集中采購的優點和缺點范文

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【摘要】在社會主義市場經濟建設過程中，集中采購由于自身存在的很多優點，逐漸成為集團采購的主導形式之一，當然不可避免，也存在一些問題，影響物資采購的正常進行。本文以安徽豐原藥業公司為例，通過闡述物資設備集中采購的優點和缺點及風險，引出對物資設備集中采購如何避免缺點帶來的影響的相關闡述。本文通過對豐原藥業公司內部存在的物資采購的風險進行深入分析，提出了相應的控制以及管理辦法，希望能夠對企業的內部管理有所幫助。

【關鍵詞】企業物資采購 問題探討

安徽豐原藥業物資采購在企業生產、制造成本占有絕對份額，因此，物資設備的采購價格和采購渠道成為施工企業面臨的頭等重要問題，物資設備有效供應，最大程度上使物資設備的采購成本得到降低，成為企業追求的重要目標。

一、安徽豐原藥業股份有限公司基本情況

安徽豐原藥業旗下擁有五家制藥企業、兩家藥包材生產企業、四家醫藥營銷公司、一家大藥房連鎖公司、兩家參股公司，44條通過GMP認證的生產線。產品涉及生物制藥、化學制藥、中成藥三大領域，涵蓋解熱鎮痛、婦兒、神經系統、心血管、泌尿系統、營養類、抗生素等七大類、十余個劑型、300多個品種。擁有多個國家一、二類新藥品種和多項產品自主知識產權。豐原藥業實施了全方位的市場培育和開發策略，在全國30多個省、市、自治區設立銷售辦事處，構筑了以全國大中城市、經濟發達地區和大中型醫院為主的高效有序的銷售網絡，并有部分產品成功打入國際市場。公司擁有40年輸液生產歷史，是華東地區大型輸液生產基地，每年生產各類軟袋、塑瓶等輸液產品6.5億瓶（袋）。豐原藥業擁有完善的批發和零售網絡，其中“豐原大藥房”是安徽省唯一擁有百家連鎖藥店的零售企業，下設近200家連鎖藥房；豐原醫藥營銷有限公司的業務遍布安徽省各個地市、縣。

豐原藥業人以“誠信 雙贏”做為做人做事的根本，把“珍惜生命 呵護健康 做好藥 為百姓”做為豐原藥業的神圣使命。豐原藥業堅持質量就是生命的原則，以市場為導向，不斷加大科技創新力度，為百姓造福；以效益為中心，不斷提高企業管理水平，降低成本，提高效益，努力實現客戶、員工、股東價值最大化。

當前，安徽豐原藥業多數采購主要形式分為分散自購和集中采購兩種形式，各有好處，那么物資設備集中采購應該注意些什么問題呢？

（一）物資設備集中采購的缺點

物資設備集中采購存在以下幾點缺點：第一，采購時間相對稍慢，通常情況下，安徽豐原藥業的采購隊伍很龐大，一般30多個人，受到人數的限制，不可能在短時間內完成企業所有物資設備的集中采購，采購時間相對而言稍長，除此之外，部分企業存在不及時確定采購清單以及多次更換設備型號的現象，安徽豐原藥業點多，面廣，線長，在物資采購上延長了物資設備的采購時間；第二，可能會出現嚴重的經濟問題，如果物資設備采購人員存在較重的私心，不可避免的將物資設備的采購過程作為自己謀取私利的手段，索要回扣，將會造成嚴重的經濟問題；第三，物資設備完成采購之后，發現買回儀器、藥材原材料，設備等物資的型號、規格與要求不符，將會造成嚴重的時間浪費。

（二）物資設備集中采購的優點

（1）降低物資設備的采購成本集中采購，可以使安徽豐原藥業企業購買的優勢得到充分的發揮，降低物資設備采購成本。

（2）儀器設備得到更好的保修服務。集中采購，可以使設備，儀器設備得到更好的保修服務，儀器設備性能再好，也難免出現故障，故障一經發現就需要找經銷商進行維修服務。而采取集中采購的購買方式，經銷商為了爭取更多的訂單，只能做好維修售后服務?？梢?，采取集中采購可以保證設備得到更好的保修服務。

（3）利于企業財務管理工作假如企業采取分散自購的購買方式，財務部門就不得以將之前的一個經費記錄分為若干個，每當完成一臺設備的購入，就需要從某一個記錄中報銷，增加了報銷手續的復雜性，最后有可能出現部分戶頭漏報、錯報的情況。而安徽豐原藥業采取物資設備集中采購，可以集中報銷，賬單簡單明了，大大降低費用報銷過程出現的失誤。物資設備在有效的監督機制下進行集中采購，可以有效控制物資設備的采購過程，促進企業財務管理工作正常、順利的開展。

二、企業采購風險問題分析

安徽豐原藥業物資采購存在著“內部風險”以及“外部風險”這兩種風險。

（一）內部風險

（1）指定采購供應商的風險。企業在物資采購方面有著嚴謹的管理制度和相應的業務流程，其中囊括：采購的方式、渠道以及價格等等。其實實質上，在操作時，一些采購人員為了自身利益以及顯示自己在企業中的地位，表面上是嚴格按照公司制定的物資采購業務流程辦理的，實質上卻私下與供應商聯系，指定企業使用的供應商品牌，形式對待企業物資采購。這種采購人員與供應商私下協議的做法必然會影響企業的正常利潤。

（2）合同審核不嚴的風險。合同是物資采購的基礎，只有經過 合同才可以完成交易，所以有關部門對于合同的審核是保證正常物資采購的重點，對于安徽豐原藥業物資采購起著重要的作用。

（3）質檢部門疏忽職守的風險。安徽豐原藥業所有的物資采購最后必須經過的步驟就是對于產品的質量檢驗，也就是我們常說的“物資驗收”。這是物資采購的最終環節，也是關鍵環節，假如質檢部門疏忽職守，以采購做幌子，推卸責任，不好好對產品進行檢查驗收，就會導致很多不合格商品進入企業里來，給整個安徽豐原藥業造成不可挽回的損失。

（4）企業內部管理控制的力度不夠。由于現階段的市場機制并不十分完善，市場間的經濟運作也并不符合常規，所以安徽豐原藥業內部也在物資采購方面存在著各種各樣的風險，對于這類的風險，企業內部并沒有全面的管理控制機制，甚至即使有規定，工作人員也裝聾作啞，將其當作形式來對待，表面實行，私下卻暗箱操作，這種情況下，加之企業內部的質檢部門監管力度不足，沒有對其進行嚴肅處理，導致安徽豐原藥業利潤降低，甚至會造成藥品生產事故。

（二）外部風險

（1）生a企業間的競爭影響產品的質量。每當一個供應商在這一行業做強、做大之后，自然成為大家攻擊的目標，所以為了爭奪市場地位，贏得更多利潤，很多企業之間開始進行一些不正當的交易以及競爭，這種惡性競爭不可避免的影響了產品的質量。

（2）供應商沒有誠信。安徽豐原藥業制定了相應的供應商管理條例，為了確立穩定的供應商隊伍。其實，大部分的供應商都是安徽豐原藥業經過嚴格審查之后選定的，所以幾乎所有的供應商都是有誠信的。

（3）合同條款的漏洞。風險無時無刻不在，企業在物資采購方面的主要規范條例就是“合同”，因此如果合同條款存在各種漏洞的話，就會使企業面臨巨大風險，特別是當供應商沒有誠信時，就會給企業帶來無法挽回的損失。

三、控制方法

對于安徽豐原藥業的物資采購風險的管理控制辦法。由于企業的物資采購風險的可預見性，所以及時制定全面的管理控制辦法，是可以避免這些風險的。這樣就不會給安徽豐原藥業帶來損失。

（1）建立全面的物資管理機制。對于油田企業的物資采購而言，重點是制定采購計劃、簽訂合同和對于采購的物品進行質檢以及履行合同。監督采購計劃主要是為了使計劃具有準確性以及可信度。這主要表現在兩個方面：首先，必須及時提交計劃，即使計劃需要變更也要進行審批之后才可以，同時制定采購不允許違規變更；其次，企業的指定以及專利等等的特定產品必須按采購計劃的審批規定執行。做好這些步驟，就可以及時、有效的抑制油田企業的物資采購風險。

（2）合理管理供應商。企業物資采購的重點就是選擇供應商以及對其進行合理的管理。企業都應加強管理網絡供應商，其管理包括三個方面：首先是認證管理；其次是動態管理；最后是制定“廉 潔從業”機制。

（3）明確采購物資的質量標準，與供應商簽訂產品質量承諾書。簽訂產品質量承諾書的主要目的是為了牽制供應商，明確采購產品的質量和規格，確定違約責任。

（4）利用合理的采購方式來規范采購行為。企業都想盡可能的花少錢、辦好事，實現企業利益的最大化?，F階段的招標活動是市場商品豐富、經濟發達的產物，這因為如此，導致了市場存在不合理的競爭，不擇手段的銷售產品、收受賄賂、不合法采購等等不好的現象接連不斷的出現。它的主要優點就是能夠節約企業的投資，有效的防止以及行賄受賄，提高各個供應商的競爭能力，從而更好地為油田企業創造利潤。招標作為物資采購的主要方式，可以有效的降低安徽豐原藥業采購成本。

（5）企業內部的物資管理人員應不斷提高自己的業務素質。隨著物資招標在企業物資采購中的普遍利用，越來越多的招標物資為企業所用。正因如此，對安徽豐原藥業內部的物資管理人員的要求也不斷提高，必須提高他們的業務素質，政治素質，廉潔意識。物質管理人員占據企業物資采購的重要位置，必須與時俱進，提高自身素質才能適應企業工作崗位的新要求。

參考文獻：

[1]屠孝智.企業物資采購成本管理與控制淺析[J].現代經濟信息，2015.

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隨著市場經濟的進一步發展和深化，企業采購管理中存在的問題愈加明顯，采購管理觀念落后，造成企業采購成本居高不下，嚴重制約了企業的持續發展。為此，分析了目前我國企業采購管理當中存在的主要問題，進而提出了加強采購管理的措施及建議。

關鍵詞：

采購；管理；降低成本

采購是企業運營活動的起始環節，也是生產成本重要的組成部分，我國的生產企業采購成本一般占到總成本的70％左右，而世界上發達國家是50％左右。從而看出，我國企業采購成本占總成本比例遠遠高出國外發達國家。有研究數據表明，如果某企業采購成本占其總成本的60％，那采購費用每下降1％，利潤上升的幅度卻相當于銷售額增加12％～18％所帶來的影響。所以采購管理是影響企業經濟效益的關鍵，加強采購成本的管理，是企業成本管理的首要任務。

1目前企業采購管理存在的問題

1．1采購制度形同虛設

目前，我國很多企業采購制度的建立不科學、執行過程中也缺乏有效監督。具體表現：缺乏嚴密的市場調查分析、采購隨意性較大、采購論證、評審不到位、假招標、不簽訂合同或不認真執行合同、采購驗收不嚴、賬實不符，收取回扣等等。雖說有的企業建立了完善的采購制度，但是執行過程中卻沒有按章辦事，從而給采購人員提供了暗箱操作的溫床，“有法可依”和“有法不依”兩種現象并存，以上種種，都無形中增加了企業的采購成本，影響了企業的長期發展。

1．2采購人員綜合素質參差不齊

我國對于采購管理的認識和研究起步晚，對采購人員的培訓，普遍流于形式化，一部分采購人員對與采購有關的法律法規、行業制度學習掌握不透徹，對采購政策不敏感，分析產品市場信息的能力不夠強，對廠商信譽和物資的質量把握不準，對本企業生產工藝流程不是很熟悉，在日常工作中，缺乏與生產，管理，技術研發等部門的溝通，不能掌握及時的庫存變化，隨經驗和方便盲目進行采購，甚至存在有些采購人員意志力薄弱，抵擋不住金錢的誘惑，在價格和商品質量上把關不嚴，給企業帶來巨大損失。

1．3部門之間信息溝通不暢

企業各部門缺乏整體意識，只關注本部門的眼前工作，生產車間只重視生產是否順利進行，產量是否提高，銷售部則關注產品的銷路是否順暢，銷量是否達到要求，而不注重觀察庫存的變動情況，倉庫管理部門只關注庫存的收發和保管工作，并不關注采購決策和銷售決策，各部門各自為政，閉門造車。所以當市場需求發生波動，企業只能通過增加或減少存貨來對應，結果是，不是造成庫存的積壓，浪費了資源；就是導致庫存不足，錯失良機。

2企業加強采購管理，降低成本的對策

2．1建立健全各種規章制度，完善基礎性工作，實行內部審計

企業要制定完備的采購制度，如《招投標管理辦法》《物資集中采購制度》《采購人員工作守則》等。健全完善的采購制度，為采購部門組織并實施采購工作提供了充分可靠的政策性依據，使采購人員做到有法可依、有章可循、有據可查。采購管理制度一旦確定，不折不扣的執行，在實踐中，不斷豐富和完善。這是一個由淺入深，循序漸進的過程。

2．2加強采購人員綜合素質的培養

在職業道德培養方面：采購人員在日常采購工作中往往面臨很多誘惑和考驗，如：收取好處費、收取回扣或乘采購之機游山玩水等等。采購人員若放松警惕，一時疏忽，就可能不自覺掉入供應商的溫柔陷阱而不能自拔。作為一名優秀的采購員，一定要有足夠的智慧和毅力，不貪圖個人小利，不受對方物質利益的吸引，經得起考驗，潔身自愛，大公無私，克己奉公，始終把企業利益放在第一位，做到“君子愛財，取之有道”。在專業知識培養方面：要求采購人員有一個廣闊的知識儲備。要求采購人員要掌握我國與采購有關的法律法規知識和價格政策，熟悉掌握本單位的規章制度，需要具備市場經濟、招投標、財經、稅收、合同，以及計算機和談判等方面知識，擁有良好溝通協調能力和分析問題的能力，具有良好的寫作能力和語言表達能力，能熟練操作計算機常用軟件，并能通過各種渠道及時收集采購商品市場的信息，分析市場變化趨勢，準確把握市場動態。二是注重人才專業技能的培養。傳統方式是通過“以老帶新”方式培訓年輕的員工，在日常采購活動中，資深采購人員通過言傳身教把豐富的實戰經驗傳授給年輕員工，發揮‘傳、幫、帶’的作用。這種培養方法是比較經濟、實用、可行的，能夠使新的采購人員在短時間迅速進入角色，發現問題能及時得到解答，避免走一些不必要的彎路，能積累實踐經驗。對采購人員的培訓還可以請專業機構進行有針對性的培訓，外包專業化培訓的優點是：更全面、更系統、更科學。當然，外包式培訓也會增加企業費用支出，但是，支出和他們未來為企業創造價值相比，是微不足道的。當今國外發達國家非常重視采購人員的培訓工作，

2．3加強部門之間的信息溝通，優化利用企業內部資源

企業是個龐大的系統，有若干部門和車間，任何部門和車間的運轉都離不開材料物資的消耗，由于各部門所申報物資的種類和數量眾多，采購的任務愈發變得瑣碎和繁重，加之各個車間都配有相應的庫房，物資分散存放，容易造成資源不能有效的利用。合理的整合與利用資源，可使閑置和過剩物資得到及時充分利用，加快物資的流轉，避免浪費，能降低企業采購成本。實現資源的整合與利用措施如下：首先，標準化生產。各部門使用的物資統一標準和規格后，可使采購同種同規格物資數量的增加，從而采用批量低價采購策略，降低采購成本，同時簡化了采購人員的工作量，提高工作效率。其次，集中采購。就是把企業不同部門需求的物資，按照種類或供應商進行合并，最大限度地整合部門需求，形成規模效應，進行集中采購。再次，倉庫電算化管理。將計算機應用軟件運用到管理中，庫房管理系統增加部門庫房管理數據庫，凡是在倉庫管理系統的部門，都要及時公布多余的庫存信息，進行信息共享，加快了各部門信息溝通，使得閑置物資能夠有效利用，減少庫存，杜絕浪費，降低采購成本。

2．4建立采購績效評估管理機制和獎懲制度

首先，采購績效考核與評估的關鍵在于制定一套客觀、有效的、能夠充分展現采購績效、對考核對象有指導作用的指標體系。通過對采購人員進行績效評估，可以讓每個采購人員清楚自己的優點和不足，肯定優點，改進缺點，促使采購人員不斷提自身的能力，為今后的工作起到良好的導向和警戒作用。其次，選擇合理的采購績效評估方法。企業可以根據自身特點而定，常用評估方法有專家評定法、管理人員評定法和同類型企業的橫向比較法。無論選擇何種方式，目的都是要確保企業采購績效考核系統的正確有效實施再次，企業實施獎懲制度，激發采購人員的積極性。獎懲制度的制定，一定要遵循科學，講求合理，要結合企業實際情況，做到真實、公平、公正、誠信地進行考核，使采購人員真正實現多勞多得，做到功有所獎，過有所罰，激勵工作積極性，有效減少浪費，減低采購成本，增加企業利潤空間，從而使企業效率大幅度提升。在制度的執行過程中，企業領導要以身作則，起到模范帶頭作用，能堅持原則，不能，，厚此薄彼，嚴格執行制度，才能達到預期效果。隨著市場經濟的發展和完善，采購管理作為現代企業經營管理的重要組成部分顯得尤為重要，采購成本的多少，直接影響產品的成本和企業利潤，因此正確理解和運用現代采購管理方法，能夠減低產品成本，提高企業競爭力，使企業不斷發展壯大。

參考文獻

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［3］國機集團采購管理研討會在一拖召開［J］．農機市場，2013，（10）：61．

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［5］鄔偉．強化物資采購管理，降低企業采購成本［J］．中小企業管理與科技（下旬刊），2016，（05）：53－54．

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關鍵詞：公立醫院；醫療服務；藥價；激勵機制；社會保障

作者簡介：陳游（1974-），男，浙江溫嶺人，湖州職業技術學院講師，碩士，研究方向：公司理財、金融管理等。

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.1672-3309（x）.2013.01.51 文章編號：1672-3309（2013）01-138-06

一、醫療服務價格管制境況下的醫院政府博弈分析

浙江自開展公立醫院改革之后，公立醫院數量和醫療服務項目呈現增長，但也出現一些負面效果，例如公立醫院熱衷于通過推出高收費、高利潤的醫療服務項目實現創收，一些醫院在基礎設施建設以及購置先進醫療設備上大肆擴張，醫療資源地區分布不均，藥價虛高等問題，導致患者滿意度下降。為有效控制醫療費用，減少患者醫療負擔，浙江各地引入了一系列的醫療服務價格管制措施，達到管制醫療服務及藥品價格的目的，但是醫院不僅從容化解管制措施，反而順勢提高尋租機會。

（一）公立醫院醫療服務價格管制以及零售藥品限價下醫院政府之間的博弈分析

一般情況下政府管制醫療服務價格。政府通常規定掛號費價格，但醫院通過觀察患者的收入差別，增加藥方來收回醫療服務價格管制上的損失。浙江政府意識到不僅要管制醫院診療服務價格，也要管制藥品最高零售價。但是醫院一方面可以通過開藥數量的增加來化解，比如一盒自主定價為850元的藥品可能被政府規定最高零售價不得高于200元，以前一盒藥的醫生提成現在則需5盒藥來實現，因此出現過度用藥、濫用藥現象，而患者的開支也相應增加了。即使藥品最高零售價被政府強行管制，生產企業也能利用新藥審批以及單獨定價政策給公立醫院和醫生提供新的高價藥品以便供其處方。

（二）公立醫院藥品購銷加價率管制情況下醫院政府之間的博弈分析

由于管制醫療服務價格以及藥品最高零售價效果不佳，浙江政府進而管制采購藥品購銷加價率，即規定最高15%。例如采購價50元的藥品以前能夠賣到199元，現在的最高價格為57.5元。但是醫院利用其藥品買方強勢地位抬高藥品采購價，比如把過去50元的采購價格抬高到173元，然后醫院通過加價15%以199元的零售價進行銷售，虛增的123元采購價中的大部分以回扣的形式返還給醫院或者醫生。回扣的泛濫，其中加價率管制是主要原因之一。浙江政府此后改進加價率管制方法，將以前的統一加價率調整為差別加價率，即采用低價藥高加價率或者高價藥低加價率。浙江政府期望這種調整能夠推動醫院醫生購銷低價藥品。但是醫院和醫藥企業仍然有辦法規避這一管制措施：比如原來20粒一個包裝的藥品采購價是173元，通過縮小包裝為3粒一盒后新采購價為30元，這樣原來給患者一盒，現在就需要給患者處方6盒。所謂的低價藥出現了，可是患者開支依舊沒有下降。

（三）公立醫院單處方開藥量管制情況下醫院政府之間的博弈分析

浙江政府進一步加強管制措施，對單處方開藥量進行限制，醫院的應對措施是通過增加處方數，比如原先一個處方可以開六種藥，現在只需要開兩種藥，但是開三個不同處方。接著浙江政府又進一步限制醫院均次門診費用，醫院采取的應對措施是，原先沒有均次費用限制時，可以一次給患者開多達一周的用藥量，現在通過一次少開用藥量增加患者門診次數。因此在均次門診費用政府管制后，患者實際開支并未減少。

（四）公立醫院藥費占比管制情況下醫院政府之間的博弈分析

為遏制醫院或者醫生的過度用藥，浙江又開始管制醫療開支中藥品費用所占的比重，也就是藥占比。比如規定醫療開支中藥占比不能超過45%。公立醫院在沒有這個管制前，醫生可以收患者5元掛號費，然后開995元的藥，這時藥占比為99.5%，當藥占比管制后，醫生同樣收患者5元掛號費，但只開495元的藥，不過要患者做500元甚至更多的附加檢查，比如做個CT，藥占比就迅速降低到50%以下?？梢姡@個規定并未降低反而增加了患者醫療開支。近年來公立醫院的藥費比重在下降，但是檢查費比重在上升。同時公立醫院大力引進新型檢查設備，大型醫療設備的普及率越來越高。自從藥占比管制后，所有醫院很難通過減少藥品銷售收益來達到管制要求，只能通過增加附加檢查費的辦法應對藥占比管制措施。其結果是導致富人醫療負擔加重，同時窮人看不起病。

（五）大力打擊回扣等商業賄賂情況下醫院政府之間的博弈分析

浙江政府嚴厲打擊公立醫院回扣等商業賄賂。但是醫生可以用合法的藥物加價進行彌補。比如，醫院很難通過處方低價藥品的方式做大銷售額，更加可行的途徑是處方高價藥。其中進口藥、外資藥、原研藥等大多為高價藥。近年來，很多公立三甲醫院用藥中，其中的進口藥、外資藥、原研藥所占比重越來越高，與此同時內資藥比重被逐步壓縮?？尚Φ氖峭赓Y藥企依靠自身力量很難做到的事情，政府幫他們實現了。

二、合理的醫生激勵機制是解決浙江藥價虛高問題的重要途徑

可以通過經濟學原理來分析和解釋醫生激勵機制與藥價之間的關系：假如在市場中某一種藥品存在兩個品牌，分別由兩個不同的企業生產，生產成本相差不大，療效、質量和作用等也都區別很小。在消費者總需求不變的情況下，如果患者可以自主選擇藥品，那么通常會選擇價格較低的那個品牌。這種對低價的偏好會導致企業間激烈的價格競爭，因為幾乎每個企業都會意識到，只要自己的銷售價格低于競爭對手，就能夠占領更多的市場。價格競爭的結果是導致兩種產品都以接近生產成本的價格進行出售。這個市場結果對患者顯然最為有利，因為藥品的銷售價格在競爭中達到最低價。在現實生活中，患者一般由主治醫生代為選擇藥品。如果主治醫生能從患者的利益出發，為患者選擇價格較低的品牌，也將會在企業之間引發激烈競爭，從而使藥品的價格接近其生產成本。如果醫生并不在意患者的經濟利益，而是從兩個品牌之間隨機挑選，這樣企業之間的競爭可能會消失，因為企業會意識到藥品價格高低并非醫生選擇藥品的考慮因素。因此兩個企業都會把藥品價格提高到無競爭狀態下的最優價格，也就是壟斷價格，同時投入更多的營銷資源來影響醫生或醫院選用本企業的產品。企業、醫生和醫院最終將分享這個壟斷利潤，而患者則不得不為藥品支付更高的價格。由于醫生作為患者人屏蔽了企業之間的競爭，市場作為“看不見的手”在此處完全失去了作用，因此資源配置不再是最優，患者的利益也受到損害?？梢娝幤穬r格與醫生激勵機制間確實存在著密切關系。醫生對患者利益的關注程度會影響到醫藥企業間競爭的激烈程度，從而最終影響藥品的均衡價格。在目前的浙江醫院管理體制下，存在著醫生與患者之間一次性合作的特點，使得醫生缺乏經濟動機來為患者的利益做較多考慮。因此醫藥企業之間的競爭就在醫生這里被屏蔽掉，引起藥品價格的虛高。所以，浙江藥品價格虛高的癥結在于目前不合理的醫生激勵機制。如果要解決藥價虛高的問題，浙江必須改革醫院管理制度，可以通過醫療服務價格市場化以及醫患關系長期化，重建更加合理的醫生激勵機制。一旦醫生真正從患者的利益角度選擇藥品，藥品價格必會由于競爭加劇而大幅下降。

三、目前的浙江公立醫院醫療服務支付體系及改革展望

（一）按病種付費機制

按病種付費是目前浙江公立醫院較常見的醫療服務支付體系。這種體系的缺點是涵蓋的疾病種類比較有限，目前的新型農村合作醫療制度以及城市職工基本醫療保險都有類似問題。但是如果涵蓋的病種過少，那么成本控制就會比較困難。醫院可以通過操控把上報的所有疾病描述成可盈利的病種，但是當治療成本超過病種成本最大限額時又將這些疾病剔除出按病種付費的種類范圍之外。按病種付費支付能夠控制治療費用，至少可降低患者自付費用。但是這也導致對醫療質量的擔憂。醫院和醫生可以采取諸多不同的應對策略，比如縮短患者住院的時間，或者反復多次住院，讓原應不需住院的患者入院治療或者提供不合理的服務。因此評估按病種付費的效果時應當考慮到醫院整體的醫療支出情況。減少按病種付費中規定的疾病開支并不會減少所有疾病的開支，因為按病種付費中規定的疾病開支可能會轉移到其他不按病種付費的疾病上。此外，相對于按項目付費，按病種付費這種支付方式的另一個缺陷是用于治療按病種付費中規定的那些疾病的資源使用效率降低了，因為醫院醫生和監管者，支付方和患者之間的信息不對稱仍舊會造成這些群體的經濟動力有所差異。

（二）藥品收支兩條線管理

2004年，浙江開始對醫院藥品收入部分扣除藥品支出部分后的凈收入嘗試收支兩條線管理。浙江醫院藥品收支結余，可以按比例或總額核定方式用于彌補醫療成本，資金結余可以分季預留給醫院，然后通過年終考核后按照實績增減。藥品收支結余部分扣除預留后的余額需要按季上交當地衛生行政部門，由其負責統一繳存地方財政社會保障基金專戶。這個措施切斷了醫院醫生和藥品經銷商之間的聯系，實現了合理控制醫療開支的增長，改變長期以來醫院以藥養醫的局面。不過這種方式的缺陷同樣明顯。第一，收支兩條線管理嚴重挫傷醫生積極性。由于醫生缺乏動力為患者多提供服務，因此醫療服務無法得到改善。醫療衛生領域里的所有問題，幾乎都與醫生的激勵機制密切相關，醫生在很大程度上影響患者的用藥、檢查、手術等等。因此提高醫院醫療服務質量和效率無法離開醫生的協作，控制醫療費用同樣也必須取得醫生的配合。第二，收支兩條線管理和現代企業法人制度相悖。由于公立醫院資產是國有的，因此，應有真正的國有資產代表，否則一旦這方面不到位，醫療管理效率肯定低下。

（三）按績效付費機制

最近浙江正在研究實行按績效付費的支付體制。按績效付費機制這一思路源于質量控制理念和當前并不滿意的醫療服務質量。其根本原則是由第三方，可以是政府或保險公司，對醫院的醫療服務實行獎懲。它意圖利用經濟手段改善短期以及長期的醫療質量，此外它還注重減少醫療事故和提高其他方面的醫療服務水平。但是按績效付費機制在國內面臨眾多挑戰：比如浙江醫療服務質量評估指標體系必須構成合理，將全部臨床領域納入監控范疇幾乎是不可行的，因此對于臨床領域的選擇顯得非常重要；醫生可能擔心實行按績效付費機制會有利于醫療保險方懲罰醫生，從而采取抵制的態度；此外，按績效付費機制還可能威脅到醫生的職業安全感、診斷自以及工作滿意度。目前，有關部門對于按績效付費機制的評價重點在于，其獎懲措施是否以及在何等程度上有利于醫療服務質量的改善，并且這些改善是否以犧牲公立醫院其他醫療服務質量的提高為代價。因此，如何重構浙江醫院績效考核系統，將會是在浙江施行按績效付費機制的一大挑戰。推動醫院績效評估經常遇到的棘手問題是很難確定客觀以及可以量化的績效指標。在浙江這樣復雜的醫療市場環境中，實行按績效付費機制對于當前的醫院管理模式而言存在較大困難。

（四）未來趨勢：按診斷相關疾病組付費機制

上世紀70年代美國開始對疾病診斷相關分組進行持續的研究，并實施按疾病診斷相關分組的醫療服務預付款制度，這一重大的醫療服務支付體系改革及其此后展現出的顯著效益，使其他有相似醫療費用膨脹通病的國家隨后相繼效仿。現在按診斷相關疾病組付費機制以及相似病種管理已成為全球醫療服務領域的重要研究課題。這種按診斷相關疾病組付費機制主要考慮體現病例特征的一些因素，如患者的主要診斷、主要手術、有無重要合并伴隨病、體質等。并按照病情嚴重程度以及醫療服務的強度對每個相關疾病組分別指定價格，患者在診療過程中一次性全部支付醫療開支，將傳統實報實銷的醫療服務后付款制度改為按照病種的預付款制度。這一按診斷相關疾病組付費機制具有不少優點。第一，按診斷相關疾病組付費機制能指導醫院醫生合理利用各種醫療資源，在某種程度上控制了醫療開支的不合理增長，同時杜絕了不必要的檢查；第二，按診斷相關疾病組付費機制促使醫院通過控制患者平均住院日和住院費用的方式提高醫療效率，減少了平均住院天數；第三，由于按診斷相關疾病組付費機制提高了醫院經營管理效率，使得醫院必須相應提高醫療質量和服務效率，才能保證患者在診斷相關疾病組費率規定的限額內出院，同時醫院凈利也有結余；第四，按診斷相關疾病組付費機制推動醫院各部門的協作，因為減少住院天數不是醫生一個人所能完成的。

四、浙江公立醫院醫療服務支付體系面臨的問題與挑戰

從上世紀80年代中期以來，浙江醫療服務領域發生了許多重大的變化，普通群眾看病難、藥費貴的問題日益突出，標志著“醫生、醫院、醫藥”的所謂“三醫”問題，已經成為類似“三農”問題的社會一大弊病。目前醫療開支已經成為全社會關注的一個焦點和熱點。此外醫療技術型服務價格偏低與藥價高企的痼疾，已經遠遠超出傳統醫療服務領域的范疇，并且直接與社會保障和群眾幸福感密切聯系，成為影響我國社會和諧的主要熱點和矛盾。

（一）醫院管理體制不順暢，運行效率不高

實際上公立醫院管理體制問題是一個全國性的問題，需要明確誰來辦、誰來管及相應的管辦關系和雙方權責。在我國，衛生行政部門既是各級公立醫院的主辦方，又是主要監管者，易造成醫療監管越位錯位，醫療機構代表方缺失、管理缺乏專業性等一系列問題。與全國各地一樣，浙江公立醫院資產以及行政管轄分別歸屬各級政府或者企事業單位，條塊分割嚴重，極大影響了地方醫療資源的有效配置、協調合作和運作效率，難以通過醫療資源共享降低服務成本。但是從醫院自身管理來看，浙江部分公立醫院尚未建立起相應責權明晰的管理體制和順利高效的運行機制等現代醫療機構的內部治理制度，仍然存在運行效率低、醫療服務成本高等諸多問題。

（二）政府醫療補償不到位，醫療機構公益性淡化

浙江政府目前對公立醫院的財政補助還比較有限，不到全部支出的20%，同時補償范圍和標準也不清晰，多數公立醫院面臨較大的生存和發展壓力。由于政府財政撥款不足，大部分公立醫院爭相創收，甚至將醫院創收指標層層落實到每位醫生。由于浙江公立醫院缺乏穩定的政府財政經費保障，同時浙江政府允許醫院服務籌資，普遍實行以藥養醫政策、開支節余留用的財務政策以及分配與創收直接掛鉤的收入分配激勵政策，加之固有的醫療服務相關信息不對稱，按醫療項目收費等，從機制上造成公立醫院日益商業化和市場化，從而刺激了醫院醫生一系列過度醫療行為，既浪費了醫院有限的醫療資源，又限制了醫院自身公益性的發揮。

（三）醫院工作氛圍差，醫生積極性受挫

臨床醫生作為高風險高強度的崗位，在全世界也是收入較高的職業。但浙江公立醫院醫生的收入遠沒有體現其應有的技術含量和承擔的風險。就是有長期從醫經驗的名醫，每次從門診患者得到的報酬僅有1.6元。在普通群眾反映看病貴、看病難問題的同時，醫生也普遍感到委屈。最新一次浙江衛生服務調查顯示，公立醫院40.9%的醫生認為就診患者對其信任度減少，37%認為責任太重、工作環境差、壓力大，甚至有接近25%的醫生曾經遭受患者及家屬的侮辱或暴力。醫療是一個高技術高風險高壓力的服務行業，醫生是國家醫改的直接參與者和最后的執行者，如果忽視了醫生的利益訴求，醫改將很難獲得成功。

（四）醫院開支費用依賴藥品加成，改變以藥養醫局面困難重重

目前只要藥品進入醫院后，醫院可按照自身級別的不同進行加價10%-15%再賣給患者。我國這次公立醫改重點之一就是取消藥品加成政策，改變醫院以藥養醫局面。在政府財政補助不足的情況下，藥品差價已經成為醫院的重要收入，往往越是基層的醫院，醫院收入對藥品差價的依賴越大。因此取消藥品加成政策，從浙江目前的試點來看，來自醫院的阻力較大。而且有很多醫生認為，即使實現藥品零加成，也很難徹底解決大處方的問題，難以真正遏制患者藥費的增加。醫院方面普遍擔心一旦取消加成政策，如果政府不加大財政投入或進一步提高醫療服務價格，或許醫院連生存都成問題。

五、對浙江公立醫院醫療服務激勵機制的分析

醫生作為醫療體系的核心，因此設計合理的醫生激勵機制，從而調動醫生積極性是醫院進行改革的關鍵。醫療市場最為顯著的特點，就是患者通過醫生而非自身進行選擇的，同時患者通常不具備自行選擇醫療相關產品或服務的能力?？梢?，醫生與患者之間其實是一種在信息高度不對稱情況下的委托關系。當某類市場上消費者的決定是由人代為做出時，這個決定很可能不是最優的，因為實際上人的利益并非總是與消費者的利益相一致。這實際上是浙江醫療行業中很多弊病的根源。

浙江公立醫院管理體制中，醫生提供的醫療服務價值被人為地低估，這就違背了價格應主要依靠市場調節的原則。浙江公立醫院的掛號費、手術費以及治療費等定價極其低廉，已經遠低于醫生勞動付出的實際成本。另一方面，醫院的醫療設備使用費和相關醫藥品價格卻高于其生產成本，成為公立醫院收入的主要來源。這就由此造成一個相當尷尬的局面：政府通過行政手段控制醫療服務價格的目的是讓絕大多數低收入群眾看得起病，而攀升的藥費、化驗費等導致醫療開支反而成為患者越來越重的負擔，這已完全背離了政府的初衷。此外，這種非市場的價格體系還進一步扭曲了醫生激勵機制，導致其有動機利用其在醫療信息上的優勢，過度使用醫藥品，既增加了患者的經濟負擔，同時也破壞了醫生在患者心目中的崇高形象，使醫院和醫生的聲譽成為目前不合理的醫院管理制度的主要犧牲品和替罪羊。一個合理的醫生激勵機制既能使所有醫生有動機為患者提供最佳的醫療服務，也能從患者的滿意中獲得其自身的經濟利益。要實現這個目的，就應讓醫生和患者在市場條件下產生長期的合作關系，從而防止信息不對稱帶來的消極影響。雖然醫生負有救死扶傷的崇高職責，但同時不可否認的是，醫生實際上也是醫療市場的一個參與者，因此也受到市場規律的調節。醫院和醫生是醫療服務的生產者以及供應者，這種服務的主要特點是固定成本甚高，但是邊際成本甚低。所以在一個相對完善的醫療市場，提供的醫療服務價格應該遠遠超過其邊際成本。此時只要醫生服務的對象越多，獲得的凈受益就越大。優秀的醫生可以通過患者的口碑建立起固定的較大的客戶群，從而實現較高的經濟收入以及社會地位。要實現這樣的激勵效果，還要在醫生和患者之間形成長期穩定的合作關系，從而使醫生提供的優質服務能在未來產生可預見的回報，激勵醫生產生改善服務質量的動力和動機，形成一個醫生、患者和社會三贏的局面。可見在相當程度上，醫生的醫療專業水平和工作積極性取決于醫生激勵機制。

六、完善浙江醫療服務支付制度的思路

醫療服務支付制度改革是進一步深化醫改的重要環節，將對合理調控患者醫療開支、約束過度醫療行為、有效控制醫院費用增長起到助推作用，同時也對醫院的生存和發展有著重大而深遠的影響?，F階段推進醫療服務支付制度改革的一個主要目標，就是要在浙江逐步形成一種激勵與約束并重的、系統較為完整的醫療服務支付制度。而要實現這個目標，就要依靠制度建設和機制創新。公立醫院要在對醫療服務進行合理分類的基礎上，把握總額預算、支付方式以及結算辦法三個環節，逐步建立系統完整的醫療服務支付機制。

（一）繼續推進浙江公立醫院組織機構改革

浙江公立醫院可以探索以醫院管理委員會為運行核心的法人治理結構，從而形成決策、執行、監督三者相互制衡的運行機制。其中以醫院管理委員會為核心的決策層，主要負責醫院發展戰略及其規劃的制定，以及其他醫院重大事項的決策，比如經濟管理、院長任用、醫院經營管理評價等等。以院長為代表的執行層，主要負責執行、落實醫院管理委員會的各項決議，落實管理醫院醫療、教研、人才聘用、資產管理等工作。由醫院監事會為主的監督層，負責對理事會以及院長行使職權的情況進行監督，從而保證醫院利益和醫療活動的合法性。浙江公立醫院要制定詳細的院長任職資格、選拔以及任用等方面的管理制度，同時建立以公益性為核心的醫生醫療績效考核制度以及院長激勵約束機制。進一步落實院長管理自，其中職能部門負責人可以由院長提名，同時報上級審查備案，公立醫院可自行確定內設業務部門，按有關政策規定自主聘任；在政策允許范圍內，可以自主設置高、中、初級等各級專業技術崗位。進一步完善醫院內部領導體制，根據法人治理結構的規定履行經營管理職責，重大決策比如重要干部任免、重大投資活動以及大額資金使用等須經醫院管理委員會批準通過并根據管理權限和規定程序上報，同時及時向全體員工公示。進一步深化醫院人事制度改革，研究和完善分配激勵機制，制定和完善職稱評定制度，同時實行以醫療服務質量及工作量為主的醫療綜合績效考核以及崗位績效工資制度，從而調動醫院員工的積極性。

（二）進一步完善藥品定價和采購方法

目前浙江基本藥物集中招標采購管理并不規范，藥品價格虛高的痼疾并沒有得到有效解決。浙江藥品集中招標采購中存在價格偏高等現象，其中最主要的原因在于藥品招標和采購相互脫節，而省級招標只確定中標企業名單。各地要調查掌握基本藥物在最近3年在各大藥店的零售價格，了解基本藥物制度實施前基層公立醫院的實際進貨價格。要求原則上集中采購價格不得超過市場實際購銷價格。這樣就能保障集中采購的價格控制在合理范圍內。另外，在集中招標結束后就要與企業簽訂購銷合同，確保藥品中標價就是基層采購價，從而最大限度壓縮流通環節，同時還要在交貨驗收合格后一個月內付款，這將大大降低中標企業占壓流動資金成本，有利于進一步降低藥品價格。此外，采取分類采購的方式有利于進行有針對性地合理確定藥品價格。比如對價格虛高的某些基本藥物品種進行公開招標，同時通過雙信封招標制度等招標方式，充分利用市場競爭機制形成合理采購價格。對有些獨家品種及經多次采購后其價格已經比較穩定且供應較為充足的基本藥物，可以通過政府統一定價方式進行合理確定價格。而對于有些用量偏少的特殊藥品、急救藥品和臨床常用廉價藥可以采用邀請招標、詢價采購或協商定點生產的方式，從而合理確定采購價格，并確保供應。為使藥品定價更為科學合理透明：衛生監管部門可采用藥物經濟學評估方法進行選擇基本藥物并為其確定合理價格，同時藥品價格政策要按照藥品分類具體規定。此外應關注定價政策其他目標，例如應該全面保護和鼓勵創新；有利于促進良性的市場競爭；進一步支持中藥發展；可以取消目前的藥品單獨定價制度，其中原研藥和仿制藥規定的定價時間差應當適當縮短；逐步縮小政府定價藥品范圍：從2400種左右進一步縮至全部處方藥；藥品報銷目錄必須按照現有醫保制度規定的基本服務包而有所不同。定價方法的基本原則是要不斷減少品牌藥和仿制藥之間的價差。

（三）實施按績效支付機制必須謹慎

按績效支付機制就是通過激勵性的支付，從而提高醫療服務績效的相關機制。國際上最初的按績效支付項目中，所謂的績效更多的是指提供醫療服務的質量，通過經濟激勵的措施鼓勵醫生進一步提高醫療質量，從而保障患者安全。隨著世界醫療衛生事業的發展，績效所包括的內容更加寬泛，涉及患者滿意度、醫院管理成效、醫療服務成本控制等其他內容。按績效支付機制改革既是順應國際醫療衛生發展趨勢，又是符合當前浙江醫療事業發展需求的改革措施。因此要借鑒國際經驗，同時結合浙江醫療事業發展和公立醫院改革的要求。盡管按績效支付機制作為一種改善醫院醫生績效的手段已經呈現出一定的發展勢頭，但在浙江實施按績效支付機制必須要謹慎。按績效支付機制常常會使得醫生只關注那些列入績效評估的服務，而忽視那些和績效支付沒有關系的項目。按績效支付機制對某些服務的激勵過度也有可能會導致其它醫療服務質量下降。因此按績效支付機制的成功取決于良好的監管。在浙江，已經有一些證據表明有醫生編造能使其獲得更高醫療績效評分的結果。而怎么樣的激勵（獎或懲）或者要達到多大程度才能造成所需要的行為變化，以及相應的機會成本到底有多大。在浙江，一些宣稱采用按績效支付的公立醫院常常將績效和服務掛鉤而不是同目標或醫療服務質量指標掛鉤，因此，這種按績效支付方式起到的激勵作用實際上與按服務付費的支付方式根本沒什么區別。按績效支付機制最適用于質量和結果比較清楚明了且容易衡量的醫療服務。對那些已經有了明確的治療方案且可按照績效進行評估的病癥，按績效支付機制是最有用的。

（四）實踐按疾病診斷組付費機制

按疾病診斷組分組的實施必要性是由住院服務項目的類型不一、住院病人的診治疾病種類不一決定的。疾病診斷組分組的原則主要包括按醫院類型分組以及按病種分組。按病種分組主要是按科室分組付費，這其實是一種比較粗糙型的按病種付費機制，而按疾病診斷組付費是一種最為精細化的按病種付費機制。目前浙江省已經啟動公立醫院按疾病診斷組付費機制試點。按疾病診斷組付費機制試點目標為：醫院效益不減，患者開支減輕，醫?；鹂煽?，達到多方共贏。為實現這一試點目標，可以通過以下原則和路徑：首先，試點醫院的選擇條件是醫院醫療費用支出處于浙江三級綜合醫院平均水平。其次，試點疾病診斷組的選擇原則是組內差異比較小、病例數量相對集中而且易于進行操作的疾病組。第三，根據承認現狀、多方共贏的選擇思路，對按疾病診斷組收取的醫療服務支付實行定額管理，其中定額標準以上年度相同疾病組的社會平均價格為參照標準。第四，按疾病診斷組分組費用由參保患者和醫?；鸸餐Ц?。參?；颊邔嶋H醫療費用高于定額標準的，其與參?；颊咚Ц顿M用的差額部分可以由醫?；鹬Ц丁Ｗ詈螅梢詫⒓膊》纸M情況和支付標準通知試點醫院，讓醫院提出相關問題和意見，同時在此基礎上就支付范圍和定額標準進行談判，達成一致意見后，由當地醫保中心與試點醫院共同簽訂協議。

（五）將激勵措施落實到每家醫院的每個醫生

解決浙江藥價虛高問題的關鍵仍然在于建立較為合理的醫生激勵機制。就像上述分析結果，如果醫生在新的激勵機制下能很好地代表患者的利益，切斷藥品定價與流通環節的聯系，將使得藥品的壟斷利潤逐漸消失，從而大大削弱藥品供應商向醫生提供回扣的動機。此外，當醫生和患者之間有著長期的合作關系時，聲譽就有可能成為醫生最寶貴的財產。因此收受回扣一旦暴露，醫生就有可能面臨失去患者的風險，從而使回扣收入對醫生的吸引力迅速下降?？梢?，在醫院合理的醫生激勵機制下，只需依靠市場調節就能較好地解決藥品回扣的痼疾。要扭轉當前醫生激勵扭曲的現狀，解決相關的藥價虛高問題，就要允許醫院在市場經濟基礎上重建醫生激勵機制。其中的關鍵是進一步改革醫院管理制度，鼓勵患者和醫生建立起長期的合作關系甚至私人關系。同時醫生的收入應與其醫療服務質量和收治患者的數量緊密聯系，使患者口碑好、水平高的醫生得到較高收入，從而促使醫生提高自身業務水平。同時，有關部門應放寬對醫療服務價格以及醫療市場準入的控制，讓公立醫院在激烈的市場競爭中自行制定醫療價格。在新的合理的醫生激勵機制下，浙江醫療服務價格必將會顯著回落，而患者的整體負擔并不會增加，甚至還可能因為醫療資源配置改善而進一步下降，同時患者還會由于醫生服務水平的提高而從中受益。浙江公立醫院應建立起較為完善的醫生信息系統和患者就診預約系統，提高患者就醫效率，同時采取相應措施幫助患者與醫生之間進行長期合作。

（六）進一步完善基本藥物制度

目前我國基本藥物制度已經付諸實施，但基本藥物制度仍然需要進一步強化：①根據我國醫療實際需求對基本藥物目錄進行調整?；舅幬锬夸洃撌莿討B的，能夠反映藥物的不斷發展以及變化中的國民健康狀況。對于浙江，可以結合本省實際狀況，根據社會經濟狀況以及流行病特點增減部分藥物目錄。②確?；舅幬锬夸浘哂泻侠硇?。除考慮醫學和流行病學標準外，浙江基本藥物目錄還必須考慮藥品生產成本、藥品支付流通模式、醫院成本控制方法以及正在深入的醫療機制改革。③進一步理順基本藥物制度，滿足浙江基本醫療保險服務包所涉及的藥品要求。對于浙江基本醫保服務包來說，保險報銷后，參?；颊邞斈軌蛲耆摀闷鸹舅幬锏馁M用，對于無力負擔共付的患者應該免收基本藥物費用。④尋求實現100%的全面可負擔性。對于核心目錄中的基本藥物可以完全納入醫保報銷，同時向無力負擔的患者給予免費提供。對于補充目錄中的藥物則要求參保患者共付，但仍要按照可負擔性進行選擇。⑤促進各個利益相關方之間的相互協調?；舅幬镏贫扔捎跔可娌煌睦嫦嚓P者，因此將會對各個利益相關方比如政府、企業、醫院以及消費者等等產生不同的影響。應該加強衛生部門、制藥行業以及保險機構的協調。一些爭議性的問題例如醫院醫療補償機制、制藥企業的正常利潤和平衡醫保制度的相關統籌基金需要盡快解決。⑥大力開展基本藥物教育。浙江應通過專業教育鼓勵醫院和醫生熟悉、推廣使用基本藥物，同時進一步完善臨床指南。⑦審慎地明確政府在藥品流通中的角色?；舅幬锪魍ㄖ贫葢敿劝ㄕ畬Ｊ蹤?，也包括市場流通方式?；舅幬锪魍ㄖ贫刃枰鸩睫D向政府集中采購、統一配送和公立醫院銷售零差率的方向發展，同時所有的招標和集中采購產生的費用由政府買單。

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