腦膜瘤致繼發性三叉神經痛誤診分析

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牙痛是多種口腔疾病的重要臨床癥狀，但其他系統的疾病也可導致牙痛發生。牙源性牙痛和非牙源性牙痛的鑒別是口腔科診療中常見的問題［1-2］。原發或繼發性三叉神經痛的臨床表現常與牙髓炎的疼痛表現類似。顱內病變侵及三叉神經或擠壓鄰近組織，導致三叉神經痛的病例在臨床上并不少見。由于起病隱匿，其他癥狀不明顯，常首先就診于口腔科。當神經支配區域內牙齒同時存在不同程度的牙體組織或牙髓的病變時，會給臨床的鑒別診斷帶來極大困難［3］。由聽神經瘤、膽脂瘤等導致的三叉神經痛均有誤診為牙痛的相關臨床病例報道［4-6］。當顱內病變僅侵及三叉神經單一分支時，臨床癥狀與牙髓炎表現高度一致，僅采用口腔診療中的常規檢查方法常無法做出準確診斷，甚至可能出現“假陽性”結果誤導醫生判斷，需系統分析，結合恰當的影像學檢查結果，才能有效降低漏診、誤診的概率。本文即報道1例右側橋小腦角區腦膜瘤壓迫三叉神經導致牙痛誤診病例。

1病例資料

1.1病史、檢查與診斷

患者女，46歲，于2019年8月以“右下后牙自發痛2個月”為主訴來第四軍醫大學口腔醫院急診與綜合臨床科就診。患者2017年12月曾因右上頜后牙自發痛、咬合痛、放射痛，行14、17根管治療術及15充填治療。治療后癥狀緩解，但仍偶有“跳痛”，近2個月來無明顯誘因出現右下頜后牙自發痛，可放射至耳前區，無明顯夜間痛，無明確“扳機點”，口服消炎藥可稍緩解。口內檢查：右下頜后牙無明顯齲壞，口腔手術顯微鏡下見45面遠中隱裂紋跨越邊緣嵴（圖1），冷診敏感，叩診（-），咬診（-），不松動；牙髓電活力測試示45較鄰牙及對側同名牙反應敏感。影像學檢查：根尖片未見44、45牙體組織及根尖周組織明顯異常（圖2）。診斷：45牙隱裂，慢性牙髓炎待查；右側面部三叉神經痛待查。

1.2治療方案

轉口腔外科會診三叉神經痛問題；必要時行45根管治療術。

1.3治療過程與隨訪

患者于口腔外科會診后行頭顱CT檢查，但未發現明顯異常，考慮為原發性三叉神經痛，建議患者口服卡馬西平片治療。2019年10月患者復診，訴口服卡馬西平后疼痛僅稍有緩解，且服藥后出現頭暈、耳鳴等癥狀，近1個月疼痛與服藥前無明顯差別。患者強烈要求治療下頜后牙。獲取患者知情同意后，在牙周膜注射阿替卡因行45局部麻醉，患者訴疼痛緩解，遂上橡皮障，口腔手術顯微鏡下磨除45遠中隱裂紋，見隱裂紋延伸至牙頸部，行45根管治療術（暫封）。1周后復診，患者述疼痛緩解，完成45根管充填。但根管治療術后2周，患者因疼痛復發再次復診。口腔外科醫生再次會診后建議患者行頭顱核磁共振檢查，檢查結果示：右側三叉神經根走行區占位。進一步的增強頭顱核磁共振檢查結果示：右側巖尖下緣異常強化灶，考慮腦膜瘤。2周后行右側橋小腦角區占位性病變切除術，術后即刻拍攝CT影像示：右側橋小腦角占位病變已完全切除（圖3）。病理回報結果示：腦膜瘤（WHOⅠ級）。術后1個月電話隨訪，患者訴癥狀緩解；2年后復診，患者訴恢復良好，再無疼痛。

2討論

近年國內外文獻報道，三叉神經痛的發病率為12/100000~182/100000［1-2］，多累及三叉神經上頜支和下頜支所支配區域，其占67%~95%［7-8］。三叉神經痛與牙源性疼痛的鑒別診斷是口腔臨床診療中的難點，牙源性疼痛誤診為三叉神經痛已有病例報道［9］。作為口腔頜面部疼痛最常見的病因，牙源性因素應是鑒別診斷過程中最先明確或被排除的因素。當牙源性因素不明確時，原發或繼發性三叉神經痛是常見的鑒別診斷。顱內病變是導致繼發性三叉神經痛的重要因素，研究顯示，6.0%的頜面部疼痛患者及14.3%~27.2%的三叉神經痛患者在影像學檢查中有相關的顱內病變［1，6，10］。相對于CT，核磁共振檢查對于三叉神經痛相關的顱腦占位病變具有較高的靈敏度（75%~95%）和特異度（26%~86%）［11］，在考慮相關鑒別診斷時，應優先選擇核磁共振檢查，以降低漏診、誤診的概率。本病例的上頜患牙治療后，自發性及放射性疼痛癥狀緩解約一年半的時間，有可能是上頜的疼痛確實由牙源性因素導致。但考慮到腦膜瘤生長緩慢，且三叉神經痛通常會有時間長度不等的緩解期，上頜牙痛由顱內腫瘤導致的可能性也較大。患者下頜區疼痛時，45牙髓電活力測試的異常，以及局部麻醉有效，不能排除45不是三叉神經痛“扳機點”。根管治療術后2周再次出現疼痛癥狀，而后續腦膜瘤切除后，患者癥狀完全緩解，說明疼痛的主要原因還是顱內占位性病變。對于本病例，雖然使用了口腔手術顯微鏡、牙髓電活力測試、牙周膜注射麻醉、藥物治療等方法，但仍由于專科檢查方法應用不當，在口腔臨床檢查結果存疑時，未及時采用敏感度和特異度更高的核磁共振檢查以排除顱內病變，過于依賴主觀癥狀和間接檢查結果，加之受患者感受和情緒影響，造成了臨床誤診誤治。因此，對于口腔頜面部疼痛的鑒別診斷，建議注意以下方面：①通過常規口內檢查排除牙體及牙周組織來源的疼痛，再考慮鄰近器官或組織造成的非牙源性疼痛，最后鑒別全身系統性疾病導致的頜面部疼痛。②鑒別診斷時，首先考慮客觀體征及專科檢查結果，再考慮主觀癥狀及間接檢查結果。例如：針對齲病的診斷，牙體缺損及明確的影像學檢查結果對診斷的優先級要高于叩診、捫診、牙髓電活力測試等間接檢查結果。③無論是檢查或治療都應遵循“無創→微創→有創”的原則，才能最大程度保證患者利益，降低誤診帶來的影響。而患牙是否是“扳機點”以及“扳機點”牙是否會導致牙髓活力測試結果異常，仍需要進一步的研究證實。

作者：王疆 侯銳 師佳 劉筱靜 張旻