業績的考核。同時，過分地關注業績考核就會破壞兼顧公平的建立原則，出現兩極分化現象。此外，醫院的管理層對績效管理模式的建立缺乏新的思想認識，仍然以傳統觀念將績效管理與獎金和福利分配簡單地劃等號。這種簡化的績效管理思路，完全違背了激勵原則，造成了科室發展的不平衡和醫療服務水平下滑的惡性循環。

三、改革績效管理模式的建議和對策

要想真正體現公立醫院的公立性原則，就要不斷改革和完善公立醫院的績效管理模式和薪酬獎勵制度，這是新醫改背景下所有公立醫院需要共同解決的問題。

1. 政府高度重視，醫院加強認識。公立醫院的績效改革絕不是某個醫院的個體行為，而是關系著整個社會醫療服務體系構建的大事。政府部門更應高度重視改革工作，看到績效管理改革對公立醫院健康發展具有的重要意義，給予一定的政策支持，劃撥專用補貼打破“以藥養醫”等不利局面。除此之外，政府應對公立醫院績效管理工作進行有效的監督和指導，加大各項規章制度的宣傳力度，使醫務工作人員充分認識和理解醫院績效管理模式的指導思想和分配原則。政府有關職能部門還應在核定績效工資總額上予以明確，在績效管理的具體實施過程中，有針對性地對醫院間的橫向差距進行合理有效的調控。科學、公平的績效管理模式能夠激發醫務人員的工作熱情，逐步回歸公立醫院服務社會的本質特點。

2. 群眾集思廣益，上下及時溝通。公立醫院績效管理模式的建立是一項細致而復雜的工程。僅僅依靠政府的支持是遠遠不夠的，這還要求醫院自身應積極建立起良好的信息溝通與反饋機制。醫院的管理者應加強對績效管理的認識，改變傳統觀念，破除一切視經濟效益優先的指導思想，合力做好公立醫院的績效管理改革工作。每一個醫務工作者，應該有責任和義務對本單位的績效管理模式提出寶貴意見和看法，他們既是績效管理的實施對象，更是監督績效管理工作的最佳人選。醫院的管理層可分析所征求意見的合理性和可行性，對現行績效工資分配及分類進行調整和優化，這也有助于績效管理模式的不斷完善。各公立醫院可通過定期交流和召開會議的形式，積極學習彼此的成功經驗，提高績效管理者的管理能力和理論素養，盡力保證績效管理模式的科學性和實效性。

3. 科學分類管理，細化分配指標。針對醫院內設機構的情況和特點，進行科學合理的分類，再進行具體績效工資系數的指標建立。在兼顧公平的同時，又能夠體現各科室崗位特點，合理控制績效工資的系數落差。績效管理者要認真對實際工作量、工作技術含量和風險承擔等做綜合分析，并充分考慮績效目標設計的合理性，這才能有效激發醫療人員的工作熱情，強化他們的服務意識，提高患者就醫的滿意度。

4. 強化信息建設，降低診療費用。作為醫院要積極推進信息化建設，引進高效、準確的績效核算管理系統，加強信息的實時互動，實現信息資源的共享。利用信息化平臺，實施標準化、數據化、高質量的醫療衛生服務，促進醫院各科室的行業規范，遏制醫療費用的不合理增長，提高服務質量和服務效率。與此同時，建議有關職能部門盡快建立科學的補償機制，設立補償標準，細化補償原則和補償范圍，積極化解公立醫院的債務問題，這樣才能讓公立醫院真正擺脫經濟效益的壓制和束縛，徹底解決老百姓看病難，看病貴的社會問題。

5. 完善制度設計，改革評價體系。在國外，很多公立醫院是采用固定薪酬模式作為績效管理的主體，也就是說，醫生的收入與醫院的效益是分開設計的。影響其收入的主要因素是病人的滿意程度、服務質量和工作數量等。目前，我國的公立醫院改革也是在逐步引導建立合理的薪酬評價指標體系，改變原有績效工資結構中固定薪酬比例較低的現狀，高比例的收益性薪酬不利于體現公立醫院的社會服務性原則。因此，在改革公立醫院績效管理模式的過程中，應重點將考核的指標向醫療服務的數量和質量，服務的效果和效率，服務的水平和滿意度傾斜，逐步引導醫生樹立為患者提供高質量和高效率服務的從業理念，重樹公立醫院良好的社會形象。

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臺州市共有14個省級中心鎮，其中兩個中心鎮（珠港鎮和海游鎮）為縣城所在地。近年來，臺州市各中心鎮堅持城鎮化與工業化互動，因地制宜，突出重點，狠抓城鎮基礎設施建設，大力培育特色支柱產業，推進城鄉環境綜合整治，中心鎮建設取得了重大進展。

——城鎮規模不斷擴大。各中心鎮以框架建設為重點，城鎮規模剛性擴張，12個中心鎮（不包括珠港、海游）建成區面積達到13中心鎮建設存在的主要問題及對策_以浙江省臺州市為例3.11平方公里，人口達到55.3萬人，城鎮化水平達42.9%。

——產業特色逐步形成。各地依托當地的產業基礎和資源特色，堅持宜工則工、宜商則商、宜農則農，著力特色產業的培育和發展。如院橋鎮以五金機械及摩托、木制工藝品、塑料制品和文化紙業制品為主的四大支柱為特色產業；金清鎮以高科技工業和高科技農業為主要支柱產業，工業經濟已形成以電子照明、輕紡針織、機電產品、建筑建材、工程塑料為龍頭的工業體系；杜橋鎮先后建成眼鏡、機械、醫化、工藝品等五大工業集聚區；橫溪鎮采取農業與工業齊肩并進，全鎮建有楊梅、柑桔、提子、高山蔬菜等5個合作社，這些產業經濟已經成為推進中心鎮建設的主動力。

——規劃編制有序開展。全市12個省級中心鎮都已完成第一輪總體規劃編制任務；給水、排水等專項規劃基本編制完成；中心鎮詳規覆蓋率達70.2%，其中有4個中心鎮詳規覆蓋率達85%；鎮區村莊建設規劃編制率完成100%。

——城鎮的生活服務能力得到加強。近幾年，各中心鎮在建設城鎮時，都特別注重街道住宅、交通網絡、供排水、供電、綠化、市場設施等基礎設施的投入，不斷配套服務設施建設，豐富了群眾生活，推動兩個文明建設。

——城鎮管理力度進一步加大。各中心鎮都設有城建管理辦公室，并有專人負責管理；建有城建（管）隊伍和環衛保潔隊伍，并制定相關的管理制度，城鎮面貌明顯改善。

二、存在問題

（一）部分中心鎮規模偏小，難以發揮集聚和輻射效應

目前臺州的12個中心鎮，澤國、大溪、杜橋3個中心鎮鎮域人口超過20萬，金清鎮鎮域人口超過10萬，而建成區人口超過10萬的（包括外來暫住人口）只有澤國、大溪2個中心鎮，城區人口不足5萬的有9個中心鎮；建成區面積超過10萬平方公里的只有澤國、健跳2個中心鎮，不足5萬平方公里的有4個中心鎮。由于規模偏小，一定程度上影響集聚和輻射作用，導致中心鎮發展速度不快。

（二）規劃缺乏穩定性和連續性，建設跟著“感覺”走

從調研情況來看，全市12個省級中心鎮雖都已編制了第一輪總體規劃，但由于有的地方領導規劃意識淡薄，加之經濟快速發展，總體規劃沒有得到及時調整修編，從而導致城鎮土地利用和建筑布局的混亂，違法占地和違章建設行為時有發生。

（三）城鎮建設資金投入不足，基礎設施薄弱和配套功能不全。

由于大部中心鎮沒有走出一條充分運用市場機制籌措建設資金的道路，又缺乏強有力的扶持措施和優惠政策，缺乏融資能力和融資主體，鎮一級運作經費不足，難以投入足夠的資金來建設基礎設施和公用設施，特別是供水、污水、垃圾三大設施建設已成為各中心鎮政府亟待解決的問題。從調研的情況來看，目前，各中心鎮都有水廠，但供水能力有限；鎮級污水處理設施建設目前準備動工建設的也只有澤國、大溪、杜橋、白水洋等4個鎮；12個中心鎮共建有鎮級垃圾中轉站14個（橫溪、白塔2鎮目前還沒有）。這在一定程度上導致中心鎮基礎設施不配套，功能不全，不利于中心鎮的發展壯大。

（四）行政管理體制不順，人員及編制不足，執法工作難以開展

隨著中心鎮的發展，城鎮化水平的不斷提高，大部分中心鎮的規模和功能具備了小城市的性質，成為城市的一部分，但現行的管理體制明顯不順，作為一級政府，其功能是不完備的，缺乏應有的城鎮管理、協調和執法權限，跟一般建制鎮沒有區別，沒有一套協調高效的運作機制。目前，院橋、杜橋2個中心鎮設立了規劃分局，澤國、大溪、松門、平橋、健跳、橫溪、白塔等7個中心鎮設立了規劃管理所（站），這些分局（所、站）目前在崗管理人員2-6人不等，只能負責縣級劃建設行政主管部門委托的部分規劃管理審批，如“一書兩證”、“一書一證”辦理。雖然每個中心鎮都設有城管監察中隊，但監察中隊未經編委核定編制，城管監察人員均為鎮政府臨時聘用人員，人員素質不高、待遇低、隊伍不穩定，加上缺乏應有的城鎮管理權限和執法權，各中隊只能負責日常監管、勸阻。遇到環境保護、安全生產、違章建筑拆除、車輛亂停放等具體執法問題只能救助于上級主管部門進行執法，使中心鎮的管理效率低下，造成能管理到位的沒有管理權，有管理權的管理難到位，不適應新形勢下中心鎮的管理要求。

（五）建筑缺乏特色，城鎮自身魅力得不到展示

有的中心鎮只是就城鎮抓城鎮，就建設抓建設，缺乏對生態環境、產業優勢、區位優勢、資源優勢、建筑元素、人文環境等問題的研究，其長期建設結果必然導致“城鎮一樣化”，自身的特色和魅力逐漸被湮沒，失去靈魂，難以發展。

（六）政策支持不力，中心鎮建設“底氣”不足

中心鎮建設方面，臺

州各級政府曾有過扶持政策，但基本沒有落實，中心鎮實際上與一般鎮沒什么兩樣，目前建設和發展上優于一般鎮，主要是區位優勢、產業基礎在起作用，靠內源型、自發型增長，外力拉動明顯不足，一定程度上對中心鎮的更快發展形成制約。投入的不足、支持的不力，某種程度上淡化了中心鎮的概念，削弱了中心鎮發展的信心，有的甚至對建設中心鎮產生了動搖。

三、建議

（一）完善規劃體系，強化規劃在城鎮建設中的指導地位

1、抓好中心鎮總體規劃修編。隨著中心鎮的建設發展，特別是城鄉一體化戰略的實施、社會主義新農村建設的開展，對與縣(市)域城鎮體系規劃不協調或與中心鎮規模和職能不相稱的、不適應城鄉結構快速演變和一體化發展的規則，需要組織調整修編。中心鎮是承接城市與農村的樞紐，處于十分重要的承上啟下的戰略地位，一方面接受大中城市的輻射和擴散，依托城市獲得自身發展；另一方面又利用自身的集聚功能，帶動一般小城鎮、鄉村等周邊農村地區的發展。因此，總體規劃修編必須按照建設小城市和特色鎮的目標定位和城鄉統籌發展的新要求,著眼于整個鎮域范圍甚至周邊更大區域,研究城鎮的發展戰略和空間布局,明確強制性內容，努力提高總體規劃的前瞻性和超前性，突出中心鎮在縣（市）域總體規劃中的地位，高起點、高標準地規劃中心鎮的發。

2.加強近期建設規劃、控制性詳細規劃、基礎設施和公共設施專業的編制。近期建設規劃、控制性詳細規劃、專項規劃是中心鎮的“軟肋”。在總體規劃修編完善的基礎上，中心鎮要突出抓好近期建設規劃、各功能區的詳細規劃以及交通、供排水、供電、環保、垃圾等基礎設施和公用設施的專業規劃。在總體規劃指導下，對鎮區五年內的重要基礎設施、公共服務設施、中低收入居民的住房建設以及生態環境保護等內容進行統籌安排，合理布局；對中心鎮規劃區內的重要區塊如舊城改造、產業園區等都要編制控制性詳細規劃,力爭在現有基礎上,每年提高詳細規劃覆蓋率10個百分點以上；同時對城鎮重要地段、重要節點要做好城市設計，做到細微處見精致,以有效控制其平面布局、建設容量和風貌特色,提升建設品位和檔次。

3.重視中心鎮的建筑風貌研究。在編制規劃時要特別注意對建筑風貌的研究和人文習慣、當地建筑元素的提取等，確定好建筑形式和建筑色彩，真正體現特色之特。

（二）加快中心鎮垃圾和污水處理設施建設，提高綠化水平，改善中心鎮生產、生活環境

要做好垃圾和污水處理設施的布局與建設安排，要從更大的區域對垃圾和污水處理作出規劃，統籌考慮垃圾、污水處理設施的建設,　避免鎮、村各自為政，分散處理，不但達不到減少污染的目的，反而造成環境二次污染。做好地下管線綜合建設和管理規定，近期重點建設好污水截流管網，新建道路必須一律實行雨污分流、同步建設。有條件的中心鎮應根據當地實際，逐步開征污水處理費，加快污水處理設施建設。在中心鎮建設中，還要特別注意嚴格按照規劃留足綠化用地，綠化建設要和設施建設同步進行。

（三）加強管理，促進城鎮化建設和諧發展

城鎮的管理水平體現著城鎮文明程度。規范、高效的管理是確保規劃有序實施、建設有序推進、功能全面提升的關鍵。根據目前臺州各中心鎮的管理現狀必須從以下幾方面強化管理。一要加強環衛管理。建立健全中心鎮環衛管理機構，充實人員，提高環衛作業機械化水平。同時按照環衛一體化要求，全面建立城鎮轄區內村級環衛投入、清掃、保潔機制，推進環衛向農村延伸，從根本上解決鎮、村環境問題。二要積極以創建活動為有效載體，三要完善城鎮管理體制，使管理走上制度化、規范化、正常化軌道。

（四）注重城鎮特色，提升中心鎮的檔次和品位

一要深入研究當地的歷史、文化、產業及區位、環境等特點，努力編制有特色的規劃，為建設特色中心鎮奠定基礎。二要以人為本，建設過程中要注重做好四個突出。即突出“山、水、林”文章，使自然景觀和建筑景觀相協調，構筑起伏有致，環抱自然的城鎮形態和空間景觀；突出做好生態文章，使有機景觀和無機景觀相融合，通過形式多樣的綠化建設，不斷改善城鎮生態系統，努力創造和諧宜人的城鎮環境；突出做好人文文章，使歷史景觀和現代景觀相協調。建筑形式的多樣性是人類智慧和文化的結晶，在一定程度上也反映了對當地自然條件的適應性，要把這種適應性建筑結合運用到現代建筑上來，以形成具有當地獨特風格的建筑景觀；突出做好標志性建筑文章，使重要地段、重點空間的藝術性建筑和一般的實用性建筑相結合。

（五）做大做強產業支柱，增強中心鎮發展后勁

當前，臺州大多數中心鎮基礎扎實，也形成了自己的特色產業。比如平橋的工業過濾布產業，橫溪的工藝品產業，大溪的水泵行業，楚門的閥門行業等等。因此，這些產業基礎較扎實的中心鎮要進一步推進優勢產業集群升級，培育創新產業集群；從依托傳統技術的低附加值生產向依托現代技術的高附加值生產轉變；從橫向平面競爭向縱向分工協作轉變，強化創新推動力；而少數產業基礎較為薄弱的中心鎮也要把發展特色經濟、培育支柱產業擺到突出位置，從本鎮的區位、資源、經濟基礎等實際出發，挖掘自身的比較優勢，整合各種資源，充分發揮擁有充足發展空間的優勢，優化發展環境，加大招商引資力度，積極引導村鎮二三產業向中心鎮集中，盡早形成一定的產業規模，提高自我集聚、自我積累、自我強化的能力。

（六）制定和完善土地制度，促進中心鎮健康發展

土地是推進中心鎮建設的重要資源，也是制約中心鎮發展的瓶頸之一。一方面要從保護耕地出發，制定農村非農用地規劃，盡量少用耕地，對中心鎮發展確需占用耕地的，要從動態平衡出發，給予優先保證。支持和鼓勵中心鎮通過改造舊城，開展遷村并點、土地整理等，做好集中用地和集約用地。對大型的建設項目和重點項目，要從快優先安排用地指標。另一方面要積極探索農進入中心鎮后原有承包地和宅基地流轉的途徑和管理方法。允許城區內集體土地使用權采取作價入股、出讓、轉讓等方式參與中心鎮的開發。

（七）改革中心鎮管理體制，適當擴大城鎮管理權限

一要真正賦予中心鎮政府相當于縣一級的經濟和社會管理權限，對中心鎮實行計劃單列，計劃、規劃、建設、用地、工商、環保、生產安全等方面的管理權限可由縣級主管部門委托中心鎮政府或其派出機構行使，其他縣級主管部門行使的職能也要逐步采取委托或授權的方式由中心鎮政府行使。對于可能涉及到的部門間利益，應站在搞好中心鎮建設的大局出發，積極協調、配合、支持中心鎮的建設和發展。二要健全機制。建立一個精簡高效、條塊協調的中心鎮行政管

理體制。在中心鎮設立公安、工商、土管、建設等分局，作為縣局的派出機構，可以實行條塊結合、以塊為主的管理模式。建立一個具有一定行政綜合執法能力的城鎮管理專門機構，中心鎮鎮域范圍內的土地、規 劃、建設管理、市容管理及相關的違章、違規案件的處理，由縣級主管部門委托和授權這一機構行使。此外，為提升管理力度，中心鎮本級機構設置、干部職級配備，可適當高配。

（八）轉變思路，拓寬中心鎮建設資金籌集渠道

針對中心鎮建設資金短缺問題，一是加大財政支持力度。改變中心鎮現行的財政資金收支報賬機制，賦予完整的一級財政管理職能，實行一級政府、一級財政、一級預決算制度。建立穩定、規范的縣級與鎮級分稅制或超基數返還機制，中心鎮的財政收入實行核定收支基數，超基數部分90％以上留在中心鎮財政。土地出讓金收益部分應全部返還給中心鎮，城鎮配套費、教育附加費、水利建設專項資金等除按規定上交中央和省財政以外，留縣部分的也應返還給中心鎮財政，其他因政策性因素增加的支出仍按縣里有關政策統一辦理。通過健全財政管理體制，切實增強中心鎮的自我發展能力。二是建立多元化投融資機制。中心鎮建設需要大量的資金，資金從何而來，靠鎮級財政杯水車薪，關鍵是要運用市場經濟手段，以發展、改革、創新的理念，把中心鎮及中心鎮資本作為動態的可變的資產來經營，實現城鎮資產的滾動增值和對建設的持續投入。要結合實際情況，拓寬城建投融資渠道，面向社會，多渠道、多層次、全方位地籌措建設資金，大力推行城鎮建設投資主體多元化、項目經營企業化、設施享用市場化的運作方式。堅持非禁即入，加大市政公用事業領域的改革力度，鼓勵以股份制、合資、獨資等靈活的形式成立市政管理公司，承包以中心鎮為中心、覆蓋相鄰幾個小城鎮的市政維護、污染治理、環衛清掃、垃圾運輸、化養護等任務，實現“以城鎮養城鎮、以城鎮建城鎮”的中心鎮建設良性循環。三是建立城鎮建設融資平臺。借鑒澤國中心鎮經驗(澤國鎮已成立溫嶺市北區城市建設綜合開發有限公司)，有條件的中心鎮可成立城鎮建設投資有限公司和房地產開發有限公司，在政策允許下，政府應鼓勵、支持這些中心鎮通過這些公司進行融資，籌措建設資金，實行綜合開發滾動發展，加快中心鎮建設。