保險合同案件中法律問題調查論文

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第九屆全國人大常委會第三十次會議通過了對《中華人民共和國保險法》的修改，自2003年1月1日起施行，為人民法院充分發揮審判職能，依法促進我國保險事業健康發展，保護人民群眾的合法權益，維護社會生活秩序具有十分重要的意義，新保險法的施行必將促進我國保險事業的迅猛發展。由于新保險法的實施以來和社會經濟生活的不斷發展變化，保險合同出現許多新的情況、新的問題，在法律適用上如何認識這些問題和情況，成為人民法院在處理保險合同糾紛案件中必須面臨和解決的問題。對此，我們課題組專題主要就保險合同糾紛案件中法律適用問題展開了調查研究，為司法實務中正確適用法律處理此類糾紛提供意見和對策，以期起著拋磚引玉的作用。

一、調查基本情況

我們就修正后的保險法在司法實踐中的法律適用情況進行了調研，課題組深入到宜賓、樂山、遂寧、自貢、巴中等五個中級法院所轄中級和基層法院，有選擇性地召集承辦保險合同糾紛案件的法官進行座談，到四川省保險行業協會分別參加壽險會員單位、財險會員單位的征求意見會，聽取意見和了解情況，到成都、樂山、宜賓等地的三家保險公司進行座談，并對各地法院報送的50件典型案例進行重點分析，以及對全省法院五年來審理的保險合同糾紛案件的統計情況及表現出的特點進行分析研究。

1999年至2003年，我省法院共受理民商事案件1150175件，審結1141758件，結案率為99.27%，其中，受理保險合同糾紛案件1028件，占民商事案件受案的0.89‰，審結995件，占民商事案件結案的0.87‰，解決爭議金額3227.21萬元，為國家和當事人挽回經濟損失810余萬元。受理的保險合同糾紛案件呈現四大特點：

1、撤訴的多、駁回起訴的少。五年來，人民法院審結的案件中原告撤訴的有251件，占審結的995件的25.2%，接近四分之一，據統計，它是法院受理除離婚案件之后的，撤訴案件最多的民事案件，且撤訴案件由1999年的30件逐年增多至2003年的90件。駁回起訴的案件五年共有43件，占審結的4.3%，駁回起訴結案的少。統計表明，通過人民法院的公開開庭審理，查明了事實，分清了責任，一方面，原告知道訴訟無理主動撤訴的多了，當事人堅持要求起訴的少了；另一方面，保險公司為維護和樹立企業形象，加大了與對方當事人的協調力度，通過雙方主動友好協商達成調解意愿撤訴的多了。

2、判決的多、調解的少。審結的保險合同糾紛案件調解結案的138件，占審結的13.9%，雖調解案件從1999年的27件上升到2003年的40件，但仍然所占比例很低，低于民事案件平均調解率20多個百分點，審結的案件判決的531件，占審結995件的53.4%.判決的多，體現在兩個方面：一是判決案件在保險合同案件中最多；二是判決結案的逐年增多，從1999年的72件逐年上升至2003年的205件。這表明，保險合同糾紛案件一旦進入訴訟程序，除少數自行和解的外，由于法庭上的對抗性較強，雙方在法庭上和解的難度增大。

3、簡易程序審理的多、普通程序審理的少。五年來審理的案件中，按照簡易程序審結的案件695件，占審結的995件的69.9%.按普通程序結案的300件，占審結的995件的30.1%.根據人民法院適用簡易程序的受案范圍可以看出，我省近七成的保險合同糾紛案件是事實清楚，權利義務關系明確，標的金額較小，爭議不大，由基層人民法院在管轄。加上基層法院審結的保險合同糾紛案件上訴由中級法院審判的部分，全省絕大多數保險合同糾紛案件都是由基層法院和中級法院審結。

4、爭議金額逐年增多、超審限逐年減少。根據統計數據，人民法院受理的保險合同糾紛案件，1999年審結133件解決爭議標的金額為221.97萬元，至2003年審結383件解決爭議標的金額增加到1038.78萬元，上升幅度達到了368.9%，保險合同糾紛案件爭議標的金額越來越大，顯現逐年大幅增多趨勢。與此同時，人民法院受理的保險合同糾紛案件也越來越多，相反的則是超審限現象卻逐年減少，從1999年批準延長審限6件、超審限5件，逐步壓縮到2001年批準延長審限1件，直至發展到近兩年來沒有保險合同糾紛案件超審限情況出現。體現了人民法院近年來在各類案件審理中，嚴格執行法律規定，保證案件的及時審結，加大了對案件審理期限監督、管理和規范的力度。

總的來看，保險合同糾紛案件的辦案質量和效果較好。但調研中仍發現存在兩個問題：一是法官的保險法相關業務知識有待提高。座談走訪中，部分中、基層法院特別是基層法院的一些法官對保險法和保險專業知識只有一般性的了解和掌握，從而在審理保險合同糾紛案件中對爭議的問題就存在著相當多的理解和認定上的誤區，導致處理存在失誤，影響了案件的質量。一些邊遠山區的基層法院法官受理案件后，由于與熟悉保險法及專業知識的保險人相比，業務素質相差甚遠，認為保險公司提出的拒賠理由言之鑿鑿、言之有理，無法在專業上超越和審查出拒賠是否存在問題，只能以保險公司的理由為理由作出判定，未能充分保護投保人的合法利益，法官的保險法律專業知識亟待進一步提高。二是執法尺度極不統一。從調研的情況以及對典型案例的重點分析來看，我省存在著在保險合同糾紛案件中對證據采信的標準和法律適用的執法尺度，在裁判過程中極不統一的情況，特別是舉證責任和證明程度及證明力大小的確認上問題較為突出，存在著同樣的事實和情節，在適用法律上，不同的法院作出迥然不同的判法。

二、保險實務中存在的主要問題

1、投保人、保險人存在缺乏“最大誠信”的現象。

保險實務中，保險合同糾紛很大一部分集中在雙方對投保人的“如實告知”義務和保險人的“明確說明”義務的爭論上。保險合同是“最大誠信”合同，“最大誠信”原則貫穿于保險合同的始終。但據調查反映，在締結、履行保險合同過程中，投保人、保險人最缺乏的就是“誠信”。①投保人缺乏誠信，不愿履行如實告知義務。在人身保險中，有相當一部分投保人、被保險人往往是患病以后才意識到參加保險的重要性，于是投保，但在投保申請書上并未如實寫明病史，出險后，保險公司通過各種渠道了解到投保人、被保險人的既往病史而拒賠。如發生在遂寧市的一起保險合同糾紛，一個10歲小孩在95年時做脾臟切除手術，后于98年投保，但保單上沒有注明。后該小孩死亡，但死亡原因不清楚，保險公司以投保人未履行如實告知義務而拒賠，形成訴訟。另外，在財產保險中，高額投保現象較突出，出險后不及時通知導致出險原因無法查明。特別是在農村，低價購買二手車，高額投保，故意將車出險的現象為數不少。②保險人為多發展客戶，不情愿履行明確說明義務。為了更好的保護被保險人的利益，保險法要求保險人做到向投保人明確說明保險合同的主要條款和責任免除內容。但為了能“拉”到更多的客戶，保險人只說明對投保人有利的內容和解釋，不利的不說或輕描淡寫的進行解釋，不能讓客戶正確認識和知曉合同內容，從而無法作出正確判斷的現象普遍存在。

2、關于保險合同條款存在的問題。

這主要表現在以下幾個方面：①條款語言不通俗易懂，內容復雜，合同附件太多，有保險陷阱。從我們調研的情況看，現行的保險合同普遍讓老百姓不易看懂，在對保險合同的理解上，投保人、被保險人以及受益人均有一定困難，法官也要對保險合同條款前后對照閱讀方能理解合同內容。有些合同保險人故意設有陷阱。如有一份人壽保險合同，前面約定“肢體高度殘疾”屬于可賠范圍，但在合同末尾的小型黑體字注釋中則解釋：“高度殘疾是指功能完全、永久喪失”。在一般人看來，“高度”是“量”的概念，功能喪失三分之二以上就可稱為高度殘疾，而“完全、永久”是“質”的概念，該保險索賠案件，被保險人因保險事故導致左手功能喪失達70%，保險人以高度殘疾是指功能完全、永久喪失，從而給予拒賠釀成糾紛。②格式條款安排不合理、不完善。保險合同相關內容分散在不同地方約定，而不是集中在一起表述，容易誤導投保人。一是保險人把自己所負保險責任的除外情形制訂在合同免責事由的附帶條款中，在合同的結構上影響對方的注意重點，使真正的免責意圖不容易被發現；二是以格式附件在形式上履行提醒對方注意免責情形的義務，實質上卻不能真正達到提醒對方注意的目的。如有一份保險合同第5條第5款承諾“投保人在被保險人年滿18周歲以前身故而被保險人生存，免交以后的保險費，本合同繼續有效”。對該條的理解并無任何除外免責情形，而在合同第6條免責條款中卻又列舉9種致被保險人死亡的免責情形，并最后規定，“無論上述何種情形發生導致投保人身故，本公司不負第5條第5款責任。”，這就完全推翻了第5條第5款的承諾內容。所以，許多投保人在保險人拒賠時都感到有種被欺騙的上當感覺，這應當引起足夠的反思。

3、保險人理賠審查過嚴，手續煩瑣。

國際保險理念是“核保從嚴，理賠從寬”，但我國目前不能做到這一點，主要是成本問題，對出險的少部分人和保險事故進行調查，總比對大部分人和保險事故調查要輕松的多。因此，保險人往往在未認真審核的情況下即承保，出險后卻想盡一切辦法進行審查拒賠。一方面以內部嚴格的審批程序和設置繁瑣的理賠手續來拖延時間，另一方面花費大量人力去調查與免責相關的事項，動輒提出免責。保險人在投保人投保時，應當審核保險標的是否符合保險范圍，只要簽單，即認可保險標的符合保險人的要求，保險人不能事后輕易拒賠，簽訂合同的嚴肅性、不輕易無效性應該得到重視和保障。

4、保險人普遍對追償權不重視。

在調查的幾家財產保險公司中，幾乎沒有保險人主動行使代位追償權的，普遍存在行使追償權的意識淡薄，因而，保險人也就沒有設立相關的機構，也沒有相應的制度，來重視和開展這方面的工作，達到降低經營風險或成本減少經濟損失的目的。究其原因，主要是保險人考慮到：一是不愿失去一些大客戶，如貨運險中的承運人是鐵路部門的，保險事故發生理賠后，不愿向鐵路部門進行貨物損害追償，因為害怕丟掉了這個大客戶；二是有些造成保險事故發生的侵權人的確沒有賠償能力，認為行使追償權沒有價值和實際意義。

三、保險法律適用中存在的主要問題

1、保險合同條款的解釋。

保險人為了提高工作效率等目的，一般將投保單及正式保單等保險合同單據格式化，這種格式化合同在符合現代社會規模交易的同時也存在許多弊端。最明顯的一點就是在締約自由的合法外衣內，掩藏著保險人利用自身強勢“壓榨”處于劣勢的投保人，導致合同實質上的不公平。因此，法官在處理案件中，對一般合同與格式合同的內容的注意程度及肯定標準是不一樣的。對于保險合同這樣的格式合同，應當主動介入對合同內容的合法性、合理性的認定。最主要的是在對合同條款產生爭議時，應當依據合同法、保險法的相關規定予以認定。首先應當按照通常理解予以解釋，即按保險合同的有關詞句、有關條款、合同的目的、交易習慣以及誠實信用原則，確定該條款的真實意思，并可以按照以下規則予以認定：書面約定與口頭約定不一致時，以書面約定為準；投報單與保險單或者其他保險憑證不一致的，以保險單或者其他保險憑證載明的內容為準；對格式條款與非格式條款不一致的，應當采用非格式條款；保險合同的條款內容因記載方式或者時間不一致的，按照“批單”優于“正文”、“后批注”優于“前批注”、“加貼批注”優于“正文批注”、“手寫”優于“打印”的規則解釋。按照通常理解仍然有兩種以上理解的，則應當作有利于被保險人、受益人的解釋。

2、關于保證保險合同。

保證保險是近年來保險行業主要適用于消費者購房和購車等領域而新開設的保險業務。信用保證保險，是指保險人為投保人向被保險人提供擔保的保險，當投保人不能履行與被保險人簽訂合同所規定的義務，給被保險人造成經濟損失時，由保險人按照其對投保人的承諾向被保險人承擔代為補償的責任。在審判實踐中，不能將保證保險合同理解為是被保證人與被保險人之間的基礎民事合同的從合同。被保證人與被保險人之間的基礎民事合同的權利義務雖然是保險人確定承保條件的基礎，基礎民事合同與保證保險合同有一定的牽連性，但其并不能改變兩個合同在實體與程序上的獨立性，它們之間并不存在主從關系。所以，在保證保險合同中，當被保證人逾期不履行合同義務時，被保險人不能同時要求作為基礎民事合同一方當事人的被保證人和保證保險合同的保險人互負連帶責任，保險人只能按照保證保險合同的約定，當保險事故發生后獨立承擔保險責任。對于基礎民事合同中設立有抵押權的，權利人是先行使抵押權后，不足部分方才依據保證保險合同要求保險人承擔保險責任，這在實務中存在分歧。保險人認為，只有當被保證人窮盡其財產仍不能履行其債務時，保險人始得承擔保險責任。故在絕大多數情況下，保證保險合同的保險人具有類似一般保證下保證人的先訴抗辯權，即在被保險人尚未向民事合同的對方當事人即被保證人提起訴訟并被依法強制執行情況下，不得先向保證保險合同的保險人提起訴訟。這一觀點值得商榷。但是，有一點是明確而無爭議的，當保證保險合同約定在基礎民事合同債務履行期屆滿或其后的寬限期屆滿，作為債務人的被保證人未向被保險人履行債務，得由保險人負責向被保險人賠償，若發生爭議被保險人即可直接依保證保險合同向保險人提起理賠訴訟，并依合同相對性原則和保證保險合同獨立性原則，作為基礎民事合同債務人的被保證人在該訴訟中只有充當證人，不能成為該訴訟中保險人一方的共同當事人，也不是第三人。因此，法院在處理該類訴訟時，應根據保證保險合同的法律特征，將保證保險合同與保證合同嚴格區分開來，不能將二者混為一訴。

3、關于不定值保險金額與保險賠償金額。

在不定值保險中，保險金額與保險賠償金額的關系問題，存在著法律適用上未弄清二者關系的情況。一種意見認為，在保險標的發生全損時應當按照“保險金額”賠償。其理由是，根據保險法第40條規定：“保險標的的保險價值，可以由投保人和保險人約定并在合同中載明，也可以按照保險事故發生時保險標的的實際價值確定。”保險人自保險合同簽訂之日起，一直是按照雙方約定的保險金額收取保費，而不是按照財產的實際價值收取。如果發生全損，卻按出險時的實際價值進行賠償，明顯是權利和義務不對等。另一種意見認為，應該按照“出險時的實際價值”賠償。我們認為這種意見是正確的，其理由是，從保險原理上看，保險的基本功能在于補償被保險人的財產損失，保險法律制度的設計都是圍繞這個大的原則。在保險合同中，保險金額是投保人對保險標的的實際投保金額，也是保險人計算保費的主要依據和承擔賠償責任的最高限額。財產保險合同的保險目的在于補償遭受的實際損失，保險金額一般不得高于保險財產的實際價值。根據保險金額和保險財產的實際價值關系，一般可將保險金額分為三種情況：其一為足額保險，又稱為全額保險，被保險人財產所具有的保險標的的價值，可以得到完全的保護，財產部分損失，就損失部分可以得到全額賠償，但財產全損時，則只能得到財產出險時的價值。其二為不足額保險，又稱低額保險，是指保險金額低于保險財產的實際價值的保險，其不足部分應看做被保險人自保，出險時可從保險人那里獲得有比例的賠償。第三種情況是超額保險，即保險金額大于保險價值的保險，根據保險法的相關規定，保險金額超過保險價值的，超過的部分無效。在不定值保險中，足額保險的全損按照出險時保險標的實際價值的損失計算賠償，雖表面上看，保險理賠對投保人有失公平，但是在局部損失理賠中，保險人為修復會更換新的發動機等所需部件，不會修復時按折舊賠付更換一個舊發動機等所需部件，并且這種局部損失理賠允許存在多次重復，從此角度分析，全損按照出險時保險標的實際價值的損失計算賠償，并不失公平。當然，合同約定是定值保險的，定值保險事故發生后，應當按照定值保險金額進行賠付。

4、關于投保人如實告知義務的問題。

保險法第17條規定：“訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內容，并可以就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知”。“如實告知”是投保人在訂立保險合同時應承擔的法定義務，是誠實信用原則這一民法基本原則在保險合同法律關系中的體現。該義務要求投保人在訂立保險合同時應主動、如實告知保險人與保險標的或被保險人有關的情況。投保人的如實告知義務，以保險人詢問事項為限。告知義務主體不僅限于投保人，如果投保人與被保險人不是同一人，被保險人自己對自己健康狀況最了解，被保險人也應當如實告知。對于企財險而言，根據會計法規定，帳冊的真實性和合法性是體現投保人誠信而無須保險人詢問。對于人壽險而言，我們認為，體檢是保險人內部核定是否承保的一個依據，體檢只能代表當時的健康狀況，結論只能作為參照。如實告知義務是投保人的法定義務，體檢不能代替也不能免除投保人的告知義務。

5、關于保險人明確說明義務的問題。

保險法第18條規定：“保險合同中規定有關于保險人責任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產生效力。”那么，如何認定保險人是否已經盡到了“明確說明”的義務？最高人民法院的一個批復中提到：“明確說明”是指保險人對于免責條款，除了在保險單上提示投保人注意外，還應當對有關免責條款的概念、內容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。保險合同糾紛中，因保險人未履行明確說明義務而敗訴的比較多。保險人如何證明已經盡到說明義務，是一件不易解決的事情。比如合同條款中用黑體標明、投保單上被保險人簽字能不能視為已經履行說明義務。口頭說明在只有利益關系相對的雙方在場的情況下，很難舉證證明和認定。有的保險合同采取在合同上單獨印刷一行字，即“保險人已將保險合同的內容，包括責任免除部分向我做了說明，我也充分了解，同意該保險合同的內容，同意按該保險合同的內容，訂立合同。”然后由投保人簽字，是不是保險人盡到了說明義務。我們認為，僅憑此種形式不能說明保險人已盡說明義務，條款本身的說明，不能說明保險公司履行了明確說明義務。如何才算履行了說明義務，我們將在對策中提出具體意見。

6、關于出險原因不明或多因一果的賠付問題。

近因原則是民法中因果法律關系在保險理賠過程中的具體體現，在理賠中是關鍵性的原則之一，但在實務中把握困難，存在的問題較多。保險損失的近因，是指在保險事故發生的最直接、最有效、起主導作用或支配作用的因素，并非指時間上、空間上的最近原因。近因在確定由于多種原因造成損失的事故是否屬于保險事故，能否獲得賠償，起著至關重要的作用。如果多種原因相對獨立，無法分清哪一個原因起主要作用，那么保險標的的損害無法分清，保險人則不承擔賠償責任。如果是多因一果，比如超載、剎車不靈、采取措施不當等原因引起車輛傾覆，據近因原則則不應賠，但我們認為，在當前保險法未明文確立該原則的情況下，超載屬于合同約定的保險人免責范圍，由于剎車不靈等原因不屬免責范圍，從公平原則出發，保險人不能全部免除保險責任，應當按比例賠付比較公平。

7、關于社保報銷額能否沖抵健康險中保險人應付保險金。

調研中發現，保險人與被保險人對社保報銷額能否沖抵健康險中保險人應給付的保險金不能達成一致。保險人的做法是，扣除后才給付余下的醫療費用。我們認為，健康險作為人身保險，不適用損失補償原則。投保人有了社保還投商業保險的目的不是為保險公司減少損失，而是為自己的權益設定保護。試想一名公務員與一名普通農民都以相同的保費投同一種健康險，一若他們同時出險，均花去醫療費3萬元。公務員在社保報銷2萬元。此時，保險人給付二人保險金分別是1萬元、3萬元，還是都為3萬元。我們認為應當都為3萬元。社保作為公務員的一種福利待遇，不應當沖抵商業保險金。人身保險的標的是人的壽命和身體，被保險人發生死亡、傷殘等事故，對其本人及家庭所帶來的損失不僅是經濟上的，更重要的是精神上的，不適用損害補償原則。保險法第68條規定：“人身保險的被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不得享有向第三者追償的權利，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償”。從這一規定不難看出，人身保險合同不是補償性合同，而是給付性合同，不適用損失補償原則。值得注意的是，意外險造成傷害的賠償問題，與健康險應當同樣如此。除非這類保險合同中另有明確約定，方才應當按照合同另有的約定計算支付保險賠償金。

五、對策和建議

（一）對保險行業監管的建議

1、完善保險合同格式條款的內容和形式。

保險合同格式條款的內容，表現出條款的設計者從拓展保險業務，宣傳保險有益的一面出發，更多的是體現如何保護保險人的利益，弱化了對投保人的說明和解釋義務，并存在希望通過合同盡量地減少這種說明和解釋義務的傾向。調研中發現，在保險合同結構上，把特別說明或聲明的拒賠內容用很小的字體表現在合同最后或附單上不容易引人注意的地方。把格式條款內容分為幾大塊，有投保人的義務、保險人的義務、被保險人的義務、免責條款、特別聲明等內容，每一塊內容中都有保險人不予賠償或免責的內容，分散排列使非保險專業人士的投保人很難徹底地理解合同內容，而根據保險法的規定，只有保險人對免責條款未盡說明和解釋義務的才不受其限制，而其他部分的“免責”不予賠償的內容就沒有規定說明和解釋義務，這種格式條款的不予賠償內容普遍設計為分散、零星的單獨表述，要完全讀懂保險合同內容，必須反復的前后對照合同條款的內容進行仔細理解，才能完全讀懂和掌握合同的意思和內容，這種設計無法讓投保人正確理解和知曉合同的全部內容，也為這種理解和知曉設置了障礙。格式條款的這種設計存在規避法律的嫌疑。許多當事人說，從前面的合同條款看，保險人對許多保險事故都應當賠付，但后面的分散、零星的解釋、說明和不引人注意的小字卻完全推翻了前面承諾的賠付，讓人有一種上當受騙的感覺。因此，要消除投保人上當受騙的感覺，保險合同格式條款應當盡快地進行完善。一是保險人免責的范圍和不予賠償的內容，應當集中表現，便于投保人一目了然；二是保險事故不予賠付的內容，應當與其基本事實內容集中表述，不再采用分散的、零星的、不對應的表述方式，便于投保人真正了解哪些事故不屬于賠償范圍，從而決定是否投保和投何險種。

2、加強保險人行為的規范和管理。

近年來，我國保險行業有了長足發展，這里面有保險人為保險事業的拓展所付出的功勞和貢獻，但對于保險人的管理也存在一些問題。相當部分的保險人為了攬保取得傭金，向投保人介紹保險險種過程中，報喜不報憂，過分夸大保險的范圍和好處，對保險人免責和不賠付情形不作說明和解釋，有的不符合投保條件也同意簽訂保險合同，有的隨意約定費率，有的隨意出具白條代為收取保費，更有甚者騙取保費，從而引發不少糾紛，嚴重損害了保險人的信譽。要讓保險事業健康有序地發展，提高人們對保險行業的信任度，必須要加強對保險人的管理。一是要提高保險人的報考任職條件，提高其文化和業務素質；二是規范保險人行為，提高保險人的職業道德和業務素質，以忠實和誠信行為取信于民，盡到保險人的說明義務，并做到對締約前調查的重視，不能因保險事故發生才再去調查收集證據，找來借口拒賠損害保險信譽，對于嚴重違反行業規范行為的人實行“禁入

制度”；三是加強制度建設和票據管理，杜絕詐騙行為的發生，從而禁止唆使、誤導保險人進行違背誠信義務的活動，保障保險事業快速健康的發展。

3、進行探索和研究保險人說明義務的方式。

說明義務是指保險人在訂立保險合同時，就保險合同的內容向投保人進行說明的義務。由于投保人對保險條款內容往往不甚了解，因此，為保護被保險人利益，我國保險法規定，保險人應當就保險合同的條款向投保人盡說明義務。當前保險合同糾紛案件中，保險人是否依法履行了說明義務是當事人之間爭議較多的問題。如何才算依法履行了保險人的說明義務，長期困擾著保險人，也是法官在辦案中必然面臨和必須加以判斷的問題。由于說明義務的判斷標準，牽涉到保險合同中約定的保險人責任免除問題，主要的判斷標準應該是保險人在保險單上或者其他保險憑證上對有關免責條款做出能夠足以引起投保人注意的提示，并且應當對有關免責條款的內容以書面或口頭形式向投保人做出解釋。一是繼續完善保險人現行普遍采用的在合同格式條款中表述投保人對下列條款已閱讀知曉的做法，讓當事人首先知曉合同條款的內容，二是實行保險合同內容的說明義務多樣化。對保險合同條款的說明義務可以繼續采取傳統的口頭方式進行說明；對于口頭說明不足以引起當事人理解的，可以針對不同的險種制定規范的書面說明內容作為合同的附件進行說明；對合同條款的重要內容和意思的說明和解釋，還可以采取使用“說明筆錄”的方式，把說明和解釋工作情況記錄在卷由當事人簽字；對重要客戶的說明義務可以采用錄音錄像方式進行，把履行說明義務的工作情況用音像制品方式固定下來，從而證明保險人履行了自己的說明義務。

4、規范解除保險合同的程序。

規范解除保險合同問題涉及到投保人的告知義務問題，投保人的告知義務主要存在于合同訂立之前，如實對保險人的詢問予以回答或者說明，供其決定是否接受承保或決定費率的高低。保險合同成立后，投保人不再負有告知義務，但對合同條款進行修正時，或保險合同有必要續展效力時，有任何影響風險的新的事實存在，投保人仍應就有關事實向保險人誠實告知。從我國保險法第17條規定來看，我國采取詢問回答主義，投保人應如實告知的以保險人在投保書中列明或者在訂立保險合同時詢問的事項為限。對告知義務的違反主要有兩種類型，一是告知不確定，二是未告知。對于違反告知義務的法律后果，根據保險法的相關規定，投保人違反告知義務，并不產生保險合同無效的后果，保險人只是有條件地取得解除保險合同的權利。這就涉及到保險人解除權的正當行使問題。對各地報送的50件典型案例重點分析來看，保險人往往在投保人或受益人提出索賠時，才以享有保險合同解除權為由，拒絕對發生的保險事故進行賠付，這就存在一定問題。從法理上講，當事人可以放棄權利而不能放棄義務，保險人有權解除合同是享有權利，而保險人不行使解除權，保險合同不是當然的就被解除，此時，由于保險人未及時行使合同解除權，在合同未依法解除期間所發生的保險事故，保險人是不得全部免責的，不得以享有解除權而來對抗拒賠。因而，要防止不必要的糾紛，保險人就應當根據保險法及合同法關于合同解除的相關規定，重視和規范解除保險合同的程序性工作，按照法定的合同解除程序行使解除權，才能在拒賠時合法有理，得到法院的認可和支持。

5、加強追償工作。

在財產保險合同中，根據保險法第45條的規定，因第三者對保險標的的損害而造成保險事故的，保險人自向被保險人賠償保險金之日起，有權在賠償金額范圍內代位行使被保險人對第三者請求賠償的權利。但從我省法院五年來受理的保險合同糾紛案件1028件的統計分析來看，絕大部分案件都是投保人、被保險人或受益人作為原告起訴保險人要求賠償支付保險金，保險人作為原告起訴的就比較少，而對于保險人已就財產保險理賠后，代位行使對造成保險事故的第三者請求賠償權利的案件，更是少之又少。這表現出保險人對理賠后的財產代位追償權的工作，沒有引起足夠的重視。實際上，造成保險事故的許多第三者是有能力或有部分能力賠償的，這部分賠償款追索回來全部是保險人的利潤。保險人在這方面的工作，應當借鑒銀行部門成功的經驗，成立專門的機構和人員，加強和重視追償工作，對保險人享有的代位追償權的情況進行清理歸類，負責和決定對那些有賠償能力的第三者依法行使追償權，為國家、企業挽回和減少經濟損失。

（二）審理保險合同糾紛案件應當把握的幾個問題。

1、關于投保人違約的認定問題。

這次調研和對重點案件的分析看，保險合同糾紛案件的處理中，存在著對待投保人違約行為的法律適用上，投保人違約一律認定保險人拒賠有理的情況。我們認為，保險合同成立后，投保人違約的，應當承擔違約責任，發生保險事故的，應當區分不同情形進行處理，而不是保險人對于投保人違約行為就當然的免除保險責任。正確的認識是，是否構成保險人拒賠的理由，應當看保險法如何規定和保險合同是否另有約定，以及投保人違約的程度是一般性違約還是根本性違約，分別進行判定和處理。投保人構成根本性違約的，根據保險法的規定或者保險合同的約定，保險人可以免除保險責任或拒賠保險金，但對一般性違約則不然。如汽車保險事故發生后，投保人未在約定的48小時內報案的，屬于一般性違約，保險人不得以此拒賠保險金；又如保險事故的發生并非投保人未告知的重大事項引起，可以認定該未告知的事項對保險事故的發生沒有“嚴重影響”，保險人不得以投保人未告知為由解除保險合同或者不承擔保險責任。

2、關于保險人解除保險合同的認定問題。

保險法第16條的規定，對保險人解除保險合同進行了比投保人解除保險合同更為嚴格的限制，保險人只有在保險法另有規定或者保險合同另有約定外，方可解除保險合同。根據保險法的相關規定，保險人解除保險合同的情形有以下幾種：①投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除保險合同；②被保險人或者受益人謊稱發生了保險事故，向保險人提出給付保險金，或者故意制造保險事故的，保險人有權解除保險合同；③投保人、被保險人未按照約定履行其對財產保險標的安全應盡的責任，或者在保險合同有效期內財產保險標的危險程度增加的，保險人有權要求增加保險費或者解除合同；④投保人申報的被保險人年齡不真實，并且其真實年齡不符合人身保險合同約定的年齡限制的，保險人可以解除合同；⑤投保人支付首期人身保險費后，超過規定的期限60日未支付當期保險費的，人身保險合同效力中止，自合同效力中止之日起二年內經保險人與投保人協商未達成協議的，保險人有權解除合同。法律對保險人有權解除或可以解除保險合同而未行使解除權和未按程序行使解除權的法律后果未作明確規定。保險事故發生后，投保人或受益人前來索賠要求支付保險金的，保險人才以有權解除合同的理由拒賠，在司法實務中不應當一律認定保險人拒賠理由成立，應當區分不同情形處理：一是保險合同沒有約定和保險法沒有規定保險人不承擔賠償或給付保險金的，保險人應當承擔保險責任。如投保人、被保險人未按照約定履行其對保險標的安全應盡的責任，保險人不行使要求增加保險費或者解除合同的，除非保險合同另有約定，否則發生保險事故，保險人仍應負責賠償。二是保險合同約定和保險法規定保險人不承擔賠償或給付保險金的，保險人則不承擔保險責任。如保險法第17條3款規定，投保人故意不履行如實告知義務，保險人對于保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任。

3、侵權損害賠償案件中不輕易追加保險人為被告或者第三人。

我們認為，在侵權損害賠償案件中，應當以不追加保險人作被告或者第三人為原則，以追加為例外。在人身侵權損害賠償糾紛案件的司法實務中存在著兩種情況。一種情況是機動車主作為侵權人向保險人就第三者責任險投保的，保險事故發生后，被侵權人為了獲得賠償起訴要求追加保險人或者法院依職權通知保險人作為被告或第三人參加訴訟，從而直接判決賠償保險人向被侵權人進行賠償，這種情況的存在不在少數。另一種情況是被侵權人自己進行人身意外傷害保險的，保險事故發生后，侵權人要求追加保險人作為被告或者第三人參加訴訟，扣除被侵權人在保險人應當獲得的保險金后，由侵權人再來賠償不足部分的損失，個別案件僅支持了侵權人的請求并作出判決。在侵權損害賠償案件中，追加保險人作為被告或者第三人來直接承擔侵權人的賠償責任，存在法律沖突，原因在于：侵權損害的法律關系與保險合同的法律關系是不同的兩種法律關系，它們的構成要件不同，適用的法律不同，認定責任的方式不同，保險人向侵權人給付保險金是依據的保險合同約定和保險法的有關規定，而不是按過錯責任來確定，侵權損害賠償則是按行為人的過錯責任來確定的。若追加保險人為被告或者第三人，保險人提出既然根據保險合同追加為被告或者第三人，要求在侵權損害賠償糾紛案件中一并審理和解決保險合同糾紛，這就偏離了追加保險人的本意，不審理又與追加保險人為當事人在法律適用上采取雙重標準而相沖突，但是同意審理又脫離了本訴，且審理起來對于財產損害賠償的，保險人又享有追償權，要求向同為當事人的侵權人直接追償，就應該予以支持，否則顯失公正。前述第二種情況的處理，沒有注意區別財險（賠償）與壽險（給付）原則的區別。財產保險實行的是損失補償原則，人身保險實行的是損害賠償原則。被保險人對于財產保險的賠償只能獲得一次保險金，在侵權人處已得到的賠償，應當扣減保險人應當支付的保險金，獲得保險金賠償后對財產的追索權轉移給了保險人。被保險人或受益人對于人身保險的賠償，在保險事故發生后，保險人應當支付保險賠償金，同時法律不禁止被保險人或受益人向侵權人請求人身損害賠償，即被保險人或受益人有權要求侵權人支付人身損害賠償金。在壽險中，侵權人不能因保險人向受害人給付保險金而扣減自己應當承擔的賠償責任；保險人也不能因侵權人已向受害人賠償而扣減或免除自己應當承擔的保險責任，受害人自行投保的利益應當歸于自己享有。

4、應當暫不受理第三人要求保險人支付搶救費的案件。

《中華人民共和國道路交通安全法》于2004年5月1日起施行，該法第75條規定：醫療機構對交通事故中的受傷人員應當及時搶救，不得因搶救費用未及時支付而拖延救治，肇事車輛參加機動車第三者責任強制保險的，由保險公司在責任限額范圍內支付搶救費用。現行做法是，交警部門在發生車禍后，對肇事車輛參加機動車第三者責任險的，向保險人發出支付傷員搶救費用通知書，而當前保險人的第三者責任險為商業保險，我國第三者責任強制保險條例還未出臺與道路交通安全法配套，保險人沒有支付不是強制保險的搶救費用的法定義務。目前，保險人支付搶救費用的情況很不統一，僅僅有部分保險人接到通知書后，根據保險合同的約定進行審查，認為必須支付保險金的，方同意先行支付搶救費用。正因為如此，保險人接到交警部門發來的支付搶救費用通知書不予支付搶救費用的情況時有發生，作為保險合同以外第三人的受害人一旦以此將保險人為被告直接提起訴訟的，人民法院在國家沒有相關配套法律法規出臺前，受理案件既沒有法律規定，又沒有合同約定，因此應當暫不受理此類糾紛。

5、保險合同糾紛案件中醫療費用賠償數額的認定問題。

保險人對保險合同涉及醫療費用的數額賠償問題的審查，目前參照的是社會保險體系中的醫療保險標準來進行審查和確定賠償的數額。而社會保險體系中的醫療保險是實行的最基本的醫療保險水平和標準，有許多的治療費用和藥品費用不屬于社會醫療保險支付的范圍，屬于自費范圍。在機動車第三者責任險和壽險等商業保險合同中發生保險事故后，救治受傷人的醫療費用的數額確定上，許多自費范圍的治療和藥品費用是救治病人必須開支的費用，若將這部分剔除不予賠償，明顯有失公正與公平。調研中，保險人也承認存在這種不公正性，認為為防止亂用藥亂治療，目前只能參照醫療保險標準作為保險人對應當支付醫療費的數額審查標準來執行較為適宜。我們認為，人民法院在保險合同糾紛案件中醫療費用賠償數額的認定上，仍應當參照醫療保險標準來確定賠償的醫藥費用，但在具體確定上應當從寬把握。對于搶救期間的醫療費用，無論是醫療保險標準應當支付的費用還是自費，除保險合同另有明確約定的外，應當是一律納入保險賠償范圍予以確定；對于非搶救的醫藥費用，醫生證明是必須用的自費藥物的費用，也應當納入保險賠償范圍予以確定；其他自費藥物的費用，可以剔除在保險賠償的范圍內。還需注意的是，在人身損害保險賠償中沒有精神損害的保險賠償責任規定，也就不存在要求保險人支付精神損害保險賠償金的問題。

（三）立法建議

1、關于保證保險的法律建議。

保證保險合同的性質是擔保的一種方式，還是保險的一個險種，在審理保證保險合同糾紛時是否應將基礎民事合同與保險合同合并審理，由于沒有法律具體規定，司法實踐對此的認識不一致。我們認為，保證保險合同是保險人為被保證人向權利人以保險合同的方式提供擔保，當被保證人的行為致使權利人遭受經濟損失時，保險人依據保險合同承擔責任的一種財產保險合同。它具有擔保合同的性質，但不是擔保合同，而是一個保險險種。保證保險法律關系的當事人為保險人、債權人或受益人、投保人。在消費者購買房屋或車輛簽訂按揭合同時，往往要求消費者對銀行的按揭借款進行保證保險，以消費者為投保人、按揭銀行為受益人與保險公司簽訂保證保險合同。投保人違反按揭合同約定的付款義務就是保險事故的發生，由保險人按照保證保險合同約定向受益人予以賠償，保險人承擔保險責任后，有權依照合同向投保人追償。現在存在的主要問題是，按揭合同與保證保險合同是兩個不同的民事法律關系，消費者未履行按揭合同義務造成保險事故發生時，銀行作為消費者指定的保證保險受益人有權要求保險公司理賠消費者所欠按揭借款債務，保險公司向銀行理賠后，消費者和銀行的債權債務關系就應當解除，而現在的銀行按揭合同和保證保險合同都沒有明確這一點。從法律意義上講，保證保險合同的履行，不等于按揭合同的消費者債務的履行，因為受益人是可以變更指定的，于是并不當然的消費者借款債務消滅，銀行從理論上講還可以繼續要求消費者償還按揭借款，這就構成對消費者潛在的重大危害。因此，對于保證保險而言，沒有相關的法律法規的適用和規定，應當從立法上明確保證保險的性質、適用條件及范圍和法律責任等方面的內容，從而加強和規范對消費者在此方面的法律保護。

2、盡快制定強制保險法律法規。

《道路交通安全法》從2004年5月1日施行以來，人們越來越關心影響生活和工作的該法第75條的執行情況。該條涉及肇事車輛參加機動車第三者責任強制保險的，由保險人在責任限額范圍內支付搶救費用。由于我國沒有出臺強制保險條例與之配套，當前保險人的險種大都是自愿投保的商業保險，法律規定的是參加機動車第三者責任強制保險的，才應當由保險人在責任限額范圍內支付搶救費用，而現行的機動車第三者責任險不是強制保險險種，所以，保險人沒有支付不是強制保險的搶救費用的法定義務。當事人要求保險人支付搶救費的，人民法院還不便給予支持，這就會導致損害國家的法律權威和保險行業的信譽。立法機關應當盡快出臺機動車第三者責任強制保險條例等法律法規規定，與《道路交通安全法》第75條的規定配套起來，明確保險人支付搶救費用的具體情形，達到執法的統一。在未出臺強制保險的法律法規規定之前，可由保監會與最高人民法院、公安部等相關單位先行協調，出臺一個規范性文件來統一執法尺度。以健全的法律規定來維護人民群眾的合法權益。

3、完善和規范機動車第三者責任險條例。

保險人在機動車第三者責任險的格式條款中，設計的第三者范圍是不包括被保險人本人和家屬成員在內的第三者。換句話說，機動車行駛途中將本人或者本人的家屬成員撞傷亡的，保險人是不予賠付保險金的，而撞傷亡的其他人卻能得到保險人的賠付，同樣的人、同樣的生命、同樣的車禍，得到的卻是不同的結果，違反了社會生產生活中基本的公平、公正原則。實際上，保險條款這種設計存在邏輯錯誤，機動車第三者責任險中的第三者，普遍認識是針對機動車上的人而言的第三者，即在行駛車輛外的所有路人為第三者；而除本人和其家屬成員以外的第三者是針對簽訂合同雙方當事人本人而言的第三者，保險合同格式條款在邏輯上偷換概念，錯誤的將本人和其家屬成員排除在機動車第三者責任險的第三者之外，因此，應當從立法上進一步完善和規范機動車第三者責任險條例，糾正本人和其家屬成員不是機動車第三者責任險的第三者的錯誤規定。