神經病學最新研究進展范文

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【關鍵詞】神經內科；疑難病例查房；教學

Use of Difficult Cases Ward Inspection of Neurology in Teaching

Liu Ruo-zhuo1， Ma Ming-hui2， Yu Sheng-yuan1

（1.Dept. of Neurology， Chinese PLA General Hospital Beijing 100853；

2.Ministry of Resources Construction， Chiese PLA Medical Library Beijing 100039）

【Abstract】The main purpose of neurology rotary training is to make residents master the diagnosis and treatment of the basic theoretical knowledge and principle of neurologic common disease and frequently-occurring disease， to cultivate resident ability of agile use knowledge to solve clinical problem. Difficult cases ward inspection with standardized management rules and regulations， participants adequate preparation and speaking enthusiastically， can help residents organically combine neurological theoretical knowledge with clinical practice， then will improve the teaching effect.

【Key words】Neurology； Difficult cases ward inspection； Teaching

總醫院作為北京市住院醫生培訓基地之一，每年均承擔著北京市住院醫生的培訓任務。神經病學作為臨床二級學科，是一門理論和專業性都很強的臨床學科，具有高度的抽象性和邏輯性，內容繁多，理論深奧。神經病學輪轉培訓階段的主要目的是使住院醫生掌握神經內科常見病、多發病的基本理論知識和診療原則，培養住院醫生靈活運用所學知識解決臨床實際問題的能力。因為神經病學與神經解剖密切相關，所以剛剛接觸神經內科臨床工作的住院醫生常常感到抽象難懂，不易理解。因此，臨床實踐便成為住院醫生理解神經病學理論知識，掌握神經病學思維方法的最佳途徑。由于住院醫生在神經內科輪轉培訓時間較短，要短期內達到上述目的，教學查房便成為了幫助住院醫生理論知識與臨床實際工作銜接的有效辦法[1]。本科室每周一次的疑難病例查房已堅持多年，在我科輪轉培訓的北京市住院醫生出科時反映良好。本文總結了我科多年來疑難病例查房中的幾點體會，現匯總如下。

1. 建立規范的疑難病例查房管理規章制度

為了保證疑難病例查房秩序，提高教學質量，我科制定了嚴格的疑難病例查房管理制度，并嚴格遵照執行。規范的查房管理規章制度的建立和實施，既規范了查房程序，又在確保了教學任務完成的基礎上，顯著提高了醫療及教學質量。

1.1 查房時間定為每周二上午9：00；查房地點為神經內科會議室；參加查房人員為神經內科老專家、各亞專科主診醫師、各亞?？浦鞴茚t師、全體住院醫師、實習醫師及各病區護士長，根據患者病情特點，必要時可邀請與疾病相關的科室專家共同參加查房；查房對象為我科住院患者中診斷不明確的疑難雜癥和危重病人。

1.2 查房前準備：

每周五由各亞?？撇^主診醫師上報擬查病患，并提前與患者及其家屬進行溝通，得到患者及家屬的理解與配合。醫療秘書于查房前3天通知全科人員參加疑難病例查房患者的簡要信息，全體醫師應主動熟悉疑難病例的病情，各亞專科主診醫師提前至病房檢視患者，并復習有關理論知識及查閱相關文獻資料，準備查房發言。疑難病例的經治醫師對病例進行充分準備，每次查房要求制作PPT，同時整理準備好患者的所有病例資料，尤其是神經影像學資料，必要時可拍攝患者的錄像，拍攝同時注意患者隱私的保護。疑難病例所在病區的主管醫師通過仔細詢問病史和?？撇轶w，了解掌握患者病情演變情況與近期存在的問題等，事先查閱、復習與該病例相關的理論知識，并做好相關準備工作，做好主要發言準備并提出診治工作中存在的疑難問題。

1.3 查房程序：

疑難病例的經治醫師采用多媒體的形式匯報病歷后，疑難病例的主管醫師進行病例分析，提出診斷及鑒別診斷，以及本病例診治工作中存在的疑難問題；各亞專科病區主診醫師及老專家按照既定順序發言，對病例進行分析，提出下一步診療計劃。發言順序為：疑難病例的主診醫師其余亞?？撇^的主診醫師老專家；發言間隙參加查房的人員可根據查房患者的病例特點對專家進行提問，專家根據相應問題進行解答。最后，疑難病例查房的主持人對全體專家會診討論意見進行歸納總結，并提出患者進一步的診療計劃。疑難病例的主管醫師負責執行會診意見并對患者進行隨訪，及時向全體醫師通報隨訪情況。

2. 疑難病例查房相關注意事項

2.1 查房前一定充分準備。

醫療秘書于查房前提前通知全科人員，各亞?？浦髟\醫師提前至病房檢視患者，并復習有關理論知識及查閱相關文獻資料，真正做到“三看”（看病人、看病歷、看資料），結合患者病例特點及當前最新研究進展，充分準備查房發言。各位主管醫師及住院醫師認真復習病患相關的知識點，帶著問題參加查房討論，才能有所收獲。各級醫師的充分準備將直接關系到疑難病例查房的質量及其教學效果。

2.2 查房期間遵守查房制度。

全體人員按規定時間參加查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開。查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機要處于震動狀態，非醫療事件不接打電話。參加查房人員，禁止交頭接耳或高聲喧嘩。查房報告病歷及討論發言時，均應注意聲音清晰，使用普通話，使全體參加查房人員都能聽清楚。同時注意做好保護性醫療制度，凡對病人有不利影響的討論都應在會議室內集中討論。

2.3 查房過程中踴躍發言。

疑難病例查房過程中，切忌老專家“一言堂”，應鼓勵各級醫師踴躍發言，各抒己見，否則容易使其他醫師成為陪襯，既影響查房質量，也容易使住院醫生喪失積極性[3]。鼓勵住院醫生在疑難病例查房中踴躍發言，能使住院醫生有主動意識，保持濃厚的學習興趣。在疑難病例查房中的專家發言切忌高談闊論，脫離查房患者的具體病情，這樣容易使疑難病例查房變成純粹的理論授課；老專家及各個亞?？浦髟\醫師需要從醫療角度出發，針對查房患者的病情提出診治措施，同時發言既要涉及該病相關的基礎理論，又要介紹相關亞?？频淖钚聦W術進展。這樣才能達到醫療與教學的統一。而住院醫生通過對具體患者病情的認識，主動參與查房，將基礎理論與臨床實際問題有機聯系起來，從而達到鞏固和提高神經病學理論知識的目的。

盡管神經病學是內科學中比較難以入門的臨床學科，但是我院的疑難病例查房由于準備充分，全體醫師積極參與，不但讓住院醫師將神經病學的理論知識和臨床實踐有機結合，而且還激發其學習神經病學的主觀能動性。住院醫生在我科輪轉培訓過程中養成了神經內科獨特的臨床思維方式，更重要的是將我院老專家老前輩的醫療作風繼承發揚。

參考文獻

[1] 王永清， 仇元峰， 李延鵬. 加強住院醫師臨床能力培訓的做法. [J]實用醫藥雜志， 2012，29（7）： 667-668

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學科建設是醫學期刊發展的基礎，而醫學期刊的發展也會助推學科建設?？梢哉f，醫學期刊與學科建設相輔相成，相得益彰。但目前的現實情況卻是，醫學臨床或科研以及管理人員往往沒有認識到甚至不知道醫學期刊編輯對學科建設的作用，而醫學期刊編輯也沒有積極主動地去發揮或挖掘自己在學科建設中的作用或角色。作為醫學編輯，我們只有更好地理解兩者間的互動關系，才會對醫學編輯本身應擔當的學科角色有深刻的體會和認識。

1.1學科建設是醫學期刊發展和孵化的基石

學科建設是培養高質量人才、開展高水平科學研究和社會服務的平臺，師資隊伍建設、專業特色都是通過學科建設層面的提升得以體現。在學科建設評價的諸多指標中，人才隊伍建設是根本，學科研究的深度和廣度以學術論文的數量和質量是關鍵。而醫學期刊的可持續、高質量、特色發展不能脫離本學科的發展。首先，學科建設中專業的研究方向為醫學期刊的特色化和專業化奠定基礎，沒有強大的學科建設提供支持，期刊的特色將是無源之水，其未來發展也將受到很大限制。其次，學科建設中人才梯隊的組建為期刊的發展形成水平較高的作者隊伍，學科領域中知名專家學者的研究成果代表該學科的前沿和熱點問題，這為期刊提供了優質的內容。醫學期刊只有在全面了解其相關學科國內外研究現狀、發展趨勢，隨著學科的發展而不斷前進，才能尋求提升期刊學術質量的突破點，提出更多的新策略和新途徑。總之，醫學期刊發展不能游離于相關學科建設。

1.2醫學期刊是學科建設的助推劑

醫學期刊多以反映臨床診療、醫學科研成果為主，是刊載學科創新成果和科技信息重要的載體之一，是學科發展的發表者、推廣者和推動者，直接影響到學科發展和成果轉化，擔負著發現和培育醫療科研人才以及搭建國內外學術交流平臺的重要職責。促進學科建設是醫學期刊的責任或使命，醫學期刊在學科建設中發揮著不可替代的作用。醫學期刊作為發現、扶持、培養學術新秀的媒介，推動學科人才培養是學科建設最基本的任務；同時，以期刊為窗口和紐帶，加強和擴大同兄弟院校及科研院所的聯系，實現優勢互補，可以促進醫學學科進一步發展。醫學期刊見證和記錄著醫學學科從無到有，從弱小到成熟的發展歷程，在不斷的積淀中為學科建設的發展奠定深厚的文化根基和理論基礎。以筆者所在的《中國神經免疫學和神經病學雜志》為例，醫學期刊與醫院學科的關系可窺一斑。神經免疫學是19世紀中期崛起的一門新興邊緣學科，是橫跨免疫學和神經病學科的一個分支學科，雖起步較晚，但發展迅速。盡管當時醫學學術期刊眾多，但尚無一本較權威性的、理論與實踐研究相結合的與神經免疫學相關的雜志。正是在這種情況下，《中國神經免疫學和神經病學雜志》于1994年創刊?！吨袊窠浢庖吆蜕窠洸W雜志》充分發揮在學科建設中的窗口和橋梁作用，堅持以神經免疫學為辦刊特色，緊密配合承辦學科發展的需要，將期刊的學術發展方向與醫院（學會）的學科發展相呼應，刊登了大量神經免疫學領域的最新成果和研究進展，通過檢索“知網”1994～2012年發表的典型的神經免疫疾病如重癥肌無力、吉蘭-巴雷綜合征（格林-巴利綜合征）和多發性硬化的文獻共9019篇，其中國家級基金項目文獻共有493篇。而我刊共刊登相關文獻409篇，其中國家級基金項目文獻共59篇，在30多種同類期刊中均排列第一，成為廣大醫務工作者獲取神經免疫疾病相關情報信息的重要來源，為我國從事神經免疫學研究的人員提供了很好的交流平臺，在很大程度上促進了我國神經免疫學的發展。由此可見，醫學期刊離不開學科建設的支持，而學科建設也離不開學術期刊這個重要的工具和平臺。

醫學期刊與醫院學科建設緊密結合，除醫院學科建設的相關人員認可和支持專職編輯的工作外，編輯在二者的互動共進中有著不可低估的作用。醫學編輯應該將自己視為學科建設的一部分，提高學科意識，切實融入學科建設的浪潮當中。這就要求醫學期刊編輯除做好傳統編輯角色和具備編輯的基本素養外，還需要注重適當參與臨床實踐和科研活動等，多角度提升自己的學科素質。編輯學者化是大勢所趨，在學者化的基礎上實現更高一層的職業化。如此，醫學期刊的編輯才能站在研究前沿，把握學科發展的脈絡，才可能辨別出真正具有學術價值的研究，使刊物成為反映高水準學科研究成果的園地，才能真正融入專業研究領域，進而引導和推動學科發展，促進學科發育和成熟。

2.1參與學科臨床活動

醫學是一門實踐性很強的學科，不參與臨床實踐活動，對日新月異的臨床知識沒有基本的認知，即使在高學歷人才紛紛加入到醫學編輯行列的今天，也很難跟上醫學發展的步伐。醫院的大環境為醫學期刊編輯參與臨床實踐提供了有利的條件。編輯人員在時間安排上相對靈活，在不影響正常編輯工作的同時，可以參與臨床相關病房的查房活動和病例討論會，這樣能鞏固所學的醫學知識和更新知識庫，同時鍛煉了臨床思維，及時了解到學科的研究熱點與關鍵問題?！秶H口腔科學雜志（英文版）》和《華西口腔醫學雜志》編輯部已經在這方面進行了有益的實踐，值得借鑒。該期刊編輯們結合自己分管的學科，在取得執業醫師資格的情況下，定點與科室聯系，參加醫生查房及門診診療等臨床實踐活動，及時把握學科的新進展，發現新的報道課題，積極從事組稿活動，發現優秀的作者和審稿人，邀請他們對其專業中疑難臨床問題作綜述，或展望，或制定標準，極大提高了期刊的學術質量。

2.2參與學科科研

編輯親身參與學科科研工作是全面而及時地跟蹤學術前沿的最直接的途徑。目前國內外許多科技期刊編輯多具有特定學科的專業背景和較高的學歷水平，一些科技期刊的編輯仍從事科研工作，從而具有較強的學術判斷力和洞察力，不斷掌握專業領域的最新進展。依托醫院的醫學期刊，具有與醫院科研平臺緊密結合的優勢，醫院的硬件和軟件環境均為醫院編輯參與科研工作創造了良好的條件，有較多可從事科研活動的優勢資源。編輯應充分利用這些有利條件，積極參加相關學科課題申請或科研工作，提高自己的專業學術水平，掌握更多本領域的學術前沿信息，培養編輯對學科熱點敏銳的判斷力和鑒賞力。否則，很容易陷入“見玉不識玉”，守著聚寶盆卻不能為我所用的尷尬境地。作為醫學期刊專業編輯，可從事的科研活動途徑和方向非常廣泛，例如參與編輯類科研項目、相關學科的科研項目等的申請和實施。醫學編輯在充分了解相關學科專家研究優勢的基礎上，也可以為學科研究項目牽線搭橋。因此，醫學編輯可以在干好本職工作的同時，多多嘗試，鍛煉提高自己的學科專業素質。

2.3參與或組織學科學術活動

密切關注國內外本專業的學術會議是醫學期刊編輯掌握學科研究動態和熱點的重要渠道。編輯應該根據自身工作需要，有選擇地參與重要的學術活動。首先，通過參加學術活動，不僅能及時了解本專業的學科發展動態，而且有機會和相關專家進行面對面交流，促進感情，進而有利于進行組稿和約稿工作。其次，醫學編輯在長期的編審工作中，積累了比較豐富的本學科理論知識、科研設計知識、統計學知識以及編輯經驗等，也可以受邀到其學科舉辦相關知識講座，這不僅可以加強學術期刊與一線學科的聯系，也可以為學科建設中的學術梯隊建設和人才培養注入新的活力。編輯參與學術活動時應注意要廣結善緣，充分與本學科專家學者交流，這樣才能樹立良好的形象。另外，目前我國許多醫學期刊是由學術團體或協會為主辦或協辦單位，期刊可利用協會或學術團體的資源優勢和人員優勢共同開展學術會議，不少知名學術期刊甚至親自策劃組織此類的學術會議，邀請國內外該學科的知名專家，對當前的學科前沿問題進行討論，這不僅可以為醫學期刊打造品牌，同時也可以推動該學科的互動交流。通過開展學科交流與碰撞，也為醫學期刊的編輯提供大量優質的稿源。

3結語

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關鍵詞：　輕度認知功能障礙; MCI; 癡呆; 中西醫結合治療; 藥物治療; 物理療法; 綜述; 研究進展;

Abstract：　With the aging in China,the number of people who have cognitive impairment is rising year by year.From the decline of memory at the beginning until the disease influence on the people's daily life ability and quality,the speed of its progress is increasing rapidly.It not only affects the daily life of patients and their families,but also is a burden to the society.This abnormal state between the decline of normal cognitive and clinical dementia is called mild cognitive impairment( MCI).Its clinical symptoms are not obvious in the early stage.It is easily confused with aging of people and memory decay and is also overlooked easily.To be further aggravated,this disease will be more serious.The clinical diagnosis is clear through a series of examinations.However,there is no unified treatment plan of the disease.Scholars all over the world are still exploring new treatment methods( not only drugs,but also physical therapy) to prevent,treat and delay its progress.Although there are many kinds of drugs to treat the disease,at present,there is no preferred drugs or treatments.Furthermore,the prognosis may be different with poor reversibility and it is more likely to turn into dementia.Every year 10% ～ 15% of them are further converted into dementia.In this paper,there is a summary of the basic concepts,epidemiology,etiology and pathogenesis( including pathogenesis of western medicine and syndrome differentiation of traditional Chinese medicine) in recent years.

Keyword：　mild cognitive impairment; MCI; dementia; integrated traditional Chinese and western medicine; drug therapy; physical therapy; review; research progress;

輕度認知功能障礙[1](Mild Cognitive Impairment,MCI)的概念是在1996年由Petersen提出，被定義為一種處于正常認知衰減與疾病癡呆之間的臨床狀態，亦稱作記憶能力、語言能力、視空間能力、計算力和理解力等多種認知功能障礙癥狀集合[2]。根據患者損害區域的不同，將MCI主要分為單個或多個記憶認知區域障礙、單個或多個非記憶認知障礙等4個亞型，其中單個記憶認知區域損害主要進展的結果為阿爾茨海默病，是4個亞型中最為常見的類型，非記憶認知領域相對保持完整。我國MCI的發病率高達14.7%[3]。所以對該病的早期識別、早期診斷、轉化預測及進行不同的干預治療具有重要的臨床意義。本研究對于近年來輕度認知障礙進行系統性的概述、分析。

1 、流行病學調查

隨著年齡增高，MCI患病率呈遞增趨勢，根據2017年AAN輕度認知功能障礙實踐指南[4],60～84歲患者，以每4年為1個年齡階段MCI的患病率分別為6.7%,8.4%,10.1%,14.8%和25.2%,MCI同與之相對應的對照組比較，進一步進展為癡呆的風險較高。根據我國大樣本調查結果[3,4,5]，每年輕度認知功能障礙患者中進展為AD的患者大約有10%～15%，大約有1/2的MCI患者每3～4年就會進一步發展為癡呆，專家提出在我國AD患者中約2/3的是由MCI進展而來[5]，而且健康老年人以1%～2%的轉變率進展為阿爾茨海默病[6]。因此早期發現MCI有助于更早地預防并診斷阿爾茨海默病(AD)，進而減緩疾病進展。

2、 發病原因及發病機制

2.1、 發病原因

MCI有多種影響因素，以心臟病、高血壓等血管因素[7,8,9,10]，腦卒中后的腦白質病變等疾病因素[11]，基因突變等遺傳學因素[12]，人體臟器功能不全等系統性疾病為主要因素，次要因素包括代謝方面、創傷方面、中毒、感染方面、內分泌方面、營養缺乏方面等疾病[13]。此類研究顯示患者的性別、婚姻生活、文化底蘊、生活方式及水平等也與其密切相關[14]。

2.2、 發病機制

2.2.1、 西醫病機

現代醫學認為tau蛋白異常、β-淀粉樣蛋白(β-amyloid,Aβ)、膽堿酯酶系統的異常、氧化應激等[15]四個方面為MCI的主要發病機制。ApoE￡4基因突變[16]導致神經毒性過渡積累，形成了Aβ，Aβ沉積則形成老年斑，老年斑則是該病典型的病理[17];神經纖維纏結是由于tau蛋白異常后導致神經元細胞的結構及功能發生改變而形成，是該病的另外一種病理改變，其結果導致細胞死亡，最終喪失功能。相關研究顯示載脂蛋白(Apolipopro-tein,ApoE)是MCI轉化為癡呆的預測因子，且與該蛋白的基因多態性相關[18,19]。

2.2.2、 辨病辨證

中醫四診合參，結合臨床發病特點，屬“健忘”范疇[20]。《靈樞·經脈》曰:“人始生，先成精，精成而腦髓生”，其含義為腎精不足，精無以成，腦髓無以生，髓海空虛，腦失所養，功能失調，故出現遇事善忘、反應遲緩等癥狀?！夺t學心悟·健忘》記載:“腎主智，腎虛則智不足”，同時也說明腎精虧虛也會影響智力的改變。田金洲等[21]研究表明MCI的最常見的中醫證候是腎精虧虛型。陳黎明通過研究后認為腎虛精虧是MCI主要的發病本質，而最開始出現的病理證型為腎虛血瘀型，本虛標實，二者互為因果，導致人體各組織器官加速衰老，從而加重大腦的老化。

3 、臨床診斷

3.1、 診斷方法

臨床上廣泛應用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)[22]和簡易精神狀態檢查表(MMSE)[23]來診斷并研究輕度認知功能障礙患者的認知功能，前者最為常用，但是相關研究表明該量表對MCI患者和早期癡呆的篩查敏感性較低[24]，故主要篩查輕度認知功能障礙和血管性認知障礙的工具為MoCA[22]。提示性回憶測試、畫鐘測驗等方法也可用于評估患者的認知功能，目前尚無數據支持其對MCI的篩查敏感性和準確性[25]。

3.2、 診斷標準

目前對于輕度認知功能障礙的診斷并無統一。

3.2.1、 Petersen診斷標準

(1)記憶功能受損為主;(2)日常生活不受影響;(3)整體認知功能正常;(4)記憶減退的程度與年齡不符;(5)臨床尚且不能診斷為癡呆。

3.2.2、 阿爾茨海默病學會和美國國家衰老研究所(2011)

(1)與患者相關人員以及專業醫生等擔憂患者的認知變化;(2)單一或多個認知區域同時受損;(3)日常生活尚且獨立;(4)排除癡呆。

4 、臨床表現

記憶及其他認知功能的下降?？赡艹霈F焦慮、抑郁、淡漠、易怒等癥，少數MCI患者亦可出現行為活動的異常、欣等精神障礙類癥狀。

5、 治療

5.1、 治療原則

5.1.1、 西醫治療

AAN指南指出[26],MCI是一組異質性人群，要根據三級預防的原則進行治療，首先早期發現并控制潛在的危險因素，診斷明確后根據病因或癥狀進行治療，一旦無法根治疾病時，延緩病情的繼續發展。

5.1.2、 辨證論治

流行病學研究表明，腎精虧虛證與MMSE、MOCA評分均呈顯著負相關性，故在治療方面，重視填精補髓，補益虛損[27,28]。并且針對輕度認知功能障礙，中醫主要辨別虛實，虛證則以補益為主，痰瘀互結則以化痰活血為主。胡科等[29]運用健腦補腎丸，黃小波等[30]運用腦康Ⅱ號，李群偉等[31]運用加味地黃飲子湯等治療MCI，其病機均為腎精虧虛型。相關藥理研究發現[32,33]，補腎類中藥對腦內神經遞質具有調節功能，還有抗氧化、損傷，降低腦組織中5-羥色胺的含量等一系列功能，減慢患者大腦衰退的速度，改善患者學習記憶等能力。楊承芝等[34]總結其治療老年認知損害經驗，概括為“補腎化痰活血”三法六字，強調腎精虧虛、髓海不充是發病基礎，補腎填精應貫穿該病治療始終，達到“氣血條達”的治療境地。

5.2 、治療方法

5.2.1 、一般治療

對患者的生活行為進行干預、適合患者的身體方面的鍛煉、適量的社交及益智的活動、認知訓練等。

5.2.2 、西醫治療

治療該病的主要方法，將治療方法分為改善癥狀類和調節疾病類。但臨床目前無FDA批準的首選藥物。(1)對因治療，相關藥物文獻提示，他汀類藥物可促進膽固醇穩態恢復[35]，從而降低心腦血管疾病誘發輕度認知功能障礙的發生發展[36]，阻止患者的認知功能的進一步降低;營養不良的患者可針對其缺乏的物質予以營養補充劑，例如維生素、葉酸缺乏時，予以補充喋酰谷氨酸和維生素[37];中風后的MCI則積極治療原發病，防止認知的進一步下降[38]。根據患者病情及體質的差異予以個體化的治療方案，進行療效監測。(2)對癥治療，膽堿酯酶抑制劑通過減少膽堿酯酶的失活而改善患者認知的療效明確[39]。研究[40]數據表明鹽酸多奈哌齊在改善MCI患者的認知能力方面療效顯著，在干預輕度認知功能障礙治療初始1年內，可降低MCI進展為癡呆的轉化率[41];因為谷氨酸濃度的病理性升高導致的認知功能降低的患者可通過美金剛(離子型谷氨酸受體拮抗劑)進行治療[42];麥角生物堿類制劑[43]加強腦部蛋白質生物的合成，改善患者大腦功能;奧拉西坦等腦細胞代謝復活物[44]能降低NSE水平，從而提高患者的認知功能;銀杏葉制劑對延緩正常老年人記憶力有輕微作用，但不無法抑制MCI轉化成癡呆[45]?？偟膩碚f，對于MCI的治療專家各執己見，目前尚無制定統一的治療指南，相關治療方案皆參考AD的治療，以改善患者障礙、延緩其進展為癡呆為主要原則。(3)物理療法，重復經顱磁刺激(Repetitive Transcranial Magneticstim-ulation,r TMS)的主要功能是增加大腦皮層興奮性，改善認知障礙[46]，是一項對大腦無創傷性的刺激技術。國外學者[47]研究發現此項技術對額葉皮質下白質損害的修復效果甚佳，促進其生長，提高患者的再認、再學習能力以及記憶能力。萬佳佳等[48]研究結果同樣揭示r TMS可以明顯改善MCI患者的認知以及記憶能力。r TMS治療MCI效果理想，并且能夠延緩MCI轉化為AD。KARSSEMEIJER等[49]進行了相關的隨機對照試驗，試驗分析中發現，認知改善配合體育鍛煉對患者認知水平的提高明顯優于單一的認知改善。大量研究顯示[50]不同的運動方式對不同的認知領域均有一定的改善。

5.2.3 、中醫治療

(1)中藥治療，中醫四診合參、辨證施治，藥物治療具體包括中藥湯劑、中成藥等。俞華等[51]研究從心、腎論治MCI，結果顯示相比單純藥物治療，在縮短該病治療周期方面，中醫綜合治療輕度認知功能障礙的臨床效果顯著。鐘劍等[52]在治療輕度認知功能障礙的患者時，將患者隨機分為對照以及治療組，第二組應用參烏膠囊，而相對應的第一組患者口服茴拉西坦膠囊，治療時間相同，結果提示參烏膠囊與茴拉西坦的作用一致，對MCI的老年患者的復述能力、記憶能力等有一定的改善功能;周如倩等[53]通過研究發現參銀口服液能降低輕度認知功能障礙轉化為癡呆的轉化率;對于痰濁阻竅證，郭仁真等[54]應用黃連溫膽湯治療輕度認知功能障礙患者，研究結果顯示，黃連溫膽湯可改善MCI患者認知障礙的臨床癥狀，對患者再認、再學能力有一點的恢復作用;程小明等[55]自擬補腎益腦方對患者進行干預，證實通過補腎益腦，活血通絡可抗衰老、改善患者記憶與認知功能。烏魯木齊市中醫醫院知名老中醫楊椿年主任醫師和腦病科主任陳紅霞主任醫師總結研制出海馬益智散[56],2011年應用于臨床，并取得了較好療效，研究[56]提示海馬益智散能有效的提高患者的生活水平，改善患者的認知障礙以及記憶能力，明顯升高患者的MoCA和MMSE評分。治療MCI的種類較多，無統一的標準，臨床可結合多種治療手段，尋其根本，對應治療，去除伴隨疾病，改善癥狀以及預后。(2)中醫其他療法，中醫則有在對MCI有獨特的優勢，合理應用針刺、艾灸、穴位按摩、功法鍛煉等一系列治療方法[57]。針灸百會、神門等穴，對于改善患者認知狀況療效尚可，更為現代針灸治療癡呆奠定基礎[58]。電針治療可以顯著改善認知，操作簡便，對患者無毒副作用[59]。功法鍛煉例如八段錦可促進新陳代謝，強健筋骨，調理心神[60]。

6 、總結

對于輕度認知功能障礙，通常被定義為老齡化，容易忽視，進一步發展為癡呆的風險較高，臨床無明確的治療方法進行逆轉或者治愈;在該病的預防以及治療方面，單純的現代醫學或者古代醫學都無法延緩輕度認知功能障礙轉化為癡呆，根據我國對該病的診療特色，中西醫結合治療必然稱為臨床治療的一種趨勢。

參考文獻

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篇4

文獻標識碼：a

文章編號：1008-987x(2000)01-0054-02

糖尿病是臨床上常見的內分泌—代謝病。其一般病理解釋是：由于胰島素絕對或相對不足，引起糖、脂肪、蛋白質和繼發性維生素、水、電解質代謝紊亂，常可并發動脈粥樣硬化、微血管病變、神經系統病變，從而導致多個" 系統、多個臟器的損害。近些年來，在中醫藥領域越來越多的人將糖尿病作為重點研究對象，產生了一批頗具價值的科研成果?，F綜述如下。

1　糖尿病的中醫理論詮釋

糖尿病屬于中醫“消渴”范疇，歷代醫家對本病論述頗詳。消渴之名，首見于《內經》?！督饏T要略》立消渴專篇，提出三消癥狀及治療方藥。本病發病原因主要是飲食不節，長期過食肥甘厚味，致脾胃運化失職，積熱內蘊，化燥傷津，而發為消渴。另外，還與情志失調、素體陰虛、勞傷過度有關。據最近北京一項" 調查結果表明了飲食不節與糖尿病發病的相關性。報道近些年來富裕起來的農民脂肪攝入過多，致使農村糖尿病患病率明顯高于城區［1］。本病的基本病機主要責之于陰虛燥熱，而以陰虛為本，燥熱為標，兩者互為因果。病變的臟腑主要在于肺、胃、腎三臟，表現為肺燥、胃熱、腎虛證候［2］。消渴病遷延日久，陰損及陽，可見氣陰兩虛或陰陽俱虛之候，且并發胸痹、中風、水腫，脫疽、痿證、雀盲等病癥。消渴病的治療以養陰清熱為大法，陰損及陽者宜陰陽雙補。

2　糖尿病中醫治療方法的新發展

近些年來對糖尿病治療方法的研究成為中醫藥研究的主要方向，并取得了很大進展，提出了許多新的思路和見解。祝諶予［3］治療糖尿病從肺脾腎三臟入手，尤以脾腎為主，滋養培本論治，以增液湯、生脈散合玉鎖丹，加兩對藥方(蒼術配元參、黃芪配山藥)為基本方，具有滋陰清熱、益氣生津、斂氣固精之功效，用于臨床而屢見效驗。郭子光［4］提出分證論治：(1)三消分證論治：適用于三消癥狀突出者。上消：治以清熱潤肺、生津止渴，方用麥門冬湯方：麥門冬15g，太子參30g，花粉、知母各12g，葛根20g，五味子、竹葉、茯神各10g，生地黃24g，甘草6g；中消：治宜清胃瀉火、養陰增液，方用加味白虎人參湯：生石膏30g，麥門冬、知母、粳米、黨參各15g，黃連10g，玄參18g。大便秘結者，用調味承氣湯加味；下消：治宜培補真元、滋陰固腎，方用六味地黃湯加減：熟地黃24g，山藥10g，山茱萸12g，牡丹皮10g，菟絲子、覆盆子各15g。偏于腎陽虛者，用金匱腎氣丸加減；(2)陰陽氣血分證論治：燥熱證：治以養陰潤肺、清胃瀉火，方用玉泉散合白虎湯加減：天花粉、麥門冬各12g，生地黃24g，葛根20g，太子參18g，知母15g，石膏30g，甘草5g；氣陰兩虛證：治以益氣生津、滋陰補腎，方用生脈散合六味地黃湯加減：黨參、麥門冬各15g，五味子、牡丹皮各10g，熟地黃20g，山藥10g，山茱萸、天花粉、天門冬各12g，黃芪24g；陰陽俱虛：治以溫陽滋腎，方用金匱腎氣丸加減：熟附子12g，肉桂1g，熟地黃20g，山藥、杜仲各15g，龍骨、牡蠣各30g，山萸肉10g；瘀血內阻證：治以活血化瘀、益氣養陰，方用四物湯加味：當歸10g，赤芍12g，生地黃、熟地黃、丹參各15g，益母草、黃芪各30g，山藥18g。上述分證論治，不僅完善了傳統的按三消論治的方法，而且對三消癥狀不明顯或病情較為復雜的，也提出了治療方案，尤其是設立了瘀血內阻證型，這" 對指導運用活血化瘀法治療糖尿病具有重要意義。

3　糖尿病主要并發癥的中醫治療

如何在控制血糖，治療糖尿病的同時，延緩、減少并發癥的發生、發展，消除并發癥，是個非常棘手的難題。以下介紹幾種主要并發癥的中醫治療。

3.1　糖尿病性腎病

它是指與糖代謝異常有關的糖尿病性腎小球硬化癥，是糖尿病常見的嚴重微血管并發癥，也是糖尿病患者" 過早死亡的重要原因，發病率約占糖尿病人的35—40%［5］。病理改變為毛細血管基底膜增厚。早期表現為蛋白尿，繼之為高血壓、浮腫、多尿、低蛋白血癥，晚期則出現氮質血癥，惡化發展為慢性腎功能衰竭。通過測定尿白蛋白排泄量可以早期診斷糖尿病腎?。?］。中醫認為，本病的病機為氣陰兩傷，瘀血阻絡，腎失封藏，日久則脾腎俱損，陰陽兩虛夾有瘀血和水濕潴留，泛溢肌膚，若進一步發展，可成為腎陽衰敗、濁毒內停，耗傷氣血，或寒飲不化、上凌心肺之危象。董振華報道［7］祝湛予治療本病的早期病變均以降糖對藥方為主(生黃芪、生地、丹參、玄參各30g，蒼術、葛根各15g)。有蛋白尿者，重用生黃芪50g，加山藥、益母草、白茅根、白花蛇舌草。晚期病變，浮腫明顯用防己黃芪湯合六味地黃湯；尿素氮增高，濁毒上逆而嘔惡不能食，口臭，苔厚膩者用香砂六君子湯加石菖蒲、佩蘭、竹茹、旋覆花、代赭石等和胃降逆、芳香化濁。高彥彬［5］等用糖腎寧治療糖尿病腎病，將90例患者隨機分為" 中藥治療組及西藥對照組。西藥對照組治療方法是控制飲食、血糖和血壓。中藥治療組是在西藥對照組治療的基礎上加服糖腎寧口服液(黃芪、太子參、芡實、生地、金櫻子、山茱萸、川芎、丹參、水蛭、澤瀉、大黃等)。治療結果：中藥糖腎寧治療組總有效率為90.0%，西藥對照組總有效率為56.7%。無論從總療效比較，還是從臨床癥狀和實驗室指標比較，中藥治療組均明顯優于西藥對照組(p＜0.05)。說明中藥糖腎寧在減少蛋白尿、改善腎功能方面，具有重要作用。

3.2　糖尿病性周圍神經病變的中醫治療

糖尿病性周圍神經病變的發病機制，目前" 引起人們重視的是蛋白非酶糖基化，它形成不可逆的糖基化代謝終產物，是糖尿病神經病變的重要生化基礎之一。實驗研究發現，某些中藥的有效成分有類似氨基胍的抑制蛋白非酶糖基化終產物的形成［8］。中醫認為，糖尿病性周圍神經病變是因氣陰兩傷兼血瘀之體，復感寒濕或郁久化熱而成，治宜益氣養陰、活血通絡、散寒除濕。董振華報道［7］祝湛予用降糖對藥方合四藤一仙湯(雞血藤，絡石藤，海風藤，鉤藤、威靈仙)治療，郁久化熱者加銀花藤、黃柏、丹皮、赤芍，取得良好效果。任慧雅［9］用糖肢敏膠囊(生地、知母、花粉、當歸、紅花、川芎、雞血藤、木瓜、水蛭、黃芪、黨參、枸杞子、桑寄生)，治療周圍神經病變，連續用藥兩個月，神經傳導速度加快，肝腎功能均在正常范圍，治療組總有效率為86.5%。

3.3　糖尿病性周圍血管病變

糖尿病患者常常合并血管病變，表現為大中血管動脈粥樣硬化及高血壓引起的中、小動脈硬化和微血管病變。周圍動脈硬化多以下肢動脈硬化為主，表現下肢疼痛，感覺異常和間歇性跛行等癥狀，嚴重者發生肢端壞疽。范冠杰報道［10］呂仁和用內服外洗法治療1例糖尿病小趾壞疽(ⅰ期)，辨證為陰傷化熱，瘀阻受寒。治法內服以養陰清熱，化瘀通絡。外用以溫通散寒。內服方：細生地、元參、牛膝、木瓜、丹參各30g，黃柏、莪術各10g，三七粉3g(沖服)。水煎服，每日1劑。外洗方：川烏、草烏、伸筋草、芒硝、蘇木各30g，水煎外洗，每日1劑。經治療，小趾皮膚完全恢復正常，間歇性跛行消失，雙足背動脈搏動增強。施賽珠等報告的76例ⅱ型糖尿病患者中，52%有血瘀證(血管病變)應用益氣活血法能有效治療ⅱ型糖尿病并高脂血癥，和預防糖尿病血管病變。周濤等應用中西醫結合辨證論治整體療法治療51例糖尿病動脈硬化患者，可有效控制血糖和壞疽感染，降低截肢率，臨床總有效率為84.32%［11］。

4　糖尿病中醫藥研究的趨勢

糖尿病中醫藥研究的現代化主要表現在：運用高新科學技術，在理論和方法上強調與現論的結合。如用血液流變學方法對中醫證型的現代研究，就為中醫辨證施治糖尿病提供了更" 為科學的理論依據。這種研究認為，糖尿病患者的血液大多" 存在高凝滯狀態，其中陰虛熱盛型較輕，陰陽兩虛型較重，氣陰兩虛型介于兩者之間，血脂尤其是甘油三酯與中醫證型關系密切，氣陰兩虛型和陰陽兩虛型較陰虛熱盛型為高［12］。又如用現代醫學方法研究中藥降糖復方制劑，闡明不同組方的降糖作用機制，它們的作用分別為促β細胞分泌功能，提高血清胰島素水平；作用于受體或受體后水平，增加胰島素受體數目和提高其親和力；抑制胰島素拮抗激素如胰高血糖素的分泌；促進周圍組織及靶器官對糖的利用；清除自由基及抗脂質過氧化過程作用［13］。隨著醫學的深入發展，中醫藥治療糖尿病的作用不能僅以癥狀的好轉和血糖的降低作為療效標準來衡量，而應借鑒現代醫學有關糖尿病及其并發癥最新成果，從多方面、多層次上開展研究，藉以提高中醫藥防治糖尿病及其合并癥的水平。

苗春明，女，1960年4月生.主治醫師。

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篇5

[關鍵詞] 帕金森??；非運動癥狀；時序性；發生率

[中圖分類號] R742.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）08-0094-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics of non-motor symptoms onset in patients with Parkinson's disease by analyzing the timing of various non-motor symptoms in patients with Parkinson's disease. Methods 40 patients with Parkinson's disease were investigated "Parkinson's disease common non-motor symptom questionnaire" combined with some common symptoms of motor.And the timing of non-motor symptoms was assessed with the combination of sex， duration and other possible factors. Results In 40 patients with Parkinson's disease， taste or smell diminishment or loss were the first symptoms to appear， which happened before the diagnosis of Parkinson's disease （1.2 months before the onset on average） and had a high incidence [57.5% （23/40）]. The following symptoms were dermatitis， feeling hard to fall asleep or insomnia，falling down because of dizziness or loss of consciousness， and the three symptoms occurs in the six months after the initial diagnosis on average with relatively low incidence [12.5% （5/40）， 27.5% （11/40）， 5.0%（2/40）]. Symptoms appearing later were illusions to see or hear something you know or are told that does not exist，dysphonia or abnormality， and unexplained pain which is not known to cause arthritis， salivation and abnormal color vision. The above symptoms were seen only after 6 years of diagnosis. Conclusion Among the non-motor symptoms in Parkinson's disease patients， the first appearance is the taste or smell of decline， which is earlier than the movement symptoms， followed by dermatitis，sleep disorders，dizziness. And hallucinations， dysphonia or abnormalities， unexplained joint pain， salivation and abnormal color vision appear late.

[Key words] Parkinson's disease； Non-motor symptom； Timing； Incidence rate

近年恚隨著對帕金森病認識的逐步提高，除運動癥狀被關注外，其非運動癥狀如精神癥狀、自主神經功能癥狀、感覺異常等也越來越被關注。非運動癥狀復雜多變，且部分帕金森病患者在運動癥狀出現前已有非運動癥狀，這增加了帕金森病早期診斷的困難，導致漏診及誤診。國內外已有不同學者對帕金森病患者非運動癥狀出現率[1-5]和非運動癥狀波動的發生率（17%～100%）[6-8]的相關研究，但對于各項非運動癥狀出現的前后時間尚未見報道。現對40例帕金森病患者的非運動癥狀出現的前后時序進行分析總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年9月～2016年5月在上海同濟大學附屬同濟醫院神經內科診治的帕金森病患者40例。其中男27例（67.5%），女13例（32.5%），年齡30～83歲，平均（66.53±8.74）歲。疾病發病年齡最小28歲，最大78歲，平均（59.80±9.15）歲。疾病持續時間最短1年，最長21年，平均（6.98±4.67）年。入組標準：符合英國PD協會腦庫（UKPDBB）的帕金森病診斷標準。排除標準：癡呆（MMSE≤23分）、嚴重心肺肝腎功能不全，腦血管病、惡性腫瘤及其他不能配合調查的患者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料采集 采用自行設計表格記錄患者的一般信息，包括姓名、性別、年齡、電話、起病時間、調查時間、家族史、合并疾病、服藥情況等。

1.2.2 參考NMSQuest[9]自制臨床癥狀調查問卷 29項非運動癥狀，10項運動癥狀。29項非運動癥狀包括感覺癥狀、睡眠障礙、自主神經功能紊亂、神經精神及行為障礙等。具體為：色覺異常，復視，入睡困難，睡眠時哭鬧或拳打腳踢，夜間易醒或早醒，有非常生動的或可怕的夢境，白天常在一些場合打盹，疲勞或者無力以致影響白天的活動，不寧腿綜合征，味覺或嗅覺減退或喪失，便秘或需用力排便或有排便不凈感，尿頻、尿急或夜間排尿次數增多，多汗，皮炎，性低血壓，因頭暈或失去知覺而摔倒，有不明原因的身體疼痛，有不明原因的體重改變，改變，焦慮，抑郁，淡漠，喜怒無常、情緒化，幻覺，妄想，健忘，對近期發生的事情記憶有困難，反應遲鈍（計算、思考、表達變慢），做事難以集中精力。10項運動癥狀：震顫，跌倒，軀干前屈，流涎，吞咽困難或嗆咳，發聲困難或異常，書寫困難，走路時擺臂減少，起床、翻身、轉身時動作緩慢，行走過程中雙腿突然不能抬起。答案為：無；有，出現時間。

1.3 統計學方法

采用SPSS20.0統計學軟件進行分析。計量資料以均數±標準差進行統計學描述，計數資料以頻數和頻率進行統計學描述；癥狀的發生率采用發生百分比表示，癥狀發生時間采用平均發生時間表示。

2 結果

2.1 40例帕金森病患者常見癥狀出現頻數及發生率比較

調查結果顯示：具備任何一種癥狀的總發生率為100%（40/40），其中震顫的發生率為60%（24/40），是最高的、最常見的，其次發生率較高的依次為疲勞乏力[57.5%（23/40）]、味覺或嗅覺減退或喪失[57.5%（23/40）]、便秘（大便1周少于3次或需要用力排便）[57.5%（23/40）]、在晚上或休息時感到腿部不適并感到需要活動下肢[55%（22/40）]、起床時動作緩慢[55%（22/40）]、最近有記憶困難或遺忘的癥狀[52.5%（21/40）]、走路時手臂擺動減少[52.5%（21/40）]等（表1）。

2.2 40例帕金森病患者常見癥狀出現的時間先后順序

據統計，味覺或嗅覺減退或喪失是最先_始出現的癥狀，在未確診前就開始出現這一癥狀（平均在發病前1.2個月出現），且該癥狀的發生率高，達到57.5%（23/40）；其次出現時間較早的癥狀依次是皮炎、感到難以入睡或失眠、因為頭暈或失去知覺而摔倒，這3個癥狀平均在發病后半年內出現，不過這3個癥狀的發生率相對較低；然后發病后1～2年內出現的癥狀有便秘（大便1周少于3次或需要用力排便）、多汗、感到悲傷情緒低落或憂郁、白天打盹，這4個癥狀的發生率相對來說比較高，發生率均超過了40%；較晚出現的癥狀有幻覺（看到或聽到一些你知道或者被告知并不存在的事情）、發聲困難或異常、有不明原因的疼痛（并非已知原因導致如關節炎）、流涎、色覺異常，這5個癥狀平均在發病6年以后才出現，且有不明原因的疼痛（并非已知原因導致如關節炎）的發生率比較高，達到40%（表2）。

為了直觀的查看各種癥狀出現的先后順序，繪制各種癥狀出現的先后順序圖，從封三圖2可以直觀地看出：味覺或嗅覺減退或喪失是最先出現的癥狀，然后是皮炎、感到難以入睡或失眠，最晚出現的癥狀是色覺異常，平均在發病9年后才出現此癥狀。

3 討論

帕金森病是神經內科僅次于阿爾茨海默病的第二大常見神經退行性疾病，以往帕金森病被定義為運動障礙疾病，近年來隨著對該病的深入研究，發現非運動癥狀是帕金森病前驅期的核心臨床癥狀[10]，且已被納入帕金森病的臨床診斷標準[11]。

以往觀點認為，帕金森病起源于黑質致密部多巴胺能神經元的變性。Braak等[12]按照腦內路易小體出現的先后順序將帕金森病病理進展過程分為6期。1期累及嗅球及前嗅核、舌咽/迷走神經背側運動核，2期伴有延髓及腦橋被蓋部受累，涉及中縫核、巨細胞網狀核及藍斑-藍斑下區復合體。3期、4期累及中腦黑質，此期出現典型的運動癥狀。該理論提示了嗅覺障礙、睡眠障礙及自主神經功能紊亂等非運動癥狀出現在帕金森病運動前期。有研究[13]發現，帕金森病患者發病前5～10年的便秘發生率明顯高于健康人群。一項國外研究[14]結果顯示，嗅覺喪失在早期帕金森病患者中較為常見，甚至早于運動癥狀。并且這些癥狀可預測帕金森病，甚至輔助帕金森病早期診斷[15-19]。在本研究可見嗅覺減退或喪失、感到難以入睡或失眠、便秘、多汗、感到悲傷情緒或低落等非運動癥狀出現時間早于震顫等帕金森典型運動癥狀，證實嗅覺障礙、睡眠障礙和自主神經功能紊亂等非運動癥狀可用于預測或輔助早期帕金森病的診斷。

2015年國際運動障礙協會（MDS）公布了修訂版的最新診斷標準[20]，與英國腦庫標準相比，增加了非運動癥狀在診斷中的作用，并且對診斷的確定性進行了分類：確診帕金森病和很可能帕金森病。其中其支持性標準中有一條，存在嗅覺喪失。發病時間及發生率在我們此次臨床研究所得結果相一致。其診斷中一警示征象是：早期出現球部功能障礙：發病5年內出現嚴重的發音困難或構音障礙或嚴重的吞咽困難。我們此項研究中，發音困難平均在發病6.8年后出現。另一警示征象是：即使是病程到了5年也不出現任何一種常見的非運動癥狀，包括睡眠障礙（保持睡眠障礙性失眠、日間過度嗜睡、快速眼動期睡眠行為障礙），自主神功能障礙（便秘、日間尿急、癥狀性性低血壓）、嗅覺減退、精神障礙（抑郁、焦慮、或幻覺）。本研究的睡眠障礙出現在平均發病5年內，其中日間過度嗜睡平均1.9年，自主神經功能障礙方面，便秘出現在平均發病1.3年，日間尿急出現在平均發病3.2年，精神障礙抑郁出現在平均發病1.8年，焦慮2.1年。

綜上，本研究帕金森病患者的非運動癥狀中，首先出現的是味覺或嗅覺的減退，且早于運動癥狀；其次是皮炎，睡眠障礙，頭暈，較晚出現的是幻覺、發聲困難或異常、不明原因的關節疼痛、流涎、色覺異常。本研究存在樣本數偏少的問題，進一步可擴大樣本量以完善統計。

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篇6

偏頭痛是兒童期常見的神經系統疾病，主要表現為嚴重或頻繁的頭痛發作，本病多發生于學齡期，能引起注意力不集中，記憶力減退等癥狀，嚴重影響兒童的學習和生活，故越來越引起人們的重視。然而由于目前診斷標準的局限性、兒童偏頭痛本身的特點、患者及家屬的忽視易造成漏診及誤診，導致治療不當及療效欠佳，對患兒的身心健康產生嚴重影響。本文旨在綜述國外最新的研究進展，從而對兒童偏頭痛的臨床診治提供幫助。

1 偏頭痛的診斷

大多數兒童偏頭痛可通過詢問病史、主要癥狀、體格檢查及相關輔助檢查做出正確的診斷。

1.1 病史 長期以來人們注意到偏頭痛在一些家庭內有集中發病的傾向，遺傳基礎作為兒童偏頭痛病理生理的一部分，已被多種研究方式所闡明，如回顧性研究、家系調查及雙胞胎研究、基因多態性研究及偏頭痛亞型的特異性基因鑒定［1］。此外，早期的軀體障礙與頭痛的發生、后期的精神障礙與頭痛的持續性均有一定的相關性，生活事件可能對某些患兒頭痛的進展產生一定的影響，環境和心理因素在兒童尤其是學齡前兒童原發性頭痛的發生上占有重要的地位［2，3］。

1.2 臨床表現 偏頭痛的特征是發作性，多為偏側的、中重度、搏動樣頭痛，一般持續4~72 h，可伴有惡心、嘔吐，光、聲或活動可加重頭痛，安靜環境中休息則可緩解頭痛。但兒童偏頭痛與成人相比有以下特點：（1）多數患兒有家族史；（2）發作時間較短，成人發作一般持續4～72 h，兒童偏頭痛常常持續2～48 h，有些患兒僅持續1 h；（3）偏側疼痛的特點不明顯，成人約75％～91％為偏側，但兒童中發生率僅25％～66％，常見的部位依次是額部、雙側及一側額顳部 ；（4）搏動性、中～重度疼痛等特征不明顯，這可能與兒童不會準確體會并描述有關；（5）單純的畏光或畏聲較二者皆有多見［4，5］。Corletto等［6］研究發現有些患兒可出現恐嗅，雖然恐嗅在偏頭痛與緊張性頭痛的鑒別診斷中與恐聲、畏光相比敏感性較低（27.1%），但具有較高的特異性（92%）。

1.3 輔助檢查

1.3.1 經顱多普勒超聲（transcranial doppler sonography，TCD） 偏頭痛發作期存在顱內血流動力學的改變，TCD作為一種無創的檢查手段在兒童偏頭痛的診斷中應用十分廣泛，檢查結果大多表現為普遍性或部分性血管血流速度增快，有些還可以表現為搏動指數降低。

1.3.2 腦電圖 (electroencephalogram，EEG) 由于兒童偏頭痛的發作時間相對較短，因而有時難將其與頭痛型癲癇區分。實際上，癲癇的腦電圖主要表現為尖波、棘波、棘慢波或尖慢波等癇性放電；而偏頭痛患兒的腦電圖大多正常，部分可表現為局灶性、彌漫性慢波增多［7］。

1.3.3 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及磁共振血管造影術（magnetic resonance angiography，MRA） Zajac等［8］的研究表明，在少數偏頭痛伴先兆的患兒中可表現為側腦室不對稱、脫髓鞘改變、腦脊液間隙擴大及血管畸形。但由于陽性率較低，因此，是否用其作為檢測頭痛時的血管病理改變仍是人們爭議的焦點［8］。

1.3.4 多導睡眠儀 Bruni等［9］提出頭痛與睡眠障礙之間有一定的聯系，偏頭痛的患兒可表現為睡眠質量下降及倦怠。Vendrame等［10］的研究也表明睡眠障礙性呼吸與兒童偏頭痛之間有關聯，且嚴重偏頭痛患兒可出現快速動眼期及慢波睡眠期縮短等睡眠結構紊亂。因此，可對偏頭痛患兒進行多導睡眠監測以助診斷。

總的來說，從病史及仔細的體格檢查和神經系統檢查可對大多數兒童偏頭痛做出正確的診斷，故美國神經病學學會（american academy of neurology，AAN）的質量標準小組委員會及兒童神經病學會（children neurology society，CNS） 的實踐委員會提倡即使反復發作頭痛的兒童在神經系統檢查無異常的情況下也不推薦進行神經影像學的檢查，只是在出現以下情況時需進行神經影像學檢查［11］：（1）異常的神經系統檢查發現，如有神經系統的定位體征；（2）頭痛的頻率或程度的急性加重；（3）頭痛的性質改變；（4）多種治療無效的頭痛；（5）有頭暈、麻木等其他癥狀；（6）驚厥發作。

1.4 ICHD-Ⅱ(International Classification of Headache Disorders-2nd edition，頭痛疾患的國際分類第二版)［12］ 國際頭痛協會（IHS）于2002年對1988年頒布的頭痛國際分類進行了修訂后，ICHD-Ⅱ兒童偏頭痛診斷標準的應用就十分廣泛。見表1、表2。表1 兒童無先兆型偏頭痛(ICHD一Ⅰ 1.1)表2 兒童先兆型偏頭痛(ICHD一Ⅱ 1.2)

雖然ICHD Ⅱ-2004與ICHD Ⅰ-1988相比在兒童及青少年的偏頭痛的診斷上具有更高的敏感性及特異性，漏診率有所下降［13］，但敏感性仍較低［14，15］。

2 治療

治療的目的是終止頭痛的發作，緩解伴發癥狀和預防復發，是一個綜合治療的過程。

2.1 一般治療 首先要加強宣教，使患兒尤其家長對偏頭痛的發病機制、臨床表現和治療過程有所了解，解除不必要的擔憂，提高治療的順應性，并鼓勵其做好頭痛日記。精神緊張、疲勞、睡眠不足及精神壓力等可為偏頭痛的誘發因素，故應注意休息，減緩壓力以盡量避免誘發因素。此外，Oelkers-Ax等［16］進行的隨機對照雙盲臨床試驗發現款冬之類根的提取物及音樂療法對兒童偏頭痛有一定的預防作用。

2.2 藥物治療

2.2.1 急性發作時的用藥 分為偏頭痛特異性藥物和非特異性藥物［17］，多種研究表明布洛芬及舒馬曲坦不僅能有效的緩解頭痛的急性發作，且對兒童而言安全性是比較有保障的［18］。（1）特異性治療藥物:主要有麥角類制劑［19］和曲坦類藥物。由于兒童偏頭痛發作時常伴有胃腸道癥狀，影響口服藥物的使用，故Walker等學者［20］提出12歲以上兒童在偏頭痛發作時鼻腔噴入舒馬曲坦后再使用布洛芬可起到較好的效果，且患兒的耐受性也較高。（2）非特異性治療藥物：包括非甾體類抗炎藥（NSAIDs），如對乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、萘普生等及其復合制劑；此外還有巴比妥類鎮靜藥及阿片類藥物，如有報道稱氯吡嗪及酮絡酸在兒童偏頭痛的急救中有一定的作用［21］，但由于此二類藥物易成癮，形成藥物依賴，故應慎用。

同時，當偏頭痛急性發作時除了緩解頭痛外，消除伴隨癥狀也是很重要的，如當惡心伴/不伴嘔吐表現突出時，胃復安、嗎丁啉等止吐藥物和促進胃動力藥物不僅能治療伴隨癥狀，還有利于其他藥物的吸收和頭痛的治療［20］。

2.2.2 預防用藥 預防治療適用于頻繁發作或嚴重偏頭痛患兒，但目前尚無任何一種預防用藥通過美國食品與藥物管理局（FDA）的認證［22］?，F常用的預防用藥有：β受體阻滯劑，如普萘洛爾（心得安）；賽庚啶：除具有抗組胺作用，還有鈣離子拮抗作用；鈣離子拮抗劑：目前廣泛用于臨床的主要是氟桂嗪（西比林），具有較好的預防作用；神經調節劑［19］。

此外，Lewis等［23］證實托吡酯可減少頭痛發生的頻率及減輕伴隨癥狀，然而其最常見的體重下降、食欲減退、腹痛、注意力下降、鎮靜及感覺異常等不良反應也引起了人們的重視，盡管這些不良反應較為短暫，但對兒童有著較大的影響，故在評估偏頭痛引起的影響前切忌貿然進行預防藥物的使用［24］。同時，Eiland等［25］進行的回顧性研究發現除了托吡酯外，丙戊酸及阿米替林對兒童偏頭痛的急性發作也有一定的預防作用。

2.3 其他 Gottschling等［26］研究表明有效的激光治療對兒童的偏頭痛有顯著的療效。葉酸對伴有高胱氨酸尿癥及亞甲基四氫葉酸還原酶變異的偏頭痛患兒可能有一定的療效，但其應用前景需更進一步的臨床試驗證實［27］。

3 小結

近年來，隨著學習和各方面壓力的增大，兒童偏頭痛的發病率逐年上升，導致患兒在健康相關的生活質量如情緒、心理保健及社會功能等方面產生一定的缺陷［28］，成為困擾兒童和青少年的主要問題之一，因而早期診斷并根據頭痛的嚴重程度、伴隨癥狀、既往用藥情況及其他因素綜合考慮從而合理用藥，對于改善癥狀并恢復日常功能非常重要。盡管目前的診斷標準愈加完善，臨床用藥在不斷更新，但兒童偏頭痛因本身的特點使其在診斷和治療上仍存在較多不足，需在以后的臨床實踐中進一步探索。

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篇7

一、對象與方法

1．研究對象遼寧醫學院2009級五年制臨床醫學專業74名實習學生為研究對象，按班級分為實驗組(38例)和對照組(36例)，2組學生在臨床實習中再按每4～5人分組，2組的性別、年齡均無統計學差異。

2．研究方法對照組學生采用傳統教學方式(Lecture－BasedLearning，LBL):帶教老師在帶領學生查看病人前首先進行理論課知識要點回顧，然后教師以查房的形式帶學生到病床邊進行病史詢問、?？茩z查，回到教室后進行輔助檢查分析、病例討論，最后教師總結。實驗組學生采用循證醫學與PBL教學相結合的教學模式:(1)實習學生進入血液科后首先進行循證醫學模式的培訓，內容包括循證醫學的概念和重要意義，如何利用醫院圖書館資源進行醫學文獻檢索，掌握最新醫學研究進展，尋找最佳臨床證據做出臨床決策。(2)實驗組帶教老師將提前準備典型病例及依據PBL教學模式設計相應的問題，在學生正式下臨床前發放給學生，學生復習相關理論知識，查閱文獻資料和最新進展。每組學生均進行病史詢問，?？撇轶w，輔助檢查閱讀，做出診斷并給出診斷依據、鑒別診斷、治療原則和策略。每組由一位學生發言匯報，帶教老師聽完匯報對每一組進行點評，對本病例的知識進行歸納總結。(3)實習結束后立即對2組學生的血液科基本理論知識、臨床實踐技能和病歷書寫等進行考試，然后發放調查問卷。

3．統計學方法采用SPSS17．0軟件分析，計量資料采用x±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用率表示，采用χ2檢驗比較各組間的差異，P＜0．05為差異具有統計學意義。

二、結果

1．考試成績2組學生在血液科基本理論知識、臨床實踐技能等考試成績上的比較，差異有統計學意義(P＜0．05)，病歷書寫成績實驗組和對照組比較無統計學意義(P﹥0．05)。

2．調查問卷結果實驗組中的學習興趣、自主學習能力，分析問題能力和在臨床中提出問題、解決問題的能力均顯著高于對照組，見表2。

三、討論

PBL教學模式是相對于傳統的以授課為基礎的教學模式而言的，PBL與LBL在教學設計理念、實施方式以及教學績效評估等方面均有著本質區別［2］。1969年，美國的神經病學教授Barrows在加拿大的麥克瑪斯特大學醫學院創立了PBL教學模式，這是一種學生自學與導師指導相結合的小組教學法，教師在學生每次臨床實習課前提前給出問題，鼓勵學生查找資料、自主探究，并通過相互討論發現問題、解決問題。在臨床醫學中，PBL教學模式主要是以培養學生能力為目標。特點是以問題為基礎、病例為先導，學生為主體、教師為向導，重能力培養代替知識傳授，有利于發展學生的終身學習能力。PBL教學模式的關鍵是發揮“問題”對學習的指導作用，可以有效地激發學生的學習熱情，培養學生獨立解決問題和開發創造性思維的能力。至90年代后，PBL教學模式被歐美等國家的醫學院廣泛采用，我國目前也有部分院校開始在某些醫學課程的教學中應用PBL教學模式。

循證醫學即遵循證據的醫學，提供證據和應用證據是其主要研究內容。循證醫學作為一種先進的醫學模式在西方發達國家已經得到廣泛的應用，為了使這種先進的醫學模式在我國廣泛開展，最首要的任務就是將循證醫學思維盡快地引入臨床教學中。但是在實際的臨床醫學教學過程中，首先要向學生講明以下觀點:EBM提供的證據隨著科研水平、臨床試驗、藥物研發、檢查手段等的提高而不斷地更新、發展。今天的最佳科學證據也許明天會被證明是不準確的，甚至是錯誤的。只有不斷地保持知識更新，并結合臨床實踐，才是真正的循證醫學。

總之，EBM模式就是一種終身學習的臨床醫學教育模式，這就要求醫學生在畢業以后仍保持終身學習的習慣，以獲取最新醫學知識，解決臨床中的問題。本研究結果顯示，采用循證醫學和PBL相結合的教學模式的實驗組學生血液科理論知識、實踐技能考試成績均優于對照組學生(P＜0．05)，尤其是實驗組學生的學習興趣、自主學習能力、分析問題能力和在臨床中提出問題、解決問題的能力均顯著優于對照組。

從中我們可以發現，循證醫學和PBL相結合的教學模式較傳統教學模式有以下優勢:

1．人才培養目標的轉變傳統的經驗醫學強調醫師的個體經驗，而循證醫學則要求醫師將個體經驗與最佳科學依據結合起來做出決策。傳統的教學模式培養目標是知識經驗型人才，而循證醫學和PBL相結合的教學模式強調創新開拓型人才的培養。

2．重點強調能力的培養傳統的教學模式主要是“填鴨式”教學，而循證醫學和PBL相結合的教學模式強調自主學習和合作學習，發揮“問題”對學習的指導作用，調動學生的積極性和主動性。使其主動查找臨床資料和證據，積極動腦分析問題和解決問題，由被動接受轉變為主動探究知識。

篇8

【關鍵詞】 癡呆臨床

【摘要】 目的 觀察老年性癡呆臨床綜合治療的效果。方法 根據老年性癡呆的五大主要病因學說，針對性給予膽堿酯酶抑制劑、促進腦細胞能量代謝劑、消炎鎮痛劑、自由基清除劑、鈣離子拮抗劑5種藥物綜合治療。采用自身對照評估法分別在治療前，治療后4周、10周，根據簡易智能狀態檢查法（MMSE）、臨床癡呆程度量表（CDR）、日常生活自理量表（ADL）檢測患者，進行對比觀察。結果 治療10周后較治療前MMSE評分有顯著提高（P<0.01），CDR評分略有減低（P<0.05），ADL比較有改善（P<0.05）。治療4周MMSE評分有改善（P<0.05），CDR、ADL無明顯改善（P>0.05）。結論 老年性癡呆臨床綜合治療取得一定的療效，但是療程長，值得臨床進一步推廣研究。

關鍵詞 老年性癡呆 綜合治療

人口老齡化是全社會面臨的問題，而老年性癡呆（Alzheimer Disease，AD）是老齡社會的主要疾病。我國在經濟欠發達時就已出現人口老年化，如果不給予足夠的重視，這類疾病將極大地影響老年人生活質量。我科根據AD主要病因學說，綜合性的給予20例病人治療，取得一定療效，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選自2003年2～9月就診病人，簡易智能狀態檢查（MMSE）評分在10～24分之間。入選24例病人均符合國立神經病學、語言機能障礙和中風研究所（NINCDS ARDA）中的可能AD標準及診斷與統計手冊第4次修訂版（DSMIVR）中的AD診斷標準 ［1］ 。24例病人均無其他系統嚴重性疾病，初中以上文化。入選24例中2例因家人關愛不夠未能堅持口服藥物，1例服藥過程中出現冠心病，1例失訪而被淘汰。余20例，年齡56～78歲，平均69歲，男12例，女8例，其中輕度癡呆15例，中度癡呆5例。病程0.5～3.0年，平均2年。

1.2 治療方法 在合理調整膳食、給予相關的體力和腦力活動鍛煉、維護精神心理衛生健康的基礎上，根據AD提出的五大病因學說給予相關聯合藥物:（1）安理申5mg每日睡前口服;（2）阿尼西坦3g，每日3次口服;（3）阿司匹林80mg，每日1次口服;（4）維生素E0.6g，每日3次口服;（5）尼莫地平40mg，每日3次口服，無相關禁忌證用藥均為8周。

1.3 評估方法 采用自身對照評估法，分別在用藥前和用藥后4周、10周臨床檢查1次。方法:（1）簡易智能狀態檢查（MMSE）檢測患者的認知功能、定向力、記憶力、計算力、語言能力、視空間及運用能力等;（2）臨床癡呆程度量表（CDR）檢測患者的癡呆程度;（3）日常生活自理量表（ADL）檢測患者的日常生活自理能力。由專職人員進行各項數據的處理，避免主觀上的誤差及客觀上的傾向性，以得到數據的統一、真實性。

1.4 安全性評估 用藥前和用藥后第4周、第10周檢查1次，方法:（1）神經系統檢查;（2）生命體征檢查;（3）實驗室檢查，包括血、尿、便常規、血生化指標。

1.5 統計學分析 各組數據以均數±標準差（ˉx±s）表示，而兩組間比較采用t檢驗。

2 結果見表1。

2.1 認知功能（用MMSE評分） 治療10周后較治療前有顯著提高，MMSE分數平均提高3.5分（P<0.01），用藥4周時MMSE評分已有改善（P<0.05）。

表1 治療前后各量表評分結果

2.2 癡呆程度（用CDR評分） 治療10周后較治療前略有減低（P<0.05），治療4周后無明顯改善（P>0.05）。

2.3 日常生活自理能力（用ADL評分） 治療10周后較治療前有減低（P<0.05），治療4周后無明顯變化（P>0.05）。

2.4 臨床安全性 隨訪的20例病人，10周內中未發現有死亡或嚴重不良反應，3例病人在服藥第8～9周時出現輕度惡心、食欲不振，加用胃保護藥1～2天后癥狀消失?；颊咴诜幍?周及第10周生命體征平穩。血、尿常規及血生化檢查在治療前后均無明顯變化（P>0.05）。

3 討論

隨著人類平均壽命的延長，老年性疾病逐漸增加，老年性癡呆所占比例日見明顯。AD在老年人群中發病率僅次于心腦血管疾病和癌癥，位居第三 ［2］ ，嚴重的影響老年人的生活質量。AD又稱早老性癡呆，占老年癡呆病的50%～60%，是繼心臟病、腫瘤、中風后的第四大死因 ［3］ 。AD病程遷延，主要表現為進行性獲得性記憶障礙、性格改變、情感異常、甚至產生錯覺和幻覺等其它神經精神癥狀，臨床表現為進行性癡呆，患病后給家庭和社會帶來巨大的經濟和精神負擔以及一系列社會問題。因此，探討AD的機制，尋找有效的治療手段和方法是當務之急。

現代醫學研究表明:AD病理改變主要為神經元纖維纏結，老年性神經斑，神經元顆?？张輼幼冃?，淀粉樣蛋白沉積和神經元丟失 ［4］ 。根據AD的膽堿酯酶缺乏、腦細胞能量代謝障礙、非特異性炎性反應、自由基生成、鈣離子超載五大主要病理學說給予聯合藥物治療，取得一定療效。（1）改善膽堿能神經傳遞:應用膽堿酯酶抑制劑，這種治療方法的理論基礎是基于AD的膽堿能缺乏學說。膽堿酯酶抑制劑能顯著地改善患者的認知功能、行為和日常生活能力 ［5］ 。

由于老年癡呆患者大腦代謝功能降低，導致腦內神經遞質缺乏，其中最常見的神經遞質異常是膽堿能系統低下，因此目前臨床上應用膽堿酯酶抑制劑（安理申）治療老年癡呆多取得良好的療效。（2）促進腦代謝藥物:這一類藥物能夠促進腦細胞對葡萄糖的利用、增強神經元代謝，提高注意力、學習能力及記憶力。阿尼西坦是這一類藥物中研究較多的藥物，70年代所作的動物實驗表明，此藥對于學習和記憶功能有積極作用，使用PET掃描也證實使用該藥時腦組織對葡萄糖代謝有改善 ［6］ 。（3）消炎鎮痛藥物:AD患者腦組織的特異性病理變化是老年斑及神經原纖維纏結，目前的研究表明老年斑的形成有炎性反應參與，表現為AD患者腦組織中幾種炎性相關蛋白的出現及小膠質細胞增升活躍，這種異常的炎性反應的產物可能造成淀粉樣蛋白的沉積。Breitner和Rogers ［7］ 等報道的研究結果表明使用抗炎藥物與AD的發病之間有明顯的負相關。流行病學的研究提示常服用阿司匹林或消炎鎮痛藥物的老人患AD和認知障礙的危險明顯降低，這使消炎鎮痛藥物在臨床上使用成為可能 ［8］ 。（4）影響自由基代謝的藥物:氧化自由基被認為參與AD腦細胞的死亡過程，北美的一項多中心臨床觀察證明自由基清除劑Egb-761對于AD癡呆患者的認知功能有明顯的改善作用 ［9］ 。（5）鈣離子拮抗劑:在正常情況下，細胞膜具有將細胞內的鈣離子泵出細胞外的功能，維持內環境的穩定。當患AD時，這一功能受損，使細胞內鈣離子超載，造成神經細胞的損傷和凋亡。鈣離子拮抗劑可以抑制鈣離子的超載，減輕血管的張力，防止血管痙攣，保持腦組織的活力。動物實驗表明鈣離子拮抗劑維拉帕米可以改善AD模型動物的行為障礙［10］ 。根據AD五種主要病理學說，就其在心理、肢體、腦功能鍛煉及相關護理的基礎上，針對性給予膽堿酯酶抑制劑、促進腦細胞代謝劑、消炎鎮痛劑、自由基清除劑、鈣離子拮抗劑聯合治療，在認知功能、癡呆程度、日常生活自理能力上4周后臨床改善不明顯，10周后取得了較好的療效，AD 治療棘手，療程長，驗證了腦功能再塑緩慢的理論。同時從臨床療效方面我們推斷，AD并非上述單一致病因素所致，應考慮為多因素結果。

因此，針對病因，在病人無相關禁忌證基礎上給予聯合藥物治療，是臨床醫生需要進一步研究及推廣的課題，對于驗證病因、提倡早期治療有一定的幫助。

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篇9

煙堿型乙膽堿受體（nAChR)是介導突觸間快速信號傳遞的配體門控的離子通道蛋白。nAChR大體可分為中樞型和外周型兩類。中樞型nAChR包括腦nAChR和神經元nAChR;外周型nAChR包括成熟型ε-nAChR和胚胎型γ-nAChR。nAChR由不同的亞單位構成，至今，已確認的16種nAChR亞單位分別為α1-7，α9-10，β1-4，δ，ε，γ，不同亞單位的不同的組合表現出不同的藥理學和生理學的特征。中樞神經系統中分布最多的是α4β2和α7兩種受體亞型，其中α7nAChR是其中較為特殊的一種亞型，它由5個相同的亞基構成，對鈣離子有相當高的通透性，能調節鈣的活化及遞質乙酰膽堿的釋放。α7nAChR與阿爾茨海默?。ˋD）、癲癇、精神分裂癥、肺癌、2型糖尿?。―M）、后天性重癥肌無力(MG)、帕金森病(PD)、血管瘤以及炎癥、缺血、其他腫瘤和動脈粥樣硬化的發病具有十分密切的關系。

1 α7nAChR的分布

α7nAChRs在神經系統分布的主要區域為: 大腦灰質、海馬、基底神經節、丘腦、視葉及視網膜等［1］，其分布的具置主要包括腦區海馬星形膠質細胞、成熟樹突狀細胞、小膠質細胞、人神經膠質瘤細胞H4、神經母細胞瘤細胞(SH-SY5Y)［2］等，此外，α7nAChR在血管內皮細胞［3］、支氣管上皮細胞［4］、胎盤組織［5］、頭部［6］、血液白細胞［7］、巨噬細胞表面［8］、CD4+T淋巴細胞［9］等處均有表達，并且它們的結構和功能與神經節上的神經元α7nAChR相似。這種在神經、循環、呼吸、生殖、免疫系統中的廣泛分布，表明α7nAChR很可能與多種疾病之間存在聯系。

2 α7nAChR的功能

α7nAChR通過其在突觸后膜、突觸前膜、突觸周圍或突觸外等部位的作用而發揮其功能。突觸前膜α7nAChR興奮后，能通過增強囊泡和突觸前膜的融合、胞吐及鈣內流興奮電壓依賴性鈣通道使突觸前膜去極化，而增加或激發一系列遞質的釋放，包括谷氨酸、多巴胺、去甲腎上腺素、乙酰膽堿及γ-氨基丁酸(GABA)等的釋放。突觸后膜α7nAChR的興奮除了能使突觸后膜去極化直接興奮神經元外，還能調節GABA的釋放。因此，α7nAChR具有調節神經元興奮性的功能，可使神經元處于一種合適的生理狀態，維持正常的行為反應，尤其是認知過程。最新研究表明：α7nAChR隨著時間、年齡變化其在細胞的表達也會相應變化：胚胎組織（如肺組織）［10］發生發育初期表達較高，一定時間后開始減量。成年時表達較高，老年器官發生退行性變時表達減量。這表明其很有可能在組織器官的生長、發育、衰老中發揮重要作用。另外，α7nAChR作為膽堿能神經系統與免疫系統之間吻合的分子之一，正逐漸成為調節高遷移率族蛋白1（high mobility group box chromosomal protein 1， HMGB1）分泌和膽堿能抗炎作用藥理學的靶標［11］。

3 α7nAChR與相關疾病研究熱點

3.1 α7nAChR與AD

AD的主要病理特征是在大腦皮層和海馬出現β-淀粉樣蛋白(amyloid-βprotein，Aβ)聚集形成的老年斑(SP)， Tau蛋白異常聚集形成的神經纖維纏結(NFT)以及腦皮層和海馬區神經細胞減少。隨著研究的深入，越來越多的證據表明α7nAChR與Aβ1-42可能在AD患者腦中結合，使α7nAChR遭受破壞或阻滯，或造成α7nAChR介導的膽堿能神經元的死亡，從而影響認知和記憶［12］。盧家紅等采用抗α7nAChR和抗Aβ1-42單染發現：AD腦中有α7nAChR的異常沉積，其沉積部位與Aβ1-42形成的老年斑的沉積部位一致，主要發生在海馬和顳葉皮層。進一步研究發現Aβ與α7-nAChR有很高的親和力，且這種結合能夠被α7-nAChR激動劑所拮抗。這種特異性結合可能會導致Aβ1-42在神經元中的聚集，而這對神經元具有毒性作用，同時影響α7-nAChR與配體的正常結合，從而導致神經元功能的紊亂。Willam等發現α7-nAChR上升的穩態開放能力可以增加其反應性，功能增強的α7-nAChR可以部分消除Aβ對該受體的阻斷作用［13］。

AD腦內病變是一個慢性炎癥的觀點，已經普遍被人們接受。支持該觀點的主要證據是AD患者的腦內發現了急性反應蛋白及炎性細胞因子，包括星形膠質細胞、小膠質細胞和少突膠質細胞在內的膠質細胞激活后可釋放多種細胞因子、趨化因子、補體及其激活物，如白細胞介素1α、白細胞介素1β、白細胞介素6和腫瘤壞死因子、白細胞介素8、巨噬細胞炎性蛋白1α、單核細胞趨化蛋白1等，導致非特異性炎細胞浸潤，產生慢性炎癥，使神經系統受損［14］。而反義核苷酸及基因敲除技術研究發現，含α7亞基的煙堿受體是介導膽堿能迷走神經抗炎效應所必需的，系膽堿能抗炎通路下調細胞因子合成的關鍵受體亞單位［15］，大量研究發現給予特異性α7nAChR激動劑可起到神經保護作用。因此α7nAChR在AD發病中的具有十分重要的地位。

3.2 α7nAChR與癲癇

目前認為，癲癇的發作與中樞神經內興奮性神經遞質與抑制性神經遞質的失衡有關。而目前的研究表明，絕大多數的單基因遺傳原發性癲癇的致病基因均是配體門控或電壓門控離子通道基因，它們的突變受累神經元容易過度興奮［16］。在癲癇動物和病人的腦組織除了有神經元的損傷、變性、喪失和陣發性同步放電外， 谷氨酸的合成、釋放增多、重攝取減低或反轉運以及受體反應性增強，是導致腦內局部神經元過度興奮，最終導致癲癇發作的一個重要機制。劉振偉等人研究表明：海馬腦片區錐體神經元興奮性突觸前含有對α-銀環蛇毒素敏感的α7亞單位，其激活可增強海馬區錐體神經元突觸前遞質谷氨酸的釋放，從而對興奮性突觸傳遞發揮調控作用。含α7亞型的nAChR控制谷氨酸的釋放［17］這一結論也提示，更深入的探尋α7nAChR的相關作用可能為癲癇的發病機理以及治療的研究提供新的思路。

3.3 α7nAChR與精神分裂癥

精神分裂癥是常見的精神疾病，其發病機制尚不完全明了。目前大多數學者認為精神分裂癥與大腦多巴胺(DA)、五羥色胺(5-HT)和谷氨酸(Glu)系統的功能狀態異?；蚴Ш庥嘘P［18］。 而認知功能障礙是精神分裂癥的核心癥狀之一，至少85%的精神分裂癥患者存在持久而嚴重的認知損害。許多證據表明：精神分裂癥患者調節突觸可塑性的細胞或分子系統受到了破壞。首先，擬精神藥物可導致精神分裂癥癥狀，說明異常位點可能在突觸而不是細胞。其次，精神分裂癥癥狀一般在成年期出現，表明存在經驗依賴性的突觸可塑性調節異常。再者，精神分裂癥患者在使用膽堿酯酶抑制劑加蘭他敏治療后癥狀得以改善，也可間接的來證明nAChR在精神分裂癥的發病中可能起到關鍵作用［19］。

神經型煙堿乙酰膽堿受體α7亞單位基因(CHRNA7)定位于15 q14， 編碼的成熟蛋白質為煙堿乙酰膽堿受體α7亞單位。大量基因組掃描連鎖分析及死后腦組織研究提示CHRNA7基因與精神分裂癥有關。其基因異常與精神分裂癥P50感覺門控缺陷有關，多態性與精神分裂癥類型可能有關，而其等位基因T可能是精神分裂癥的保護性因子。對精神分裂癥的候選基因的分子遺傳分析顯示: αn7AhcR基因SNPsr1355920也與精神分裂癥的發病有關聯［20］。

4 αn7AhcR與腫瘤

在腫瘤的易感性因素里，免疫因素有其特殊重要的作用。Howard K Plummer等通過RT-PCR證明： 七種小細胞肺癌（small cell lung cancer ，SCLC)細胞群、三種鱗狀上皮細胞肺癌細胞群、兩種腺癌細胞群、一些良性腫瘤細胞群以及其他不同類型的肺癌病人癌細胞中均有α7nAhcR表達的明顯增加。將NCI - H69小細胞肺癌細胞系暴露于100 pm NNK(尼古丁源性致癌物質亞硝胺，4 -甲基 -1，3 -吡啶基-1-丁酮)后，α7受體的蛋白表達將在60和150min內出現增加［21］。Seddigheh Razani-Boroujerdi和Mohan L. Sopori通過免疫組化、RT-PCR和Western blot等方法均證實在經NNK短期處理后，C3H 和A/J小鼠的肺癌模型中α7-nAChR的表達增加。Cherry Wongtrakool，1 Susanne Roser-Page等觀察到，不同妊娠時間點，α7-nAChR在小鼠胚胎的肺組織發生過程中，出現高峰及減量。Christopher Heeschen，Michael Weis等通過熒光激活細胞分類術對H人類臍靜脈內皮細胞（Human umbilical vein endothelial cells，UVECs）和人類微血管內皮細胞（human microvascularendothelial cells，HMVECs）的研究表明：再生HUVECs中α7-nAChR的表達尤為豐富，而在融合的內皮細胞中，α7-nAChR表達開始減量。這也證明α7-nAChR在介導新生血管途徑中具有調節發生發育的重要作用［22］。這些都說明α7-nAChR可能是調節肺組織生長發育的重要因素，而肺癌的發生可能是由于α7-nAChR表達失控形成的嚴重后果，尤其是其在原始氣道的構建過程中呈現高表達［23］。

另外，在前列腺癌、肝癌、多形性膠質母細胞瘤、平滑肌肉瘤中均發現有α7-nAChR表達［24］。

5 與α7-nAChR有關的其他疾病及各種疾病之間的可能聯系

鄧增山等研究發現，2型DM大鼠血清及腦組織中Aβ水平明顯高于對照組，表明患2型DM時，確實存在AD樣的分子改變，Aβ沉積是形成AD的核心因素之一，而α7nAChR是已知其在腦中的特異性結合位點，因此認為2型DM與AD有緊密的聯系［25］。關于癲癇的發病機制曾有人提出：膽堿能神經元與谷氨酸神經元可能存在內在聯系，兩者在癲癇發作中可能具有相互作用。而新近研究中有人用結合熒光素的a-銀環蛇毒素顯示：使用了膽堿酯酶抑制劑加蘭他敏幼鼠中可發現神經細胞胞體和近端樹突γ-氨基能神經元中α7nAchR的功能轉換。另外，后天性重癥肌無力(MG)即“獲得性自身免疫性重癥肌無力” 患者血清中AchR抗體陽性率達46.4%。離體實驗亦表明：MG患者外周IgG(AChRAb)可與離體培養的神經-煙堿型乙酰膽堿受體(nAChR)結合，是MG患者CNS受損的可能機制［26］。臨床神經精神病學家的長期研究發現， Alzheimer病、Parkinson氏病、Tourette綜合征、精神分裂癥、雙相情感障礙、抑郁癥、創傷后應激障礙(posttraumatic stress disorder，PTSD)和注意缺陷障礙(attention-deficit hyperactivity disorder， ADHD) 等神經精神患者吸煙率明顯較普通人群高，而精神分裂癥患者的吸煙發生率尤其高于其它精神患者，高達50%～95%［27］。Weiser M等發現，精神分裂癥患者的吸煙者中，90%是在發病之前開始吸煙的，戒斷吸煙或減少吸煙與精神分裂癥癥狀加劇相關，吸煙可以減輕精神分裂癥患者的精神病癥狀，尤其是陰性癥狀。因而可以推測：這可能是精神分裂癥患者煙堿依賴的生物學基礎［28］。1977年Besedovsky曾提出“免疫-神經-內分泌網絡”學說，指出免疫神經內分泌三大系統間存在互相調節的雙向回路或網絡。而越來越多的事實證明：神經-免疫-內分泌網絡不僅調節正常生理活動，而且與各種疾病的發病過程有關。例如，在各種神經變性病，除了有顯著的神經細胞形態和功能改變外，還存在著內分泌和免疫系統的變化。Hatzinger等曾報道，下丘腦-垂體-腎上腺軸(H-P-A axis)在AD中起重要作用。Chorsky等則提出自身免疫是AD病人神經細胞死亡的最后公路。目前認為膽堿能抗炎通路(cholinergic anti-in-flammatory pathway)是機體神經內分泌免疫調控最重要的抗炎機制之一，而膽堿能神經與免疫系統之間吻合的分子之一是α7nAChR［29-30］。傳出迷走神經釋放Ach與肝、心、脾和胃腸道中巨噬細胞nACh的α7亞基相互作用，抑制TNF-α、IL-1、HMGB1和其他細胞因子的釋放， 這一生理學抗炎機制可以作為調節HMGB1分泌和膽堿能抗炎作用的靶標。臨床上已有通過脾切除來治療致死性內毒素血癥和膿毒血癥以及用尼古丁進行衰竭器官抗炎治療的相關研究。

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篇10

Pubmed：免費的生物醫學文摘數據庫，提供部分論文的摘要及指向全文的鏈接。數據庫由Med—line，Premedline和Recordsuppliedbypublisher(由出版商提供的電子文獻)三部分數據源組成，Medline是它的主要數據庫來源。Medline數據庫是美國國立醫學圖書館(NLM)系統中規模最大，權威性最高的醫學數據庫，它收錄了1966年以來的包含醫學、護理、獸醫、健康保健系統及前臨床科學的文獻書目數據超過2200萬條(2011年數據)，涉及了70多個國家、30多種語言的4800多種生物醫學期刊，是目前網絡中應用最廣泛，最便捷的醫學檢索數據庫，眾多的醫療結構通過Internet提供免費Medline檢索。PUBMED數據庫還與NCBI的GenBank序列數據庫及分子三維結構數據庫，以及一些出版社網站相鏈接，為用戶可獲得某些期刊全文提供便利。Medline數據庫每周更新1次。FreeMedicalJournals：FreeMedicalJournals由AmedeoGroup創建，網上免費提供生物醫學全文最多的期刊集合網站，共收錄1460余種生物醫學全文期刊。用戶可以按照字母順序或學科分類如基礎醫學、生物學、遺傳病學、神經病學和微生物學等以及影響因子大小查找所需期刊。BioMedCentral：BioMedCentral是一家獨立出版社，致力于提供經過同行評審的生化研究的公開取閱途徑(OpenAccess)，BioMedCentral發表的所有原創研究文章在發表之后立即可以在網上永久性免費訪問。

該網站收錄了250多種生物醫學和臨床醫學期刊，其中22~．-2r完全在線獲取全文現刊及過刊，期刊按名稱字母順序排列。HighwirePress：HighWirePress是全球最大的提供免費全文的學術文獻出版商，于1995年由美國斯坦福大學圖書館創立，目前已收錄電子期刊710多種，文章總數已達230多萬篇，其中超過7799-篇文章可免費獲得全文。提供免費檢索期刊411種，內容涉及物理、生物、醫學和社會醫學領域。MedBioworld：一個優質的醫學與生物技術信息資源門戶網站，是世界收集生物醫學鏈接最多的網站，鏈接數目達22萬個。該網站共收集了12697個雜志名冊，其中的4846種雜志具有湯姆森雜志引證報告(ThomsonScientifics’JournalCitationReports)排名數據，讀者可依此了解期刊的質量。通過新聞在線(news)、基因組博客速遞(PostGenomicsBlog)、健康在線(HealtheLine)和專業醫學新聞(Profes-sionalMedicalNews)等分類，讀者可了解國際上相關領域的最新研究進展、新聞信息以及會議信息，甚至資金資源和研究工具等。BMJ：BritishMedi—calJoural，英國醫學期刊數據庫，成立于1840年，是一個專門為臨床醫學工作者和機構提供信息交流的平臺，其收錄的30種當前國際主流雜志內容包括腫瘤、糖尿病、精神病、呼吸病等的臨床實證、最佳用藥及最佳治療方式等等，數據每天更新。該網站信息流量很大，2010全年月均累計約167萬個人用戶下載了610萬頁資料，2011年影響因子達13．4，是臨床醫學工作者必不可少的信息獲取平臺。

中國生物醫學文獻服務系統：該系統由中國醫學科學院醫學信息研究所／圖書館開發研制。其涵蓋資源豐富，能全面、快速反映國內外生物醫學領域研究的新進展；功能強大，是集檢索、開放獲取、個性化定題服務、全文傳遞服務于一體的生物醫學中外文整合文獻服務系統。收錄的數據庫包括中國生物醫學文獻數據庫、中國醫學科普文獻數據庫、西文生物醫學文獻數據庫、英文文集亡編文摘數據庫、英文會議文摘數據庫、日文生物醫學文獻數據庫、俄文生物醫學文獻數據庫和北京協和醫學院博碩學位論文庫，各數據庫記錄由數萬到數千萬不等，是當前國內最完備的綜合網絡生物醫學文獻數據庫。中國醫院數字圖書館：是專門針對醫務人員臨床疑難病癥診斷治療，醫學科研項目選題、設計、撰寫論文、成果鑒定、醫院管理人員決策經營、醫院科技項目查新和科研績效評價、醫務人員繼續醫學教育等多方面的知識信息需要，開發的專業知識倉庫，是CNKI系列數據庫的重要專業知識倉庫之一。它提供生物醫學期刊全文數據庫、博碩士學位論文全文庫、報紙全文庫、會議論文庫、中國年鑒網絡出版總庫、CHKD政策法規數據庫、中國典型病例大全等多個數據庫的檢索。

2生物學數據庫

三大核酸序列數據庫：美國國立生物技術信息中心NCBI的GentMnk、歐洲分子生物學研究所EBI的EMBL、日本國立遺傳研究所數據庫DDBJ是目前國際上最大的核酸和蛋白質序列數據庫，分別收集來自美洲、歐洲和亞洲各研究機構提交的核酸和蛋白質序列，三者每天互換更新數據，以保持三者數據的高度一致。讀者可通過各數據庫的查詢系統以關鍵詞或序列接收號的形式檢索到疾病相關基因的信息，其中還包含與之相關的文獻和臨床信息等并提供鏈接，是醫學分子生物學研究最主要的數據庫資源。WhiteheadInstituteForBiomedicalResearch：始建于1990年，伴隨著人類基因組計劃(HGP)的實施而誕生的一個致力于人類基因組研究的生物醫學研究機構，是一個非盈利的人類健康研究中心，為讀者提供基因組序列、基因組圖譜、基因組中心的軟件以及所屬研究人員等信息。UniProt：日內瓦大學醫學生物化學系與歐洲分子生物學實驗室共同維護的蛋白質序列數據庫，每條記錄包括蛋白質序列，引用文獻信息，分類學信息、注釋等，數據均經過實驗或專家校驗，與三大核酸數據庫中經直接翻譯得到的蛋白一起構成國際上最主要的蛋白質序列數據庫。PDBProteinDa—taBank，國際上最著名的生物大分子結構數據庫，由美國Brookhaven實驗室建立和維護，含有通過實驗(x射線晶體衍射，核磁共振NMR)測定的生物大分子的三維結構，當前已收錄了71400個生物大分子的結構信息，其中9O以上是蛋白質，對于每一個結構，包含名稱、參考文獻、序列、一級結構、二級結構和原子坐標等信息。oMIM：OnlineMendelianInheritanceinMan，即在線人類孟德爾遺傳，是NCBI上生物醫學方面的專門數據庫，它收集了已確定的人類基因以及由這些基因突變或缺失而導致的各種遺傳病，并可鏈接到相關的參考文獻、序列記錄、基因圖譜和其他的遺傳學數據庫。oMIM數據庫每天更新，當前已含有20700個基因記錄，其中3400多個已知與特定的疾病相關。OMIM數據庫記錄含有關于疾病表現型及基因的信息，如詳細描述、基因名稱、遺傳模式、圖譜位置和基因多態性。

3專利數據庫

Dephion：專利文獻的銷售商，提供簡單檢索和專利號檢索界面，可免費檢索美國、歐洲、澳大利亞、非洲、PCT組織等多種專利注冊用戶。美國專利全文數據庫：該數據庫目前通過Internet免費提供1976年以來到最近1周的美國專利全文庫，以及1790-1975年的專利全文掃描圖像，專利全文掃描圖像為TIFF格式的文件。該數據庫有三種檢索：b-式，即布爾檢索、高級檢索、專利號檢索。文獻庫的可檢索字段就是收錄專利時的著錄項目，全文庫的可檢索范圍擴大到專利的權利要求(claims)和專利說明的正文。歐洲專利局：成立于1977年，吸納了38個歐洲發達國家為成員國，同時還收錄了來自中國、美國、日本、韓國、以色列以及中華臺北的部分專利數據，近5年年均新增專利數達22萬，可免費檢索包括60多個國家或地區的專利文獻著錄數據。中國專利數據庫：收錄了1985年9月以來的230余萬條專利，包含發明專利、實用新型專利、外觀設計專利3個子庫，準確地反映中國最新的專利發明。專利的內容來源于國家知識產權局知識產權出版社，相關的文獻、成果等信息來源于CNKI各大數據庫。可以通過申請號、申請日、公開號、公開日、專利名稱、摘要、分類號、申請人、發明人、地址、專利機構、人、優先權等檢索項進行檢索，并下載專利說明書全文。