城鎮職工基本醫療保險范文

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篇1

第一條為保障城鎮職工基本醫療，建立適應社會主義市場經濟體制需要的基本醫療保險制度，根據國家、省有關規定，結合本市實際，制定本規定。

第二條本規定適用于本市行政區域內的城鎮所有企業、事業單位、國家機關、社會團體、民辦非企業單位及其在職職工和退休人員。

中央、省、部隊駐青單位及其在職職工和退休人員按照本規定參加城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱基本醫療保險)。

城鎮個體業主及其從業人員、自由職業者、城鎮農工商企業及其從業人員的基本醫療保險辦法由市勞動保障行政部門另行規定。

第三條基本醫療保險費實行市級統籌,分步實施。市南區、市北區、四方區、李滄區、嶗山區、黃島區、城陽區的基本醫療保險費按本規定納入市級統籌；即墨市、膠州市、膠南市、萊西市、平度市的基本醫療保險費，暫由當地社會保險經辦機構負責籌集和管理，適時納入全市統籌。

第四條建立以基本醫療保險為基礎，與大額醫療補助、單位補充醫療保險和社會醫療救助相結合的多層次醫療保障體系。

第五條建立基本醫療保險制度應當堅持以下原則：

(一)基本醫療保險的水平應當與本市生產力發展水平相適應；

(二)城鎮所有用人單位及其職工和退休人員應當參加基本醫療保險，實行屬地管理；

(三)基本醫療保險費由用人單位和在職職工雙方共同負擔；

(四)基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合；

(五)基本醫療保險基金按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則籌集和使用。

第六條市勞動保障行政部門負責本市基本醫療保險的行政管理和監督檢查工作。社會保險經辦機構負責基本醫療保險基金的征繳、管理和支付工作。

衛生、財政、物價、審計、食品藥品監督等有關部門，應當按照各自的職責做好基本醫療保險的有關工作。

第二章基本醫療保險基金征繳

第七條用人單位應當按照規定向社會保險經辦機構如實申報并繳納基本醫療保險費。

第八條基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。

用人單位以在職職工工資總額為繳費基數，2005年駐市南區、市北區、四方區、李滄區用人單位按照8%，駐嶗山區、黃島區、城陽區用人單位按照7%；2006年駐七區用人單位統一按照8%；2007年起駐七區用人單位統一按照9%的比例繳納。

在職職工以本人工資收入為繳費基數，按照2%的比例由所在單位代扣代繳。退休人員個人不繳費。

第九條用人單位繳納的基本醫療保險費，企業從職工福利費和勞動保險費中列支，國家機關、事業單位及社會團體、民辦非企業單位從社會保障費中列支。

職工個人繳納的基本醫療保險費不計征個人所得稅。

第十條用人單位依法轉讓、分立、合并、破產時，應當優先清償欠繳的基本醫療保險費。

第十一條新建單位應當在取得營業執照或者獲準成立后的30日內，持營業執照或者登記證書等有關證照，到社會保險經辦機構辦理基本醫療保險登記手續。

用人單位招用人員，應當在招用后的30日內，到社會保險經辦機構為所招用人員辦理基本醫療保險參保手續。

用人單位基本醫療保險登記事項發生變更或用人單位依法終止的，應當按照規定辦理變更或注銷登記手續。

第十二條市財政按照不低于當年籌集基本醫療保險社會統籌金部分的3-5%補助基本醫療保險基金。

第三章個人帳戶和社會統籌基金

第十三條用人單位和職工個人繳納的基本醫療保險費，由社會保險經辦機構分別建立基本醫療保險個人帳戶(以下簡稱個人帳戶)和社會統籌基金。

個人帳戶包括職工個人繳納的全部基本醫療保險費和單位繳納基本醫療保險費的一部分。個人帳戶暫按照下列規定計入：

(一)在職職工35周歲以下的，按照本人繳費工資的2.3%計入；

(二)在職職工35周歲及以上45周歲以下的，按照本人繳費工資的2.7%計入；

(三)在職職工45周歲及以上的，按照本人繳費工資的3.5%計入；

(四)退休人員按照本人養老金的5%計入。其中，70周歲以下月計入額低于60元的按60元計入；70周歲及以上月計入額低于70元的按70元計入。

個人帳戶計入標準，由市勞動保障行政部門按照全部參保單位繳納的基本醫療保險費劃入個人帳戶部分占35%左右的原則測算確定，報市政府批準后適時調整。

單位繳納的基本醫療保險費，在扣除計入個人帳戶部分后，全部劃入社會統籌基金。

第十四條個人帳戶用于支付本人在定點醫療機構的門診醫療費、住院醫療費中的個人自負部分以及定點藥店購藥的費用。社會統籌基金主要用于支付住院醫療費及經批準納入社會統籌基金支付范圍的特殊疾病門診大額醫療費。

第十五條個人帳戶資金歸個人所有，滾存積累，超支不補，只能按照規定用于醫療消費。

計入個人帳戶的資金，由社會保險經辦機構按月劃入。

參保人死亡，個人帳戶仍有余額的可以按照規定繼承。

第十六條參保人在本市內跨區(市)流動時，個人帳戶隨同轉移。參保人離開本市時，個人帳戶余額轉入新的勞動關系所在地社會保險經辦機構；無法轉移的，可以將個人帳戶余額一次性支付給本人。

第十七條基本醫療保險基金的銀行計息辦法按照國家有關規定執行，即：當年籌集的部分，按照活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按照3個月期整存整取存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第四章基本醫療保險待遇

第十八條用人單位和職工依照本規定參加基本醫療保險并且按照規定繳費的，從繳費的次月起享受基本醫療保險待遇。未按照規定繳納基本醫療保險費的，職工不享受基本醫療保險待遇。

第十九條實行基本醫療保險最低繳費年限制度。參保職工基本醫療保險累計繳費年限男滿25年、女滿20年的，退休(職)后個人不再繳納基本醫療保險費，按照規定享受基本醫療保險待遇。

基本醫療保險制度實施以前，參保職工的養老保險繳費年限視同基本醫療保險繳費年限；基本醫療保險制度實施以后，按照實際繳納基本醫療保險費的時間計算繳費年限。基本醫療保險制度實施以前和實施以后的繳費年限之和為本人累計繳費年限。

職工符合退休(職)條件辦理退休(職)手續時，達不到基本醫療保險最低繳費年限的，可以辦理一次性補繳。其中，因單位欠繳造成繳費年限不足的，由單位和職工個人分別按照欠繳年度的繳費基數和比例補繳；其他原因造成繳費年限不足的，由本人以退休時上年度全市職工平均工資為基數，按照規定比例補繳。繳費年限不滿，又不辦理一次性補繳的，退休(職)后不得享受基本醫療保險待遇，終止基本醫療保險關系。

第二十條社會統籌基金支付的醫療費設立起付標準和最高支付限額。起付標準，是指統籌基金支付前先由個人帳戶支付或個人自負的醫療費用額度。一、二、三級醫療機構的起付標準，分別為500元、670元、840元。

在一個醫療年度內，第一次住院的，起付標準按照100%執行；第二次住院的，起付標準按照50%執行；第三次及以上住院的，不再設立起付標準。

特殊疾病門診醫療費實行限額或者定額管理，在一個醫療年度內單獨設立一次起付標準。

參保人員在一個醫療年度內，由社會統籌基金支付的最高醫療費限額為4萬元。

從第一次由社會統籌基金支付的醫療費發生之日起，滿12個月為一個醫療年度。

基本醫療保險起付標準和最高支付限額，由市勞動保障行政部門根據職工工資增長和基本醫療保險基金收支情況提出意見，報市政府批準后適時調整。

第二十一條參保人員住院治療或者患特殊疾病門診治療的醫療費，在社會統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的部分，按照分檔累加計算的辦法，由社會統籌基金和個人按照一定比例分別負擔：5000元以下部分，個人負擔比例在一、二、三級醫療機構分別為12%、14%、16%；5000元至10000元部分，個人負擔比例在一、二、三級醫療機構分別為10%、12%、14%；10000元至20000元部分，個人負擔10%；20000元至最高支付限額部分，個人負擔5%。其余部分由社會統籌基金負擔。

退休人員住院醫療費的自負比例，減半執行。

第二十二條基本醫療保險的用藥范圍、診療項目、醫療服務設施標準以及相應的管理辦法，按照國家、省有關規定執行。

在維持基金收支平衡的前提下，市勞動保障行政部門會同衛生、財政、物價等部門，對基本醫療保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準適時進行調整，提高參保人員基本醫療保障水平。

第二十三條建立大額醫療補助金。參加基本醫療保險的人員，每人每月按照5元標準繳納大額醫療補助金。符合基本醫療保險支付范圍的醫療費超過社會統籌基金最高支付限額以上的部分，由大額醫療補助金支付90%。在一個醫療年度內，大額醫療補助金最高支付20萬元。

大額醫療補助金籌集和支付標準，由市勞動保障行政部門提出意見，報市政府批準后調整。

第二十四條職工因工傷、生育發生的醫療費，執行工傷保險和生育保險的有關規定，不得在基本醫療保險基金中支付。

第五章有關人員的醫療待遇

第二十五條離休人員、老和二等乙級以上革命傷殘軍人(含人民警察)的醫療待遇按照國家有關規定執行，醫療費用按照原資金渠道解決；支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。

第二十六條國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，按照國家、省和本市有關規定享受醫療補助。

第二十七條有條件的企業及非財政收支統管的事業單位應當建立補充醫療保險。補充醫療保險具體實施方案，應當由本單位職工(代表)大會討論決定，并報勞動保障行政部門備案。補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，企業可直接從成本中列支。

補充醫療保險由單位按照有關規定管理或委托有關機構管理，主要用于本單位職工基本醫療保險社會統籌金支付范圍以外、個人帳戶支付不足部分的醫療費補助，不得計入個人帳戶。

第二十八條失業人員個人帳戶余額可以繼續使用，不再享受基本醫療保險待遇。在享受失業保險待遇期間患病就醫的，執行失業保險有關規定。

第二十九條原享受公費醫療的普通高等院校在校學生發生的醫療費，仍由財政部門按照規定標準撥付，所在學校負責管理。

職工供養直系親屬的醫療費，仍按原辦法解決。

第六章醫療服務管理

第三十條基本醫療保險定點醫療機構和定點藥店由勞動保障行政部門按照市場競爭、公開公平、方便參保人員的原則確定，由社會保險經辦機構與其簽訂服務協議，明確各自的權利和義務。

基本醫療保險定點醫療機構和定點藥店的資格審定和管理辦法，由市勞動保障行政部門會同衛生、食品藥品監督、財政、物價等部門制定。

第三十一條衛生行政部門應當指導基本醫療保險定點醫療機構加強內部管理，監督定點醫療機構執行基本醫療保險各項規定，規范醫療服務行為，提高醫療服務質量。

第三十二條食品藥品監督部門應當加強定點醫療機構和定點藥店使用或者出售各類藥品的管理和監督，確保參保患者的用藥安全。

第三十三條物價部門應當加強對基本醫療保險藥品、診療項目價格和服務設施收費標準的管理和監督，合理控制價格水平。

第三十四條定點醫療機構應當建立和完善醫療保險內部管理制度，嚴格執行基本醫療保險各項政策規定和醫療服務協議，嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準，嚴格控制基本醫療保險范圍外費用，為參保患者提供優質的醫療服務。

勞動保障行政部門及社會保險經辦機構有權審驗定點醫療機構診治參保患者的處方、病案、醫囑、診療報告單、收據等有關材料，有權監督檢查定點藥店執行醫療保險有關規定的情況，定點醫療機構和定點藥店應當積極配合。對定點醫療機構超出規定的診療、服務或藥品費用，社會保險經辦機構不予支付。

定點醫療機構和定點藥店有權對勞動保障行政部門、社會保險經辦機構工作進行監督，提出意見和建議，對其工作人員違規違紀問題，可以向有關部門檢舉。

第三十五條基本醫療保險參保人員享有以下權利：

(一)持個人勞動和社會保障卡，可以按照有關規定到本市定點醫療機構和定點藥店就醫、購藥；

(二)對定點醫療機構提供的醫療服務，享有知情權；

(三)對超出基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的費用，享有簽字認可的權利；

(四)對個人參保信息、醫療消費信息，享有查詢的權利。

第三十六條基本醫療保險參保人員應當承擔以下義務：

(一)遵守基本醫療保險有關規定和定點醫療機構有關規章制度；

(二)配合定點醫療機構治療，按照規定結算醫療費用；

(三)不得將個人基本醫療保險證、勞動和社會保障卡轉借他人使用；

(四)符合出院條件的不得拖延出院。

第三十七條享受基本醫療保險待遇的人員需要異地轉診、轉院的，應當由規定的定點醫療機構提出申請，經社會保險經辦機構核準方可異地轉診、轉院治療。未經核準轉診、轉院治療或者未按照規定提供有效報銷憑據等有關證明材料的，社會保險經辦機構不予報銷。

第三十八條社會保險經辦機構與定點醫療機構醫療費的結算，按照基本醫療保險基金以收定支的原則，采取總量控制、彈性結算為主，與限額結算、單病種結算、項目結算相結合，同醫療服務質量掛鉤的方式。

社會保險經辦機構應當認真履行醫療服務協議，按月及時與定點醫療機構和定點藥店結算醫療、醫藥費用。

第七章基本醫療保險基金的管理和監督

第三十九條基本醫療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。

第四十條社會保險經辦機構負責基本醫療保險預決算草案的編制、基本醫療保險基金的籌集和醫療費的結算給付、基本醫療保險基金的會計核算以及基本醫療保險基金結余額的存期安排和個人醫療帳戶的記錄、管理等工作。

社會保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強基本醫療保險基金收支管理，并接受審計、財政、勞動保障等行政部門的監督檢查。

社會保險經辦機構所需事業經費由財政預算安排，不得從基金中提取。

第四十一條勞動保障行政部門負責對基本醫療保險基金籌集、管理和使用情況的監督檢查，審核社會保險經辦機構編制的基本醫療保險基金預決算草案。

勞動保障行政部門應當將醫療保險基金的征繳、支付情況定期向社會公布，接受參保人員和社會的監督。

第四十二條財政部門負責醫療保險基金財政專戶核算，審定基本醫療保險基金預決算。

第四十三條審計部門依法負責對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。

第四十四條基本醫療保險基金的收支管理情況，應當定期報告市社會保險基金監督委員會。

第四十五條建立定點醫療機構的監督考核制度。勞動保障行政部門會同衛生、財政、物價等部門，對定點醫療機構執行基本醫療保險政策規定及定點醫療機構服務協議情況進行考核，根據考核結果給予獎勵或者處罰。

第四十六條建立舉報獎勵制度。勞動保障部門應當設立并公開基本醫療保險監督舉報電話和投訴信箱。參保人對本規定第五十二條、第五十三條、第五十四條、第五十五條所列情形可以向勞動保障部門舉報。

對參保職工投訴舉報案件，勞動保障部門應當及時調查核實，在15日內將調查及處理結果以書面形式回復舉報投訴人。

對定點醫療機構、定點藥店、參保人違反本規定的行為進行舉報經查實的，可按照罰款額20%的比例獎勵舉報人。

舉報受理機構應當為舉報人保密。

第四十七條成立市城鎮職工基本醫療保險領導小組，由市政府負責人和有關部門負責人組成，組織研究醫療保險有關政策，協調處理醫療保險運行中的有關問題。

第四十八條成立市城鎮職工基本醫療保險監督委員會，邀請市人大、市政協有關負責人及市人大代表、政協委員、用人單位代表、工會代表、職工代表、醫療專家參加，定期聽取醫療保險工作匯報，監督市勞動保障、財政、衛生、食品藥品監督、物價、審計等部門履行基本醫療保險職責情況，向市委、市政府提出完善基本醫療保險政策的意見、建議。

第八章法律責任

第四十九條用人單位違反有關財務、會計、統計法律法規和國家有關規定，偽造、編造、故意毀滅有關賬冊材料，或者不設賬冊，致使基本醫療保險繳費基數無法確定的，依照有關規定給予處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第五十條用人單位未按照規定辦理基本醫療保險登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規定申報應當繳納的基本醫療保險費數額的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可處以1000元以上5000元以下的罰款；情節特別嚴重的，可處以5000元以上10000元以下的罰款。

第五十一條用人單位未按照規定繳納基本醫療保險費的，由勞動保障行政部門責令限期繳納；遲延繳納的，除責令補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款。

滯納金并入基本醫療保險基金。

第五十二條參保人員有下列行為之一騙取基本醫療保險待遇或騙取基本醫療保險基金支出的，由勞動保障行政部門責令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款，暫停其一年的基本醫療保險待遇；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

(一)將本人基本醫療保險證、勞動和社會保障卡轉借他人使用的；

(二)采取不正當手段騙取基本醫療保險基金的。

第五十三條基本醫療保險定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門對定點醫療機構處以5000元以上20000元以下罰款，對直接責任人處以500元以上1000元以下的罰款；情節較重的，暫停醫療保險業務，責令限期整改：

(一)為參保人提供與所患疾病無關的檢查、治療和用藥服務的；

(二)將基本醫療保險支付范圍內的費用轉嫁個人負擔的；

(三)不按照規定限量開藥或搭車開藥、串換藥品的；

(四)未經參保患者同意，使用基本醫療保險范圍外藥品，或者提供基本醫療保險范圍外診療項目和服務設施的；

(五)對參保患者限定住院費用的；

(六)無正當理由拒收參保患者住院治療的；

(七)其他違反基本醫療保險管理規定的行為。

基本醫療保險定點醫療機構不執行藥品及醫療收費價格規定，擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重復收費的，由勞動保障行政部門責令退還；情節嚴重的，暫停醫療保險業務，責令限期整改。

第五十四條基本醫療保險定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一騙取基本醫療保險基金支出的，由勞動保障行政部門責令退還，并處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款，對負直接責任的醫務人員暫停其一年的基本醫療保險服務資格；情節嚴重的，取消其定點醫療機構資格，一年內不得重新定點；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

(一)將非參保對象的醫療費或將非基本醫療保險支付范圍的費用列入基本醫療保險基金支付范圍，騙取基本醫療保險基金的；

(二)超出定點服務范圍，擅自承攬住院、家庭病床、門診特殊疾病醫療業務，騙取基本醫療保險基金的；

(三)采取掛床住院、分解住院等手段騙取基本醫療保險基金的；

(四)偽造醫療文書騙取基本醫療保險基金的；

(五)其他嚴重違反基本醫療保險管理規定騙取基本醫療保險基金的行為。

第五十五條基本醫療保險定點藥店及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門對定點藥店處以5000元以上20000元以下罰款，對直接責任人處以500元以上1000元以下的罰款；情節較重的，暫停基本醫療保險業務，限期整改；情節嚴重的，取消其定點藥店資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

(一)不嚴格按照處方劑量和配伍配藥的；

(二)將生活用品等非藥品納入參保職工勞動和社會保障卡金支付范圍的；

(三)不執行藥品價格有關規定的；

(四)其他違反基本醫療保險管理規定的行為。

第五十六條社會保險經辦機構及其工作人員有下列情況之一的，由勞動保障行政部門責令改正，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

(一)未按照規定將醫療保險費轉入個人帳戶、社會統籌基金帳戶的；

(二)貪污、挪用基本醫療保險基金的；

(三)違反基本醫療保險基金使用管理規定，造成基金損失的；

(四)違反規定審批和支付醫療保險待遇的；

(五)對舉報的違法行為不及時查處或者不予答復的；

(六)索賄受賄、的。

第五十七條勞動保障行政部門工作人員有下列情況之一的，由其上級主管部門或者監察機關給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

(一)對舉報的違法行為不及時查處或者不予答復的；

(二)、的；

篇2

1城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的管理現狀與出現的問題

1.1城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的管理現狀

1.1.1個人帳戶記入金額除個人自己繳費的2%外,再從單位繳費中劃撥一部分,單位繳費剩余部分用于建立醫保統籌基金,而統籌基金的籌資水平又關系到報銷比例多少問題.這就是說,單位繳費劃入個人帳戶的錢與統籌基金報銷比例是此消彼長的關系,個人帳戶劃入比例增大就會削弱統籌基金的共濟保障作用.以張家口市直醫保為例,為解決統籌基金不足,在2006年就將個人帳戶劃入比例統一下調了0.5個百分點,個人帳戶劃入比例變為2.4%。

1.1.2個人帳戶記入金額以個人自己繳費的2%為主,長期以來有相當一部分人的個人帳戶出現較大結余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人員個人帳戶上的資金很少,入不敷出.有錢的人不看病,沒錢的人看不起病,個人帳戶對支付門診費用起不了什么作用,造成了事實上的不平等,更加重了職工對醫保制度的不理解

1.1.3近幾年以來,關于醫保卡刷買日用品的問題屢見報端,用醫保卡換現金的情況也屢見不鮮,雖然社保部門嚴格禁止刷醫保卡購買日用品,但一些醫保定點藥店仍然變著花樣打醫保卡的主意,騙保行為依然我行我素.這顯然都是個人帳戶惹的禍,不僅沒有醫院的醫療費增長,而且還造成個人帳戶的更大浪費.而有的地方采取的開放式管理方式,取消醫保對個人帳戶的限制,將個人帳戶資金放在參保人員個人名義開設的存折里,參保人員上銀行就能取出現金買藥或看病的方式,更與個人帳戶的建立初衷相悖,個人帳戶名存實亡.

個人帳戶里的沉淀資金越積越多,社保部門要像銀行一樣,不僅為職工建立個人帳戶信息,更要保證個人帳戶資金安全準確,不能出錯.這就要求社保部門要建立先進的計算機網絡信息系統進行實時管理,做好醫保數據的異地存儲備份,定期對設備進行維護、更新,對軟件進行優化、升級,這就會發生相當高的管理成本.2007年9月西安市醫療保險基金管理中心曾發生過網絡系統問題,導致部分職工醫保卡個人帳戶資金丟失或增加,給當地參保職工帶來不小的恐慌

1.2.3社保部門醫保信息系統與定點醫院收費系統需要通過接口軟件進行數據交換,醫院須設立醫保專用窗口.使用醫保卡在定點醫院門診交費,其實是通過IC卡讀卡器讀出醫保卡個人信息數據送往醫保系統確認,醫保系統返回個人基本信息,醫院收費系統據此進行收費醫院收費系統需將收費明細項目、金額傳送給醫保系統,醫保系統根據醫保政策及病人的基本信息,計算出個人帳戶支付金額、個人現金支付金額等數據,并將其返回給醫院收費系統,醫院收費系統據此打印發票并寫入醫保卡的數據讀寫過程,而這個數據處理過程,勢必延長醫院收費系統的打印發票時間,容易引起病號排長隊等候交費,造成參保人看病難的情況發生

1.2.4醫保卡個人帳戶的設立直接導致醫保定點藥店的產生.藥店競爭本來就比較激烈,利潤又比較低,為了爭取到定點藥店的資格,每個藥店需要先配備好系統、微機、打印機及網絡費、材料費等,白增加六七千元的負擔,所以只好想方設法從醫保卡上牟利了,出現主動配合醫保卡持有人變相銷售生活用品、保健用品、醫保卡換現金等情況,而醫保部門對他們的監管又力不從心.

1.2.5個人帳戶里的資金歸職工個人所有,這就要求參保職工須加強對自己醫保卡的管理,防范醫保卡個人帳戶被冒用.然而在現實使用過程中,給醫保卡設置密碼以后,會遇到很多問題,比如延長了患者在醫院的交費等候時間而密碼遺忘則須出示身份證到醫保中心辦理密碼更改手續,這勢必又會影響患者及時就醫就診問題.而大部分老年群體以及突發疾病等人群為使用醫保卡方便,干脆不設置密碼,這大大增加了醫保卡遺失后個人帳戶被人冒用的風險.

2針對城鎮職工基本醫療保險個人帳戶存在問題的對策與建議

實踐證明,城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的管理現狀已經與建立初衷相悖.權衡利弊,針對暴露出的問題,在不增加企業和個人負擔的情況下,筆者建議取消城鎮職工基本醫療保險個人帳戶設置.而取消城鎮職工基本醫療保險個人帳戶設置的對策,可以有以下幾個方面的好處

(1)職工個人不繳費或發放現金,不僅有利于增強個人醫療消費約束意識,減少醫療資源的浪費更有利于個人進行了多元化理財,確保個人資產保值增值,從而承擔起個人的養老和醫療問題

(2)若實施單建統籌基金不降低單位繳費比例,單位繳費全部進入社會統籌基金,用于醫療保險住院病人和門診慢特病患者的報銷補助,更能體現統籌基金的共濟保障作用而若降低單位繳費比例,則可降低企業社保費用支出,提高企業的參保積極性.張家口市直醫保對困難企業就實行單建統籌基金政策,單位繳費比例由實行統帳結合的6.5%下調為4%,大大提高了困難企業的參保率,體現了社會保險的廣覆蓋原則

(3)一座中等城市一般要設立一二十所定點醫院和近百所定點藥店,取消個人帳戶后就不用再設立定點藥店,社保部門則可將有限的人力物力全部用于定點醫院的監管上,提高定點醫院服務質量,更好地為參保職工服務

(4)社保部門可以清除醫保信息系統中大量個人帳戶充值和消費記錄,提高醫保信息系統運轉效率定點醫院取消醫保卡門診刷卡程序,可以大大提高定點醫院收費系統運行效率.這樣可以緩解一下當前醫、患、保三者的對立矛盾.

篇3

【關鍵詞】城鎮職工 基本醫療保險 費用控制

醫療保險作為我國社會保障體制的重要組成，在滿足人民群眾基本醫療服務需求，提高醫療服務質量水平等方面發揮了非常重要的作用。然而，近年來在我國城鎮職工醫療保險運作過程中同樣出現了一系列的問題，尤其是醫療保險費用不斷上漲以及醫患之間信息不對稱等問題較為突出，如果不能有效合理的解決醫療保險運作發展中出現的問題，不僅可能出現醫療保險基金收不抵支的問題，甚至還會影響醫療保險制度的可持續發展。因此，加強對城鎮基本醫療保險費用的控制管理，緩解城鎮職工醫療保險基金財務壓力，確保實現醫療保險制度的可持續發展已經成為當前醫療保險制度改革的關鍵。

一、城鎮職工基本醫療保險費用控制相關理論

城鎮職工基本醫療保險費用控制，主要是指在確保城鎮職工基本醫療權益的基礎上，通過采用各種手段減少不必要、不合理的費用支出，通過費用控制，確保在醫療保險費用數目固定的情況，實現醫療資源以及資金最合理的配置。推進實施城鎮職工基本醫療保險費用控制的必要性主要體現在以下幾方面：

一是加強對城鎮職工基本醫療保險費用的控制，可以有效地避免在城鎮職工基本醫療保險中出現的過度消費問題，能夠確保實現醫療保險基金支出效用的提高，這對于確保實現城鎮職工基本醫療保險制度的健康發展，促進經濟社會的穩步發展具有非常重要的作用。

二是通過對城鎮職工基本醫療保險的費用控制，能夠有力的控制過度消費的行為，對于保障實現醫療保險基金“收支平衡、略有結余”的目標，具有非常關鍵的作用。同時，對于實現城鎮職工基本醫療保險個人賬戶以及統籌醫療保險基金的合理利用，也具有重要的作用。

三是加強城鎮職工基本醫療保險費用控制管理，一方面可以有效地控制醫療機構過度供給的問題，而且通過也能夠有效地減少個人醫療消費支出，因而對于確保城鎮職工基本醫療保險管理機構、參保職工以及醫療服務機構的利益，具有重要的協調作用。

二、當前城鎮職工基本醫療保險費用控制存在的問題分析

一是在醫療服務中存在過度檢查及用藥行為。現階段，一些醫療服務機構在為城鎮職工提供基本醫療服務方面，往往存在著過度檢查以及用藥的行為。一些醫療檢查完全是沒有必要的，有的可以是簡單的檢查但卻被部分醫療機構進行了昂貴復雜的檢查。同時，也存在著嚴重的過度用藥行為，有的開高價特效藥，有的增開療程等問題比較突出。

二是部分醫療服務機構的成本控制管理理念落后。很多醫療服務機構的成本控制管理還停留在公費醫療體制情況下，一些醫療服務機構對于成本費用控制管理重視不足，有的甚至并沒有嚴格按病種分類控制藥品等，醫療服務機構的預算管理水平落后，成本控制管理的不合理，一定程度上增加了費用支出控制的難度。

三是醫療保險制度設計存在缺陷。我國的醫療保險制度在解決城鎮職工就醫等方面發揮了非常重要的作用，但是城鎮職工基本醫療保險制度在設計方案上還存在著一些漏洞問題，這在一定程度上容易出現過度醫療的行為。而且，在城鎮職工基本醫療保險基金管理方面的一些規章制度得不到有效的貫徹落實，容易出現資金流失問題，不利于費用控制。

三、城鎮職工基本醫療保險費用控制策略

（一）基于城鎮職工醫療服務需求方的費用控制

1.進一步的擴大城鎮職工基本醫療保險的覆蓋面。按照相關的研究表明，參保人數越多，醫療保險費用也會增加，而與此同時人均醫療保險費用就會降低。在城鎮職工基本醫療保險的費用控制基礎工作上，首先應該進一步的擴大醫療保險的覆蓋面，進可能的充分發揮城鎮職工基本醫療保險互助共濟、均衡負擔、統籌調劑的目的。

2.增強城鎮職工個人的費用控制意識。在城鎮職工基本醫療保險費用控制管理方面，應該加大宣傳力度，增強城鎮職工等參保人員的保險費用意識，進而達到控制醫療保險費用的目的。同時，還應該加強對冒名就診、轉嫁費用的處理處罰力度。此外，對于城鎮職工還應該采取相應的經濟激勵措施，限制過度醫療支出行為，減少醫療資源的過度消費。

3.加強對城鎮職工等參保人的信息網絡化管理。防止城鎮職工基本醫療報銷中出現騙保行為，還應該加強對參保人員的信息化管理，通過網絡管理的模式，在源頭上控制有可能出現的各種違反規定的不合理就醫行為。

（二）基于醫療服務供給方的醫療保險費用控制

1.進一步的規范醫療服務機構的診療行為。在根源上控制城鎮職工基本醫療費用支出問題，最主要還是應該加強對診療行為的控制。首先，應該進一步的督促強化醫療服務機構的內部控制管理，尤其是提高醫療機構內部的運行效率，加強對醫療服務機構內部的用藥、耗材、大型醫學檢查等行為的監管。其次，應該注重醫療服務機構的日常管理，尤其是嚴格控制醫療服務機構的建設標準，避免由于醫院舉債建設出現以藥補醫問題，并盡可能建立公立醫院科學的補償機制。

2.加強對醫療服務機構人員的管理。當前城鎮職工醫療保險費用支出過大，一方面也與醫護人員的診療行為也有關。因此控制醫療保險費用支出，應該加強對醫務人員的管理。重點是應該進一步的提高醫療服務機構醫務人員經費支出在業務支出中的比例，通過提高醫務人員的待遇來減少醫務人員其他方面的收入。其次，應該避免將醫務人員的收入與科室收入直接掛鉤的問題，避免采取這種績效導向誘使出現過度診療的問題。

3.完善醫療保險費用支付方式。當前很多醫療服務機構采取按服務項目付費的支付方式，在這種支付方式下，醫療費用風險主要都由支付方來承擔，醫院無需承擔風險，且容易導致“誘導需求”，造成過度診療，增加醫療費用。控制醫療保險費用支出，也應該對這種醫療費用結算方式進行改革完善，盡可能的采取按病種付費的模式，同時探索采取有利于調節醫療服務供給方醫療行為的支付手段，促進醫療資源的合理流動，進而減少醫療費用支出問題。

四、結語

當前我國城鎮職工醫療保險制度運行過程中出現的費用控制問題，主要與目前我國醫療保險制度的不合理有著密切的關系。因此，加強對城鎮職工基本醫療保險費用的控制管理，必須在醫療保險的需求方與供給方兩側同時發力，進而不斷的提高城鎮職工基本醫療保險保障水平。

參考文獻

[1]周良榮，肖策群，王湘生，楊盈盈.醫保支付之限額付費方式――基于湖南藍山、桑植兩縣的調查[J].社會保障研究.2013（03）.

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〔關鍵詞〕基本醫療保險；收支缺口；城鎮職工；大連市

中圖分類號：F8426文獻標識碼：A文章編號：10084096（2015）06004105

一、問題的提出

我國的社會保障體系建設以養老、醫療和工傷等社會保險項目為核心，先后經歷了多次改革，在改革進程中我國的社會保障事業得到了快速發展。其中，社會保險作為社會保障制度的核心組成部分，在保障人民群眾的基本生活、維護社會穩定、深化國有企業改革和推進經濟結構調整等方面發揮了重要作用[1]。近年來，尤其是“十一五”期間，我國社會保險事業實現了跨越式發展，不僅制度體系基本健全，“擴面”工作的成效非常顯著，而且參保人員的待遇水平也在穩步提升。目前，我國已經建立起以“企業職工基本養老保險”“城鎮職工基本醫療保險”“城鎮居民基本醫療保險”“失業保險”“工傷保險”“生育保險”“新型農村合作醫療”等為主要內容的社會保險制度體系，各項社會保險制度的覆蓋面都在不斷擴大。基本醫療保險制度作為社會保險體系的重要組成部分，經歷了“由點到面”“從城市到農村”的發展階段，如今已經實現了基本醫療保險制度的全覆蓋。雖然基本醫療保險制度得到快速發展，保障水平也在不斷提高，但是，在我國人口老齡化日益嚴重的背景下，基本醫療保險基金的收支平衡問題日漸突出[2]。現行的醫療保險籌資模式是否可持續，如何調整完善籌資機制以確保基本醫療保險基金長期良性運行是迫切需要解決的問題。尤其是城鎮職工基本醫療保險（簡稱職工醫保）正面臨著多方面的問題，如近年來基本醫療保險基金支出增長較快，有的地區出現了當期收不抵支的現象，且赤字不斷擴大。基金統籌層次較低，基金規模較小，加劇了部分地區的收支缺口，并且，個人賬戶資金沉淀較多，使用效率低等問題也十分突出。

無論是從整個社會保障體系所承載的功能角度來看，還是從實際的基本醫療保險體系運行角度來看，城鎮職工醫療保險基金的長期良性運行具有十分重要的現實意義。為此，本文通過構建城鎮職工基本醫療保險精算模型，對大連市未來30年城鎮職工基本醫療保險基金收入、支出和缺口等中長期制度運行情況進行了細致測算，為進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度提供經驗證據和政策建議。

二、我國城鎮職工基本醫療保險制度體系解析

全面解析我國城鎮職工基本醫療保險制度能夠從整體上理清醫療保險體系的發展脈絡和內在要義，為未來醫療保險體系的提升和完善奠定基礎。本文主要從融資模式、征收、分擔和支付等方面進行分析。

（一）城鎮職工基本醫療保險的融資模式

1社會統籌的現收現付制

社會統籌的現收現付制是對醫療保險基金實行統一籌集、統一管理、統一調劑和統一使用的社會統籌模式，當期收入用于當期支出，一般以近年醫療保險支出為依據制定本期的籌資目標，再按比例分攤到參加各方。這也是大多數實施基本醫療保險制度的國家所采用的模式，即“以支定收，以收定付”。這種模式在社會經濟發展以及人口結構變化相對穩定的條件下屬于比較合理的模式。然而，在社會發展和人口結構面臨較大幅度轉型與變革的關鍵時期，現收現付制往往會遭遇比較大的困難，尤其是在當前我國人口老齡化程度不斷加深、人口撫養比不斷下降、人口紅利即將消耗殆盡的特殊時期，現收現付制的籌資模式顯然無法適應全部的需要，只能實現部分社會統籌的功能。為此，單純依靠現收現付制的籌資模式不具備現實可操作性。

2基金積累的個人賬戶制

基金積累的個人賬戶制是以個人儲蓄為主的預提分攤模式，強調個人責任和資金的縱向積累，著眼于長期平衡。在個人參保期間，按照保險期全體參保人繳費與待遇平衡的原則，測算繳費水平，并對已提取但尚未支付的保險基金有計劃地進行管理和運營。如果能夠有效保障積累資金承受住通貨膨脹的壓力并實現合理增值，那么對于合理高效使用醫療保險資金及衛生資源具有很強的推動作用。當然，由于個人賬戶制的風險共擔功能相對比較弱，對于一些低收入者和沒有收入來源的人，往往需要通過政府與社會的救濟來解決個人保險資金的積累問題。

3社會統籌與個人賬戶相結合

社會統籌與個人賬戶相結合（簡稱統賬結合）是前兩種融資模式的綜合體。這種融資模式可以實現橫向與縱向的平衡，既有資金統籌、風險共擔、互助共濟的功能，又有基金積累、應對長期支付風險的功能，還有利于約束衛生服務供需雙方過度利用衛生資源的行為。因此，統賬結合的籌資模式往往是各個國家應對眾多社會成員醫療保險需求不斷增長問題的現實選擇。現階段，我國的城鎮職工基本醫療保險制度采取的就是統賬結合的模式。然而，近年來的相關實踐也表明，這種模式依然很難控制高額的醫療費用，甚至會抑制對基本醫療服務的需求，降低醫療基金的使用效率，不利于健康風險共擔。

（二）城鎮職工基本醫療保險基金的征收、分擔和支付

1醫療保險基金的籌資方式

醫療保險基金的籌資方式一般有繳費和稅收兩種，稅收方式又分為醫療保險特別稅和一般稅收兩種。繳費或醫療保險特別稅通常由雇主和雇員按工資總額和個人工資收入的一定比例繳納，由獨立的第三方承擔保險責任。政府一般稅收往往沒有獨立的醫療保障基金，政府通過財政稅收手段籌資，以國家預算撥款的方式補貼或支付醫療費用，個人只需支付少部分醫療費用，這種方式使個人得到較高程度的醫療保障，但國家財政不得不面臨高額的醫療成本，特別是當醫療成本增長高于財政收入增長時，將產生巨大的財政壓力，進而很難保證制度的可持續性，我國現行的行政事業單位公費醫療制度的資金來源于財政預算，但采取差額預算制的方法，國家財政負責預付差額部分。

2醫療保險費用的分擔方式

為了控制醫療費用水平，在費用分擔上，通常由保險方和被保險方各承擔一定數額或一定比例的醫療費用，這種方式稱為共保。共保方式的目的在于強化被保險人的費用意識，防止對醫療衛生資源的過度使用，控制醫療保險基金支出。在實踐過程中，往往把最低限額、最高限額和比例分擔三種費用分擔方式結合起來使用。諸如，在最低限額基礎上按一定比例分擔，或者在最高限額下按一定比例分擔。

3醫療保險費用的支付方式

對于醫療保險費用的支付方式通常可劃分為三種主要類型：第一種是被保險人直接向醫療機構支付費用，然后再從保險機構獲得補償；第二種是由第三方付費，即由保險機構代替被保險人向醫療機構付費，被保險人只向醫療機構支付其中自付的部分；第三種是保險機構與醫療服務供應方合為一體，一方面收取保險費，一方面負責提供醫療服務。

三、城鎮職工基本醫療保險基金收支的現實情況

城鎮職工基本醫療保險基金收支的現實情況如何直接影響未來醫療保險體系的完善性和全面性，需要在有效甄別基金收支的一般發展狀態下，合理分析醫療保險基金的收入和支出情況[3-4]，為制定科學合理的規劃策略奠定基礎。

（一）支出增長率高于籌資增長率

扣除參保人數增長因素，2007―2012年，全國職工醫保統籌基金（不含個人賬戶）人均支出年均增長16%，比人均籌資增長率14%高2個百分點。在結余總量增長的同時，統籌基金平均可支付月數出現下降。全國職工醫保統籌基金近3年的累計結余可支付月數也出現下降，從2009年最高點的2230個月下降到2012年的1710個月。

（二）部分地區出現當期收不抵支

我國基本醫療保險基金統籌層次較低，基金規模較小，部分地區因退休人員比例高、醫療費用增長過快等原因出現了統籌基金當期收不抵支的情況。2012年，職工醫保有24個省份的322個統籌地區出現當期收不抵支，比2011年增加24個統籌地區，當期赤字總額77億元；57個統籌地區歷年持續出現赤字，2012年比2011年增加47個，累計赤字總額14億元。

（三）個人賬戶資金沉淀較多

從2003―2012年的全國職工醫保基金決算數據來看，基金總收入的40%左右被劃入了個人賬戶，統籌基金收入僅占基金總收入的60%左右。雖然個人賬戶資金按規定應用于門診費用的支付，但在許多地方，個人賬戶資金可自由使用，常被用于購買生活用品等。資金使用效率不高，個人賬戶累計結余較多，2012年達到2 587億元，占職工醫保基金總結余的36%，累計結余率達到112%。

四、城鎮職工基本醫療保險基金收支預測

為更加清楚地明確未來城鎮職工基本醫療保險基金收支狀況，本文以大連市為例，通過構建精算模型預測未來30年大連市的醫療保險基金運行趨勢，為大連市的醫療保險體系建設提供參照依據。

（一）精算模型構建

依據精算模型設計的基本要素和主要參數假設，同時參照肖爭艷[5]的精算模型，本文構建出了人口精算模型（包括人口數、新生兒數和經濟人口數）、統賬結合統籌基金收入和支出模型（包括收入和支出）、統籌基金個人賬戶收入和支出模型（包括收入和支出）等，

由于篇幅所限，如有需要模型具體形式請與作者聯系。為經驗測算奠定理論基礎。

（二）結果與分析

本文使用大連市的相關數據，根據精算模型對大連市城鎮職工基本醫療保險基金收支情況進行分析與預測。

1大連市未來30年醫療保險基金總收入、總費用和當期收支缺口

大連市未來30年醫療保險基金總收入由2010年的3494億元增長到2040年的16939億元，增加了385倍；醫療保險基金總費用由2010年的3335億元增長到2040年的43669億元，增加了1209倍。總費用的增長速度明顯快于總收入，而且，在2011年開始出現收不抵支，醫療保險基金當期收支缺口越來越大，在2040年達到了-26730億元。

2大連市未來30年統籌基金收支、當期收支缺口和當期需要的費率

（1）統籌基金收支與缺口

依據基本醫療保險基金收支的預測模型能夠得出大連市統籌基金收支與缺口。

大連市未來30年醫療保險統籌收入由2010年的2032億元增加到2040年的8174億元，增長了302倍；醫療保險統籌支出由2010年的1643億元增加到2040年的26343億元，上升幅度明顯快于收入，增長了15倍；醫療保險統籌賬戶余額在2010―2013年處于盈余狀態，但是盈余額越來越小，2013年盈余054億元，從2014年開始出現虧損，且缺口越來越大，在2040年達到-18169億元。

（2）當期需要的費率

根據當期需要費率的計算模型得到：基年（2010年）城鎮職工的醫療保險繳費費率為010，其中企業繳納008，個人繳納002，靈活就業的醫療保險繳費費率為006。由于在2014年前出現結余，所以2011―2013年的繳費費率小于2015年的狀態。2014年出現收不抵支，為保持當期收支平衡需要調高當期城鎮職工的醫療保險繳費費率。從2014年之后，收支缺口越來越大，當期費率也越來越高，城鎮職工的醫療保險繳費費率在2040年達到了032，其中企業繳納026，個人繳納006，靈活就業的醫療保險交費費率達到019。大連市在未來30年內，城鎮職工繳費費率的增長幅度大于靈活就業繳費費率的增長幅度。

（3）大連市未來30年個人賬戶收支、當期收支缺口

依據當期收支缺口模型計算得到：大連市未來30年的個人賬戶收入由2010年的1461億元增加到2040年的9236億元，增長了532倍；個人賬戶支出由2010年的1347億元增加到2040年的11119億元，增長了725倍，快于收入的增長速度；個人賬戶余額在2010―2025年處于盈余狀態，且在2019年實現最大盈余，達到了551億元，從2026年開始出現虧損，且缺口越來越大，在2040年達到-1883億元。

五、完善我國城鎮職工醫療保險體系的基本策略

結合實證預測結果，為完善我國城鎮職工醫療保險體系，需要從完善醫療保險籌資機制、合理控制基本醫療保險支出、加快醫療保險付費方式改革、引入商業保險參與醫療保障管理和建立基本醫療保險精算系統等策略著手。

（一）完善醫療保險籌資機制

修訂籌資機制，增加醫療保險收入。主要途徑有：擴大醫療保險的覆蓋面、加大醫療保險的繳費基礎、提高醫療保險繳費比例、禁止員工提前退休、退休人員適當繳納醫療保險以及其他籌資途徑。通過上述這些籌資途徑可以增加醫療保險收入，但從實際操作層面看，這些籌資途徑的可行性存在差異。例如，當前醫療保險的覆蓋面已經很大，所以，通過擴大覆蓋面和增大繳費基數來增加醫療保險收入的空間已經不大[6]，根據我國當前的情況，提高醫療保險繳費基數執行起來也較為困難。鑒于此，增加醫療保險收入較為可行的途徑是禁止員工提前退休，或者是讓退休人員繳納適當的醫療保險費用，抑或是通過其他籌資途徑來增加醫療保險收入，逐步擴大繳費基數。根據前文對醫療保險基金收支平衡的測算情況得知，影響醫療保險基金長期收支平衡的重要因素是醫療保險繳費基數增長率。目前，各個地區對職工醫保繳費基數規定存在偏差，而且繳費基數包含的范圍偏小，有些地區以職工工資總額的60%作為醫療保險繳費基數，還有一些地區以基本工資作為行政事業單位人員的醫療保險繳費基數，由于對醫療保險繳費基數把關不嚴、核定偏差導致我國醫療保險繳費基數總體偏低，增長率也比職工平均工資增長率低。對于這一問題，我國可以借鑒法國、臺灣等國家和地區的經驗，把員工工資薪金以外的其他收入也納入到醫療保險繳費基數中。

適當提高個人繳費負擔比例。與國際上通行的醫療保險繳費負擔比例相比，我國政府和企業的繳費負擔比例過高，個人負擔的比例偏低。國際上通常是企業與個人分別承擔50%的繳費比例，而在我國的職工醫保中企業和個人承擔的比例是34∶1。因此，需要適當提高我國個人繳費比例，借鑒國際通常做法，企業和個人各負擔50%。按照這個比例，則需將職工個人繳費率提高到4%左右。另外，提高個人繳費比例，還可以強化職工個人的保險意識和費用控制意識，避免制度的福利化傾向。

（二）合理控制基本醫療保險支出

控制醫療費用過快增長。一是醫療保險經辦機構要改變過去粗放的管理模式，切實深化醫療保險支付方式改革，推行按人頭付費、按病種付費和總額控制等“打包付費”方式；二是加速改革公立醫院營運模式，切實加強內部管理和成本核算，減少“大處方”“大檢查”；三是增強個人費用控制意識，養成良好的健康習慣，減少濫用醫療資源的行為[7]；四是加大政府監管力度，建立對醫療機構、醫療保險經辦機構和藥品生產銷售企業的全方位監管體系，促進信息公開透明，加大對違法違規行為的處罰力度。

建立激勵和制約機制，合理降低住院率，分散住院。住院人員集中在三級醫院是在短期內造成醫療費用膨脹的重要原因，而人口老齡化是造成醫療費用膨脹的長期原因。通過降低住院率、減少住院時間或分散住院病人到其他醫院等途徑來解決降低醫療費用的問題。而降低住院率和減少住院時間的有效辦法是實行門診統籌，讓不該住院的患者在門診解決就醫問題。提高其他醫院的服務質量是分散三級醫院住院人數的前提條件，尤其是要扶持基層醫療服務機構的建設。

實現均次住院費用合理化。均次住院費用的價格取決于住院時間和醫療成本，醫療成本取決于醫院的收費標準和服務量。隨著疾病的變化和經濟水平的提高，均次住院費用的合理增長屬于常態。但是，如果人為增加醫療成本就會造成醫療費用的不合理增長。從目前醫院管理體系來看，醫療成本高、醫療費用結構不合理是造成看病難、看病貴的主要原因。

（三）加快醫療保險付費方式改革

加快推進付費方式改革。從世界范圍來看，通過改革醫療保險付費方式控制醫療費用過快增長是各國的普遍選擇。改變目前各統籌地區各自為戰的狀況，加強國家層面的指導和規范，就各種付費方式的適用范圍、技術標準和規范、付費標準測算、考核獎懲、醫療服務質量監控等制定具體可操作的政策，方便地方參照執行。

探索建立復合付費體系。實踐表明，各種付費方式都各有利弊，復合付費方式可以實現互補，控制醫療費用，提高醫療服務效率。在具體的組合方式上，對門診可主要采取按人頭付費和總額預算相結合的付費方式，對住院服務可主要采取按病種付費和總額預算相結合的付費方式。

（四）引入商業保險參與醫療保障管理

市場機制的廣泛運用是競爭思路在基本醫療保障管理中的具體體現。一方面，為實現社會公平目標，各國均強化政府在籌資和服務監管方面的責任。通過加大政府投入、建立政府醫療保障或社會醫療保險計劃，逐步實現醫療保險的全民覆蓋。強化政府對醫療服務和醫療保障服務的監管，減少因信息不對稱對參保人的損害。另一方面，注重發揮市場機制的作用，鼓勵和促進供給方之間、需求方人之間的競爭，強化醫療保險對醫療服務供給方的監督制約[8]。委托商業保險經辦管理是基本醫療保障管理的重要方式。積極探索將政府醫療保障經辦管理的全部或部分業務委托專業性的商業保險公司承辦，改善醫療保障管理的治理結構，努力解決公共醫療保障管理機構動力不足的問題。同時，構建競爭性的基金管理主體是基本醫療保障管理的有益探索。德國在社會醫療保障基金之間引入競爭；美國則直接允許商業保險公司提供政府醫療保障產品，與政府管理機構形成競爭；瑞士由商業保險公司銷售標準化的基本醫療保障產品。盡管多個競爭性的基金管理主體有可能會增加管理成本，但單一的壟斷基金管理主體由于缺乏競爭壓力，難以最大限度地發揮控制費用、規范醫療服務行為的作用，將會導致更大的效率損失。

（五）建立基本醫療保險精算系統

對醫療保險政策進行評估。按照“短期評估重收支，長期評估重趨勢”的原則，設計出不同的方案，運用精算方法對其進行定量評估，主要是收支和償付能力分析，從中挑出最佳的實施方案。在方案實施過程中，還要定期評估實施效果，最終提交精算報告。制定醫療保險計劃成本分析。通過預測未來若干年內醫療保險基金的支出總額，據以測算需收繳的社會保險費用總額以及國家、企業和個人的負擔水平。

強化醫療保險基金運營風險管理。通過對醫療保險基金未來運營過程中可能發生的不確定因素或面臨的各種風險，如籌資不足、人口波動、疾病譜變化、醫藥成本變動和收入變動等做出準確的評估[9]，進而獲得詳盡的信息，確保醫療保險計劃建立在穩定的財務基礎之上。

參考文獻：

[1]何立春新型城鎮化、戰略性新興產業與經濟發展[J]財經問題研究， 2015， （1）： 48-52

[2]彭俊， 宋世斌， 馮羽人口老齡化對社會醫療保險基金影響的實證分析――以廣東省珠海市為例[J]南方人口， 2006， （2）： 5-11

[3]林毓銘醫療保險的核心機制：醫療保險基金收支平衡分析[J]中央財經大學學報， 2001， （12）： 10-14

[4]羅健， 郭文我國醫療保險基金面臨的問題及對策[J]湖南師范大學社會科學學報， 2014， （4）： 84-88

[5]肖爭艷精算模型[M]北京： 中國財政經濟出版社， 2010

[6]李卓繁， 張健明完善社會醫療保險基金支出管理制度的思考[J]勞動保障世界（理論版）， 2010， （9）： 42-45

[7]韓劍輝，王振醫療保險基金控費機制研究[J]中國醫療保險， 2014， （2）： 16-19

篇5

    第一條  為保障城鎮職工的基本醫療，建立和完善職工基本醫療保險制度，根據國家、省有關規定，結合本市實際，制定本規定。

    第二條  本規定適用于本市行政區域內的城鎮所有用人單位及其職工，包括企業（指國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業、城鎮私營企業和其他城鎮企業）、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工。

    在甬的省部屬、軍隊屬單位和外地駐甬機構及其職工，應當按照本規定參加基本醫療保險。

    城鎮個體經濟組織業主及其從業人員、自由職業者應當按照市有關規定參加基本醫療保險。

    第三條  建立職工基本醫療保險制度必須堅持下列原則：

    （一）基本醫療保險的籌資和保障水平應當與當地經濟和社會發展水平相適應；

    （二）城鎮所有用人單位及其職工都應當參加基本醫療保險，并實行屬地管理；

    （三）基本醫療保險費由用人單位和在職職工雙方共同負擔；

    （四）基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。

    第四條  市和縣（市）、區勞動行政部門主管基本醫療保險工作。勞動行政部門下屬的醫療保險經辦機構（以下簡稱醫保機構）具體負責基本醫療保險管理工作。

    衛生、財政、稅務、物價、藥品監督等部門應當按照各自職責協同做好本規定的實施工作。

    第五條  基本醫療保險逐步實行市級統籌，分步實施。

    市本級（含寧波經濟技術開發區、寧波保稅區、市科技園區、大榭開發區）和各區合為同一基本醫療保險統籌單位，對住院醫療保險統籌基金和重大疾病醫療救助金實行統一管理。

    各縣（市）的基本醫療保險由各縣（市）人民政府在規范和完善大病醫療費用社會統籌的基礎上，各自實行統籌。

    第二章  基本醫療保險費征繳和管理

    第六條  基本醫療保險費由用人單位和在職職工共同按月繳納。退休人員個人不繳納基本醫療保險費。用人單位以在職職工上年月平均工資作為基數（以下簡稱繳費基數）繳納基本醫療保險費：

    （一）企業按在職職工繳費基數之和的5．5％繳納住院醫療保險費，納入住院醫療保險統籌基金（以下簡稱統籌基金）；企業在職職工個人繳費按市有關規定執行。企業應按有關規定建立基本醫療保險職工個人帳戶（以下簡稱個人帳戶）。

    （二）國家機關和依照或參照國家公務員制度管理的機關及事業單位（以下統稱國家機關）按在職職工繳費基數之和的9％繳納基本醫療保險費，其中在職職工繳費基數之和的5．5％由市醫保機構納入統籌基金，其余部分按規定納入個人帳戶。國家機關在職職工個人按本人上年月平均工資的2％繳納基本醫療保險費，由國家機關按月在其工資收入中代扣代繳。

    （三）其他事業單位、社會團體、民辦非企業單位（以下統稱其他用人單位）及其在職職工，由勞動行政部門會同有關部門根據各用人單位的實際情況審核確定繳費辦法：對應當參照企業繳費的，適用本條第（一）項；對應當參照國家機關繳費的，適用本條第（二）項。

    職工上年月平均工資高于全市上年職工社會月平均工資300％的，按全市上年職工社會月平均工資的300％確定其繳費基數；職工上年月平均工資低于全市上年職工社會月平均工資60％的，按全市上年職工社會月平均工資的60％確定其繳費基數。

    第七條  轉業（復員）軍人、外省市調入本市、新參加工作和重新就業等各類新增人員當年繳費基數符合第六條規定的，由用人單位按實申報；無當年繳費基數的，由用人單位根據職工本人工資情況按規定確定。

    在再就業服務中心的企業下崗職工的住院醫療保險費，由再就業服務中心按全市上年職工社會月平均工資的60％作為基數繳納，所需經費由企業、財政、失業保險機構各出資三分之一；由再就業服務中心實行全托管的企業下崗職工，按醫保機構核定的繳費基數繳納住院醫療保險費，所需經費由企業、財政、養老保險機構各出資三分之一；其他下崗職工的醫療保險繳費按市有關規定執行。

    職工與用人單位解除勞動合同后自謀職業的，在繼續參加養老保險的基礎上可由個人繳費參加住院醫療保險；失業職工允許按規定參加住院醫療保險。

    第八條  基本醫療保險費采用預繳辦法，當月繳費，次月享受。

    用人單位必須連續并足額繳納基本醫療保險費。未按規定繳納的，從未繳納月份的次月起，其職工不再享受基本醫療保險待遇。中斷繳費后重新繳費的，必須連續足額繳納基本醫療保險費滿6個月后，方可重新享受基本醫療保險待遇。

    第九條  用人單位應當在本規定施行之日起30日內，到醫保機構辦理基本醫療保險申報手續。新建單位應當在辦理社會保險登記之日起30日內到醫保機構辦理基本醫療保險申報手續。

    用人單位招用人員，應當在招用后的30日內，到醫保機構為所招用的人員辦理基本醫療保險手續。

    第十條  用人單位應按本單位參加基本醫療保險的職工（以下簡稱參保人員）人數每人每月5元繳納重大疾病醫療救助金。重大疾病醫療救助金由市醫保機構統一管理。

    第十一條  企業繳納的基本醫療保險費和重大疾病醫療救助金在應付福利費和勞動保險費中列支；國家機關和其他用人單位繳納的基本醫療保險費和重大疾病醫療救助金在社會保障費中列支。

    第十二條  基本醫療保險費和重大疾病醫療救助金由各級地方稅務部門按月征收，具體征繳辦法由市地方稅務部門另行制定。用人單位應及時足額繳納基本醫療保險費和重大疾病醫療救助金。逾期不繳或少繳的，從次月1日起，按日加收應繳納金額2‰的滯納金，滯納金并入統籌基金。

    基本醫療保險費不得減免，不計征稅費。

    第十三條  職工基本醫療保險基金和重大疾病醫療救助金按市有關社會保障基金管理辦法進行管理。

    第十四條  建立基本醫療保險基金監督委員會，依法對基本醫療保險基金的收支管理進行監督。

    基本醫療保險基金監督委員會由政府有關部門、用人單位、醫療機構、工會代表和有關專家組成，其辦事機構設在勞動行政部門。

    第十五條  基本醫療保險基金按下列辦法計算利息：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

    第十六條  參保人員在本規定施行后辦理退休手續，其基本醫療保險繳費年限（含經醫保機構審核的視同繳費年限）不足15年的，用人單位和參保人員應一次性補繳基本醫療保險費滿15年后，參保人員方可享受退休人員的基本醫療保險待遇。

    第十七條  企業改制、破產、歇業，其主體不再存在的，應按全市上年職工社會月平均工資的一定比例一次性提取退休人員醫療費。

    第三章  統籌基金和個人帳戶

    第十八條  參保人員個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人帳戶，用人單位按繳費基數的一定比例繳納的基本醫療保險費分為兩部分，分別用于劃入個人帳戶和建立統籌基金。

    個人帳戶主要用于支付門診醫療費和住院醫療費中應由個人承擔的部分，統籌基金主要用于支付住院、特殊病種門診和家庭病床醫療費。個人帳戶和統籌基金分別運行，單獨核算，不得相互擠占。

    第十九條  企業參保人員個人帳戶由各用人單位建立和管理，逐步過渡到由醫保機構統一管理。

    國家機關參保人員個人帳戶由市、區兩級醫保機構分級建立和管理，具體管理辦法另行制定。

    其他用人單位，參照企業繳費的，其參保人員個人帳戶管理適用本條第一款；參照國家機關繳費的，其參保人員個人帳戶管理適用本條第二款。

    第二十條  個人帳戶的本金和利息歸個人所有，用于規定范圍內的醫療消費，可以結轉使用和繼承。

    第四章  基本醫療保險待遇

    第二十一條  基本醫療保險待遇按照以收定支、收支平衡的原則確定。

    用人單位和職工按規定繳納基本醫療保險費后，參保人員從次月起開始享受基本醫療保險待遇，可以在醫保機構確定的定點醫療機構就醫、購藥，也可以憑定點醫療機構開具的處方到定點零售藥店購藥。

    第二十二條  基本醫療保險用藥范圍、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準等，由勞動行政部門會同有關部門另行制定。

    第二十三條  參保人員在定點醫療機構門診發生的醫療費，由個人帳戶支付或個人自行承擔。

    參保人員每次在定點醫療機構住院或急診留院觀察所發生的醫療費，在統籌基金起付標準以內的，由個人自行承擔；統籌基金起付標準以上部分的醫療費用，由統籌基金與個人按一定比例分擔。

    統籌基金起付標準按醫療機構的不同等級設立：一級醫院，800元；二級醫院，1200元；三級醫院，1600元。

    第二十四條  統籌基金起付標準以上部分的醫療費用，按下列辦法支付：年度內住院醫療費（含統籌基金起付標準費用）累計在全市上年職工社會平均工資2倍以下（含2倍）的部分，由參保人員承擔20％（退休人員承擔15％），其余由統籌基金支付；在全市上年職工社會平均工資2倍以上至4倍以下（含4倍）的部分，由參保人員承擔15％（退休人員承擔10％），其余由統籌基金支付。

    惡性腫瘤、重癥尿毒癥、組織器官移植等特殊病種的部分門診項目醫療費用可列入統籌基金支付范圍。統籌基金起付標準為年度內醫療費用累計1600元，起付標準以上部分由統籌基金支付80％，參保人員承擔20％。特殊病種門診就醫的具體管理辦法由勞動行政部門會同有關部門另行制定。

    參保人員因癱瘓、惡性腫瘤等病種設立家庭病床的，其醫療費按住院醫療費相同辦法列入統籌基金支付范圍，每半年作為一次住院費用計算。具體管理辦法由勞動行政部門會同有關部門另行制定。

    統籌基金支付范圍內年度累計醫療費在上年職工社會平均工資4倍以上至15萬元以下（含15萬元）部分，由重大疾病醫療救助金支付90％，參保人員承擔10％。

    統籌基金支付范圍內年度累計醫療費超過15萬元的，超過部分通過社會醫療救助辦法解決。

    第二十五條  參保人員因病轉外地就醫而發生的統籌基金支付范圍內的醫療費，在個人自行承擔10％后，再按第二十三條、第二十四條辦理。

    第二十六條  參保人員因病需要進行列入基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍內的檢查、治療以及使用基本醫療保險乙類目錄藥品的，先由個人按規定自行承擔部分醫療費后，再按第二十三條、第二十四條辦理。

    第二十七條  企業在參加住院醫療保險并建立個人帳戶的基礎上，可以建立職工補充醫療保險。補充醫療保險費在工資總額4％以內部分，從應付福利費中列支；應付福利費不足列支的，經同級財政部門核準后可列入成本。

    第二十八條  國家公務員參加基本醫療保險后，可按國家有關規定享受醫療補助。

    第二十九條  參保人員因醫療費用個人承擔過多而影響基本生活的，所在單位應給予適當補助。

    省、部級以上勞動模范個人承擔醫療費確有困難的，由用人單位和當地人民政府幫助解決。

    第三十條  離休人員、老的醫療待遇不變，經費按原渠道解決，支付確有困難的，由當地人民政府幫助解決。

    第三十一條  二等乙級及以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，經費按原渠道解決，不足支付時由當地人民政府幫助解決。

    第五章  醫療服務和費用結算

    第三十二條  基本醫療保險的醫療服務由定點醫療機構和定點零售藥店承擔。

    經各級衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構；經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務并經地方衛生行政部門變更注冊取得執業許可證的軍隊醫療機構；經有關部門批準，持有《藥品經營企業許可證》、《藥品經營企業合格證》和《營業執照》的藥品零售藥店，均可向勞動行政部門申請定點醫療機構和定點零售藥店資格。

    定點醫療機構和定點零售藥店由勞動行政部門審查確定后，頒發定點醫療機構和定點零售藥店資格證書，并向社會公布。

    定點醫療機構和定點零售藥店應當與醫保機構簽定協議，明確各自的權利和義務。

    定點醫療機構和定點零售藥店管理辦法由勞動行政部門會同有關部門另行制定。

    第三十三條  對醫療機構實行分類管理，逐步推行醫藥分開核算、分別管理制度，理順醫療服務價格，規范醫療服務行為。

    第三十四條  企業（包括參照企業進行基本醫療保險管理的其他用人單位，下同）參保人員患病需要住院的，應憑《醫療保險證》向定點醫療機構交納一定額度的預付金，用于需由個人承擔的醫療費用。

    國家機關（包括參照國家機關進行基本醫療保險管理的其他用人單位，下同）參保人員在定點醫療機構門診就醫時，必須持有《醫療保險證》和IC卡；在定點零售藥店購藥，必須持有《醫療保險證》、IC卡和定點醫療機構的處方；需要住院的，應憑《醫療保險證》和IC卡向定點醫療機構交納一定額度的預付金，用于需由個人承擔的醫療費用。

    第三十五條  參保人員轉院就醫一般應按逐級轉院的原則辦理。轉外地醫院限于本省省級或上海市市級公立三級醫院。

    參保人員因病情嚴重需要轉外地就醫的，應由市級定點醫療機構的副主任醫師以上職稱醫師提出轉外地就醫意見，經該定點醫療機構出具同意轉院證明后，憑轉院證明到醫保機構辦理轉院審批手續。

    第三十六條  參保人員定居外地或長駐外地工作，在住地附近的公立醫院就醫的醫療費，符合統籌基金支付范圍的，經醫保機構審核，可列入統籌基金支付范圍。

    第三十七條  參保人員在定點醫療機構發生的基本醫療保險支付范圍內的醫療費，由醫保機構與定點醫療機構直接結算。定點醫療機構應當將醫療費用結算單、門診處方及住院醫療費明細表等，定期報送醫保機構。

    醫保機構依據規定的支付范圍和支付標準對醫療費進行審核，扣除不符合規定的醫療費用后，定期撥付醫療機構。

    第三十八條  企業參保人員在統籌地區以外的醫療機構住院發生的醫療費先由個人墊付，由用人單位在規定的時間內憑《醫療保險證》、病歷、處方、出院小結、醫療費有效票據及費用清單等到醫保機構審核結算；國家機關參保人員在統籌地區以外的醫療機構就醫發生的醫療費先由個人墊付，由用人單位在規定的時間內憑《醫療保險證》、IC卡、病歷、處方、出院小結、醫療費有效票據及費用清單等到醫保機構審核結算。

    第三十九條  參保人員參保前所住醫院不是定點醫療機構的，參保后應當轉入定點醫療機構。確因病情危重不能轉院的，用人單位應在參保后2日內到醫保機構辦理登記備案手續，出院后按有關規定結算參保后的醫療費用。

    第六章  法律責任

    第四十條  未按規定辦理基本醫療保險參保手續，或者未按規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，由勞動行政部門責令限期改正；情節嚴重的，依法對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以1000元以上5000元以下罰款；情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。

    第四十一條  參加基本醫療保險的單位違反財務、會計、統計的有關規定，偽造、變造、故意銷毀有關帳冊、材料，或者不設帳冊，致使基本醫療保險繳費基數無法確定的，依照有關法律、行政法規的規定給予行政處罰、紀律處分或追究刑事責任，并依法征繳基本醫療保險費；延遲繳納的，除加收滯納金外，還可依法對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款。

    第四十二條  不符合享受基本醫療保險待遇條件，以弄虛作假、冒名頂替等手段騙取醫療費和其他醫療保險待遇的個人，由勞動行政部門責令退還；情節嚴重的，由勞動行政部門處以500元以上2000元以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

    第四十三條  定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員違反規定造成基本醫療保險基金損失的，醫保機構應向定點醫療機構、定點零售藥店追回損失費用，由勞動行政部門視情節給予警告、責令限期整改、暫停或取消其定點資格。

    第四十四條  勞動行政部門、醫保機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使醫療保險費流失的，由勞動行政部門追回流失的保險費；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，依法給予行政處分。

    第四十五條  任何單位、個人挪用基本醫療保險基金的，追回被挪用的基本醫療保險基金；有違法所得的，予以沒收，并入基本醫療保險基金；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，對直接責任人員依法給予行政處分。

    第七章  附則

    第四十六條  基本醫療保險繳費率和待遇標準，根據經濟社會事業發展和基本醫療保險基金收支平衡情況需要調整的，由市人民政府決定。

篇6

1．沈陽醫學院公共衛生學院衛生統計學教研室，遼寧沈陽 110034;2.沈陽醫學院公共衛生學院社會醫學與衛生管理學教研室，遼寧沈陽 110034;3.沈陽市社會醫療保險管理局，遼寧沈陽 110036

[摘要] 目的 了解沈陽市城鎮職工基本醫療保險個人賬戶在藥房使用的基本情況以及存在的問題，提出相應的建議。方法 采用問卷調查法調查沈陽市360家藥房2012年1季度個人賬戶使用基本情況。結果 357家藥房中市醫保定點藥房最多；被調查的藥房2012年1季度醫保卡銷售額占總銷售額的60.70%，其中藥品占78.61%，藥品中處方藥占46.86%。結論 將省內醫保卡統一；加強對藥房的監管力度；加強醫保卡網絡信息化建設；加大宣傳力度，使群眾更好地了解醫保卡。

[

關鍵詞 ] 城鎮職工基本醫療保險；個人賬戶；藥房

[中圖分類號] R5[文獻標識碼] A[文章編號] 1672-5654（2014）05（c）-0038-02

沈陽市城鎮職工基本醫療保險始于2001年9月，隨著社會經濟發展和醫療保險制度改革的深入，個人賬戶金額比重逐年加大，同時也在運行中暴露出一些問題[1-3]。藥房作為個人賬戶資金的主要流向之一，它在使用過程中所產生的問題也應引起足夠的重視。本研究于2012年5月選取沈陽市5大連鎖醫藥公司針對城鎮職工基本醫療保險個人賬戶在藥房使用情況進行了調查分析，以期提出針對性的建議，為以后工作的開展提供依據。

1對象與方法

1.1研究對象

沈陽市共有定點連鎖藥房1708家，采用整群抽樣的方法，抽取了東北大藥房、成大藥房、國大天益堂、國大一致藥房及海王星辰藥房的連鎖公司共360家藥房。其中只有3家藥房不是城鎮職工基本醫療保險定點藥房，其余357家藥房為城鎮職工基本醫療保險定點藥房。

1.2調查內容與方法

采用問卷法對各藥房進行調查。本次共發放調查問卷360份，回收360份，回收率100%，合格率100%。調查內容主要包括藥房中醫保卡銷售額、醫保卡購買藥品類別及藥房經營者對醫保卡使用過程中存在的不足所提出的相應的建議。

1.3統計分析方法

使用spss 13.0建立數據庫并進行描述性分析。

2結果

2.1被調查藥房的基本情況

2.1.1各連鎖藥房基本情況本次調查的360家藥房中有357家醫保定點藥房，包括成大方圓連鎖藥房108家，東北大藥房連鎖藥房69家，國大天益堂藥房連鎖藥房50家，國大一致藥房連鎖藥房57家，海王星辰連鎖藥房73家。另3家東北大藥房暫未開通醫保定點。

2.1.2藥房醫保定點情況357家藥房醫保定點情況如下：僅為省醫保定點藥房的1家，僅為市醫保定點藥房的290家，省、市醫保定點藥房22家，省、市醫保、鐵路醫保定點藥房12家，市醫保、鐵路醫保定點藥房32家。

2.2被調查藥房2012年1季度醫保卡使用情況

2.2.1醫保卡在藥房使用金額總體情況由于所調查藥房經營狀況、地理位置等不同，各藥房銷售額相差懸殊，如成大藥房北行店2012年一季度銷售額為1607.2萬元，而東北大藥房中學堂店僅為6.4萬元，所以未計算其均數、標準差，僅計算總額。357家藥房2012年第一季度的銷售總額30487.8萬元，其中醫保卡銷售額18507.35萬元，占總銷售額的60.70%（表1）。

2.2.2醫保卡在被調查藥房使用金額流向醫保卡銷售額中，藥品金額占78.61%，醫療器械金額占12.09%，其他占9.3%。

2.2.3使用醫保卡購買藥品情況醫保卡銷售額中，處方藥占46.86%，非處方藥占53.14%。

2.2.4藥品類別2012年第一季度居民在被各調查藥房使用醫保卡購買的藥品類別按銷售數量排序情況如下：慢性病類藥品排序在第一位的占65.9%，排序在前三位的占總數的92.1%；感冒類藥品排序在第一位的占23.6%，排序在前三位的占總數的97.2%；抗生素類藥品排序在第一位的占6.5%，排序在前三位的占總數的82.4%。外用藥排序在第四位的占59.1%，第三位的占20.7%；醫療器械的排序主要集中在第五、六位；保健品類和其他排位主要在第六和第七位。

2.3藥房經營者提出的建議

2.3.1醫保卡的管理需完善醫保卡全省或全國通用 ，取消省保、鐵保，統一醫保卡；延遲退費時間，醫保退款顯示余額；在劃卡收據上提示顧客入賬日期及金額；保證醫保網絡暢通；加強單體藥房的檢查與監督等。

2.3.2增加醫保范圍的品規品類如藥食同源商品、中藥飲片、保健器械等。

3討論

3.1 僅市醫保卡在藥房使用比較方便

通過調查得知，僅市醫保卡在藥房使用比較方便，而省醫保、鐵路醫保定點藥房所占比例較低。被調查的360家藥房中僅有35家為省醫保定點藥房，44家為鐵路醫保定點藥房。

3.2個人賬戶在藥房使用金額中藥品所占比例最高

通過調查得知在藥房個人賬戶使用金額中藥品所占比例最高，為78.61%，其中處方藥占46.86%，而處方藥是必須在有醫師處方的情況下才可以購買的，在調查過程中發現有的藥房不能很好的按規定進行處方藥的銷售。

3.3藥房存在違規銷售，誘導消費情況

按勞動與保障部門相關規定，醫保個人賬戶資金除了可用于指定的醫療項目外，還有積累作用。醫保卡并不是任由個人支配的儲蓄卡，它是用來看病購藥的，它只能在指定藥房購買指定范圍的藥品。但在調查過程中，發現有藥房對使用醫保卡的顧客違規銷售日用品、化妝品類等物品，且這類物品的銷售金額要高于市場價格，造成醫保卡內金額的濫用。在調查過程中發現有藥房采取了購藥滿某金額返代金券或打折的促銷手段，這會誘導購藥者進行不必要的消費。

4建議

4.1統一全省醫保卡

如能將省、市、鐵路醫保進行統一，則廣大城鎮職工的醫保卡在藥房的使用將更加便利。

4.2加強對藥房的監管力度

4.2.1加強藥房處方藥購買的監管力度藥房個人賬戶使用金額中，處方藥品所占比例較高，處方藥物是須在有醫師處方的情況下才可以銷售，應加大對藥房處方藥銷售的監管力度，更好地保證居民的用藥安全。

4.2.2加大對藥房違規銷售的查處力度違規銷售不在醫保范圍內的物品會造成個人賬戶濫用，使其不能夠發揮其應有的功能，這也是在我國普遍存在的問題[4]，必須加強監督力度，完善制度并且上升到法律高度[5]。

4.2.3避免誘導消費藥品銷售者誘導消費者尤其是誘導老年消費者購買保健品，這都會導致醫保卡的使用違背其初衷。政府部門應對此加強監管。

4.2.4加強醫保卡網絡信息化建設政府應加大投入，完善現有醫療保險網絡系統和進行軟件開發，使得醫保系統終端與醫保中心的連接更順暢，操作者使用起來更簡便易行。

4.2.5加大宣傳力度，使群眾更多的了解醫保卡通過多種方式進行醫保卡使用的宣傳，如可通過電視、電臺、網絡的宣傳，社區組織宣傳，在醫院、藥房張貼醫保卡使用方法、范圍等方法，讓廣大參保人群充分認識醫保卡的作用以及使用范圍，要讓他們知道醫保卡是具備支付功能、積累功能的，并明確醫保卡的使用范圍，這樣才能使醫保卡更好地發揮其作用。

[

參考文獻]

[1]王宗凡.基本醫療保險個人賬戶的成效、問題與出路[J].中國衛生經濟，2005，24(3):39-42.

[2]曹燕. 城鎮職工基本醫療保險個人賬戶套現的經濟福利損失[J]. 中國衛生經濟，2010，29（3）：40-42.

[3]彭宅文. 我國的醫療保險個人賬戶：歷史、問題與前景[J].社會保障研究，2008（1）:175-184.

[4] 馬竟波. 蚌埠市醫保卡使用現狀調查與淺析[J].中華全科醫學，2009， 11 (7):1222-1223.

篇7

    第二條  本辦法所稱的定點零售藥店，是指經勞動保障行政部門會同衛生、財政、醫藥部門審查、確定的，為參加城鎮職工基本醫療保險人員提供處方外配服務的零售藥店。

    第三條  處方外配是指參保人持定點醫療機構開具的處方，在定點零售藥店購藥的行為。

    第四條  審查和確定定點零售藥店必須遵循以下原則：

    （一）保證基本醫療保險用藥的品種和質量；

    （二）引入競爭機制，合理控制藥品服務成本；

    （三）方便參保人就醫后購藥和便于管理。

    第五條  定點零售藥店應具備以下資格與條件：

    （一）持有醫藥、衛生和工商行政管理部門核發的《藥品經營企業許可證》、《藥品經營企業合格證》和《營業執照》，并經有關部門年檢合格；

    （二）嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關法規，并達到藥品營業質量管理規范（即GSP）的要求，有健全和完善的藥品質量保證體系；

    （三）嚴格遵守南昌市城鎮職工基本醫療保險的有關政策規定，配備了為基本醫療服務的管理人員；

    （四）嚴格執行國家、省、市物價管理部門制定的藥品價格政策和標準，經物價部門監督檢查合格；

    （五）具有與所經營藥品相適應的藥師以上技術職稱的技術人員，并保證營業時間內至少有一名藥師在崗。其它上崗的營業人員必須持有市級以上藥品監督管理部門頒發的培訓合格證或上崗證；

    （六）能按照基本醫療保險業務要求配置必要的微機應用設備（包括電腦和POS機），具有微機聯網能力和熟練的操作人員；

    （七）具備《基本醫療保險藥品目錄》中規定的藥品，并確保24小時不間斷提供服務；

    （八）經營地址應相對固定，不得隨意變更。經營場所面積不小于50平方米，藥品的存放和保管必須符合各類藥品的主要理化性能要求；

    第六條  醫療保險制度改革全面推開后，藥店及職工未參加基本醫療保險的，不能列入基本醫療保險定點的零售藥店。

    第七條  定點零售藥店審定程序：

    （一）申請資格

    符合定點零售藥店的基本條件，并愿意承擔基本醫療保險服務的零售藥店，可向勞動保障行政部門提出書面申請，填報《南昌市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店申請書》，并提供以下資料：

    1、《藥品經營企業許可證》、《藥品經營企業合格證》和《營業執照》副本；

    2、藥師以上藥學技術人員的職稱證明材料及復印件；

    3、基本醫療保險用藥范圍內的藥品品種清單；

    4、上一年度基本醫療保險業務收支情況表；

    5、藥品監督管理、物價部門監督檢查合格的證明材料；

    6、藥店的各項管理制度和服務程序。

    （二）資格審查和確定

    勞動保障行政部門根據零售藥店的申請和按規定提供的資料，會同衛生、財政、醫藥部門對零售藥店的定點資格進行審查（具體審查考核辦法另行制定）。審查確定合格的，由勞動保障行政部門在《申請書》上簽署合格意見，發給《定點零售藥店資格證書》。

    （三）簽訂協議

    由醫療保險經辦機構與定點零售藥店簽訂協議。協議內容包括服務范圍、服務內容、服務質量、藥費結算以及藥費審核與控制等，并明確雙方的責任、權利和義務。協議有效期為1  年。任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前3個月通知對方和參保人。

    （四）公布掛牌

    已簽訂協議的定點零售藥店由勞動保障行政部門向社會公布，并予授牌。其標牌樣式，由勞動保障行政部門統一訂制。

    第八條  參保人住院期間在定點零售藥店購買基本醫療保險范圍內的處方藥品時，必須憑定點醫療機構醫師開具的處方，并有醫師簽名和定點醫療機構蓋章。配藥時處方要有醫師審核簽字，并保存2年以上以備核查。

    第九條  定點零售藥店必須嚴格執行國家和江西省制定的《基本醫療保險藥品目錄》，不得擅自更改處方中的藥品或用其它藥品代替，并嚴格按處方的用藥量進行銷售。

    第十條  定點零售藥的醫療保險管理人員，應與醫療保險經辦機構共同做好定點零售藥店各項管理工作，對外配處方要單獨建帳、分別管理。定點零售藥店要按時向醫療保險經辦機構報送《基本醫療保險外配處方費用月度統計表》等有關資料。

    第十一條  醫療保險經辦機構有權對定點零售藥店外配處方的情況和費用進行檢查和審核。定點零售藥店有義務提供與配藥審核費用相關的全部資料。

    第十二條  醫療保險經辦機構要按照基本醫療保險有關政策規定和結算辦法，按月及時與定點零售藥店結算購藥費用。對違反規定配藥的費用，醫療保險經辦機構不予支付。

    第十三條  勞動保障行政部門要會同藥品監督管理、物價、醫藥等有關部門，加強對定點零售藥店服務和管理情況的監督檢查。對違反規定的定點零售藥店，勞動保障行政部門視不同情況，可責令其限期改正、通報批評或取消其定點資格。

    第十四條  對定點零售藥店的資格實行年檢制度，年檢時由定點零售藥店提供以下資料：

    （一）年檢申請表；

    （二）《定點零售藥店資格證》；

    （三）開展基本醫療保險業務的年度工作總結；

    （四）有關醫療保險的財務資料；

    （五）醫療保險經辦機構所規定的其它資料。

    第十五條  未按規定辦理年檢手續的定點零售藥店，醫療保險經辦機構在下一年度內取消其定點資格，并向社會公布。

篇8

關鍵詞：城鎮職工基本醫療保險；門診統籌；制度架構

在我國"十二五"工作期間，對于城鎮職工城鎮居民基本醫療保障制度的建設作為工作重點工作得以順利推進。但是，我國長久以來實行的"統賬結合"的醫療體系模式卻阻礙了城鎮職工城鎮居民基本醫療保險改革的進程。所謂的"統賬結合"制度就是我國基本養老保險實行的"社會統籌與個人賬戶相結合"，的一種特殊模式。而且，伴隨著越來越多的城鎮醫療費用的普遍增長，人們對于看病難、看病貴的的問題反映絡繹不絕不斷增多。

1建立城鎮職工城鎮居民基本醫療保險門診統籌制度的意義

城鎮職工城鎮居民基本醫療保險門診統籌制度的確立，對于我國基本醫療保障系統的完善與發展具有重要的作用。主要體現在一下幾個方面：

1.1加快城鎮職工城鎮居民基本醫療保險體系的制度建立完善 我國目前對于城鎮職工基本醫療保險采用的補償模式大部分為"板塊式"[1]，所謂的版塊式是指，統籌的基金只能夠對住院治療的費用和部分特殊門診作為補償，但是普通的門診費用則沒有補償。城鎮職工城鎮居民只有通過個人的賬戶或者使用于現金作為支付。城鎮職工城鎮居民基本醫療保險門診統籌制度的建立是一項惠民利民的福利制度，城鎮職工城鎮居民的基本醫療保險統籌制度的確立能夠確保城鎮居民無論是進行門診還是入院治療都能夠獲得一定的補助。

1.2促進個人賬戶制度的變革 我國目前對于弱化直至取代個人賬戶的趨勢形成了共同的認識，但是在個人賬戶制度改革的過程中，我們必須要保證每一個參與人自身的利益不受損害，并且能夠得到最大的保護。城鎮職工基本醫療保險門診統籌制度的逐步推行，不僅能夠弱化個人賬戶的參與和補充，還能夠取代個人賬戶，確保個人賬戶制度變革過程的穩定與安全。

1.3保證醫療保障制度的創新性 我國已經在部分城市率先實現了城鎮職工基本醫療保險門診統籌制度，并且在一些城市還推行了具有地方特色的制度。各個地區根據自身的經濟政治發展狀況的不同制定出符合當地發展的特色的地方醫療保險制度，這樣的做法不僅能夠完善我國城鎮職工城鎮居民基本醫療保險門診統籌制度，還能夠保證醫療保證制度的創新性。

2城鎮職工城鎮居民基本醫療保險門診統籌制度的簡要分析

2.1制度設計的原則 第一方面的原則在于，要確保城鎮職工城鎮居民基本醫療保險門診統籌制度的基本點和重點相結合，既城鎮職工城鎮居民基本醫療保險的基本點和門診統籌這一重點之間的聯系要和諧，要時刻明確門診統籌制度中發展的重點和基本點，重點是保障住院和門診大病上，基本點是全員覆蓋，公平高效，醫療保障，多元體制。并且能夠把重點對象廣泛的納入到門診統籌制度的保護范圍之內，切實的為廣大病患提供醫療保障。

第二方面在于要把門診統籌制度與基層衛生服務相結合的發展，從根本上解決"看病難、看病貴"的問題。門診統籌的制度不僅要能夠保證參與者減輕就醫負擔，還要能夠使廣大病患積極主動的參與治療工作，為此，開展門診統籌的制度的同時，更要注重發展相關的配套的基層衛生服務制度，不斷完善"社區門診"、"雙向轉診"的便民醫療保障制度。

2.2制度方案的具體設計

2.2.1覆蓋范圍 對于城鎮職工城鎮居民基本醫療保險門診統籌制度的覆蓋范圍要能夠涵蓋大部分在職和退休職工，并且能夠將大中專門診統籌與普通居民門診統籌合并管理。

2.2.2籌資方式 籌資方式具體是從四個方面進行的統籌，①確立個人賬戶的門診統籌基金；②單位劃分個人賬戶統籌資金[2]；③建立門診統籌基金；最后是建立基本醫療保險門診統籌基金。

2.2.3支付政策 在城鎮職工城鎮居民基本醫療保險門診統籌制度中最為關鍵的就是支付問題。每一個參保人都有權利知道支付的范圍、支付的比例和制度的額度。

2.2.4結算辦法 城鎮居民城鎮職工基本醫療保險門診統籌制度中的結算方法必須要按照總額的預付或者是按照人頭比來進行結算。這樣做的目的在于控制基本醫療的門診費用。

2.2.5就醫管理 城鎮職工城鎮居民基本醫療保險門診統籌制度要鼓勵參保人積極就醫，對于各個級別的醫療機構采取不同的方式進行補償。

3城鎮職工城鎮居民基本醫療保險門診統籌實踐的重點方面

3.1風險防范方面 ①道德風險：對于門診統籌制度這樣大幅度利民的措施來說，可能會導致部分道德水平過低的人濫用保障權利、大肆揮霍社會福利。同時，部分不法的醫療機構也可能會對于權利進行濫用，擅自加大處方的使用權、制造大幅度的多余檢查來進行利益的牟取[3]。②利益分配：盡管門診統籌制度存在著相當大的優勢，但是現行的收費標準還存著很多方面的缺陷，利益分配不均衡是中存在的主要缺陷之一，所以對于利益之間的分配一定要保證公平，保障每個參保人的利益。

3.2配套制度方面 ①完善社區首診制度、雙向轉診制度：根據我國目前在基層的公共衛生服務制度中，主要的問題在于患者往往選擇級別較高的醫療機構進行就醫，這樣導致低級別的醫療機構利用率低；在低級別醫療機構轉診到高級別醫療機構時經常出現滯留的現象。這些問題都加重了配套制度不完善的問題。②完善醫療機構的信息網絡建設：對于我國城鎮居民城鎮職工基本醫療保險門診統籌制度管理要實現信息化、網絡化。要以先進的科技為依托，大力發展信息化的管理制度。

3.3完善基本藥品、診療目錄 對于城鎮居民城鎮職工的基本醫療保險門診統籌制度的發展，一定要建立健全基本藥品、基本診療目錄體系，制定出符合當地發展的醫療機構進行統一的管理，同時要保證目錄的完整、實用。

4結論

城鎮居民城鎮職工基本醫療保險門診統籌制度的發展既符合我國逐步發展的醫療改革體系，又符合廣大人們群眾追求健康幸福生活的美好訴求。在推進城鎮居民城鎮職工基本醫療保險門診統籌制度的發展過程中，我們要時刻謹記發展門診統籌制度的意義，發展門診統籌制度的總體設計思路和具體實施細節，還要明確城鎮居民城鎮職工基本醫療保險門診統籌制度發展的風險防范意識和配套制度的不斷完善。

參考文獻：

[1]鄭功成主編.中國社會保障改革與發展戰略--醫療保險卷[M].北京：人民出版社，2011：205-206.

篇9

關鍵詞：中國；經濟發展；基本醫療保險；影響；研究

改革開放近四十年來，我國經濟社會建設發展事業實現了蓬勃有序的歷史發展狀態，直接導致我國城鎮居民基本醫療保險制度實現了快速穩定有序的繁榮發展歷史態勢，隨著以職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險，和新型農村合作醫療制度為代表的城鎮居民基本保險制度的廣泛覆蓋，我國規范經濟學和實證經濟學研究人員逐步提升了對基本醫療保險發展狀態，以及國民經濟建設發展水平相互關系的研究分析力度，并接連輸出和形成了一系列的令人矚目的研究分析結果，有鑒于此，本文將會圍繞我國經濟發展對基本醫療保險的影響問題展開簡要闡釋。

一、國民經濟發展與城鎮職工基本醫療保險的相互關系

擇取城鎮職工基本醫療保險基金收入指標、城鎮職工人均基金收入指標作為職工基本醫療保險制度實際發展水準的測量衡量指標，擇取城鎮國內生產總值GDP總量指標、城鎮居民人均GDP指標、以及城鎮居民家庭人均可支配收入數據作為城鎮職工基本醫療保險發展水準的經濟性考量分析要素。應用2006年2015年的統計學年度數據實施面板數據分析，其具體的計算分析結果如表1所示。從表1列示的相關數據結果可知，城鎮職工基本醫療保險基金收入實現規模水平，與城鎮國內生產總值GDP總量數據規模實現水平之間具備顯著的相關性，且城鎮職工基本醫療保險人均基金收入獲取規模水平，與城鎮職工人均國內生產總值GDP數據獲取水平，以及城鎮居民家庭人均可支配收入數據水平也具備顯著的相關性。

二、國民經濟發展與城鎮居民基本醫療保險的相互關系

本文選取我國大陸地區31個省市2015年相關數據資料展開相關性的統計學分析。擇取城鎮居民基本醫療保險基金收入規模數據、城鎮居民人均基金收入規模數據作為城鎮居民基本醫療保險發展水準的考量指標，擇取國內生產總值GDP總量數據指標、城鎮政府財政支出數據資本、城鎮居民人均國內生產總值GDP數據指標、城鎮居民家庭人均可支配收入數據指標作為城鎮居民基本醫療保險發展水準的經濟性影響考量因素，在相關性指標測算分析背景下獲取的數據結果如表2所示從表2中獲取的數據可知，城鎮居民基本醫療保險基金收入數據規模，與城鎮國內生產總值GDP總量數據指標之間具備顯著的相互關系，與城鎮政府的財政支出實現規模水平具備顯著的相互關系，且城鎮居民基本醫療保險人均基金收入數據規模水平，與城鎮居民人均GDP數據實現指標，城鎮家庭人均可支配收入數據規模指標之間不具備彼此相關性。

三、不同地區國內生產總值指標與城鎮職工基本醫療表現基金收入的相互關系

擇取我國大陸地區31個省市2006年-2015年之間的相關數據展開回顧性分析，獲取如表3（見214頁）所示的面板數據結果、從表中列示的有關結果可知，我國不同地區的國內生產總值指標與城鎮職工基本醫療表現基金收入的相互關系在表現特征層次具備鮮明的多樣化表現特征。從表3中列示的有關數據可知，地區國內生產總值GDP的實現水平，對城鎮職工實際獲取的基本醫療保險基金收入水平具備顯著影響，通常在地區經濟發展水平不斷提升過程中，城鎮職工的工資收益水平也會不斷提升，誘導城鎮職工群體醫療保健基金的籌資能力呈現幅度顯著的優化提升。以我國山東省和河南省為例，隨著地區經濟的不斷發展，以及城鎮職工基本工資收入水平的不斷提升，山東省和河南省城鎮職工的基本醫療保險資金籌措能力不斷呈現出表征顯著的提升趨勢，促進了城鎮職工基本醫療保險制度的發展完善。

四、結語

針對我國經濟發展對基本醫療保險的影響問題，本文選取國民經濟發展與城鎮職工基本醫療保險的相互關系，國民經濟發展與城鎮居民基本醫療保險的相互關系，以及不同地區國內生產總值指標與城鎮職工基本醫療表現基金收入的相互關系三個具體方面展開了簡要分析，旨意為相關領域的研究人員提供借鑒。

參考文獻

[1]王俊華，柏雪.全民基本醫療保險制度的可行性思考與路徑構想[J].蘇州大學學報（哲學社會科學版），2015，（5）：46-52.

[2]羅健，方亦兵.我國基本醫療保險基金的抗風險能力與影響因素[J].求索，2013，（3）：264-266.

篇10

為進一步完善我市城鎮職工基本醫療保險制度，提高醫療保險統籌層次，增強醫療保險基金的互助共濟能力，提升醫療保障水平和經辦服務能力，體現基本醫療保險制度的公平性。根據《省人民政府辦公廳關于印發省醫藥衛生體制五項重點改革年度實施方案的通知》（政辦〔〕26號）和《省人民政府關于推進城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌工作的意見》（政〔〕50號）等文件精神，結合我市實際，經市政府研究，決定實行城鎮職工基本醫療保險市級統籌，現將有關事宜通知如下：

一、任務和原則

城鎮職工基本醫療保險市級統籌的主要任務是：年7月1日起，將目前全市城鎮職工基本醫療保險市區及所轄九（縣、市）十個統籌地區調整為一個統籌地區。建立與我市社會經濟發展相適應、全市統一的城鎮職工基本醫療保險制度。提高統籌層次，實行城鎮職工基本醫療保險市級統籌。

城鎮職工基本醫療保險市級統籌的原則是：基本醫療保險的水平要與我市經濟發展水平相適應，實現保基本、保大病、可持續發展的原則。在全市實行統一的基本醫療保險政策，堅持參保繳費與待遇享受相聯系，實現效率與公平兼顧的原則。堅持統籌規劃、分步實施、穩步推進的原則。

二、市級統籌的范圍和主要內容

（一）市級統籌的范圍

1．城鎮各類所有制企業、機關事業單位、社會團體和民辦非企業單位及其職工和退休人員。

2．無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下簡稱靈活就業人員）。

（二）市級統籌的主要內容

市級統籌初期先實行全市統一繳費基數、統一征繳比例、統一待遇水平、統一經辦流程，逐步實行統一基金管理、統一信息系統、統一監督管理。

三、基本政策

（一）繳費基數

1．用人單位以上年度單位在職職工工資總額為繳費基數，職工以本人上年度工資收入為繳費基數。

2．靈活就業人員以上年度全市社會平均工資的60%-300%核定繳費基數。

3．參保職工工資收入低于全市上年度社會平均工資60%的，按照60%核定繳費基數，高于上年度社會平均工資300%的，按照300%核定繳費基數。

（二）繳費費率

1.基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位繳費費率按單位上年度職工工資總額的7%繳納。職工個人繳費費率按本人上年度工資收入的2%繳納。退休人員個人不繳納基本醫療保險費。

2.靈活就業人員可選擇按核定繳費基數的9%或4.9%繳納。按9%繳納的建立個人醫療賬戶；按4.9%繳納的不建立個人醫療賬戶，只享受統籌基金應付待遇。

3．用人單位和職工個人繳費費率，隨全市社會經濟和醫療水平的發展，按規定程序批準可適當調整。

（三）醫療保險個人賬戶劃賬基數和比例

職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶，用人單位繳納的基本醫療保險費中的一部分由社會保險經辦機構按照職工不同年齡段分別劃入個人賬戶，具體劃賬比例為：45周歲（含45周歲）以下按本人年工資的0.8%劃入；46周歲（含46周歲）以上按本人年工資的1.2%劃入；退休人員按本單位平均退休費的3.5%劃入。

四、累計繳費年限

累計繳費年限是指參保職工的實際繳費年限，包括參保職工參加基本醫療保險前的視同繳費年限。城鎮職工及靈活就業參保人員達到國家規定退休年齡，辦理退休手續時，醫療保險累計繳費年限（含視同繳費年限）為男滿30年，女滿25年。原在職職工轉為靈活就業人員參保的實際繳費年限需滿10年。累計繳費年限不足的，應足額繳納累計繳費年限的醫療保險費，方可享受退休人員基本醫療保險待遇。

五、醫療保險計算年度

全市城鎮職工基本醫療保險計算年度為當年7月1日至次年6月30日。

六、醫療保險待遇

（一）醫療保險統籌基金起付標準。在醫療保險年度內，使用基本醫療保險統籌基金時，參保人員個人應首先支付起付標準費用。根據就診住院治療定點醫院等級、次數，考慮參保人員的經濟承受能力和充分利用基層醫療機構資源，具體統籌基金起付標準如下：

2．轉往統籌地區以外住院治療（含因公出差急診）醫療費用報銷比例按全市統一規定執行。

（四）城鎮職工基本醫療保險特殊醫療和特殊門診病種的管理按全市統一規定執行。

（五）城鎮職工大病救助醫療保險籌資標準，最高支付限額按政辦〔〕186號文件執行。

七、醫療保險經辦管理

實行市級統籌后，全市各級經辦機構要按照內部控制管理機制要求，實行統一的參保登記、繳費申報、基金征繳、待遇支付等經辦業務流程，統一基金支付范圍、統一轉診制度，逐步統一醫療費用結算方式

八、醫療費用結算

（一）市級統籌后，縣（市）參保人員在參保地定點醫療機構發生的應由統籌基金支付的醫療費用，由各縣（市）社會保險中心同醫療機構直接結算。

（二）縣（市）參保人員確需轉往市區定點醫療機構住院治療的，須經縣（市）定點醫療機構相關專家簽署意見，由縣（市）社會保險中心審批后，持轉院申請單到市區指定的定點醫療機構就醫，出院結算時，除個人負擔部分外，其余應由統籌基金支付的部分，由市社會保險事業管理局直接與定點醫療機構結算。

（三）縣（市）參保人員確需轉往本市以外醫療機構住院治療的，由參保地經治醫院申請，縣（市）社會保險中心審批。轉往外地住院治療和長期異地居住人員所發生的醫療費用，由縣（市）社會保險中心按規定審核報銷。

九、基金管理

實行市級統籌后，近期實行全市醫療保險基金統收統支的管理難度較大，啟動初期采取先建立調劑基金，逐步過渡到統收統支、統一管理。

（一）建立市級統籌基金調劑制度。市級統籌后，市及各縣（市）城鎮職工基本醫療保險基金財政專戶、收入戶和支出戶暫保持不變。按照城鎮職工基本醫療保險上年統籌基金實際征收總額的5%建立市級風險調劑金，由縣（市）社會保險經辦機構按年度上解至市醫療保險調劑金賬戶，用于各縣（市）統籌基金支付不足時調劑使用。市級風險調劑的總規模原則上控制在上年全市2個月的統籌基金支付水平，達到規模后暫停提取。

（二）建立市級統籌基金結算平臺。提取部分醫療費用結算周轉金。主要用于縣（市）參保人員轉往市區定點醫院住院醫療費用即時結算。醫療費用結算周轉金按縣（市）城鎮職工基本醫療保險上年統籌基金征收總額的25%提取，由各縣（市）社會保險中心每年一次性上解至市級城鎮職工基本醫療保險財政專戶，實行“分戶建賬、分別結算”。各縣（市）參保人員轉往市區住院發生的醫療費用應由醫療保險統籌基金支付部分超出本縣（市）上解周轉金數額的，超出部分由該縣（市）予以彌補；結余部分并入下年該縣（市）上解周轉金繼續使用。

（三）建立風險共擔機制，分級負責，加強管理。落實基金預算制度，強化預算執行情況監督考核。各縣（市）人民政府要進一步增強社會保險責任意識，確保完成城鎮職工醫療保險各項目標任務。城鎮職工基本醫療保險應由財政負擔的用人單位繳費部分，財政部門按規定的繳費標準列入預算，保證醫療保險費按時足額到位。同時，要加強繳費基數稽核，提高基金征繳率，嚴格基金支出管理，加強醫療服務監管，杜絕基金不合理支出。凡未完成年度征繳、擴面任務造成基金缺口的，當年統籌基金不足支付部分由各縣（市）人民政府負責解決；完成市下達的各項目標任務仍有缺口的，首先由各縣（市）歷年累計結余統籌基金彌補，統籌基金累計結余不足支付時，可申請市級風險調劑金。市級風險調劑金的具體使用辦法由市人力資源和社會保障部門會同財政部門研究制定。

十、信息管理

依托“金保工程”的實施，整合現有的醫保信息資源，規范程序開發、數據接口、基礎數據及功能模塊等內容，建立全市統一的醫療保險信息管理系統，統一發放社會保障卡（醫療IC卡）逐步實現全市范圍內定點醫療機構，定點零售藥店與社會保險經辦機構的聯網結算和就診購藥的“一卡通”，提升就醫結算管理服務能力。

十一、補充保險

（一）公務員醫療補助。公務員醫療補助不納入市級統籌范圍，仍按照屬地原則管理，各縣（市）要按照《國務院辦公廳轉發勞動保障部關于實行國家公務員醫療補助意見的通知》（〔〕37號）要求，結合實際建立健全公務員醫療補助制度。

（二）企業補充醫療保險。各縣（市）要積極鼓勵和引導有條件的企業，在參加基本醫療保險的基礎上，按照《市人民政府辦公室批轉市勞動局等部門關于市企業補充醫療保險實施意見的通知》（政辦〔〕6號）文件精神，建立企業補充醫療保險，企業補充醫療保險由企業按規定自行管理。

十二、提倡和鼓勵社會各界捐助社會保險基金，支持發展全市社會醫療保險事業。

十三、組織實施

城鎮職工醫療保險市級統籌是深化醫藥衛生體制改革的重要工作之一，也是省市兩級政府向人民群眾承諾要辦好的實事之一，是一件關系到人民群眾切身利益的惠民工程。市政府將把這項工作列入對縣（市、區）政府目標責任考核的內容。各地、各部門要充分認識開展城鎮職工基本醫療保險市級統籌的重要性、緊迫性和艱巨性，要高度重視、精心組織、周密安排、積極推進。市人力資源和社會保障部門要加強對市級統籌工作的指導，妥善處理市級統籌推進過程中出現的問題，做好市級統籌政策與現行制度的銜接；財政、審計部門要加強對醫療保險基金的監管，完善基金財務和市級調劑金的專管制度；衛生部門要切實加強醫療服務管理，促進醫療機構提供優質、價廉、規范的醫療服務；全市各級社會保險經辦部門要積極做好各項準備工作，共同努力，確保市級統籌工作順利實施。

十四、其它規定

（一）城鎮職工基本醫療待遇報銷比例和最高支付限額高于市區的，允許有一定的過渡期，逐步與市級統籌接軌。