社會醫療欺詐防控措施思索

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隨著城鎮職工基本醫療保險覆蓋面的逐步擴大，參保人員結構更為復雜，尤其是隨著經濟社會的快速發展，參保人員異地居住、就業范圍廣、流動性大，使醫療保險基金在醫療領域面臨欺詐的風險也越來越大。防范醫療欺詐問題，是研究社會醫療保險的重要課題之一。本文總結了市近兩年來查處醫療欺詐行為的情況，并結合實際提出了相應的防范對策。

一、市查處醫療欺詐行為的基本情況

社會醫療保險中的醫療欺詐行為是指違反醫療保險管理法規和政策，采用虛構事實、隱瞞真相以及其他方法，向醫保基金管理機構騙取醫保基金或醫保待遇的行為。

市近兩年來共查處了15起嚴重醫療欺詐案例，違規金額近80萬元。其中“掛床”住院8例；向醫保部門傳輸虛假數據3例；冒名頂替住院2例；虛開住院票據1例；偽造病歷等相關材料的1例。此外，以采取“分解住院”方式騙取醫保基金的有近200人次；還有一些欺詐行為因金額小、行為方式較為瑣碎，未統計在內。

從查處情況來看，醫療保險中的醫療欺詐行為存在以下特點：一是實施欺詐的行為人較為復雜，既有參保人，也有醫療機構，還有用人單位。在利益趨同的條件下，往往參保人與醫療機構人員共同合謀欺詐，以達到非法獲利的目的。在欺詐過程中，醫療機構工作人員的作用十分明顯，即使參保個人想實施欺詐，往往也要得到醫療機構工作人員的支持、縱容和配合。二是欺詐種類繁多。從參保個人來看，使用的方式主要有：冒用他人醫療保險證、卡就醫；異地就醫人員偽造或虛開醫療票據回來報銷；“掛床”住院就醫；要求醫院開具本人不必要的診療項目或藥品，由他人代作或代用等。從醫療機構來看，使用的方式主要有：偽造、變造以及提供虛假病歷、處方、疾病診斷證明和醫療費票據；使用醫療保險基金支付應由參保人自費的醫療費用，較為嚴重的是將非醫保支付病種（如車禍、工傷、打架斗毆等）改為醫保支付病種；向參保人提供不必要的或過度的醫療服務。三是對異地醫療欺詐調查的成本高、取證難。根據市對異地就醫檢查的情況，外地檢查每人每天的成本平均在300元左右（含各種交通費），受經費情況限制，一年也難以組織幾次檢查；在檢查中，獲得外地醫療機構的密切配合也較為困難。尤其是一些退休異地安置人員居住范圍廣泛，即使在審核中一些報銷單據明顯存在疑問，也無法進行調查核實。四是對欺詐行為的處理困難。一種情況是無法處理，往往一個城市中存在1～2家處于壟斷地位的大醫院，對其處理涉及到方方面面的關系，很難觸及到其根本利益。另一種情況是無權處理，對外地違規醫院缺乏地區間的協查合作機制，只能對實施欺詐的參保人簡單拒付了事，對違規醫院無計可施，無疑助長了一些醫院對異地患者的違規行為。

二、對醫療欺詐行為的防范對策

針對上述情況，筆者根據實際提出以下防范對策：

1.多措并舉，加強對醫療欺詐行為的監管。首先，要加強醫療保險機構自身建設，適當增加工作經費，保證反欺詐監管的有效進行；充實醫療專業人才，加強對現有人員的業務培訓，提高識別欺詐行為的能力；及時總結工作經驗，提高工作效率，改進監管工作方式；加強信息網絡建設，減少由于信息障礙導致的欺詐風險。其次，建立完善的管理制度。建立日常巡查、重點專查和年終考評相結合的監管機制，完善相關的各項管理規定；進一步完善醫保協議管理，量化各種管理指標，如住院費、床日費、轉院率等，明確界定各種違規行為和處罰措施；積極探索新的醫療費用支付方式，改革現行的按服務項目付費辦法，對部分定點醫療機構試行醫療費總額預付、按病種付費或復合方式付費，建立定點醫療機構自我約束控機制。第三，加大懲罰力度。建立定點醫療機構反醫療欺詐責任制，當出現欺詐行為時，要逐級追究責任。運用有效的信息傳遞渠道，將必要的信息傳播給公眾，從而為實施社會懲罰和市場懲罰創造條件。對醫保管理機構難以調查取證的案件，建立公安部門、檢察院介入的工作銜接機制和相關職能部門協調配合工作的機制。

2.加強部門間合作，對醫療欺詐行為的監管形成合力。對醫療欺詐行為的監管，涉及到多個部門的綜合管理問題，僅僅依靠醫療保險機構是不夠的。同一欺詐行為，往往會違反多個部門的管理規定。醫療保險機構應與衛生、物價、藥監等部門密切配合，協調聯動，堅決查處各種欺詐行為。要充分發揮各部門在各自領域的專家作用，提高整體反醫療詐騙能力，加大聯合處罰力度。

3.建立醫療保險反欺詐異地協查機制。加強地區間醫療保險機構的合作，建立協查聯動機制，是降低管理成本，提高反欺詐的有效手段。由于管理體制和客觀條件的限制，在全國范圍內建立異地就醫協查制度目前還難以實現。但是，可以考慮首先在省級范圍內建立異地就醫協查制度，統一管理規范和協調機制，實現全省范圍內的異地就醫病人跟蹤管理。省級勞動保障部門應負責協調解決一些實際問題，還要將異地就醫協查執行情況作為勞動保障部門政績考核的一項重要內容，增強各地協查的責任意識。

4.建立舉報獎勵機制，強化社會監督。充分發揮媒體和輿論的作用，采取多種形式宣傳醫療保險有關政策，提高參保人員的責任感和法律意識。建立舉報獎勵機制，鼓勵社會組織和個人對醫療保險欺詐行為進行監督。聘請社會特約監督員，組織他們定期進行明察暗訪，并及時將有關信息反饋到醫療保險機構。