新生兒嬰兒護理養育指南范文

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篇1

【關鍵詞】嬰兒；早產；超未成熟兒；護理

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）10―0290―02

超未成熟兒（EPI）又稱為極早早產兒，是指出生時胎齡小于28周的早產兒，大部分體重低于1000g，由于胎齡小，體重低，各器官功能未發育完善，死亡率極高，原因主要有圍產期窒息、顱內出血、畸形、肺透明膜病、肺出血、硬腫癥、呼吸暫停、壞死性小腸結腸炎以及各種感染[1]。近年來，得益于早產兒救治技術及新生兒監護技術的日趨完善，這類患兒中也有許多能成功治愈出院?，F將我院NICU成功治愈出院的19例EPI的護理要點報告如下。

1 臨床資料

選擇2011年6月至2012年6月我院收治NICU的超未成熟兒共71例，放棄治療47例，轉院2例，實際收治22例，其中治愈出院19例，死亡3例。放棄治療47例中，44例家屬因各種原因即放棄治療，其余3例在生后3～35d家屬因擔心預后不良中途放棄治療；2例因床位緊張生后1d轉他院繼續治療；死亡3例，主要死亡原因為肺出血1例，感染性休克1例，嚴重窒息后多器官功能衰竭1例；治愈出院19例：男12例，女7例，平均胎齡（26.16±0.50）周，平均出生體重（923.68±149.33）g，平均出院體重（2935±586.17）g，平均住院天數（93.21±13.93）d；其中雙胎4例，三胎1例，其余均為單胎。發生院內感染7例、 慢性肺疾?。–LD）5例、壞死性小腸結腸炎（NEC）ⅠA期 2例、早產兒視網膜?。≧OP）Ⅲ區Ⅰ期改變2例 。

2 護理

2.1保暖護理

入室后即將患兒置于已預熱好的輻射床上或保暖箱中，擦去殘留的羊水，給予中性溫度（腹壁皮膚溫度維持在36.5℃為宜）；在輻射床上，可通過加蓋保鮮膜減少對流散熱，使用膚溫探頭控制床溫；在保暖箱中，可加蓋暖箱罩和穿衣服包裹等來減少輻射散熱，初入室者可將箱溫調節在35～36℃，箱內濕度設置在90%～100%，持續3～7d即應逐步調低濕度，防止細菌滋生，之后可隨日齡及體重的增加慢慢調整箱溫及濕度，每次調節后1h重新測體溫；醫療護理操作盡量集中進行，減少開暖箱的次數，每次打開暖箱時間限制在最短時間內；常規每4h監測體溫1次，同時觀察皮膚顏色及四肢末梢溫度。

2.2呼吸管理

2.2.1 氣道護理：維持有效呼吸是EPI存活的關鍵。入室后均在肩胛下墊小枕頭以打開氣道，將頭偏向一側，或采取俯臥位，及時清理口鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢，做好心肺監護。發生呼吸暫停時，積極尋找病因，予輕撫背部或彈足底來刺激呼吸，反復發作時，給予氨茶堿靜脈用藥興奮呼吸中樞，必要時，考慮予機械輔助通氣支持呼吸。

2.2.2肺泡表面活性物質（PS）應用的護理配合：新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）主要是缺乏肺泡表面活性物質引起。EPI由于肺泡Ⅱ型上皮細胞發育不成熟，不能分泌足夠的PS，NRDS發生率可高達80%以上[2]。PS藥物替代治療有利于盡早擴大肺潮氣量，提高肺動脈殘氣量和肺順應性，阻止低氧血癥和酸中毒的發生，促進PS的合成和分泌，并促進上皮細胞的再生，是治療NRDS最廣泛的一種方法。國內研究表明，應用PS藥物治療可以有效減少氧療及輔助通氣的需要，減輕NRDS[3]。對PS治療有指征的患兒，護士應協助醫生盡早用藥，使用前需將藥物緩慢加溫，并按醫囑要求準確抽取劑量；通過氣管插管將PS快速推入，并用球囊加壓給氧5min，使藥物均勻擴散，以達到良好的治療效果；用藥后予鼻塞式CPAP或呼吸機輔助通氣，6h內不吸痰，避免翻身。本組19例患兒均有NRDS，其中17例使用PS治療，用藥后通過血氣分析、X線攝片及生命體征監護顯示NRDS癥狀均有緩解，其余2例家屬因經濟困難拒絕使用；19例中演變成CLD（按生后28天不能脫氧標準）5例。

2.2.3安全用氧護理：EPI對低氧和高氧均極為敏感，不正確用氧常會導致各種疾病發生，如早產兒視網膜病，因此，在對EPI實施救治過程中，勿常規用氧，切忌氧療時間過長或濃度過高。在氧療過程中，需進行脈搏血氧飽和度的監測，使SPO2維持在90～95%之間，同時定時經動脈采血監測血氧水平。我科在臨床用氧中嚴格執行《早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南》[4]，做好安全用氧及ROP的篩查工作。本組19例患兒中發生2例ROPⅢ區Ⅰ期改變，經維生素C口服治療，4周后復查均正常。

2.3營養和喂養護理

EPI由于胃腸道發育及功能不完善，吸吮、吞咽能力差，胃腸反流發生率高，易引發窒息，因此，開始時均行胃腸道外營養（PN），通過靜脈給予各種營養素：葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、電解質、維生素及微量元素；待病情穩定后，可盡早給予早期微量喂養，盡量使用患兒生母的母乳；奶量從0.5ml開始，每6～2h喂一次，每次喂養前需觀察耐受情況，如發生吐奶、潴留量喂養量13或（伴）腹脹時，需暫停喂養，報告醫生做適當處理；喂養早期均采用經口胃管喂養，在矯正胎齡達32～34周時，可在胃管喂養的同時給予非營養性吸吮，有助于促進胃腸道激素分泌，增加消化能力及吸吮力；在矯正胎齡達34周或體重達1500g時，吸吮反射良好者可開始經口喂養，喂養時注意觀察吸吮吞咽及生命體征情況；喂奶時、喂奶后30min內可適當抬高床頭，減少胃腸反流；30天后早產母乳內的蛋白質等物質含量對正在生長發育的早產兒來說相對不足，可予添加市售的人乳強化劑。在本組19例患兒中發生2例NECⅠA期，予絕對禁食、胃腸減壓、抗生素治療、全胃腸道外營養3周～4周后，腹脹、嘔吐消失，大便潛血轉陰，臨床癥狀好轉，予重新腸道喂養，出院前均已治愈。

2.4靜脈通道護理

EPI病情危重，胃腸道發育不成熟，常需要較長時間的靜脈營養支持，建立持續、通暢、理想的靜脈通路一直是臨床較難解決的問題。由于EPI血管發育不完善，外周靜脈留置針難以長期保留，我院NICU對體重1500g，無凝血功能障礙的患兒均采用經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）或臍靜脈置管（UVC）聯合PICC進行輸液管理，以減少穿刺次數，減輕患兒痛苦。在PICC留置期間，注意做好維護工作，每8h使用生理鹽水1～2ml沖管一次，暫停輸液時用稀釋肝素（1ml=5u）正壓封管，停止輸液時立即將導管拔除，并做導管末端細菌培養。在使用期間要注意嚴格無菌操作，預防感染，加強巡視，避免脫管、堵管的發生。本組19例患兒全部留置PICC，其中5例采用UVC聯合PICC進行輸液管理；2例因懷疑導管感染提前拔管，其余均正常拔管。

2.5預防感染

由于EPI免疫系統發育不成熟、缺乏來自母體的抗體，皮膚屏障功能弱，病情危重、侵入性操作多、住院時間長等原因極易發生感染。為了避免院內感染的發生，應嚴格執行無菌操作及常規消毒隔離措施，強調醫護人員操作前后洗手是超低出生體重兒預防院內感染最有效的方法；本組患兒出生后即進入層流病室，每張床間距1m，每張病床、治療車、操作臺前均配有3M免洗洗手液，隨手可得；每日為患兒擦浴一次，擦浴時注意觀察皮膚情況，所使用的毛巾、被服等均用高壓蒸汽滅菌；禁食和胃管喂養的患兒每日做口腔護理，護理時注意觀察口腔黏膜完整性及感染征象；使用呼吸機輔助通氣者，應做好呼吸機相關性肺炎（VAP）的預防，如每日更換無菌水，隔日更換濕化罐，每周更換呼吸機導管，及時傾倒冷凝水，有效吸痰，加強口腔護理等；病區內地板、工作臺、小床、保暖箱等，每日用含氯消毒液濕拖濕擦兩遍；每月進行病房空氣質量監測；定期進行醫護人員鼻咽拭子培養，發現感染或帶菌者予暫時調離NICU；在護理EPI過程中注意及時發現感染的前期表現，如喂養不耐受、體溫波動、精神偏軟、反應稍遲鈍、呼吸暫停、黃疸等均提示感染可能。本組19例中，有癥狀的院內感染7例，及時按藥敏試驗結果給予抗生素治療后均治愈出院。

2.6人性化護理

2.6.1疼痛護理：疼痛對于新生兒可造成一系列近期和遠期的不良反應，對于需接受較多致痛性操作的EPI則更為明顯；掌握疼痛方面的知識，工作時動作輕柔，減少不必要的操作；適時給予非營養性吸吮和糖水安慰；適時使用鳥巢，給予屈曲，增加患兒舒適感和安全感[5]。

2.6.2新生兒撫觸：大量研究證實，撫觸能使嬰兒奶量增加，體重增長，改善睡眠，調節免疫能力，減少呼吸道感染及腹瀉病的發生，同時對神經行為有促進作用[6]。本組19例EPI在體重≥1500g，病情穩定后均每日予撫觸。

2.7健康教育

在EPI接近出院時，通知母親及家屬前來探視，由責任護士對其進行出院前指導；鼓勵患兒母親建立信心，指導護理EPI的技巧及相關知識，如喂養技巧、體溫管理、皮膚護理、病情觀察、免疫接種、新生兒撫觸、早教知識等，待其基本掌握后擇日即可出院；出院當天將科室24h咨詢電話告之家屬，囑在養育過程中碰到疑難問題可隨時電話咨詢；告知家屬來院隨訪的時間、內容及重要性，以便早日發現問題，早期干預治療。

3 討論

超未成熟兒救治是新生兒救治中難度最大的群體，由于其病情危重，死亡率高，存活后后遺問題較多，且家屬經濟、精神負擔大，故一直是NICU救治中的難點、重點。對EPI做好保暖護理、呼吸管理、營養和喂養護理、靜脈通道護理、預防感染、人性化護理、健康教育，可提高EPI的存活率，減少合并癥，提高日后生活質量。

參考文獻：

[1] 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學[M].第4版.北京：人民衛生出版社，2011.46，60，295.

[2] 馮澤康，余宇熙，曾振錨，等.中華新生兒學[M].南昌：江西科學技術出版社，1998.279-285.

[3] 王運初，胡立清，張繼生.用固爾蘇防治早產兒呼吸窘迫綜合癥的臨床分析[J].醫學臨床研究，2007，24（9）：1569-1570.

[4] 中華醫學會.早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南[J].中華醫學雜志，2005，85：661-662.