集中采購(gòu)的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)范文

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篇1

【摘要】在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)建設(shè)過(guò)程中，集中采購(gòu)由于自身存在的很多優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為集團(tuán)采購(gòu)的主導(dǎo)形式之一，當(dāng)然不可避免，也存在一些問(wèn)題，影響物資采購(gòu)的正常進(jìn)行。本文以安徽豐原藥業(yè)公司為例，通過(guò)闡述物資設(shè)備集中采購(gòu)的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)，引出對(duì)物資設(shè)備集中采購(gòu)如何避免缺點(diǎn)帶來(lái)的影響的相關(guān)闡述。本文通過(guò)對(duì)豐原藥業(yè)公司內(nèi)部存在的物資采購(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行深入分析，提出了相應(yīng)的控制以及管理辦法，希望能夠?qū)ζ髽I(yè)的內(nèi)部管理有所幫助。

【關(guān)鍵詞】企業(yè)物資采購(gòu) 問(wèn)題探討

安徽豐原藥業(yè)物資采購(gòu)在企業(yè)生產(chǎn)、制造成本占有絕對(duì)份額，因此，物資設(shè)備的采購(gòu)價(jià)格和采購(gòu)渠道成為施工企業(yè)面臨的頭等重要問(wèn)題，物資設(shè)備有效供應(yīng)，最大程度上使物資設(shè)備的采購(gòu)成本得到降低，成為企業(yè)追求的重要目標(biāo)。

一、安徽豐原藥業(yè)股份有限公司基本情況

安徽豐原藥業(yè)旗下?lián)碛形寮抑扑幤髽I(yè)、兩家藥包材生產(chǎn)企業(yè)、四家醫(yī)藥營(yíng)銷公司、一家大藥房連鎖公司、兩家參股公司，44條通過(guò)GMP認(rèn)證的生產(chǎn)線。產(chǎn)品涉及生物制藥、化學(xué)制藥、中成藥三大領(lǐng)域，涵蓋解熱鎮(zhèn)痛、婦兒、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管、泌尿系統(tǒng)、營(yíng)養(yǎng)類、抗生素等七大類、十余個(gè)劑型、300多個(gè)品種。擁有多個(gè)國(guó)家一、二類新藥品種和多項(xiàng)產(chǎn)品自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)。豐原藥業(yè)實(shí)施了全方位的市場(chǎng)培育和開發(fā)策略，在全國(guó)30多個(gè)省、市、自治區(qū)設(shè)立銷售辦事處，構(gòu)筑了以全國(guó)大中城市、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)和大中型醫(yī)院為主的高效有序的銷售網(wǎng)絡(luò)，并有部分產(chǎn)品成功打入國(guó)際市場(chǎng)。公司擁有40年輸液生產(chǎn)歷史，是華東地區(qū)大型輸液生產(chǎn)基地，每年生產(chǎn)各類軟袋、塑瓶等輸液產(chǎn)品6.5億瓶（袋）。豐原藥業(yè)擁有完善的批發(fā)和零售網(wǎng)絡(luò)，其中“豐原大藥房”是安徽省唯一擁有百家連鎖藥店的零售企業(yè)，下設(shè)近200家連鎖藥房；豐原醫(yī)藥營(yíng)銷有限公司的業(yè)務(wù)遍布安徽省各個(gè)地市、縣。

豐原藥業(yè)人以“誠(chéng)信 雙贏”做為做人做事的根本，把“珍惜生命 呵護(hù)健康 做好藥 為百姓”做為豐原藥業(yè)的神圣使命。豐原藥業(yè)堅(jiān)持質(zhì)量就是生命的原則，以市場(chǎng)為導(dǎo)向，不斷加大科技創(chuàng)新力度，為百姓造福；以效益為中心，不斷提高企業(yè)管理水平，降低成本，提高效益，努力實(shí)現(xiàn)客戶、員工、股東價(jià)值最大化。

當(dāng)前，安徽豐原藥業(yè)多數(shù)采購(gòu)主要形式分為分散自購(gòu)和集中采購(gòu)兩種形式，各有好處，那么物資設(shè)備集中采購(gòu)應(yīng)該注意些什么問(wèn)題呢？

（一）物資設(shè)備集中采購(gòu)的缺點(diǎn)

物資設(shè)備集中采購(gòu)存在以下幾點(diǎn)缺點(diǎn)：第一，采購(gòu)時(shí)間相對(duì)稍慢，通常情況下，安徽豐原藥業(yè)的采購(gòu)隊(duì)伍很龐大，一般30多個(gè)人，受到人數(shù)的限制，不可能在短時(shí)間內(nèi)完成企業(yè)所有物資設(shè)備的集中采購(gòu)，采購(gòu)時(shí)間相對(duì)而言稍長(zhǎng)，除此之外，部分企業(yè)存在不及時(shí)確定采購(gòu)清單以及多次更換設(shè)備型號(hào)的現(xiàn)象，安徽豐原藥業(yè)點(diǎn)多，面廣，線長(zhǎng)，在物資采購(gòu)上延長(zhǎng)了物資設(shè)備的采購(gòu)時(shí)間；第二，可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，如果物資設(shè)備采購(gòu)人員存在較重的私心，不可避免的將物資設(shè)備的采購(gòu)過(guò)程作為自己謀取私利的手段，索要回扣，將會(huì)造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題；第三，物資設(shè)備完成采購(gòu)之后，發(fā)現(xiàn)買回儀器、藥材原材料，設(shè)備等物資的型號(hào)、規(guī)格與要求不符，將會(huì)造成嚴(yán)重的時(shí)間浪費(fèi)。

（二）物資設(shè)備集中采購(gòu)的優(yōu)點(diǎn)

（1）降低物資設(shè)備的采購(gòu)成本集中采購(gòu)，可以使安徽豐原藥業(yè)企業(yè)購(gòu)買的優(yōu)勢(shì)得到充分的發(fā)揮，降低物資設(shè)備采購(gòu)成本。

（2）儀器設(shè)備得到更好的保修服務(wù)。集中采購(gòu)，可以使設(shè)備，儀器設(shè)備得到更好的保修服務(wù)，儀器設(shè)備性能再好，也難免出現(xiàn)故障，故障一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就需要找經(jīng)銷商進(jìn)行維修服務(wù)。而采取集中采購(gòu)的購(gòu)買方式，經(jīng)銷商為了爭(zhēng)取更多的訂單，只能做好維修售后服務(wù)。可見(jiàn)，采取集中采購(gòu)可以保證設(shè)備得到更好的保修服務(wù)。

（3）利于企業(yè)財(cái)務(wù)管理工作假如企業(yè)采取分散自購(gòu)的購(gòu)買方式，財(cái)務(wù)部門就不得以將之前的一個(gè)經(jīng)費(fèi)記錄分為若干個(gè)，每當(dāng)完成一臺(tái)設(shè)備的購(gòu)入，就需要從某一個(gè)記錄中報(bào)銷，增加了報(bào)銷手續(xù)的復(fù)雜性，最后有可能出現(xiàn)部分戶頭漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)的情況。而安徽豐原藥業(yè)采取物資設(shè)備集中采購(gòu)，可以集中報(bào)銷，賬單簡(jiǎn)單明了，大大降低費(fèi)用報(bào)銷過(guò)程出現(xiàn)的失誤。物資設(shè)備在有效的監(jiān)督機(jī)制下進(jìn)行集中采購(gòu)，可以有效控制物資設(shè)備的采購(gòu)過(guò)程，促進(jìn)企業(yè)財(cái)務(wù)管理工作正常、順利的開展。

二、企業(yè)采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題分析

安徽豐原藥業(yè)物資采購(gòu)存在著“內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)”以及“外部風(fēng)險(xiǎn)”這兩種風(fēng)險(xiǎn)。

（一）內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)

（1）指定采購(gòu)供應(yīng)商的風(fēng)險(xiǎn)。企業(yè)在物資采購(gòu)方面有著嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾碇贫群拖鄳?yīng)的業(yè)務(wù)流程，其中囊括：采購(gòu)的方式、渠道以及價(jià)格等等。其實(shí)實(shí)質(zhì)上，在操作時(shí)，一些采購(gòu)人員為了自身利益以及顯示自己在企業(yè)中的地位，表面上是嚴(yán)格按照公司制定的物資采購(gòu)業(yè)務(wù)流程辦理的，實(shí)質(zhì)上卻私下與供應(yīng)商聯(lián)系，指定企業(yè)使用的供應(yīng)商品牌，形式對(duì)待企業(yè)物資采購(gòu)。這種采購(gòu)人員與供應(yīng)商私下協(xié)議的做法必然會(huì)影響企業(yè)的正常利潤(rùn)。

（2）合同審核不嚴(yán)的風(fēng)險(xiǎn)。合同是物資采購(gòu)的基礎(chǔ)，只有經(jīng)過(guò) 合同才可以完成交易，所以有關(guān)部門對(duì)于合同的審核是保證正常物資采購(gòu)的重點(diǎn)，對(duì)于安徽豐原藥業(yè)物資采購(gòu)起著重要的作用。

（3）質(zhì)檢部門疏忽職守的風(fēng)險(xiǎn)。安徽豐原藥業(yè)所有的物資采購(gòu)最后必須經(jīng)過(guò)的步驟就是對(duì)于產(chǎn)品的質(zhì)量檢驗(yàn)，也就是我們常說(shuō)的“物資驗(yàn)收”。這是物資采購(gòu)的最終環(huán)節(jié)，也是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，假如質(zhì)檢部門疏忽職守，以采購(gòu)做幌子，推卸責(zé)任，不好好對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行檢查驗(yàn)收，就會(huì)導(dǎo)致很多不合格商品進(jìn)入企業(yè)里來(lái)，給整個(gè)安徽豐原藥業(yè)造成不可挽回的損失。

（4）企業(yè)內(nèi)部管理控制的力度不夠。由于現(xiàn)階段的市場(chǎng)機(jī)制并不十分完善，市場(chǎng)間的經(jīng)濟(jì)運(yùn)作也并不符合常規(guī)，所以安徽豐原藥業(yè)內(nèi)部也在物資采購(gòu)方面存在著各種各樣的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于這類的風(fēng)險(xiǎn)，企業(yè)內(nèi)部并沒(méi)有全面的管理控制機(jī)制，甚至即使有規(guī)定，工作人員也裝聾作啞，將其當(dāng)作形式來(lái)對(duì)待，表面實(shí)行，私下卻暗箱操作，這種情況下，加之企業(yè)內(nèi)部的質(zhì)檢部門監(jiān)管力度不足，沒(méi)有對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)肅處理，導(dǎo)致安徽豐原藥業(yè)利潤(rùn)降低，甚至?xí)斐伤幤飞a(chǎn)事故。

（二）外部風(fēng)險(xiǎn)

（1）生a企業(yè)間的競(jìng)爭(zhēng)影響產(chǎn)品的質(zhì)量。每當(dāng)一個(gè)供應(yīng)商在這一行業(yè)做強(qiáng)、做大之后，自然成為大家攻擊的目標(biāo)，所以為了爭(zhēng)奪市場(chǎng)地位，贏得更多利潤(rùn)，很多企業(yè)之間開始進(jìn)行一些不正當(dāng)?shù)慕灰滓约案?jìng)爭(zhēng)，這種惡性競(jìng)爭(zhēng)不可避免的影響了產(chǎn)品的質(zhì)量。

（2）供應(yīng)商沒(méi)有誠(chéng)信。安徽豐原藥業(yè)制定了相應(yīng)的供應(yīng)商管理?xiàng)l例，為了確立穩(wěn)定的供應(yīng)商隊(duì)伍。其實(shí)，大部分的供應(yīng)商都是安徽豐原藥業(yè)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格審查之后選定的，所以幾乎所有的供應(yīng)商都是有誠(chéng)信的。

（3）合同條款的漏洞。風(fēng)險(xiǎn)無(wú)時(shí)無(wú)刻不在，企業(yè)在物資采購(gòu)方面的主要規(guī)范條例就是“合同”，因此如果合同條款存在各種漏洞的話，就會(huì)使企業(yè)面臨巨大風(fēng)險(xiǎn)，特別是當(dāng)供應(yīng)商沒(méi)有誠(chéng)信時(shí)，就會(huì)給企業(yè)帶來(lái)無(wú)法挽回的損失。

三、控制方法

對(duì)于安徽豐原藥業(yè)的物資采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)的管理控制辦法。由于企業(yè)的物資采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)的可預(yù)見(jiàn)性，所以及時(shí)制定全面的管理控制辦法，是可以避免這些風(fēng)險(xiǎn)的。這樣就不會(huì)給安徽豐原藥業(yè)帶來(lái)?yè)p失。

（1）建立全面的物資管理機(jī)制。對(duì)于油田企業(yè)的物資采購(gòu)而言，重點(diǎn)是制定采購(gòu)計(jì)劃、簽訂合同和對(duì)于采購(gòu)的物品進(jìn)行質(zhì)檢以及履行合同。監(jiān)督采購(gòu)計(jì)劃主要是為了使計(jì)劃具有準(zhǔn)確性以及可信度。這主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：首先，必須及時(shí)提交計(jì)劃，即使計(jì)劃需要變更也要進(jìn)行審批之后才可以，同時(shí)制定采購(gòu)不允許違規(guī)變更；其次，企業(yè)的指定以及專利等等的特定產(chǎn)品必須按采購(gòu)計(jì)劃的審批規(guī)定執(zhí)行。做好這些步驟，就可以及時(shí)、有效的抑制油田企業(yè)的物資采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)。

（2）合理管理供應(yīng)商。企業(yè)物資采購(gòu)的重點(diǎn)就是選擇供應(yīng)商以及對(duì)其進(jìn)行合理的管理。企業(yè)都應(yīng)加強(qiáng)管理網(wǎng)絡(luò)供應(yīng)商，其管理包括三個(gè)方面：首先是認(rèn)證管理；其次是動(dòng)態(tài)管理；最后是制定“廉 潔從業(yè)”機(jī)制。

（3）明確采購(gòu)物資的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，與供應(yīng)商簽訂產(chǎn)品質(zhì)量承諾書。簽訂產(chǎn)品質(zhì)量承諾書的主要目的是為了牽制供應(yīng)商，明確采購(gòu)產(chǎn)品的質(zhì)量和規(guī)格，確定違約責(zé)任。

（4）利用合理的采購(gòu)方式來(lái)規(guī)范采購(gòu)行為。企業(yè)都想盡可能的花少錢、辦好事，實(shí)現(xiàn)企業(yè)利益的最大化。現(xiàn)階段的招標(biāo)活動(dòng)是市場(chǎng)商品豐富、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的產(chǎn)物，這因?yàn)槿绱耍瑢?dǎo)致了市場(chǎng)存在不合理的競(jìng)爭(zhēng)，不擇手段的銷售產(chǎn)品、收受賄賂、不合法采購(gòu)等等不好的現(xiàn)象接連不斷的出現(xiàn)。它的主要優(yōu)點(diǎn)就是能夠節(jié)約企業(yè)的投資，有效的防止以及行賄受賄，提高各個(gè)供應(yīng)商的競(jìng)爭(zhēng)能力，從而更好地為油田企業(yè)創(chuàng)造利潤(rùn)。招標(biāo)作為物資采購(gòu)的主要方式，可以有效的降低安徽豐原藥業(yè)采購(gòu)成本。

（5）企業(yè)內(nèi)部的物資管理人員應(yīng)不斷提高自己的業(yè)務(wù)素質(zhì)。隨著物資招標(biāo)在企業(yè)物資采購(gòu)中的普遍利用，越來(lái)越多的招標(biāo)物資為企業(yè)所用。正因如此，對(duì)安徽豐原藥業(yè)內(nèi)部的物資管理人員的要求也不斷提高，必須提高他們的業(yè)務(wù)素質(zhì)，政治素質(zhì)，廉潔意識(shí)。物質(zhì)管理人員占據(jù)企業(yè)物資采購(gòu)的重要位置，必須與時(shí)俱進(jìn)，提高自身素質(zhì)才能適應(yīng)企業(yè)工作崗位的新要求。

參考文獻(xiàn)：

[1]屠孝智.企業(yè)物資采購(gòu)成本管理與控制淺析[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息，2015.

篇2

隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步發(fā)展和深化，企業(yè)采購(gòu)管理中存在的問(wèn)題愈加明顯，采購(gòu)管理觀念落后，造成企業(yè)采購(gòu)成本居高不下，嚴(yán)重制約了企業(yè)的持續(xù)發(fā)展。為此，分析了目前我國(guó)企業(yè)采購(gòu)管理當(dāng)中存在的主要問(wèn)題，進(jìn)而提出了加強(qiáng)采購(gòu)管理的措施及建議。

關(guān)鍵詞：

采購(gòu)；管理；降低成本

采購(gòu)是企業(yè)運(yùn)營(yíng)活動(dòng)的起始環(huán)節(jié)，也是生產(chǎn)成本重要的組成部分，我國(guó)的生產(chǎn)企業(yè)采購(gòu)成本一般占到總成本的70％左右，而世界上發(fā)達(dá)國(guó)家是50％左右。從而看出，我國(guó)企業(yè)采購(gòu)成本占總成本比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家。有研究數(shù)據(jù)表明，如果某企業(yè)采購(gòu)成本占其總成本的60％，那采購(gòu)費(fèi)用每下降1％，利潤(rùn)上升的幅度卻相當(dāng)于銷售額增加12％～18％所帶來(lái)的影響。所以采購(gòu)管理是影響企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)鍵，加強(qiáng)采購(gòu)成本的管理，是企業(yè)成本管理的首要任務(wù)。

1目前企業(yè)采購(gòu)管理存在的問(wèn)題

1．1采購(gòu)制度形同虛設(shè)

目前，我國(guó)很多企業(yè)采購(gòu)制度的建立不科學(xué)、執(zhí)行過(guò)程中也缺乏有效監(jiān)督。具體表現(xiàn)：缺乏嚴(yán)密的市場(chǎng)調(diào)查分析、采購(gòu)隨意性較大、采購(gòu)論證、評(píng)審不到位、假招標(biāo)、不簽訂合同或不認(rèn)真執(zhí)行合同、采購(gòu)驗(yàn)收不嚴(yán)、賬實(shí)不符，收取回扣等等。雖說(shuō)有的企業(yè)建立了完善的采購(gòu)制度，但是執(zhí)行過(guò)程中卻沒(méi)有按章辦事，從而給采購(gòu)人員提供了暗箱操作的溫床，“有法可依”和“有法不依”兩種現(xiàn)象并存，以上種種，都無(wú)形中增加了企業(yè)的采購(gòu)成本，影響了企業(yè)的長(zhǎng)期發(fā)展。

1．2采購(gòu)人員綜合素質(zhì)參差不齊

我國(guó)對(duì)于采購(gòu)管理的認(rèn)識(shí)和研究起步晚，對(duì)采購(gòu)人員的培訓(xùn)，普遍流于形式化，一部分采購(gòu)人員對(duì)與采購(gòu)有關(guān)的法律法規(guī)、行業(yè)制度學(xué)習(xí)掌握不透徹，對(duì)采購(gòu)政策不敏感，分析產(chǎn)品市場(chǎng)信息的能力不夠強(qiáng)，對(duì)廠商信譽(yù)和物資的質(zhì)量把握不準(zhǔn)，對(duì)本企業(yè)生產(chǎn)工藝流程不是很熟悉，在日常工作中，缺乏與生產(chǎn)，管理，技術(shù)研發(fā)等部門的溝通，不能掌握及時(shí)的庫(kù)存變化，隨經(jīng)驗(yàn)和方便盲目進(jìn)行采購(gòu)，甚至存在有些采購(gòu)人員意志力薄弱，抵擋不住金錢的誘惑，在價(jià)格和商品質(zhì)量上把關(guān)不嚴(yán)，給企業(yè)帶來(lái)巨大損失。

1．3部門之間信息溝通不暢

企業(yè)各部門缺乏整體意識(shí)，只關(guān)注本部門的眼前工作，生產(chǎn)車間只重視生產(chǎn)是否順利進(jìn)行，產(chǎn)量是否提高，銷售部則關(guān)注產(chǎn)品的銷路是否順暢，銷量是否達(dá)到要求，而不注重觀察庫(kù)存的變動(dòng)情況，倉(cāng)庫(kù)管理部門只關(guān)注庫(kù)存的收發(fā)和保管工作，并不關(guān)注采購(gòu)決策和銷售決策，各部門各自為政，閉門造車。所以當(dāng)市場(chǎng)需求發(fā)生波動(dòng)，企業(yè)只能通過(guò)增加或減少存貨來(lái)對(duì)應(yīng)，結(jié)果是，不是造成庫(kù)存的積壓，浪費(fèi)了資源；就是導(dǎo)致庫(kù)存不足，錯(cuò)失良機(jī)。

2企業(yè)加強(qiáng)采購(gòu)管理，降低成本的對(duì)策

2．1建立健全各種規(guī)章制度，完善基礎(chǔ)性工作，實(shí)行內(nèi)部審計(jì)

企業(yè)要制定完備的采購(gòu)制度，如《招投標(biāo)管理辦法》《物資集中采購(gòu)制度》《采購(gòu)人員工作守則》等。健全完善的采購(gòu)制度，為采購(gòu)部門組織并實(shí)施采購(gòu)工作提供了充分可靠的政策性依據(jù)，使采購(gòu)人員做到有法可依、有章可循、有據(jù)可查。采購(gòu)管理制度一旦確定，不折不扣的執(zhí)行，在實(shí)踐中，不斷豐富和完善。這是一個(gè)由淺入深，循序漸進(jìn)的過(guò)程。

2．2加強(qiáng)采購(gòu)人員綜合素質(zhì)的培養(yǎng)

在職業(yè)道德培養(yǎng)方面：采購(gòu)人員在日常采購(gòu)工作中往往面臨很多誘惑和考驗(yàn)，如：收取好處費(fèi)、收取回扣或乘采購(gòu)之機(jī)游山玩水等等。采購(gòu)人員若放松警惕，一時(shí)疏忽，就可能不自覺(jué)掉入供應(yīng)商的溫柔陷阱而不能自拔。作為一名優(yōu)秀的采購(gòu)員，一定要有足夠的智慧和毅力，不貪圖個(gè)人小利，不受對(duì)方物質(zhì)利益的吸引，經(jīng)得起考驗(yàn)，潔身自愛(ài)，大公無(wú)私，克己奉公，始終把企業(yè)利益放在第一位，做到“君子愛(ài)財(cái)，取之有道”。在專業(yè)知識(shí)培養(yǎng)方面：要求采購(gòu)人員有一個(gè)廣闊的知識(shí)儲(chǔ)備。要求采購(gòu)人員要掌握我國(guó)與采購(gòu)有關(guān)的法律法規(guī)知識(shí)和價(jià)格政策，熟悉掌握本單位的規(guī)章制度，需要具備市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)、招投標(biāo)、財(cái)經(jīng)、稅收、合同，以及計(jì)算機(jī)和談判等方面知識(shí)，擁有良好溝通協(xié)調(diào)能力和分析問(wèn)題的能力，具有良好的寫作能力和語(yǔ)言表達(dá)能力，能熟練操作計(jì)算機(jī)常用軟件，并能通過(guò)各種渠道及時(shí)收集采購(gòu)商品市場(chǎng)的信息，分析市場(chǎng)變化趨勢(shì)，準(zhǔn)確把握市場(chǎng)動(dòng)態(tài)。二是注重人才專業(yè)技能的培養(yǎng)。傳統(tǒng)方式是通過(guò)“以老帶新”方式培訓(xùn)年輕的員工，在日常采購(gòu)活動(dòng)中，資深采購(gòu)人員通過(guò)言傳身教把豐富的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)傳授給年輕員工，發(fā)揮‘傳、幫、帶’的作用。這種培養(yǎng)方法是比較經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、可行的，能夠使新的采購(gòu)人員在短時(shí)間迅速進(jìn)入角色，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能及時(shí)得到解答，避免走一些不必要的彎路，能積累實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。對(duì)采購(gòu)人員的培訓(xùn)還可以請(qǐng)專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)，外包專業(yè)化培訓(xùn)的優(yōu)點(diǎn)是：更全面、更系統(tǒng)、更科學(xué)。當(dāng)然，外包式培訓(xùn)也會(huì)增加企業(yè)費(fèi)用支出，但是，支出和他們未來(lái)為企業(yè)創(chuàng)造價(jià)值相比，是微不足道的。當(dāng)今國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家非常重視采購(gòu)人員的培訓(xùn)工作，

2．3加強(qiáng)部門之間的信息溝通，優(yōu)化利用企業(yè)內(nèi)部資源

企業(yè)是個(gè)龐大的系統(tǒng)，有若干部門和車間，任何部門和車間的運(yùn)轉(zhuǎn)都離不開材料物資的消耗，由于各部門所申報(bào)物資的種類和數(shù)量眾多，采購(gòu)的任務(wù)愈發(fā)變得瑣碎和繁重，加之各個(gè)車間都配有相應(yīng)的庫(kù)房，物資分散存放，容易造成資源不能有效的利用。合理的整合與利用資源，可使閑置和過(guò)剩物資得到及時(shí)充分利用，加快物資的流轉(zhuǎn)，避免浪費(fèi)，能降低企業(yè)采購(gòu)成本。實(shí)現(xiàn)資源的整合與利用措施如下：首先，標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)。各部門使用的物資統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)格后，可使采購(gòu)?fù)N同規(guī)格物資數(shù)量的增加，從而采用批量低價(jià)采購(gòu)策略，降低采購(gòu)成本，同時(shí)簡(jiǎn)化了采購(gòu)人員的工作量，提高工作效率。其次，集中采購(gòu)。就是把企業(yè)不同部門需求的物資，按照種類或供應(yīng)商進(jìn)行合并，最大限度地整合部門需求，形成規(guī)模效應(yīng)，進(jìn)行集中采購(gòu)。再次，倉(cāng)庫(kù)電算化管理。將計(jì)算機(jī)應(yīng)用軟件運(yùn)用到管理中，庫(kù)房管理系統(tǒng)增加部門庫(kù)房管理數(shù)據(jù)庫(kù)，凡是在倉(cāng)庫(kù)管理系統(tǒng)的部門，都要及時(shí)公布多余的庫(kù)存信息，進(jìn)行信息共享，加快了各部門信息溝通，使得閑置物資能夠有效利用，減少庫(kù)存，杜絕浪費(fèi)，降低采購(gòu)成本。

2．4建立采購(gòu)績(jī)效評(píng)估管理機(jī)制和獎(jiǎng)懲制度

首先，采購(gòu)績(jī)效考核與評(píng)估的關(guān)鍵在于制定一套客觀、有效的、能夠充分展現(xiàn)采購(gòu)績(jī)效、對(duì)考核對(duì)象有指導(dǎo)作用的指標(biāo)體系。通過(guò)對(duì)采購(gòu)人員進(jìn)行績(jī)效評(píng)估，可以讓每個(gè)采購(gòu)人員清楚自己的優(yōu)點(diǎn)和不足，肯定優(yōu)點(diǎn)，改進(jìn)缺點(diǎn)，促使采購(gòu)人員不斷提自身的能力，為今后的工作起到良好的導(dǎo)向和警戒作用。其次，選擇合理的采購(gòu)績(jī)效評(píng)估方法。企業(yè)可以根據(jù)自身特點(diǎn)而定，常用評(píng)估方法有專家評(píng)定法、管理人員評(píng)定法和同類型企業(yè)的橫向比較法。無(wú)論選擇何種方式，目的都是要確保企業(yè)采購(gòu)績(jī)效考核系統(tǒng)的正確有效實(shí)施再次，企業(yè)實(shí)施獎(jiǎng)懲制度，激發(fā)采購(gòu)人員的積極性。獎(jiǎng)懲制度的制定，一定要遵循科學(xué)，講求合理，要結(jié)合企業(yè)實(shí)際情況，做到真實(shí)、公平、公正、誠(chéng)信地進(jìn)行考核，使采購(gòu)人員真正實(shí)現(xiàn)多勞多得，做到功有所獎(jiǎng)，過(guò)有所罰，激勵(lì)工作積極性，有效減少浪費(fèi)，減低采購(gòu)成本，增加企業(yè)利潤(rùn)空間，從而使企業(yè)效率大幅度提升。在制度的執(zhí)行過(guò)程中，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)要以身作則，起到模范帶頭作用，能堅(jiān)持原則，不能，，厚此薄彼，嚴(yán)格執(zhí)行制度，才能達(dá)到預(yù)期效果。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和完善，采購(gòu)管理作為現(xiàn)代企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理的重要組成部分顯得尤為重要，采購(gòu)成本的多少，直接影響產(chǎn)品的成本和企業(yè)利潤(rùn)，因此正確理解和運(yùn)用現(xiàn)代采購(gòu)管理方法，能夠減低產(chǎn)品成本，提高企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力，使企業(yè)不斷發(fā)展壯大。

參考文獻(xiàn)

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篇3

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；醫(yī)療服務(wù)；藥價(jià)；激勵(lì)機(jī)制；社會(huì)保障

作者簡(jiǎn)介：陳游（1974-），男，浙江溫嶺人，湖州職業(yè)技術(shù)學(xué)院講師，碩士，研究方向：公司理財(cái)、金融管理等。

中圖分類號(hào)：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.3969/j.issn.1672-3309（x）.2013.01.51 文章編號(hào)：1672-3309（2013）01-138-06

一、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制境況下的醫(yī)院政府博弈分析

浙江自開展公立醫(yī)院改革之后，公立醫(yī)院數(shù)量和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目呈現(xiàn)增長(zhǎng)，但也出現(xiàn)一些負(fù)面效果，例如公立醫(yī)院熱衷于通過(guò)推出高收費(fèi)、高利潤(rùn)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)創(chuàng)收，一些醫(yī)院在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)以及購(gòu)置先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備上大肆擴(kuò)張，醫(yī)療資源地區(qū)分布不均，藥價(jià)虛高等問(wèn)題，導(dǎo)致患者滿意度下降。為有效控制醫(yī)療費(fèi)用，減少患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，浙江各地引入了一系列的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制措施，達(dá)到管制醫(yī)療服務(wù)及藥品價(jià)格的目的，但是醫(yī)院不僅從容化解管制措施，反而順勢(shì)提高尋租機(jī)會(huì)。

（一）公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制以及零售藥品限價(jià)下醫(yī)院政府之間的博弈分析

一般情況下政府管制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。政府通常規(guī)定掛號(hào)費(fèi)價(jià)格，但醫(yī)院通過(guò)觀察患者的收入差別，增加藥方來(lái)收回醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制上的損失。浙江政府意識(shí)到不僅要管制醫(yī)院診療服務(wù)價(jià)格，也要管制藥品最高零售價(jià)。但是醫(yī)院一方面可以通過(guò)開藥數(shù)量的增加來(lái)化解，比如一盒自主定價(jià)為850元的藥品可能被政府規(guī)定最高零售價(jià)不得高于200元，以前一盒藥的醫(yī)生提成現(xiàn)在則需5盒藥來(lái)實(shí)現(xiàn)，因此出現(xiàn)過(guò)度用藥、濫用藥現(xiàn)象，而患者的開支也相應(yīng)增加了。即使藥品最高零售價(jià)被政府強(qiáng)行管制，生產(chǎn)企業(yè)也能利用新藥審批以及單獨(dú)定價(jià)政策給公立醫(yī)院和醫(yī)生提供新的高價(jià)藥品以便供其處方。

（二）公立醫(yī)院藥品購(gòu)銷加價(jià)率管制情況下醫(yī)院政府之間的博弈分析

由于管制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格以及藥品最高零售價(jià)效果不佳，浙江政府進(jìn)而管制采購(gòu)藥品購(gòu)銷加價(jià)率，即規(guī)定最高15%。例如采購(gòu)價(jià)50元的藥品以前能夠賣到199元，現(xiàn)在的最高價(jià)格為57.5元。但是醫(yī)院利用其藥品買方強(qiáng)勢(shì)地位抬高藥品采購(gòu)價(jià)，比如把過(guò)去50元的采購(gòu)價(jià)格抬高到173元，然后醫(yī)院通過(guò)加價(jià)15%以199元的零售價(jià)進(jìn)行銷售，虛增的123元采購(gòu)價(jià)中的大部分以回扣的形式返還給醫(yī)院或者醫(yī)生。回扣的泛濫，其中加價(jià)率管制是主要原因之一。浙江政府此后改進(jìn)加價(jià)率管制方法，將以前的統(tǒng)一加價(jià)率調(diào)整為差別加價(jià)率，即采用低價(jià)藥高加價(jià)率或者高價(jià)藥低加價(jià)率。浙江政府期望這種調(diào)整能夠推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)生購(gòu)銷低價(jià)藥品。但是醫(yī)院和醫(yī)藥企業(yè)仍然有辦法規(guī)避這一管制措施：比如原來(lái)20粒一個(gè)包裝的藥品采購(gòu)價(jià)是173元，通過(guò)縮小包裝為3粒一盒后新采購(gòu)價(jià)為30元，這樣原來(lái)給患者一盒，現(xiàn)在就需要給患者處方6盒。所謂的低價(jià)藥出現(xiàn)了，可是患者開支依舊沒(méi)有下降。

（三）公立醫(yī)院?jiǎn)翁幏介_藥量管制情況下醫(yī)院政府之間的博弈分析

浙江政府進(jìn)一步加強(qiáng)管制措施，對(duì)單處方開藥量進(jìn)行限制，醫(yī)院的應(yīng)對(duì)措施是通過(guò)增加處方數(shù)，比如原先一個(gè)處方可以開六種藥，現(xiàn)在只需要開兩種藥，但是開三個(gè)不同處方。接著浙江政府又進(jìn)一步限制醫(yī)院均次門診費(fèi)用，醫(yī)院采取的應(yīng)對(duì)措施是，原先沒(méi)有均次費(fèi)用限制時(shí)，可以一次給患者開多達(dá)一周的用藥量，現(xiàn)在通過(guò)一次少開用藥量增加患者門診次數(shù)。因此在均次門診費(fèi)用政府管制后，患者實(shí)際開支并未減少。

（四）公立醫(yī)院藥費(fèi)占比管制情況下醫(yī)院政府之間的博弈分析

為遏制醫(yī)院或者醫(yī)生的過(guò)度用藥，浙江又開始管制醫(yī)療開支中藥品費(fèi)用所占的比重，也就是藥占比。比如規(guī)定醫(yī)療開支中藥占比不能超過(guò)45%。公立醫(yī)院在沒(méi)有這個(gè)管制前，醫(yī)生可以收患者5元掛號(hào)費(fèi)，然后開995元的藥，這時(shí)藥占比為99.5%，當(dāng)藥占比管制后，醫(yī)生同樣收患者5元掛號(hào)費(fèi)，但只開495元的藥，不過(guò)要患者做500元甚至更多的附加檢查，比如做個(gè)CT，藥占比就迅速降低到50%以下。可見(jiàn)，這個(gè)規(guī)定并未降低反而增加了患者醫(yī)療開支。近年來(lái)公立醫(yī)院的藥費(fèi)比重在下降，但是檢查費(fèi)比重在上升。同時(shí)公立醫(yī)院大力引進(jìn)新型檢查設(shè)備，大型醫(yī)療設(shè)備的普及率越來(lái)越高。自從藥占比管制后，所有醫(yī)院很難通過(guò)減少藥品銷售收益來(lái)達(dá)到管制要求，只能通過(guò)增加附加檢查費(fèi)的辦法應(yīng)對(duì)藥占比管制措施。其結(jié)果是導(dǎo)致富人醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重，同時(shí)窮人看不起病。

（五）大力打擊回扣等商業(yè)賄賂情況下醫(yī)院政府之間的博弈分析

浙江政府嚴(yán)厲打擊公立醫(yī)院回扣等商業(yè)賄賂。但是醫(yī)生可以用合法的藥物加價(jià)進(jìn)行彌補(bǔ)。比如，醫(yī)院很難通過(guò)處方低價(jià)藥品的方式做大銷售額，更加可行的途徑是處方高價(jià)藥。其中進(jìn)口藥、外資藥、原研藥等大多為高價(jià)藥。近年來(lái)，很多公立三甲醫(yī)院用藥中，其中的進(jìn)口藥、外資藥、原研藥所占比重越來(lái)越高，與此同時(shí)內(nèi)資藥比重被逐步壓縮。可笑的是外資藥企依靠自身力量很難做到的事情，政府幫他們實(shí)現(xiàn)了。

二、合理的醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制是解決浙江藥價(jià)虛高問(wèn)題的重要途徑

可以通過(guò)經(jīng)濟(jì)學(xué)原理來(lái)分析和解釋醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制與藥價(jià)之間的關(guān)系：假如在市場(chǎng)中某一種藥品存在兩個(gè)品牌，分別由兩個(gè)不同的企業(yè)生產(chǎn)，生產(chǎn)成本相差不大，療效、質(zhì)量和作用等也都區(qū)別很小。在消費(fèi)者總需求不變的情況下，如果患者可以自主選擇藥品，那么通常會(huì)選擇價(jià)格較低的那個(gè)品牌。這種對(duì)低價(jià)的偏好會(huì)導(dǎo)致企業(yè)間激烈的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，因?yàn)閹缀趺總€(gè)企業(yè)都會(huì)意識(shí)到，只要自己的銷售價(jià)格低于競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，就能夠占領(lǐng)更多的市場(chǎng)。價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果是導(dǎo)致兩種產(chǎn)品都以接近生產(chǎn)成本的價(jià)格進(jìn)行出售。這個(gè)市場(chǎng)結(jié)果對(duì)患者顯然最為有利，因?yàn)樗幤返匿N售價(jià)格在競(jìng)爭(zhēng)中達(dá)到最低價(jià)。在現(xiàn)實(shí)生活中，患者一般由主治醫(yī)生代為選擇藥品。如果主治醫(yī)生能從患者的利益出發(fā)，為患者選擇價(jià)格較低的品牌，也將會(huì)在企業(yè)之間引發(fā)激烈競(jìng)爭(zhēng)，從而使藥品的價(jià)格接近其生產(chǎn)成本。如果醫(yī)生并不在意患者的經(jīng)濟(jì)利益，而是從兩個(gè)品牌之間隨機(jī)挑選，這樣企業(yè)之間的競(jìng)爭(zhēng)可能會(huì)消失，因?yàn)槠髽I(yè)會(huì)意識(shí)到藥品價(jià)格高低并非醫(yī)生選擇藥品的考慮因素。因此兩個(gè)企業(yè)都會(huì)把藥品價(jià)格提高到無(wú)競(jìng)爭(zhēng)狀態(tài)下的最優(yōu)價(jià)格，也就是壟斷價(jià)格，同時(shí)投入更多的營(yíng)銷資源來(lái)影響醫(yī)生或醫(yī)院選用本企業(yè)的產(chǎn)品。企業(yè)、醫(yī)生和醫(yī)院最終將分享這個(gè)壟斷利潤(rùn)，而患者則不得不為藥品支付更高的價(jià)格。由于醫(yī)生作為患者人屏蔽了企業(yè)之間的競(jìng)爭(zhēng)，市場(chǎng)作為“看不見(jiàn)的手”在此處完全失去了作用，因此資源配置不再是最優(yōu)，患者的利益也受到損害。可見(jiàn)藥品價(jià)格與醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制間確實(shí)存在著密切關(guān)系。醫(yī)生對(duì)患者利益的關(guān)注程度會(huì)影響到醫(yī)藥企業(yè)間競(jìng)爭(zhēng)的激烈程度，從而最終影響藥品的均衡價(jià)格。在目前的浙江醫(yī)院管理體制下，存在著醫(yī)生與患者之間一次性合作的特點(diǎn)，使得醫(yī)生缺乏經(jīng)濟(jì)動(dòng)機(jī)來(lái)為患者的利益做較多考慮。因此醫(yī)藥企業(yè)之間的競(jìng)爭(zhēng)就在醫(yī)生這里被屏蔽掉，引起藥品價(jià)格的虛高。所以，浙江藥品價(jià)格虛高的癥結(jié)在于目前不合理的醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制。如果要解決藥價(jià)虛高的問(wèn)題，浙江必須改革醫(yī)院管理制度，可以通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格市場(chǎng)化以及醫(yī)患關(guān)系長(zhǎng)期化，重建更加合理的醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制。一旦醫(yī)生真正從患者的利益角度選擇藥品，藥品價(jià)格必會(huì)由于競(jìng)爭(zhēng)加劇而大幅下降。

三、目前的浙江公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)支付體系及改革展望

（一）按病種付費(fèi)機(jī)制

按病種付費(fèi)是目前浙江公立醫(yī)院較常見(jiàn)的醫(yī)療服務(wù)支付體系。這種體系的缺點(diǎn)是涵蓋的疾病種類比較有限，目前的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)都有類似問(wèn)題。但是如果涵蓋的病種過(guò)少，那么成本控制就會(huì)比較困難。醫(yī)院可以通過(guò)操控把上報(bào)的所有疾病描述成可盈利的病種，但是當(dāng)治療成本超過(guò)病種成本最大限額時(shí)又將這些疾病剔除出按病種付費(fèi)的種類范圍之外。按病種付費(fèi)支付能夠控制治療費(fèi)用，至少可降低患者自付費(fèi)用。但是這也導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的擔(dān)憂。醫(yī)院和醫(yī)生可以采取諸多不同的應(yīng)對(duì)策略，比如縮短患者住院的時(shí)間，或者反復(fù)多次住院，讓原應(yīng)不需住院的患者入院治療或者提供不合理的服務(wù)。因此評(píng)估按病種付費(fèi)的效果時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮到醫(yī)院整體的醫(yī)療支出情況。減少按病種付費(fèi)中規(guī)定的疾病開支并不會(huì)減少所有疾病的開支，因?yàn)榘床》N付費(fèi)中規(guī)定的疾病開支可能會(huì)轉(zhuǎn)移到其他不按病種付費(fèi)的疾病上。此外，相對(duì)于按項(xiàng)目付費(fèi)，按病種付費(fèi)這種支付方式的另一個(gè)缺陷是用于治療按病種付費(fèi)中規(guī)定的那些疾病的資源使用效率降低了，因?yàn)獒t(yī)院醫(yī)生和監(jiān)管者，支付方和患者之間的信息不對(duì)稱仍舊會(huì)造成這些群體的經(jīng)濟(jì)動(dòng)力有所差異。

（二）藥品收支兩條線管理

2004年，浙江開始對(duì)醫(yī)院藥品收入部分扣除藥品支出部分后的凈收入嘗試收支兩條線管理。浙江醫(yī)院藥品收支結(jié)余，可以按比例或總額核定方式用于彌補(bǔ)醫(yī)療成本，資金結(jié)余可以分季預(yù)留給醫(yī)院，然后通過(guò)年終考核后按照實(shí)績(jī)?cè)鰷p。藥品收支結(jié)余部分扣除預(yù)留后的余額需要按季上交當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門，由其負(fù)責(zé)統(tǒng)一繳存地方財(cái)政社會(huì)保障基金專戶。這個(gè)措施切斷了醫(yī)院醫(yī)生和藥品經(jīng)銷商之間的聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)了合理控制醫(yī)療開支的增長(zhǎng)，改變長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的局面。不過(guò)這種方式的缺陷同樣明顯。第一，收支兩條線管理嚴(yán)重挫傷醫(yī)生積極性。由于醫(yī)生缺乏動(dòng)力為患者多提供服務(wù)，因此醫(yī)療服務(wù)無(wú)法得到改善。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域里的所有問(wèn)題，幾乎都與醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制密切相關(guān)，醫(yī)生在很大程度上影響患者的用藥、檢查、手術(shù)等等。因此提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率無(wú)法離開醫(yī)生的協(xié)作，控制醫(yī)療費(fèi)用同樣也必須取得醫(yī)生的配合。第二，收支兩條線管理和現(xiàn)代企業(yè)法人制度相悖。由于公立醫(yī)院資產(chǎn)是國(guó)有的，因此，應(yīng)有真正的國(guó)有資產(chǎn)代表，否則一旦這方面不到位，醫(yī)療管理效率肯定低下。

（三）按績(jī)效付費(fèi)機(jī)制

最近浙江正在研究實(shí)行按績(jī)效付費(fèi)的支付體制。按績(jī)效付費(fèi)機(jī)制這一思路源于質(zhì)量控制理念和當(dāng)前并不滿意的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。其根本原則是由第三方，可以是政府或保險(xiǎn)公司，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)實(shí)行獎(jiǎng)懲。它意圖利用經(jīng)濟(jì)手段改善短期以及長(zhǎng)期的醫(yī)療質(zhì)量，此外它還注重減少醫(yī)療事故和提高其他方面的醫(yī)療服務(wù)水平。但是按績(jī)效付費(fèi)機(jī)制在國(guó)內(nèi)面臨眾多挑戰(zhàn)：比如浙江醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)體系必須構(gòu)成合理，將全部臨床領(lǐng)域納入監(jiān)控范疇?zhēng)缀跏遣豢尚械模虼藢?duì)于臨床領(lǐng)域的選擇顯得非常重要；醫(yī)生可能擔(dān)心實(shí)行按績(jī)效付費(fèi)機(jī)制會(huì)有利于醫(yī)療保險(xiǎn)方懲罰醫(yī)生，從而采取抵制的態(tài)度；此外，按績(jī)效付費(fèi)機(jī)制還可能威脅到醫(yī)生的職業(yè)安全感、診斷自以及工作滿意度。目前，有關(guān)部門對(duì)于按績(jī)效付費(fèi)機(jī)制的評(píng)價(jià)重點(diǎn)在于，其獎(jiǎng)懲措施是否以及在何等程度上有利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改善，并且這些改善是否以犧牲公立醫(yī)院其他醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高為代價(jià)。因此，如何重構(gòu)浙江醫(yī)院績(jī)效考核系統(tǒng)，將會(huì)是在浙江施行按績(jī)效付費(fèi)機(jī)制的一大挑戰(zhàn)。推動(dòng)醫(yī)院績(jī)效評(píng)估經(jīng)常遇到的棘手問(wèn)題是很難確定客觀以及可以量化的績(jī)效指標(biāo)。在浙江這樣復(fù)雜的醫(yī)療市場(chǎng)環(huán)境中，實(shí)行按績(jī)效付費(fèi)機(jī)制對(duì)于當(dāng)前的醫(yī)院管理模式而言存在較大困難。

（四）未來(lái)趨勢(shì)：按診斷相關(guān)疾病組付費(fèi)機(jī)制

上世紀(jì)70年代美國(guó)開始對(duì)疾病診斷相關(guān)分組進(jìn)行持續(xù)的研究，并實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組的醫(yī)療服務(wù)預(yù)付款制度，這一重大的醫(yī)療服務(wù)支付體系改革及其此后展現(xiàn)出的顯著效益，使其他有相似醫(yī)療費(fèi)用膨脹通病的國(guó)家隨后相繼效仿。現(xiàn)在按診斷相關(guān)疾病組付費(fèi)機(jī)制以及相似病種管理已成為全球醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的重要研究課題。這種按診斷相關(guān)疾病組付費(fèi)機(jī)制主要考慮體現(xiàn)病例特征的一些因素，如患者的主要診斷、主要手術(shù)、有無(wú)重要合并伴隨病、體質(zhì)等。并按照病情嚴(yán)重程度以及醫(yī)療服務(wù)的強(qiáng)度對(duì)每個(gè)相關(guān)疾病組分別指定價(jià)格，患者在診療過(guò)程中一次性全部支付醫(yī)療開支，將傳統(tǒng)實(shí)報(bào)實(shí)銷的醫(yī)療服務(wù)后付款制度改為按照病種的預(yù)付款制度。這一按診斷相關(guān)疾病組付費(fèi)機(jī)制具有不少優(yōu)點(diǎn)。第一，按診斷相關(guān)疾病組付費(fèi)機(jī)制能指導(dǎo)醫(yī)院醫(yī)生合理利用各種醫(yī)療資源，在某種程度上控制了醫(yī)療開支的不合理增長(zhǎng)，同時(shí)杜絕了不必要的檢查；第二，按診斷相關(guān)疾病組付費(fèi)機(jī)制促使醫(yī)院通過(guò)控制患者平均住院日和住院費(fèi)用的方式提高醫(yī)療效率，減少了平均住院天數(shù)；第三，由于按診斷相關(guān)疾病組付費(fèi)機(jī)制提高了醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理效率，使得醫(yī)院必須相應(yīng)提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率，才能保證患者在診斷相關(guān)疾病組費(fèi)率規(guī)定的限額內(nèi)出院，同時(shí)醫(yī)院凈利也有結(jié)余；第四，按診斷相關(guān)疾病組付費(fèi)機(jī)制推動(dòng)醫(yī)院各部門的協(xié)作，因?yàn)闇p少住院天數(shù)不是醫(yī)生一個(gè)人所能完成的。

四、浙江公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)支付體系面臨的問(wèn)題與挑戰(zhàn)

從上世紀(jì)80年代中期以來(lái)，浙江醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域發(fā)生了許多重大的變化，普通群眾看病難、藥費(fèi)貴的問(wèn)題日益突出，標(biāo)志著“醫(yī)生、醫(yī)院、醫(yī)藥”的所謂“三醫(yī)”問(wèn)題，已經(jīng)成為類似“三農(nóng)”問(wèn)題的社會(huì)一大弊病。目前醫(yī)療開支已經(jīng)成為全社會(huì)關(guān)注的一個(gè)焦點(diǎn)和熱點(diǎn)。此外醫(yī)療技術(shù)型服務(wù)價(jià)格偏低與藥價(jià)高企的痼疾，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的范疇，并且直接與社會(huì)保障和群眾幸福感密切聯(lián)系，成為影響我國(guó)社會(huì)和諧的主要熱點(diǎn)和矛盾。

（一）醫(yī)院管理體制不順暢，運(yùn)行效率不高

實(shí)際上公立醫(yī)院管理體制問(wèn)題是一個(gè)全國(guó)性的問(wèn)題，需要明確誰(shuí)來(lái)辦、誰(shuí)來(lái)管及相應(yīng)的管辦關(guān)系和雙方權(quán)責(zé)。在我國(guó)，衛(wèi)生行政部門既是各級(jí)公立醫(yī)院的主辦方，又是主要監(jiān)管者，易造成醫(yī)療監(jiān)管越位錯(cuò)位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表方缺失、管理缺乏專業(yè)性等一系列問(wèn)題。與全國(guó)各地一樣，浙江公立醫(yī)院資產(chǎn)以及行政管轄分別歸屬各級(jí)政府或者企事業(yè)單位，條塊分割嚴(yán)重，極大影響了地方醫(yī)療資源的有效配置、協(xié)調(diào)合作和運(yùn)作效率，難以通過(guò)醫(yī)療資源共享降低服務(wù)成本。但是從醫(yī)院自身管理來(lái)看，浙江部分公立醫(yī)院尚未建立起相應(yīng)責(zé)權(quán)明晰的管理體制和順利高效的運(yùn)行機(jī)制等現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部治理制度，仍然存在運(yùn)行效率低、醫(yī)療服務(wù)成本高等諸多問(wèn)題。

（二）政府醫(yī)療補(bǔ)償不到位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性淡化

浙江政府目前對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助還比較有限，不到全部支出的20%，同時(shí)補(bǔ)償范圍和標(biāo)準(zhǔn)也不清晰，多數(shù)公立醫(yī)院面臨較大的生存和發(fā)展壓力。由于政府財(cái)政撥款不足，大部分公立醫(yī)院爭(zhēng)相創(chuàng)收，甚至將醫(yī)院創(chuàng)收指標(biāo)層層落實(shí)到每位醫(yī)生。由于浙江公立醫(yī)院缺乏穩(wěn)定的政府財(cái)政經(jīng)費(fèi)保障，同時(shí)浙江政府允許醫(yī)院服務(wù)籌資，普遍實(shí)行以藥養(yǎng)醫(yī)政策、開支節(jié)余留用的財(cái)務(wù)政策以及分配與創(chuàng)收直接掛鉤的收入分配激勵(lì)政策，加之固有的醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息不對(duì)稱，按醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)等，從機(jī)制上造成公立醫(yī)院日益商業(yè)化和市場(chǎng)化，從而刺激了醫(yī)院醫(yī)生一系列過(guò)度醫(yī)療行為，既浪費(fèi)了醫(yī)院有限的醫(yī)療資源，又限制了醫(yī)院自身公益性的發(fā)揮。

（三）醫(yī)院工作氛圍差，醫(yī)生積極性受挫

臨床醫(yī)生作為高風(fēng)險(xiǎn)高強(qiáng)度的崗位，在全世界也是收入較高的職業(yè)。但浙江公立醫(yī)院醫(yī)生的收入遠(yuǎn)沒(méi)有體現(xiàn)其應(yīng)有的技術(shù)含量和承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。就是有長(zhǎng)期從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的名醫(yī)，每次從門診患者得到的報(bào)酬僅有1.6元。在普通群眾反映看病貴、看病難問(wèn)題的同時(shí)，醫(yī)生也普遍感到委屈。最新一次浙江衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，公立醫(yī)院40.9%的醫(yī)生認(rèn)為就診患者對(duì)其信任度減少，37%認(rèn)為責(zé)任太重、工作環(huán)境差、壓力大，甚至有接近25%的醫(yī)生曾經(jīng)遭受患者及家屬的侮辱或暴力。醫(yī)療是一個(gè)高技術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)高壓力的服務(wù)行業(yè)，醫(yī)生是國(guó)家醫(yī)改的直接參與者和最后的執(zhí)行者，如果忽視了醫(yī)生的利益訴求，醫(yī)改將很難獲得成功。

（四）醫(yī)院開支費(fèi)用依賴藥品加成，改變以藥養(yǎng)醫(yī)局面困難重重

目前只要藥品進(jìn)入醫(yī)院后，醫(yī)院可按照自身級(jí)別的不同進(jìn)行加價(jià)10%-15%再賣給患者。我國(guó)這次公立醫(yī)改重點(diǎn)之一就是取消藥品加成政策，改變醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)局面。在政府財(cái)政補(bǔ)助不足的情況下，藥品差價(jià)已經(jīng)成為醫(yī)院的重要收入，往往越是基層的醫(yī)院，醫(yī)院收入對(duì)藥品差價(jià)的依賴越大。因此取消藥品加成政策，從浙江目前的試點(diǎn)來(lái)看，來(lái)自醫(yī)院的阻力較大。而且有很多醫(yī)生認(rèn)為，即使實(shí)現(xiàn)藥品零加成，也很難徹底解決大處方的問(wèn)題，難以真正遏制患者藥費(fèi)的增加。醫(yī)院方面普遍擔(dān)心一旦取消加成政策，如果政府不加大財(cái)政投入或進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，或許醫(yī)院連生存都成問(wèn)題。

五、對(duì)浙江公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)激勵(lì)機(jī)制的分析

醫(yī)生作為醫(yī)療體系的核心，因此設(shè)計(jì)合理的醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制，從而調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性是醫(yī)院進(jìn)行改革的關(guān)鍵。醫(yī)療市場(chǎng)最為顯著的特點(diǎn)，就是患者通過(guò)醫(yī)生而非自身進(jìn)行選擇的，同時(shí)患者通常不具備自行選擇醫(yī)療相關(guān)產(chǎn)品或服務(wù)的能力。可見(jiàn)，醫(yī)生與患者之間其實(shí)是一種在信息高度不對(duì)稱情況下的委托關(guān)系。當(dāng)某類市場(chǎng)上消費(fèi)者的決定是由人代為做出時(shí)，這個(gè)決定很可能不是最優(yōu)的，因?yàn)閷?shí)際上人的利益并非總是與消費(fèi)者的利益相一致。這實(shí)際上是浙江醫(yī)療行業(yè)中很多弊病的根源。

浙江公立醫(yī)院管理體制中，醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)價(jià)值被人為地低估，這就違背了價(jià)格應(yīng)主要依靠市場(chǎng)調(diào)節(jié)的原則。浙江公立醫(yī)院的掛號(hào)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)以及治療費(fèi)等定價(jià)極其低廉，已經(jīng)遠(yuǎn)低于醫(yī)生勞動(dòng)付出的實(shí)際成本。另一方面，醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備使用費(fèi)和相關(guān)醫(yī)藥品價(jià)格卻高于其生產(chǎn)成本，成為公立醫(yī)院收入的主要來(lái)源。這就由此造成一個(gè)相當(dāng)尷尬的局面：政府通過(guò)行政手段控制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的目的是讓絕大多數(shù)低收入群眾看得起病，而攀升的藥費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)等導(dǎo)致醫(yī)療開支反而成為患者越來(lái)越重的負(fù)擔(dān)，這已完全背離了政府的初衷。此外，這種非市場(chǎng)的價(jià)格體系還進(jìn)一步扭曲了醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制，導(dǎo)致其有動(dòng)機(jī)利用其在醫(yī)療信息上的優(yōu)勢(shì)，過(guò)度使用醫(yī)藥品，既增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也破壞了醫(yī)生在患者心目中的崇高形象，使醫(yī)院和醫(yī)生的聲譽(yù)成為目前不合理的醫(yī)院管理制度的主要犧牲品和替罪羊。一個(gè)合理的醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制既能使所有醫(yī)生有動(dòng)機(jī)為患者提供最佳的醫(yī)療服務(wù)，也能從患者的滿意中獲得其自身的經(jīng)濟(jì)利益。要實(shí)現(xiàn)這個(gè)目的，就應(yīng)讓醫(yī)生和患者在市場(chǎng)條件下產(chǎn)生長(zhǎng)期的合作關(guān)系，從而防止信息不對(duì)稱帶來(lái)的消極影響。雖然醫(yī)生負(fù)有救死扶傷的崇高職責(zé)，但同時(shí)不可否認(rèn)的是，醫(yī)生實(shí)際上也是醫(yī)療市場(chǎng)的一個(gè)參與者，因此也受到市場(chǎng)規(guī)律的調(diào)節(jié)。醫(yī)院和醫(yī)生是醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)者以及供應(yīng)者，這種服務(wù)的主要特點(diǎn)是固定成本甚高，但是邊際成本甚低。所以在一個(gè)相對(duì)完善的醫(yī)療市場(chǎng)，提供的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格應(yīng)該遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其邊際成本。此時(shí)只要醫(yī)生服務(wù)的對(duì)象越多，獲得的凈受益就越大。優(yōu)秀的醫(yī)生可以通過(guò)患者的口碑建立起固定的較大的客戶群，從而實(shí)現(xiàn)較高的經(jīng)濟(jì)收入以及社會(huì)地位。要實(shí)現(xiàn)這樣的激勵(lì)效果，還要在醫(yī)生和患者之間形成長(zhǎng)期穩(wěn)定的合作關(guān)系，從而使醫(yī)生提供的優(yōu)質(zhì)服務(wù)能在未來(lái)產(chǎn)生可預(yù)見(jiàn)的回報(bào)，激勵(lì)醫(yī)生產(chǎn)生改善服務(wù)質(zhì)量的動(dòng)力和動(dòng)機(jī)，形成一個(gè)醫(yī)生、患者和社會(huì)三贏的局面。可見(jiàn)在相當(dāng)程度上，醫(yī)生的醫(yī)療專業(yè)水平和工作積極性取決于醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制。

六、完善浙江醫(yī)療服務(wù)支付制度的思路

醫(yī)療服務(wù)支付制度改革是進(jìn)一步深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，將對(duì)合理調(diào)控患者醫(yī)療開支、約束過(guò)度醫(yī)療行為、有效控制醫(yī)院費(fèi)用增長(zhǎng)起到助推作用，同時(shí)也對(duì)醫(yī)院的生存和發(fā)展有著重大而深遠(yuǎn)的影響。現(xiàn)階段推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)支付制度改革的一個(gè)主要目標(biāo)，就是要在浙江逐步形成一種激勵(lì)與約束并重的、系統(tǒng)較為完整的醫(yī)療服務(wù)支付制度。而要實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，就要依靠制度建設(shè)和機(jī)制創(chuàng)新。公立醫(yī)院要在對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行合理分類的基礎(chǔ)上，把握總額預(yù)算、支付方式以及結(jié)算辦法三個(gè)環(huán)節(jié)，逐步建立系統(tǒng)完整的醫(yī)療服務(wù)支付機(jī)制。

（一）繼續(xù)推進(jìn)浙江公立醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)改革

浙江公立醫(yī)院可以探索以醫(yī)院管理委員會(huì)為運(yùn)行核心的法人治理結(jié)構(gòu)，從而形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督三者相互制衡的運(yùn)行機(jī)制。其中以醫(yī)院管理委員會(huì)為核心的決策層，主要負(fù)責(zé)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略及其規(guī)劃的制定，以及其他醫(yī)院重大事項(xiàng)的決策，比如經(jīng)濟(jì)管理、院長(zhǎng)任用、醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理評(píng)價(jià)等等。以院長(zhǎng)為代表的執(zhí)行層，主要負(fù)責(zé)執(zhí)行、落實(shí)醫(yī)院管理委員會(huì)的各項(xiàng)決議，落實(shí)管理醫(yī)院醫(yī)療、教研、人才聘用、資產(chǎn)管理等工作。由醫(yī)院監(jiān)事會(huì)為主的監(jiān)督層，負(fù)責(zé)對(duì)理事會(huì)以及院長(zhǎng)行使職權(quán)的情況進(jìn)行監(jiān)督，從而保證醫(yī)院利益和醫(yī)療活動(dòng)的合法性。浙江公立醫(yī)院要制定詳細(xì)的院長(zhǎng)任職資格、選拔以及任用等方面的管理制度，同時(shí)建立以公益性為核心的醫(yī)生醫(yī)療績(jī)效考核制度以及院長(zhǎng)激勵(lì)約束機(jī)制。進(jìn)一步落實(shí)院長(zhǎng)管理自，其中職能部門負(fù)責(zé)人可以由院長(zhǎng)提名，同時(shí)報(bào)上級(jí)審查備案，公立醫(yī)院可自行確定內(nèi)設(shè)業(yè)務(wù)部門，按有關(guān)政策規(guī)定自主聘任；在政策允許范圍內(nèi)，可以自主設(shè)置高、中、初級(jí)等各級(jí)專業(yè)技術(shù)崗位。進(jìn)一步完善醫(yī)院內(nèi)部領(lǐng)導(dǎo)體制，根據(jù)法人治理結(jié)構(gòu)的規(guī)定履行經(jīng)營(yíng)管理職責(zé)，重大決策比如重要干部任免、重大投資活動(dòng)以及大額資金使用等須經(jīng)醫(yī)院管理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)并根據(jù)管理權(quán)限和規(guī)定程序上報(bào)，同時(shí)及時(shí)向全體員工公示。進(jìn)一步深化醫(yī)院人事制度改革，研究和完善分配激勵(lì)機(jī)制，制定和完善職稱評(píng)定制度，同時(shí)實(shí)行以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及工作量為主的醫(yī)療綜合績(jī)效考核以及崗位績(jī)效工資制度，從而調(diào)動(dòng)醫(yī)院?jiǎn)T工的積極性。

（二）進(jìn)一步完善藥品定價(jià)和采購(gòu)方法

目前浙江基本藥物集中招標(biāo)采購(gòu)管理并不規(guī)范，藥品價(jià)格虛高的痼疾并沒(méi)有得到有效解決。浙江藥品集中招標(biāo)采購(gòu)中存在價(jià)格偏高等現(xiàn)象，其中最主要的原因在于藥品招標(biāo)和采購(gòu)相互脫節(jié)，而省級(jí)招標(biāo)只確定中標(biāo)企業(yè)名單。各地要調(diào)查掌握基本藥物在最近3年在各大藥店的零售價(jià)格，了解基本藥物制度實(shí)施前基層公立醫(yī)院的實(shí)際進(jìn)貨價(jià)格。要求原則上集中采購(gòu)價(jià)格不得超過(guò)市場(chǎng)實(shí)際購(gòu)銷價(jià)格。這樣就能保障集中采購(gòu)的價(jià)格控制在合理范圍內(nèi)。另外，在集中招標(biāo)結(jié)束后就要與企業(yè)簽訂購(gòu)銷合同，確保藥品中標(biāo)價(jià)就是基層采購(gòu)價(jià)，從而最大限度壓縮流通環(huán)節(jié)，同時(shí)還要在交貨驗(yàn)收合格后一個(gè)月內(nèi)付款，這將大大降低中標(biāo)企業(yè)占?jí)毫鲃?dòng)資金成本，有利于進(jìn)一步降低藥品價(jià)格。此外，采取分類采購(gòu)的方式有利于進(jìn)行有針對(duì)性地合理確定藥品價(jià)格。比如對(duì)價(jià)格虛高的某些基本藥物品種進(jìn)行公開招標(biāo)，同時(shí)通過(guò)雙信封招標(biāo)制度等招標(biāo)方式，充分利用市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制形成合理采購(gòu)價(jià)格。對(duì)有些獨(dú)家品種及經(jīng)多次采購(gòu)后其價(jià)格已經(jīng)比較穩(wěn)定且供應(yīng)較為充足的基本藥物，可以通過(guò)政府統(tǒng)一定價(jià)方式進(jìn)行合理確定價(jià)格。而對(duì)于有些用量偏少的特殊藥品、急救藥品和臨床常用廉價(jià)藥可以采用邀請(qǐng)招標(biāo)、詢價(jià)采購(gòu)或協(xié)商定點(diǎn)生產(chǎn)的方式，從而合理確定采購(gòu)價(jià)格，并確保供應(yīng)。為使藥品定價(jià)更為科學(xué)合理透明：衛(wèi)生監(jiān)管部門可采用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估方法進(jìn)行選擇基本藥物并為其確定合理價(jià)格，同時(shí)藥品價(jià)格政策要按照藥品分類具體規(guī)定。此外應(yīng)關(guān)注定價(jià)政策其他目標(biāo)，例如應(yīng)該全面保護(hù)和鼓勵(lì)創(chuàng)新；有利于促進(jìn)良性的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)；進(jìn)一步支持中藥發(fā)展；可以取消目前的藥品單獨(dú)定價(jià)制度，其中原研藥和仿制藥規(guī)定的定價(jià)時(shí)間差應(yīng)當(dāng)適當(dāng)縮短；逐步縮小政府定價(jià)藥品范圍：從2400種左右進(jìn)一步縮至全部處方藥；藥品報(bào)銷目錄必須按照現(xiàn)有醫(yī)保制度規(guī)定的基本服務(wù)包而有所不同。定價(jià)方法的基本原則是要不斷減少品牌藥和仿制藥之間的價(jià)差。

（三）實(shí)施按績(jī)效支付機(jī)制必須謹(jǐn)慎

按績(jī)效支付機(jī)制就是通過(guò)激勵(lì)性的支付，從而提高醫(yī)療服務(wù)績(jī)效的相關(guān)機(jī)制。國(guó)際上最初的按績(jī)效支付項(xiàng)目中，所謂的績(jī)效更多的是指提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，通過(guò)經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的措施鼓勵(lì)醫(yī)生進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，從而保障患者安全。隨著世界醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，績(jī)效所包括的內(nèi)容更加寬泛，涉及患者滿意度、醫(yī)院管理成效、醫(yī)療服務(wù)成本控制等其他內(nèi)容。按績(jī)效支付機(jī)制改革既是順應(yīng)國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展趨勢(shì)，又是符合當(dāng)前浙江醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需求的改革措施。因此要借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)結(jié)合浙江醫(yī)療事業(yè)發(fā)展和公立醫(yī)院改革的要求。盡管按績(jī)效支付機(jī)制作為一種改善醫(yī)院醫(yī)生績(jī)效的手段已經(jīng)呈現(xiàn)出一定的發(fā)展勢(shì)頭，但在浙江實(shí)施按績(jī)效支付機(jī)制必須要謹(jǐn)慎。按績(jī)效支付機(jī)制常常會(huì)使得醫(yī)生只關(guān)注那些列入績(jī)效評(píng)估的服務(wù)，而忽視那些和績(jī)效支付沒(méi)有關(guān)系的項(xiàng)目。按績(jī)效支付機(jī)制對(duì)某些服務(wù)的激勵(lì)過(guò)度也有可能會(huì)導(dǎo)致其它醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。因此按績(jī)效支付機(jī)制的成功取決于良好的監(jiān)管。在浙江，已經(jīng)有一些證據(jù)表明有醫(yī)生編造能使其獲得更高醫(yī)療績(jī)效評(píng)分的結(jié)果。而怎么樣的激勵(lì)（獎(jiǎng)或懲）或者要達(dá)到多大程度才能造成所需要的行為變化，以及相應(yīng)的機(jī)會(huì)成本到底有多大。在浙江，一些宣稱采用按績(jī)效支付的公立醫(yī)院常常將績(jī)效和服務(wù)掛鉤而不是同目標(biāo)或醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)掛鉤，因此，這種按績(jī)效支付方式起到的激勵(lì)作用實(shí)際上與按服務(wù)付費(fèi)的支付方式根本沒(méi)什么區(qū)別。按績(jī)效支付機(jī)制最適用于質(zhì)量和結(jié)果比較清楚明了且容易衡量的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)那些已經(jīng)有了明確的治療方案且可按照績(jī)效進(jìn)行評(píng)估的病癥，按績(jī)效支付機(jī)制是最有用的。

（四）實(shí)踐按疾病診斷組付費(fèi)機(jī)制

按疾病診斷組分組的實(shí)施必要性是由住院服務(wù)項(xiàng)目的類型不一、住院病人的診治疾病種類不一決定的。疾病診斷組分組的原則主要包括按醫(yī)院類型分組以及按病種分組。按病種分組主要是按科室分組付費(fèi)，這其實(shí)是一種比較粗糙型的按病種付費(fèi)機(jī)制，而按疾病診斷組付費(fèi)是一種最為精細(xì)化的按病種付費(fèi)機(jī)制。目前浙江省已經(jīng)啟動(dòng)公立醫(yī)院按疾病診斷組付費(fèi)機(jī)制試點(diǎn)。按疾病診斷組付費(fèi)機(jī)制試點(diǎn)目標(biāo)為：醫(yī)院效益不減，患者開支減輕，醫(yī)保基金可控，達(dá)到多方共贏。為實(shí)現(xiàn)這一試點(diǎn)目標(biāo)，可以通過(guò)以下原則和路徑：首先，試點(diǎn)醫(yī)院的選擇條件是醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用支出處于浙江三級(jí)綜合醫(yī)院平均水平。其次，試點(diǎn)疾病診斷組的選擇原則是組內(nèi)差異比較小、病例數(shù)量相對(duì)集中而且易于進(jìn)行操作的疾病組。第三，根據(jù)承認(rèn)現(xiàn)狀、多方共贏的選擇思路，對(duì)按疾病診斷組收取的醫(yī)療服務(wù)支付實(shí)行定額管理，其中定額標(biāo)準(zhǔn)以上年度相同疾病組的社會(huì)平均價(jià)格為參照標(biāo)準(zhǔn)。第四，按疾病診斷組分組費(fèi)用由參保患者和醫(yī)保基金共同支付。參保患者實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用高于定額標(biāo)準(zhǔn)的，其與參保患者所支付費(fèi)用的差額部分可以由醫(yī)保基金支付。最后，可以將疾病分組情況和支付標(biāo)準(zhǔn)通知試點(diǎn)醫(yī)院，讓醫(yī)院提出相關(guān)問(wèn)題和意見(jiàn)，同時(shí)在此基礎(chǔ)上就支付范圍和定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行談判，達(dá)成一致意見(jiàn)后，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心與試點(diǎn)醫(yī)院共同簽訂協(xié)議。

（五）將激勵(lì)措施落實(shí)到每家醫(yī)院的每個(gè)醫(yī)生

解決浙江藥價(jià)虛高問(wèn)題的關(guān)鍵仍然在于建立較為合理的醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制。就像上述分析結(jié)果，如果醫(yī)生在新的激勵(lì)機(jī)制下能很好地代表患者的利益，切斷藥品定價(jià)與流通環(huán)節(jié)的聯(lián)系，將使得藥品的壟斷利潤(rùn)逐漸消失，從而大大削弱藥品供應(yīng)商向醫(yī)生提供回扣的動(dòng)機(jī)。此外，當(dāng)醫(yī)生和患者之間有著長(zhǎng)期的合作關(guān)系時(shí)，聲譽(yù)就有可能成為醫(yī)生最寶貴的財(cái)產(chǎn)。因此收受回扣一旦暴露，醫(yī)生就有可能面臨失去患者的風(fēng)險(xiǎn)，從而使回扣收入對(duì)醫(yī)生的吸引力迅速下降。可見(jiàn)，在醫(yī)院合理的醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制下，只需依靠市場(chǎng)調(diào)節(jié)就能較好地解決藥品回扣的痼疾。要扭轉(zhuǎn)當(dāng)前醫(yī)生激勵(lì)扭曲的現(xiàn)狀，解決相關(guān)的藥價(jià)虛高問(wèn)題，就要允許醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)上重建醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制。其中的關(guān)鍵是進(jìn)一步改革醫(yī)院管理制度，鼓勵(lì)患者和醫(yī)生建立起長(zhǎng)期的合作關(guān)系甚至私人關(guān)系。同時(shí)醫(yī)生的收入應(yīng)與其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和收治患者的數(shù)量緊密聯(lián)系，使患者口碑好、水平高的醫(yī)生得到較高收入，從而促使醫(yī)生提高自身業(yè)務(wù)水平。同時(shí)，有關(guān)部門應(yīng)放寬對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格以及醫(yī)療市場(chǎng)準(zhǔn)入的控制，讓公立醫(yī)院在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中自行制定醫(yī)療價(jià)格。在新的合理的醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制下，浙江醫(yī)療服務(wù)價(jià)格必將會(huì)顯著回落，而患者的整體負(fù)擔(dān)并不會(huì)增加，甚至還可能因?yàn)獒t(yī)療資源配置改善而進(jìn)一步下降，同時(shí)患者還會(huì)由于醫(yī)生服務(wù)水平的提高而從中受益。浙江公立醫(yī)院應(yīng)建立起較為完善的醫(yī)生信息系統(tǒng)和患者就診預(yù)約系統(tǒng)，提高患者就醫(yī)效率，同時(shí)采取相應(yīng)措施幫助患者與醫(yī)生之間進(jìn)行長(zhǎng)期合作。

（六）進(jìn)一步完善基本藥物制度

目前我國(guó)基本藥物制度已經(jīng)付諸實(shí)施，但基本藥物制度仍然需要進(jìn)一步強(qiáng)化：①根據(jù)我國(guó)醫(yī)療實(shí)際需求對(duì)基本藥物目錄進(jìn)行調(diào)整。基本藥物目錄應(yīng)該是動(dòng)態(tài)的，能夠反映藥物的不斷發(fā)展以及變化中的國(guó)民健康狀況。對(duì)于浙江，可以結(jié)合本省實(shí)際狀況，根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況以及流行病特點(diǎn)增減部分藥物目錄。②確保基本藥物目錄具有合理性。除考慮醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)外，浙江基本藥物目錄還必須考慮藥品生產(chǎn)成本、藥品支付流通模式、醫(yī)院成本控制方法以及正在深入的醫(yī)療機(jī)制改革。③進(jìn)一步理順基本藥物制度，滿足浙江基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)包所涉及的藥品要求。對(duì)于浙江基本醫(yī)保服務(wù)包來(lái)說(shuō)，保險(xiǎn)報(bào)銷后，參保患者應(yīng)當(dāng)能夠完全負(fù)擔(dān)得起基本藥物的費(fèi)用，對(duì)于無(wú)力負(fù)擔(dān)共付的患者應(yīng)該免收基本藥物費(fèi)用。④尋求實(shí)現(xiàn)100%的全面可負(fù)擔(dān)性。對(duì)于核心目錄中的基本藥物可以完全納入醫(yī)保報(bào)銷，同時(shí)向無(wú)力負(fù)擔(dān)的患者給予免費(fèi)提供。對(duì)于補(bǔ)充目錄中的藥物則要求參保患者共付，但仍要按照可負(fù)擔(dān)性進(jìn)行選擇。⑤促進(jìn)各個(gè)利益相關(guān)方之間的相互協(xié)調(diào)。基本藥物制度由于牽涉不同的利益相關(guān)者，因此將會(huì)對(duì)各個(gè)利益相關(guān)方比如政府、企業(yè)、醫(yī)院以及消費(fèi)者等等產(chǎn)生不同的影響。應(yīng)該加強(qiáng)衛(wèi)生部門、制藥行業(yè)以及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)。一些爭(zhēng)議性的問(wèn)題例如醫(yī)院醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制、制藥企業(yè)的正常利潤(rùn)和平衡醫(yī)保制度的相關(guān)統(tǒng)籌基金需要盡快解決。⑥大力開展基本藥物教育。浙江應(yīng)通過(guò)專業(yè)教育鼓勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)生熟悉、推廣使用基本藥物，同時(shí)進(jìn)一步完善臨床指南。⑦審慎地明確政府在藥品流通中的角色。基本藥物流通制度應(yīng)當(dāng)既包括政府專售權(quán)，也包括市場(chǎng)流通方式。基本藥物流通制度需要逐步轉(zhuǎn)向政府集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送和公立醫(yī)院銷售零差率的方向發(fā)展，同時(shí)所有的招標(biāo)和集中采購(gòu)產(chǎn)生的費(fèi)用由政府買單。

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