診斷影像學急診范文

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關鍵詞：影像學急腹癥診斷應用價值

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2013）02-0112-01

急腹癥是各臨床急診科室的常見病、多發病，具有發病急、病情重、進展快的特點，常需要及時而準確的做出初步診斷和處理意見。影像學技術是非常必要的。

1腹部X線透視和腹部平片

急腹癥的腹部X線透視或平片以病人立位時檢查為最佳，病人站立位或坐位5-10分鐘后攝片，以便腹腔內可能存在的游離氣體上升聚集于膈下，提高檢查的陽性率。對于不能站立的病人，左側臥位有助于游離氣體的發現。危重病人通常只能獲得水平投照仰臥位片，水平投照仰臥位平片對游離氣體的敏感性僅為59%[1]，腹部CT檢查可提高危重病人診斷的陽性率。腸梗阻的X線平片診斷，主要根據梗阻近段腸管擴張、積氣、積液，腸壁和黏膜的增厚及形態改變，腸段的排列，腸腔內液氣平等分析判斷。一般認為，X線腹部平片顯示：小腸充氣并擴張，腸腔管徑≥2.5cm；和/或結腸充氣并擴張，直徑≥6.0cm，；或發現擴張的腸管出現液氣平者，應考慮有腸梗阻存在。腹部平片對部分泌尿系結石的診斷及定位有重要作用。

2腹部超聲檢查

超聲檢查具有快捷、無創、簡便、經濟的特點，為大多數急腹癥患者提供了可靠的診斷依據。尤其對肝膽系統、脾臟病變，泌尿系統病變和婦科疾病的診斷是首選的影像技術，另外，超聲檢查有助于發現急腹癥的間接征象，如病變周圍的滲液，擴張腸管內的液體及其通過狹窄腸管時的特征性液體流等。如：急性膽囊炎時，超聲可發現膽囊壁厚度≥3mm，超聲下的莫菲氏征陽性，膽囊周圍積液，合并膽囊結石等。急腹癥病人病情進展快，需要對臨床重癥和復雜病人隨時進行必要的影像學檢查，超聲檢查使迅速確定診斷，動態觀察病情變化成為可能，超聲設備作為一種無創的床邊和術中輔助診斷、治療工具已經被臨床醫生普遍接受。

3泛影葡胺造影對急腹癥的診斷

近年來，應用泛影葡胺做消化道造影對部分診斷困難的胃腸道疾病有較好的診斷效果。其與常用造影劑相比具有以下特點：毒性較低，全身耐受性好；不會滯留于消化道或引起組織反應，吸收和排泄均較快；很少引起消化道穿孔等嚴重并發癥，即使偶爾因為穿孔性疾病漏入腹腔，也不會產生難以清除的腹腔污染；提供影像學參考，幫助判斷腸梗阻的部位及類型，并對腸梗阻的治療有積極意義。主要適用于：①高度懷疑消化道穿孔，但無其他影像學證據時。②急性腸梗阻的病因、部位及類型的判斷，增加保守治療的成功率，判斷手術治療的時機。注意事項：①嚴重脫水病人應用時有一定危險性；②濃度一般為30-45%，診斷上消化道疾病用量200-300ml；③一般在透視下動態觀察，當用于判斷腸梗阻部位時，結合螺旋CT平掃效果更佳，造影劑用量一般為500ml左右。

4螺旋CT廣泛應用于急腹癥的診斷

目前，國內外的報道表明螺旋CT在多種急腹癥的診斷上都有廣泛的應用，能夠為急腹癥的診斷準確、迅速的提供臨床資料，尤其對于臨床準備接受手術或其他介入方法治療的病人更有價值[2]。近年來，螺旋CT用于腹腔實質性臟器病變的診斷已為大家所熟知。用于診斷腸梗阻的報告越來越多，顯示在腸梗阻的診斷中CT明顯優于X線腹部平片，有助于各種腸套疊、內疝的診斷。增強掃描對于診斷急腹癥有重要的作用，主要用于判斷缺血性胃腸道疾病引起的急性腹痛，如腸系膜血管栓塞，機械性腸梗阻是否絞窄及絞窄程度等。但臨床上一般作為腸梗阻常規檢查。多數情況下腸梗阻病人腸道積液、積氣是良好的對比劑，故常規CT檢查一般不需要口服造影劑，但根據我們今年來的臨床經驗和相關文獻報道，口服或胃管內注入泛影葡胺+延時CT檢查（24小時）對各類腸梗阻的診斷有較大臨床意義，而對腸梗阻的緩解的標準敏感性和特異性均較腹部平片高。另外，CT三維重建技術可以把腸管、膽道系統、血管、輸尿管等管道系統，模擬重建，可以更加直觀地顯示出病變部位，程度，對急腹癥的準確診斷有決定性價值，而且對疾病的治療也有重要意義。參考文獻

[1]Shaffer HA Jr.Perforation and obstruction of the gastrointestinal tract.Radiol Clin North Am，1992，30（2）：405

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【關鍵詞】醫學影像技術；醫學影像診斷；臨床應用

醫學影像包含了超聲、介入、MRI、CT及X線等多種不同門類的新興醫學技術，自X線在1895年被發現以來，臨床醫學影像技術經歷了快速的發展時期。而在此之前，醫療人員進行診斷時除了解剖之外，就是依靠視、觸、叩、聽診對病情進行了解。由于不同的影像檢查技術在應用方面的差異，使得每種檢查技術具備自身的特點，因而醫學影像診斷對于醫學影像技術的依賴性也不斷增加。本文對醫學影像技術和醫學影像診斷之間存在的關系進行了分析，并且從專業的互補性和獨立性兩個方面對醫學影像診斷中影像技術的臨床應用進行了探究。

1醫學影像技術與醫學影像診斷的專業互補性

醫學影像診斷離不開醫學影像技術的支持，二者之間存在十分緊密的關系。醫學影像技術水平的提升及工作層面的拓展需要影像診斷的科學指導，而醫學影像診斷水平的提升同樣需要高水平的醫學影像技術作為保障。只有通過醫學影像診斷及時將結果反饋出來，才能逐步提升醫學影像技術水平。由于不同的醫學影像技術的成像原理是存在差別的，并且不同的影像學技術的專業性較高，例如超聲檢查、CT、MRI等方法各有特點，在臨床應用過程中，對檢查的結果進行分析與研究，能夠發現不同的技術各有優勢，但也存在一定的不足和缺陷[1]。對于疾病的診斷，并非通過醫學影像技術就能夠得出最準確的結論，有時僅通過一種影像學技術就能進行診斷，而采用其他的檢查方式則難以檢出異常。即使不同的影像學技術都能對一些疾病進行檢查，但也應當出于對患者經濟角度的考慮，選擇最為經濟且適合的檢查方法。

醫學影像技術和醫學影像診斷在本質上是緊密聯系的，并且二者之間相互依賴、相互滲透、相互制約，在相互促進的過程中促進各自的發展。隨著當前醫學影像技術的不斷成熟與發展，醫學影像診斷和醫學影像及時之間的界限逐漸變得模糊[3]。在整個醫療環境中，隨著新業務、新技術、新材料以及性科學的出現及快速發展，使得醫學影像診斷與醫學影像技術之間實現了有效的融合，這在一定程度上縮短了患者的治療周期，大大提升了醫療水平。

2醫學影像的專業獨立性

在醫學影像技術工作中，主要涵蓋以下4個方面；（1）是具有常規放射學，超聲醫學核磁共振及CT等系統理論知識與操作技能；（2）是具有臨床醫學、基礎醫學和電子學等有關理論知識；（3）是在疾病診斷中比較熟悉各種影像診斷技術的應用；（4）是比較熟悉醫學影像學各專業分支技術和發展趨勢。

在醫學影像診斷工作中，主要涵蓋以下4個方面：（1）是比較熟悉臨床醫學、基礎醫學及現代醫學有關知識；（2）是在臨床疾病診斷中具有應用多種影像技術診斷的能力；（3）是對醫學影像領域的各種技術具有深入的認識了了解；（4）是對醫學影像學分支的有關前沿技術和發展趨勢比較熟悉。

影像技術工作主要是為臨床影像診斷提供多角度、多方位準確可靠的醫學影像信息，為影像診斷提供重要依據。影像診斷工作主要是詳細觀察、分析影像技術工作中所能提供的信息，對其進行綜合歸納，以獲得比較客觀的醫學診斷結論。

3醫學影像技術的發展及展望

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1資料與方法

1.1一般資料本文采用回顧式分析，選擇從2011年4月~2013年9月入我院婦產科的100例急腹癥患者的臨床診斷治療資料進行研究。100例患者入院時診斷后均為急腹癥，患者多為不同程度腹部的疼痛，還有些患者出現陰道流血和發熱?；颊吣挲g在20~39歲，平均年齡為（24.8±2.2）歲，22~30歲的患者為58例，30~39歲的患者為42例，患者腹部疼痛時間在15~30min，患者的出血量在200~300ml之間，需要立刻進行臨床確診和治療。

1.2方法患者可以使用彩色多普勒超聲儀進行臨床的初步檢測，檢查之前，患者腹部的膀胱要保持住充盈的狀態，可以使用生理鹽水對患者膀胱注射，使用儀器的探頭，在設定好頻率之后，順著患者腹部恥骨的聯合位置進行全方面的檢查和掃描，在腹部上下和橫向的掃描和檢查，在患者下腹部進行縱切和橫切等各種角度的掃描。在掃描過程中，要認真觀察患者子宮及附件、盆腔內器官有沒有炎癥和形態的變化，檢查盆腔積液是否正常，對患者的肝、腎和胰腺器官都進行認真的觀察，看各個器官是否發生病變。

完成初步檢測后，患者可以將膀胱排空，通過陰道探頭開始下一步排查，利用多角色的盆腔掃描和檢查，得出更全面、更確切的診斷信息，對檢測結果進行詳細記錄，要保持檢查后的隨訪工作，直到患者手術或病理診斷得到結果。將超聲影像學檢查與病理檢查的結果進行對比，總結出超聲影像學檢查技術在婦產科急腹癥臨床診斷中的運用及診斷價值，分析誤診原因，有效提高患者診斷的有效率。

1.3統計學方法所有數據均采用統計學軟件 SPSS 15.0 進行處理分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 時，差異明顯，具有統計學意義。

2結果

100例患者的超聲檢查檢查出，38例異位妊娠、12例宮內孕滯流產、9例急性盆腔炎、1例處女膜閉鎖、20例急性腸梗阻、15例卵巢腫瘤扭轉及破裂、5例子宮穿孔等，除了急性闌尾炎的診斷，經過臨床病理診斷確定，超聲診斷確認為95例，誤診為5例，超聲診斷結果達到95%，有較好的臨床使用效果，見表1。

3討論

婦產科急腹癥有著明顯的臨床特點，一般病情發作很急，而且病情的變化快，患者的生命很容易受到威脅，發病時，患者會承受長時間的病痛折磨，所以，及時的對患者病情進行診斷，應用適當的治療措施，可以有效緩解患者痛苦，使患者生命安全及到保障。

超聲影像學有著簡單的操作方式，運用在患者的病情診斷中具有快捷性和實時性的特點，可以作為婦產科急腹癥首選的檢查方法。超聲影像學檢查能夠更好的為婦產科急腹癥提供病情診斷的根據，保證腹腔穿刺與引流效果，對患者發病原因做出更好的判斷?？梢姡曈跋駥W檢查在婦產科急腹癥臨床診斷中的運用具有重要作用，使婦產科急腹癥的手術掌握充足的依據。

本文對婦產科急腹癥各癥狀的超聲影像圖表現，例如：異位妊娠、急性盆腔炎及急性腸梗阻等確診的情況與病理診斷后的結果進行了對比分析，對比結果發現：100例患者的超聲檢查檢查出，38例異位妊娠、12例宮內孕滯流產、9例急性盆腔炎、1例處女膜閉鎖、20例急性腸梗阻、15例卵巢腫瘤扭轉及破裂、5例子宮穿孔等，除了急性闌尾炎的診斷，經過臨床病理診斷確定，超聲診斷確認為95例，誤診為5例，超聲診斷結果達到95%，有較好的臨床使用效果。運用超聲影像學檢查技術對患者宮腔、盆腔及附件進行仔細的檢查，對患者子宮大小、內膜及附件是否有腫塊發生都可以進行直觀的檢查，對于盆腔積液和附件包塊及周圍組織關系等情況都可以做出詳細的診斷與定性。超聲影像學檢查技術不僅可以充分的進行病情的定性診斷，還能進行定量的診斷，如：患者發生異位妊娠時，通過超聲影像學檢查技術對患者異位妊娠發生的位置，妊娠導致的出血量做出具體的診斷，可以為患者治療方案的確定提供更科學的資料信息。

超聲影像學檢查技術可以為婦產科急腹癥的病因做出更好的判斷，本文選擇的100例患者進行超聲影像學檢查有5例誤診出現，確診的符合率為95%，具有極高的符合率，對于婦產科的急診工作開展可以起到很好的輔助作用。不過，婦產科急腹癥具有極其復雜的病因，多種發病原因與病變的部位，很多不同急腹癥會出現類似的超聲聲像圖，容易使檢查人員弄混，所以，醫護人員在對患者進行影像學檢查的同時，一定要對患者進行詳細的詢問，患者是否有病史、患者臨床癥狀表現、患者病變部位大小、病變部位表現形態及聲音等，都進行認真的觀察與分析，同時，對急腹癥多發的異位妊娠及卵巢內膜異位等病癥的超聲聲像圖的顯像有著深入的研究與區分。結合患者在臨床上的表現，對患者的診斷可以實現更高的準確率，防止由于超聲聲像圖類似導致的誤診發生。本次研究分析中，對100例患者進行了檢查與分析，也現了5例誤診，占到5%。

有時患者癥狀表現為出血多，出現了血液成團，而在超聲影像的圖像中會顯示為腫塊，卻沒有腫塊包膜的存在，這就是把異位妊娠診斷成卵巢囊腫扭轉的原因。很多時候，同樣的疾病也會表現為不同聲像圖，例如：異位妊娠在發病早期在患者的盆腔會                 出現少量的盆腔積液，隨著病情的發展，患者附件還會有混合包塊和盆腹腔積液的產生，很多疾病都會表現為類似的聲像圖。一般異位妊娠與黃體破裂也會在超聲影像學的檢查中附件表現出不均勻的混合包塊和盆腔液性的暗區。還有些患者會同時患者多種婦科的疾病，病情之間互相影響，導致超聲影像圖像不能表現出典型的特征，使影像圖像復雜，很難確診。如果患者妊娠和子宮肌瘤出現合并病癥，妊娠容易使肌瘤的生長加快，而瘤內還會發生出血的癥狀，出現不規則回聲，這種情況就容易發生誤診?？梢?，超聲影像檢查的醫護人員一定要結合患者所有臨床資料進行綜合的分析研究，才能做出最終的診斷結論。

綜上所述，超身影像學檢查在婦科急癥的診斷上，有著較高的準確率，而且操作十分簡便，對患者造成的創傷較小，患者痛苦少，檢測準確率非常高，已經成為臨床重要的診斷方法，醫護人員結合患者病理臨床確診，對患者病史、癥狀和體征進行確診，可以有效提高婦科超聲影像學的診斷有效率，為患者及時檢查出病因，方便醫護人員進行快速的臨床治療，可以應用于婦科急腹癥的臨床診斷中推廣使用。

參考文獻：

蔣陳月.經陰道彩色多普勒超聲診斷卵巢黃體囊腫破裂23例分析.上海醫學影像，2011，15(1) : 57-58.

沈海燕.婦產科急腹癥的超聲診斷探討.醫學信息，2010，11(12):3585-3586．

何菊梅.超聲診斷在婦科急腹癥中的應用價值.內蒙古中醫藥,2012,28(6):111-112.

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[中圖分類號] R445[文獻標識碼]A [文章編號]1673-7210（2008）05（c）-022-02

肺癌是常見的原發性惡性腫瘤，因絕大多數來自于支氣管黏膜或腺上皮，故又名支氣管肺癌，近幾年來其發病率和死亡率急劇上升，嚴重危害了人們的身體健康，尤其是青年人患肺癌的報道呈逐漸增多趨勢，應引起重視，因此，對肺癌的早期發現、早期治療勢在必行，現將有關肺癌的影像學診斷及新進展報道如下：

1 肺癌的影像學診斷

1.1胸部正側位片

優點：能觀察胸部各結構的全貌，能大致確定肺內腫塊、肺不張、阻塞性肺炎，胸腔積液，橫隔位置等，故常規胸片是閱讀CT片不可缺少的重要參考依據。缺點：密度分辨率低，前后組織結構相互重疊，密度低的病灶以及隱蔽部位的病灶容易被遺漏。

1.2體層攝影檢查

優點：消除體層面前后結構的重疊，分為縱隔支氣管體層和肺部病灶體層攝影。支氣管體層攝影可顯示支氣管病變，如支氣管擴張、支氣管狹窄、阻塞以及支氣管管壁浸潤增厚、管腔內外及管壁腫塊等。在正位體層片上可顯示兩側主支氣管上葉支氣管、其尖支、右中間段支氣管、下葉基底干、左下肺支氣管等。側位傾斜體層攝影除能顯示上述支氣管外，還能顯示向后走行的支氣管，如上葉前后段、中葉和下葉背段支氣管。因此，疑中央型肺癌者應首選支氣管體層攝影。與CT檢查相比較，體層攝影能顯示支氣管的連續性，且整體觀念強，不會遺漏。但如支氣管被完全阻塞，阻塞遠端無氣體則體層就不能顯示阻塞遠端的情況。體層攝影檢查對顯示支氣管管壁、管內及管外輕微的改變敏感性不及CT[1~3]。

1.3 CT掃描檢查

CT掃描檢查是橫斷面成像，消除了周圍的干擾，適于檢查平片和體層攝影不易發現的隱蔽部位的病灶，如肺尖部、心后區、奇靜脈食管窩、后肋膈角及脊柱旁溝的病灶，其密度分辨率高，對密度低的病灶如胸膜下結節，在肺門的縱隔淋巴結的顯示及肺癌的分期方面優于胸部正側位片及體層攝影。以CT值區分病灶的良惡性，有人提出CT值大于175 HU的為良性，低于149 HU良性機會少。實踐證明CT值的絕對數不可靠。目前國內外采取CT值凈減法，增強前后比較來區分良、惡性，CT值增加幅度30 HU以上者為惡性，小于20 HU者都為良性[2～4]。CT值的幅增主要反映病變內血供的豐富程度。因肺癌多數血供豐富，增強前后幅度大，而結核球內幾乎無血管，增強前后的幅度小或者完全無增強。CT值的測量應避開鈣化、空洞，不要靠近病灶邊緣，以免部分容積效應的影響，并且盡可能用區域值，增強前后用同一層面、同一部位。

1.4 MRI檢查

優點：無X線損傷，三維成像，對腫瘤累及周圍組織結構如侵犯胸壁或縱隔的評估優于CT；不用造影劑即能顯示血管結構，對腫瘤是否累及血管壁，有無靜脈瘤栓形成，分辨肺門處血管與腫塊或增大的淋巴結，對縱隔及肺門淋巴結的顯示優于CT[5，6]。缺點：MRI檢查時間長、費用高、空間分辨率差，不能直接顯示葉間裂、肺部微細結構如小支氣管、肺間質的小病變以及病變周圍的微細結構改變。如肺癌的毛刺征象，MRI的顯示不及CT，故CT、MRI不能相互取代。

1.5數字減影血管造影檢查（DSA）

由于介入治療的不斷發展，DSA成像技術應用廣泛，如用于肺癌的供血動脈的尋找[7～9]。肺癌供血動脈的DSA表現如下：①供應肺癌的支氣管動脈增粗、扭曲，分支增多；②腫瘤內出現腫瘤血管，瘤內大量的纖細、扭曲、雜亂無章的新生血管；③出現腫瘤染色，即在造影的毛細血管期，大量的新生毛細血管顯影，導致腫瘤密度普遍增深；④出現血管湖和血管池，由于腫瘤破壞血管使造影劑在腫瘤組織內溢出而產生團狀或片狀的密度增高區；⑤腫瘤對血管的破壞使血管短路或分流，導致從支氣管動脈注入的造影劑不僅僅從支氣管靜脈引流；⑥轉移的淋巴結顯影，即轉移的淋巴結產生與原發病灶相同或類似腫瘤血管和腫瘤染色。

2肺癌的表現及轉移方式

2.1黏液嵌塞

見于中央型肺癌。腫瘤向支氣管內生長，將支氣管堵塞，阻塞的遠端支氣管有黏液潴留，支氣管內分泌物和黏稠的白色黏液、膿液或其他分泌物聚集濃縮，構成氣管“鑄型”，故稱黏液嵌塞。CT表現為一條或幾條梭形條狀或分叉狀軟組織密度影，其長軸指向肺門，肺門影增大，增強掃描肺不張在被強化的肺葉內，含黏液的支氣管未強化，呈低密度條狀影，常伴有支氣管擴張征象[8,9]。

2.2肺血管的改變

癌組織直接侵犯鄰近血管或癌性腫塊，腫大的淋巴結壓迫鄰近血管，導致血管狹窄變形，形態不規則或中斷，伴隨支氣管梗阻而出現肺血管的改變。如肺不張時相應的肺葉內肺血管移位和聚攏，若局部肺氣腫時血管變稀少，中央型肺癌常對縱隔肺門區域的大血管如上腔靜脈、肺動脈浸潤，粘連包繞。增強CT掃描顯示肺動脈充盈造影劑后的管腔形態及腫塊與血管的關系，當腫瘤浸潤血管周圍脂肪時，原低密度的脂肪層密度增加，腫瘤包繞血管時，可見血管壁不規則增厚，邊緣模糊[9,10]。

2.3胸腔積液

肺癌患者胸腔積液多在同一側，與普通胸腔積液不同的是，不產生明顯的占位效應，縱隔不向健側移位，膈肌的位置下移，多為合并肺不張所致。無論在胸腔積液中是否找到癌細胞，都意味著胸腔轉移和侵犯。CT顯示胸膜不規則增厚及壁結節更加支持胸膜受侵的診斷。

2.4肺門縱隔淋巴結轉移

肺癌導致淋巴結轉移時患者預后較差，CT掃描顯示無名血管周圍、器官前、主-肺動脈窗、隆突下，奇靜脈組、肺門淋巴結增大。其長徑大于1.5 cm，短徑大于1.0 cm作為淋巴結轉移的診斷標準。

2.5肺癌的轉移方式

中央型：淋巴轉移、血行轉移、直接侵犯、氣道播種；周圍型：胸膜和胸壁的浸潤、縱隔的直接侵犯、縱隔及肺門淋巴結的轉移。

[參考文獻]

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【關鍵詞】 醫學影像；規范化；臨床診斷

臨床醫學影像技術診斷規范化是為了讓醫學影像臨床診斷達到一個全新的標準，通過合理、有效的運用醫學影像檢查手段對臨床診斷水平做進一步的提高，醫學影像技術規范化要求檢查項目要根據現有設備和儀器條件合理的進行開展，在保證質量標準的前提下以最短時間達到相應的水平，其目的是為了提高臨床診斷率，杜絕漏診、誤診現象的發生，對患者的需求予以最大程度的滿足。但就目前我國廣泛的地域分布情況來看，各地區醫療設備不完善，導致在不同地域醫院的醫學影像技術在水平和設備上都有著很大的區別，即使是同一所醫院也存在這多種型號設備搭配使用的情形。為了進一步提升臨床醫學影像診斷水平，為臨床提供準確可靠且易懂、易理解的診斷依據，對臨床醫學影像技術的規范化診斷建設加強就刻不容緩了。

1 岳普湖適時提高醫學影像操作人員素質

由于現代社會科學技術的迅猛發展，臨床醫學影像診斷設備也在不斷的淘陳出新，且更新的周期也明顯縮短了，醫學影像學作為高新影像學設備中的一員正發生著巨大的變化，設備的不斷更新其運用知識范圍涵蓋的面積也就會隨之增加。在使用設備的過程中其性能、工作原理會涉及到許多廣博的計算機領域知識和工程學領域的知識。換個角度說，也就是要將開放的、多元化的醫技理念融入傳統的工作模式當中去。

新的醫技理念的樹立，應從以下幾個方面入手：

1.1 運用一切工作閑暇時間對自身英語的寫、讀、聽、說、翻譯能力進行穩步而快速提升。醫學影像數字化設備的操作使用提示、部位選擇、界面顯示和投照方式加上后期的處理內容無一例外都是以英文顯示為主，英語既作為一門基礎也是醫學影像規范化操作的工具，此外，隨著我國的醫學事業與國外的接軌，與國外的學術交流也會愈發的頻繁，技術與設備的更新周期也會越來越短。只有堅持不懈的提高自身的英語水平，才能做好圖像處理功能等相關方面的應用和開發，科學、高有效的發揮新設備的作用。

1.2 增加自身學習知識領域，對一些有關計算機信息技術、IT網絡的專業和通俗刊物進行篩選性的學習和閱讀，了解一定的網絡的運作模式，對醫學影響技術中圖像的攝取、刪除、處理、傳遞、儲存和打印等相關概念要做到徹底的掌握，并在與網絡和編程工程師合作的過程中積累豐富的經驗和知識。

2 醫療影像系統的組建

醫療影像科作為醫院的醫技科室，將患者和臨床科室緊密聯系在一起。這種聯系可簡單的理解為病人和影像室檢查報告單的回復和臨床科室申請單的請求。影響工作室從接收到申請到反饋檢查結果報告單是要經歷一個有序的過程。

建立和臨床應用影像網絡工作系統的有效進行，既可將患者的病歷進行數據化儲存，還可以進一步提高醫院的服務質量和診斷水平，從而減少醫患糾紛，將公開、透明的理念滲透到就診順序中，使就診服務更加人性化，從而進一步對患者的滿意度進行提高，對組建和諧的醫患關系起到了重要的作用。與此同時，醫學影像網路的建立使醫療信息共享真正的實現，讓病人在不同醫院所拍攝的X線平片、螺旋CT及核磁共振圖像和診斷報告通過遠程轉診或會診到其他的醫院進行咨詢、診斷或治療時仍可作為有效參考，不用對病人重復進行檢查，既可以對醫療資源進行有效的節約，也能減輕患者的經濟負擔。數字化的進程大大減少了患者從接診到發報告的時間，將以往的二十四小時縮減到如今的二小時甚至半個小時，但是逐漸增長的工作量也是現在各個醫院所必須面對的問題。盡可能的縮減患者的醫療診斷等待時間已經成為衡量一個醫院醫療服務質量的重要標準，為了能落實這一點，應盡量將現有設備的優勢發揮出來，科學的將各個環節的耗時縮減到最小，利用信息的高效傳遞性，讓每個環節運作流暢顯得尤為重要。

3 規范醫學影像診斷報告

3.1 規范基本程序 醫療文件中相對重要的就是患者的影像診斷報告，是主治醫師診斷和確定治療方案的一項重要根據。高質量的診斷報告既能充分體現科室的診斷水平，也能對整個科室的水平和發展程度進行代表。這就要求醫學影像科室的操作人員要通過閱讀病歷，前面了解病情，進而實施觀察，系統分析再結合臨床進行對病情的鑒別、對照，綜合得出報告作出結論。

3.2 規范基本格式 醫學影像學中的診斷報告書的書寫格式是一種固有模式，其內容必須能將符合質量要求保證和質量控制要求充分進行反映。當前國內業界的診斷報告書寫形式種類繁多，長短與簡單復雜程度也不統一。但是從質量的保證和控制的角度出發，醫學影像的診斷報告書應有分為以下五個部分：即查名稱與檢查方法或技術部分；書寫報告與審核報告醫師的署名簽字即一般資料部分；醫學影像學診斷或印象部分；醫學影像學表現或討論部分和一般資料部分。

3.3 規范基本要求 為了能使報告的內容簡單明了，要對書寫進行基本的規范。將重要的內容或部分盡量靠前，并回答臨床醫師的各種要求；影像檢查要進行征象的比較及必要的鑒別診斷；灶要進行必要的量化及形態影響特征現象描述；而后得出影像檢查的結果，常規項目的一般項目不能缺失，有順序的進行描述，分開主次，最后，也是最重要的一點就是確保醫師描述部分與臨床診斷的結論一致。另外，字跡要工整，無語法語病，專業術語規范。

4 總 結

加強醫學影像技術的規范化建設已經成為未來醫學影像學的主流發展方向，其緊迫程度需要我們通過各方面的努力來達成目標。只有不斷地提升自身素質，完善設備需求，調高臨床醫學影像的準確性，才能得到廣泛的認可，為廣大患者造福。

參考文獻

[1] 李晨，楊德民，苗壯，等.超聲影像網絡工作系統的建立與臨床應用[J].中華現代影像學雜志，2005，（12）：1078-1080.

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【關鍵詞】 子宮畸形；三維超聲；X線子宮輸卵管造影；MRI

文章編號：1004-7484（2014）-02-1144-02

先天性子宮畸形是女性不孕不育、早產、流產、胚物殘留的常見原因。有文獻報道[1]子宮畸形可導致20-60%的早孕流產，5-25%的晚期流產，10-60%的早產。不同的子宮畸形治療方法及治療療效均不同，因此對于子宮畸形的診斷尤為重要。目前診斷先天性子宮畸形的方法主要有：超聲、X線子宮輸卵管造影、MRI、宮腔鏡、腹腔鏡等。我們對經陰道（直腸）三維超聲、X線子宮輸卵管造影及MRI診斷先天性子宮畸形的結果進行比較，評價三種方法的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年9月至2013年8月懷疑子宮畸形的住院病人184例，均為已婚，年齡19-44歲（平均年齡27.3歲）。就診原因：原發不孕40例，不良孕產史56例，功能性子宮出血10例，經期下腹痛或間斷性下腹痛12例，閉經7例，性生活困難11例，異位妊娠3例，體檢45例。

1.2 檢查方法 經陰道（直腸）三維超聲：應用GE Voluson 730三維實時超聲診斷儀，經陰道（直腸）容積探頭頻率為5-9MHz。常規行二維超聲檢查，觀察子宮的外形輪廓、宮腔形態及卵巢附件，注意宮旁是否有包塊，若有包塊觀察其回聲、血流及與子宮的關系。獲取滿意的二維超聲圖像后，囑患者屏住呼吸，啟動3D/4D功能，調節容積取樣框至能包括宮腔及宮頸全長，將容積邊框靠近，盡量與子宮內膜平行，啟動自動掃描，調整X、Y、Z軸使子宮內膜的三維圖像清晰顯示，然后凍結、存儲。觀察宮腔形態是否異常，測量相應數據，做出超聲診斷。

X線子宮輸卵管造影：采用日本島津公司生產的BSX-50ACPAS數字化胃腸機進行子宮輸卵管造影術。患者取仰臥位，經陰道、宮頸插入氣囊管，排出導管內氣體，以免造成充盈缺損。透視下緩慢注入20ml歐乃派克碘海醇240mg/ml，以充盈宮腔及輸卵管為宜，攝片1至數張，20分鐘后復查攝片，觀察雙側輸卵管的情況。

MRI：使用GE公司生產的1.5T Signa超導磁共振掃描儀，采用體部相控陣線圈，常規掃描采用SE序列，包括矢狀面T2WI層厚4mm，層間距1mm，Fov：360mm×360mm，橫斷面T1WI、T2WI層厚5mm，層間距1mm，Fov：360mm×360mm及冠狀面T2WI層厚4mm，層間距1mm，Fov：360mm×360mm。主要觀察冠狀面，觀察宮底外形、子宮內膜及卵巢附件周圍軟組織情況。

2 結 果

子宮畸形的分類方法有多種，臨床最認可的是美國生殖學會（AFS）分類法，將子宮畸形分為七類：Ⅰ類，無子宮、無陰道、幼稚子宮；Ⅱ類，單角子宮，可合并殘角；Ⅲ類，雙子宮；Ⅳ類，雙角子宮；Ⅴ類，縱隔子宮（縱隔達宮頸內口以下稱完全縱隔子宮，達宮頸內口以上稱不完全縱隔子宮）；Ⅵ類，弓狀子宮；Ⅶ類，T型子宮。

184例患者經陰道（直腸）檢查、HSG、MRI診斷結果如表1所示，診斷符合率如表2所示。所有病例均經宮腔鏡和（或）腹腔鏡檢查證實。

3 討 論

女性生殖器的發育非常復雜，需經一系列的衍化演變方能形成。在發育的任何時期，若受干擾都有可能影響生殖器的正常發育，形成不同類型的畸形，而且不同的子宮畸形治療方案也不同，如縱隔子宮可用宮腔鏡切除縱隔，單角―殘角子宮可切除殘角，雙角子宮需經腹矯正等。因此準確診斷子宮畸形的類型對于治療，幫助提高妊娠的成功率有重要意義。

3.1 子宮畸形的發病率及臨床意義 在子宮畸形中.縱隔子宮最常見，約占55%，單角子宮占20%，雙角子宮占10%，雙子宮占5%，幼稚子宮占5%-10%，弓形了宮與T型子宮畸形相對較少見。

臨床研究表明子宮畸形與不良妊娠結局的發生有關，如Troiano等研究發現縱隔子宮、單角子宮、雙角子宮及雙子宮發生自然流產率分別為65%、51%、32%、43%，早產率分別為21%、15%、21%、38%，活產率為32%、39%、32%、54%。Homer等報道縱隔子宮患者宮腔鏡下縱隔子宮成形術后妊娠結局有很大改善：足月分娩率從3%升至80%，流產率從88%降至14%。而對于其他類型子宮畸形而言，手術治療意義并不大，所以正確診斷各類子宮畸形對于臨床治療有很大的指導意義，可更好的幫助提高妊娠成功率。

3.2 三種影像學檢查的優缺點 經陰道（直腸）三維超聲檢查：在診斷子宮畸形中，能較容易獲得子宮冠狀面，既能顯示宮腔全貌，又能顯示子宮的外形，同時能觀察附件宮旁組織，診斷準確率高。且其檢查費用低，檢查用時短，重復性好，易被病人接受，成為診斷先天性子宮畸形的首選方法。但其對于內膜薄的患者診斷有一定困難，而且容易受操作者經驗的影響，對于輸卵管是否通暢無法判斷。在本組病歷中，經陰道（直腸）三維超聲檢查有14例誤診，其中1例將完全縱隔、鞍狀子宮誤診為雙角、完全縱隔子宮；2例不全縱隔子宮誤診為宮腔粘連；2例不全縱隔子宮誤診為完全縱隔子宮；3例完全縱隔子宮、雙宮頸管誤診為完全縱隔子宮、單宮頸管；3例單角子宮誤診為正常子宮；2例宮腔粘連、不全縱隔子宮誤診為弓形子宮。

X線子宮輸卵管造影檢查：簡單實用，圖像清晰，對于機器設備要求不高，有利于在基層醫院開展。不同類型的子宮畸形對對比劑的涂布形態不同，可以評價宮腔形態，同時可顯示輸卵管，能評價輸卵管是否通暢，更適合于初診患者。但其不能提供子宮外形輪廓的具體信息，對于區分單角子宮是否合并殘角及區分縱隔子宮、雙角子宮、及雙子宮方面有一定困難。而且有射線損傷，檢查后近期不能受孕，且不適合多次檢查，檢查使用的含碘對比劑有過敏的危險。本組病歷中經X線子宮輸卵管造影檢查有28例誤診，其中9例將不全縱隔子宮誤診為鞍狀子宮；5例單角-殘角子宮誤診為單角子宮，2例雙角子宮誤診為不全縱隔子宮；3例雙子宮誤診為單角子宮；2例雙子宮誤診為完全縱隔子宮；2例弓形子宮誤診為鞍狀子宮；4例完全縱隔子宮誤診為單角子宮（圖2）；1例T型子宮誤診為正常子宮。

MRI檢查：分辨率高，能清楚顯示子宮外形輪廓、宮腔結構及宮旁軟組織，是診斷子宮畸形較好的方法，其診斷準確率高。但由于價格昂貴、操作復雜，不宜作為診斷先天性子宮畸形的常規檢查方法。而且MRI檢查也無法顯示輸卵管的通暢情況。本組病歷中，MRI檢查誤診4例，其中1例將雙子宮誤診為單角子宮伴肌瘤內出血；1例III型單角-殘角子宮誤診為單角子宮伴肌瘤內出血；2例弓形子宮誤診為不全縱隔子宮，考慮MRI診斷無明顯的量化標準。

綜上所述，經陰道（直腸）三維超聲診斷率高，可重復性好，可作為診斷子宮畸形的首選檢查；X線子宮輸卵管造影簡便易行，可了解輸卵管的情況，更適合于初診患者；MRI診斷符合率高，無創傷，可作為前兩者的有效補充。不同患者可根據其就診目的選用不同的檢查，為臨床提供更有意義的信息，便于臨床診治。

參考文獻

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甲狀旁腺機能亢進癥(甲旁亢)是由于甲狀旁腺腺瘤(占80%～90%,其中單發占80%～90%,多發占5%左右)、增生(少見,僅10%)或腺癌(罕見,1%～2%)等導致甲狀旁腺素(PTH)分泌過多,引起骨、腎、消化、神經系統等病變及鈣磷代謝紊亂疾病。本病好發于女性,30～50歲多見,絕經期發病率最高,男女之比約1:2～4。本病一經確診,即行手術切除可獲治愈。

1癥狀體征

高血鈣癥群:①消化道癥狀:惡心、厭食、腹脹、頑固性便秘、頑固性消化性潰瘍以及Zokkinger-Ekkison二氏綜合癥。②倦怠、乏力、肌無力。③精神異常:情緒不穩定、易激動、性格改變、驚厥、嗜睡、昏迷。

骨溶化及纖維囊性骨炎癥狀:①骨痛及畸形;②病理性骨折;③骨囊性變。

內臟及器官鈣化引起的癥狀:①尿路結石、腎鈣化、血尿、反復尿路感染②眼結合膜及眼瞼鈣鹽沉著、角膜鈣化;③關節鈣化、疼痛、強直。

甲旁亢危象:頭痛、肌無力、口渴、多尿、脫水、嘔吐、低血壓、嗜睡、譫妄、昏迷、心動過速、心律失 常、無尿、腎功能衰竭。

2診斷依據

臨床表現:高血鈣癥狀群;骨疼痛、病理性骨折、纖維囊性骨炎;腎結石、腎鈣化;反復發作的頑固性消化性潰瘍或伴胰島胃泌素瘤。

反復多次測血鈣升高,血磷降低,血清堿性磷酸酶增高,血氯高。

尿鈣、尿磷、尿CAMP增高,尿羥脯氨酸增高。

甲狀旁腺功能試驗:①腎小管磷重吸收率下降至83%以下;②鈣耐量試驗:PTH不受抑制;③低鈣飲食試驗:尿鈣不減少;④糖皮質激素試驗:血鈣不下降。

血清甲狀旁腺素(h-PTH)升高。

X線檢查:骨質吸收、脫鈣、骨質疏松、牙槽骨吸收、骨折、畸形、纖維囊性骨炎;腎結石、腎鈣化、軟組織鈣化。

定位檢查:高解析度的超聲波,CT掃描;75Se甲狀旁腺掃描;頸靜脈插管,從血管分支中分段取血測定

PTH。

除外慢性腎功能衰竭、骨軟化癥等。

注意繼發性、三發性甲旁亢以及異位甲狀旁腺激素分泌瘤所致甲旁亢。

3治療原則

手術摘除甲旁腺瘤或癌;積極治療并發癥;對癥治療(高鈣血癥危象的處理)等。

隨著現代影像技術的不斷發展,目前甲旁亢的影像學診斷方法主要有:超聲、CT、核磁共振(MRI)、X線檢查、放射性核素顯像、間接喉鏡等。

3.1超聲

包括常規超聲、彩色多普勒超聲、增強造影超聲、術中超聲和超聲介入。超聲顯像是目前常用的檢查技術,操作簡便,檢查費用低,可重復使用,無創傷,無放射性損害,能在床邊檢查、術中應用等,已逐漸成為臨床檢測甲狀旁腺疾病的首選。甲狀旁腺超聲診斷的重要性是它能夠發現小的甲狀旁腺新生物,提供術前定位診斷。超聲顯像作為甲狀旁腺的定位診斷,國外報道其敏感性為64%～84%,特異性為72%～96%,準確性為79%～94%;國內則分別為89%～90%,94.11%～98.4%,93.11%～95.3%?？梢姵暱勺鳛榧谞钆韵偌膊⌒g前定位的首選方法。而超聲引導下針吸細胞學穿刺和組織學活檢,更是大大提高了甲狀旁腺疾病的超聲診斷符合率。

二維聲像圖(黑白超聲)主要用來觀察甲狀旁腺腫瘤的形態學特征如大小、形態、邊界、回聲、是否有鈣化灶等。甲狀旁腺腺瘤可見在甲狀腺后緣有一圓形、橢(卵)圓形、梭形、長方形、三角形、子彈形、淚珠形或不規則形低回聲團塊,包膜完整而菲薄,邊界清楚,內部為彌漫性實質低-中等回聲,不均質,輕-中度增大(多在10～30mm),可合并出血、壞死或囊變,此時可出現無回聲區。CDFI 示腺瘤前緣和周邊可有豐富的血流,呈血管環繞征,可測出動脈頻譜,并見動脈分支進入瘤體內。甲狀旁腺癌聲像圖呈分葉狀、近圓或橢圓形實質性低回聲腫塊,常浸潤包膜,邊緣不清、不規則,內部回聲分布不均勻,后方有衰減,可囊變而呈液性暗區,以前后徑增大為主,常向周圍浸潤,易發生鈣化。

超聲診斷甲狀旁腺癌目前仍存在較多爭議,圖像特征常有混疊現象,需綜合各項超聲參數進行綜合判斷,不能僅憑某一參數或描述下定論。超聲圖像與CT、MRI比較,空間分辨率和對比分辨率仍有限度。超聲圖像的顯示和判斷有較大的主觀性因素(操作者依賴性)。

3.2X線

X線檢查由于其軟組織密度分辨率差,故對甲狀旁腺疾病的診斷作用有限。甲狀旁腺腫瘤一般較小,頸部X線平片檢查不易發現。但由于腺體分泌功能過盛造成的骨質疏松、尿路結石或纖維囊性骨炎改變,則可由X線平片得到證明。

3.3CT

CT在臨床上應用普遍,尤其是螺旋CT,其掃描速度快、成像質量高。目前CT對于甲狀旁腺腫瘤的主要診斷價值在于明確腫瘤的范圍、有無淋巴結轉移,在復發或晚期甲狀旁腺癌病人有鄰近臟器(如氣管、食管、頸部血管、神經等)侵犯或出現轉移時,CT則要明顯優于超聲檢查。但對甲狀旁腺腫瘤的性質判斷目前尚無一致意見。甲狀旁腺CT掃描通常采取橫斷面,以層厚5mm作連續掃描,其范圍視甲狀旁腺大小而定。常規應用造影劑作增強掃描。甲狀旁腺腫瘤CT表現為圓形或卵圓形較低密度結節影,增強CT掃描呈均勻性或環形強化。但正常甲狀旁腺腺體較小(3～8mm大小)不論是平掃或增強CT掃描均不易顯影。

螺旋CT的產生是CT史上的一次革命,64排螺旋CT提高了掃描速度、掃描范圍、空間分辨率和時間分辨率,并做到各向同性重建。隨著雙源CT臨床的應用及即將應用于臨床的256排CT和正在研究的平板CT,有可能提供更精確的形態學信息,同時還可提供血液動力學信息,最終將代替有創性的血管造影。其優點:①掃描速度快,小間隔重建,克服了部分容積效應的影響,提高了甲狀旁腺小病灶的檢出率;②一次注射造影劑可完成動脈期、靜脈期及延遲期掃描,動態觀察病灶的強化特征;③CT血管造影三維采集、多種重建方法增加了對血管病變的研究手段;④顯示鈣化優于MRA。但患者需接受x線輻射;碘過敏患者受到增強掃描的限制。

3.4MRI

MRI在甲狀旁腺腫瘤中應用很少,因其主要對軟組織的分辨率高,常用于判斷腫瘤的位置和與臨近組織的關系,尤其是對術后復發和轉移的檢測,對于良惡性的判斷十分困難。MRI對顯示較小的甲狀旁腺腫瘤較CT敏感;對甲狀旁腺腫大可區別實性腫瘤與囊腫,膠樣囊腫與血囊腫,甲狀旁腺腫瘤手術后改變是水腫、纖維化或腫瘤化復發,后者應用Gd-DTPa 增強MRI顯示明顯強化。與螺旋CT相比MRI的優勢:①對于軟組織分辨率高,可全面反映病灶的內部結構特征;無骨偽影干擾;②多參數、多序列成像,病灶有多次檢出機會;③多方位成像;④流動效應;不用對比劑使血管成像;⑤質子馳豫增強效應:使順磁性物質(如正鐵血紅蛋白)顯影敏感,MRI造影劑用量少,團注效果好,準確反映病灶血供特點和強化特征。其缺點:①顯示鈣化灶不敏感,受MRI機偽影、運動偽影、金屬偽影干擾。②有心臟起搏器等順磁性金屬、神經刺激器者及幽閉恐怖癥者不能行此項檢查。

3.5核素掃描

由于正常甲狀旁腺體積很小,一般不能被顯影,只有在甲狀旁腺瘤或腺體增生的情況下,才能被顯影。通常用201T1或99mTc減法顯像來進行顯影。核素掃描顯像方法簡便、安全,且靈敏度較高,但不能作為評判甲狀旁腺腫瘤良惡性的方法。

超聲波和99mTc sestamibi掃描敏感性分別為65%和80%。聯合應用超聲波和99mTc sestamibi掃描在同一部位發現甲狀旁腺腫瘤的敏感性增加到96%。

3.6PET(正電子發射計算機斷層掃描)及PET-CT

PET及PET-CT是一項較新的影像學檢查手段,國外使用較多,國內患者對它相對陌生。PET使用一種類似葡萄糖的示蹤劑(18F-FDG),可于體外定位診斷腫瘤組織,尤其是對惡性腫瘤術后的全身監測。對甲狀旁腺癌的診斷(尤其是術前)目前較困難,但在判斷腫瘤組織與臨近器官的關系或淋巴結轉移時敏感性則要高于CT和MRI。不過,由于其檢查費用昂貴,目前尚未廣泛開展。

甲旁亢在臨床上極易被忽略,但當出現不明原因的骨痛、病理性骨折、尿路結石、血尿、尿路感染、頑固性消化性潰瘍等情況時,均應想到此病,并做相應檢查以確診。以上介紹了幾種常見的影像學檢查方法,可以看出它們各有特點,各有側重。其中超聲檢查以其無創、實時監測、經濟、操作方便等優勢成為臨床醫師的首選,因此,我們建議發現或懷疑有甲狀旁腺腫塊的患者都進行常規超聲檢查,為醫師的進一步診斷或手術治療提供可靠依據。需要強調的是,任何一種影像學檢查都不能診斷或排除甲狀旁腺惡性腫瘤,患者不應過分追求檢查費用的高低,也不應盲目猜測檢查結果的好壞,目前確診唯一可靠的途徑仍然是病理結果。不同病因治療原則不同,原發性甲旁亢宜盡早手術切除腺瘤,不適宜手術者,則應根據并發癥的不同,選擇的藥物亦有不同。繼發性甲旁亢則以治療原發病為主,三發性甲旁亢應作甲狀旁腺次全切除,而對假性甲旁亢切除腫瘤方可達到治療目的。

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篇8

1 頸椎后凸畸形概念

頸椎后凸畸形是一個可由多種病因誘發多個節段頸椎生理前凸丟失、頸椎后伸力矩變為前屈力矩，并繼發有椎體前緣高度減小、關節突關節脫位、頸椎不穩，可伴有局部椎體后移、頸椎管狹窄及鄰近節段褪變的癥候群。臨床中作者遇到頸椎生理曲度發生變化的病例較多。文獻中頸椎后凸畸形診斷無統一標準。頸椎后凸畸形有什么樣的診斷標椎才科學，才能更好地指導臨床，就此問題現將不同學者的研究情況作一綜述。

2 頸椎的生理曲度及生物力學

在矢狀面上，新生兒脊柱呈現一固定的向后方的彎曲，這種后凸狀態在出生后的生長發育過程中，會逐漸發生變化，胸椎和骶椎后凸彎曲基本不變。當新生兒獲得控制頭部活動的能力并能夠保持頭部直立時，頸部形成了向前的彎曲。在嬰兒開始直立坐著并且直立行走后，腰椎再次出現向前方的彎曲。這樣在矢狀面上，人體脊柱呈現“S”形彎曲。在脊柱“S”形彎曲中，胸椎和骶椎后凸彎曲是原發性的，來源于新生兒期的脊柱姿勢。胸椎和骶椎椎體的楔形變促使胸椎和骶椎后凸彎曲形成，可為骨盆和胸廓內臟器提供足夠的空間。頸椎和腰椎的前凸彎曲是繼發性，一般是由于相鄰椎節相互成角構成，由椎間盤的楔形變而非椎體的楔形變形成，椎間盤的前緣高度高于椎間盤后緣。頸椎和腰椎是脊柱具有關節運動的節段，正是這種結構，使脊柱多種運動形式成為可能。脊柱矢狀面的曲度變化是適應人體直立行走的需要，有助于在活動和行走過程中緩沖振蕩，吸收能量，避免損傷。同時矢狀面上的改變，使維持人體脊柱姿勢的非中心部位肌肉松弛而使脊柱產生屈伸活動。在正常情況下，當頭顱和軀干重量通過骨盆時，維持姿勢和步態的肌肉可以最大效能做功。自脊柱頂點引出的鉛垂線，應始終靠近脊柱底部的中心點。在冠狀面上，從齒突引出的鉛垂線通常非常接近S1的棘突（1 cm以內），在矢狀面上，通過C7椎體，胸椎前方，腰椎后方，最后通過S1的后上角。矢狀面彎曲互相平衡來維持頭部、軀干和骨盆的直立。在典型狀態下，矢狀面的軸向垂線應當通過C1和T1中心，頸椎前凸使矢狀面的軸向垂線在C2～7的后方通過。［1］

3 頸椎后凸畸形的不同測量方法及優缺點

3.1 Cobb’s角測量方法，四切線Ccbb’s測量方法（如圖2）

Lippman首次在脊柱正位片上用椎體終板線的垂線來描述脊柱側凸，后來被Cobb’s角所普及，隨后Cobb’s角被用在側位片上測量頸椎、胸椎、腰椎的矢狀面的曲度變化。如圖所示：從C1椎體的上終板到C7椎體下終板。或從C2椎體的上終板到C7椎體的下終板，也有學者因C7椎體被重疊不易被觀察到，從C2測量到C6的Cobb’s角測量由于C1、2椎體的過度后伸狀態，往往使測量的結果偏大，而C2～7因C2椎體前下緣過分向前下延伸，往往使測量的結果偏小。四切線Cobb’s角測量方法在脊柱側位片上評估脊柱矢狀位曲度不象在脊柱正位片上評估脊柱側凸那樣理想，但也是臨床常用的選擇方法之一，在不同的測量者之間和相同測量者不同測量次之間有較可靠的重復性，但測量值的標準差較高，4.5° ≤SEM（standard errors of measurement）≤ 10°。有這樣一組研究：由2位有10年以上經驗的醫師對30份頸椎的側位片經驗性將研究對象分為頸椎正常前凸（17）、頸椎生理曲度變直（9）、后凸的頸椎（4）三組，再用四切線方法行Cobb’s角測量（Cobb’s角正值為前凸，0值為直頸椎，負值為頸椎后凸），測量結果與經驗預測相符合的相關系數為0.71，有較高的符合率。四切線測量方法比起兩切線測量方法，多劃的兩條垂線沒有增加人為的誤差因素［2～7］。

3.1.2 兩切線Cobb’s角、椎體轉動角，即相鄰終板兩線夾角測量

最早Drexler在頸椎側位片上，用兩個相鄰的椎體終板切線來評估椎間角， Farfan等用兩切線Cobb’s角的方法研究腰椎的前凸。兩切線測量椎體的轉動角，有助于判斷頸椎每個節段的椎體在矢狀面上的排列關系，及反應出椎間盤前后緣的變化。如是負值，則表示相鄰椎體間前緣開口小于后緣，椎間盤前寬后窄，此節段脊柱呈生理前凸，如是負值，則表示相鄰椎體間前緣開口小于后緣，椎間盤前窄后寬，此節段脊柱呈生理后凸。［2～7］

3.2 椎體后切線夾角測量方法（如圖3）

椎體后緣切線由Jackcon提出，被他稱之為生理性應力線，指的是C2和C7椎體后緣切線。隨后Gore等應用椎體后緣切線測量頸椎的生理前凸。后來Harrison將椎體后緣切線用于頸椎的每一個節段，此測量方法能更確切地反應頸椎的生理曲度，且每個節段的后切線夾角能反應出頸椎曲度的變化趨勢，變化趨勢中斷則表示相應節段頸椎曲度的反常。而總體的椎體后切線夾角則不能反應頸椎的曲度的真實情況，局限的后凸畸形不能從總體的后切線夾角值中反應出來。椎體的后緣切線反應了椎體后緣的傾斜度，椎體后緣的傾斜度構成了頸椎的生理曲度，后切線測量可提供工程學上的分析。如果以椎體后緣為原數據，將頸椎模擬成彎曲的柱狀體，就可行工程學分析。后切線法測量頸椎和腰椎可靠性較高。對節段性椎體后切線夾角（egmental angles (RRAs)）和節段性后切線夾角之和總體的后切線夾角（sums of the segmental angles (ARAs)）有較低的標準差（SEMs）1.2°≤ SEMARA ≤1.8°。Harrson DE通過多人重復測量比較研究后切線夾角測量方法和Cobb’s角測量方法測量頸椎曲度的可靠性顯示：后切線夾角測量方法優于Cobb’s角法。［2～4］ 圖1矢狀面的軸向垂線應當通過C1、T1、T12、S1，頸椎前凸使矢狀面的軸向垂線在C2～7的后方通過，頭在正常的位置時，脊柱前部處于張力狀態 圖2頸椎側位片上的四切線Cobb’s角 A示C1～7的Cobb’s角，B示C2～7的Cobb’s角 圖3為頸椎的后切線測量法 圖3aC2～7椎體后緣切線夾角（ARA） 圖3b每個節段的椎體后緣切線夾角（RRA）3.3 D值測量法

3.3.1 Boren氏測量法［7、9］如圖4A

Borden氏測量法即自樞椎齒突后上緣到C7椎體后下緣畫一直線為A線，沿頸椎各椎體后緣畫一連線為B線，在A、B線間最寬處的垂直橫交線為C線，此即為頸椎生理曲線的深度法，正常C值為（12±5） mm。此法為目前頸椎測量被公認為客觀、準確的測量方法，雖有相關文獻報道存在著一些缺陷， Borden氏測量法在頸椎曲度測量中仍占據著不可替代的地位。

3.3.2 改良Borden氏［10］測量法如圖4B

王成林用改良Borden氏測量法測量頸椎曲度如圖樞椎椎體前上緣為A點，C7椎體前下緣為B點，AB二點相連而成A線，連結各椎體前緣形成C線或弧線，然后作A線到C線最凸點垂線，定為D值，即為頸椎生理曲線的深度。本法與Bobor氏法的比較：側位片上辨認頸椎生理曲度后凸或呈“s”型彎曲以本法為優，但對生理曲度變直或前凸的判斷，一般只能通過Bobor氏法來測量。由于Bobor氏法的齒狀突后上緣，定位常含糊不清(尤其在攝片條件偏低時)，而且齒狀突的變異發生率較高。另外，由于受檢者頸短，以及頸根與肩背部軟組織和肩胛骨重疊等因素，C7后下緣的顯示率也往往不及C7前下緣本方法上、下點的定位標志比Bobor氏法明確，當然精確度也相對增高。

3.3.3 DC1-T1 值和DC2-C7 值的測量如圖4C

頸椎在正常的矢狀面上，經過C1的鉛垂線應該經過T1，在C2和C7的后方，頭在正常的位置時，脊柱前部處于張力，脊柱后部處于壓力狀態。如果C1的垂線向前遷移（頭重力線向前遷移）則使頸椎的屈曲力矩增大，伸展力矩減少，造成頸椎后凸畸形。測量C1后弓到T1椎體后緣的間距或C2齒突后緣到C7椎體后緣的間距可反應頭遷移的程度對判斷頭和頸椎的平衡有重要意義。［1、8］

4 頸椎后凸畸形的不同診斷標準

目前對頸椎后凸畸形的定義有兩種方法，1種是解釋性定義方式，一種是定量性的定義方式。Zdeblick TA、Jeffrey和Bridwell［1、9］認為：頸椎前凸曲度任何角度的反轉均為頸椎后凸畸形。Borden氏測量值為正值時稱“前凸”，為頸椎正常生理弧度；D值為零時稱“變直”，即頸椎生理弧度變直；D值為負值時稱“反弓”。而Toyama ［11］等根據Borden氏測量的D值將頸椎曲度分為四類：生理前凸、生理曲度變直、頸椎后凸畸形、頸椎鵝頸畸形（圖5）。Vedantam Rajshekhar［14、17］等認為選擇后凸節段的最上椎的上終板、最下椎的下下終板Cobb’s角測量方法(圖6A)，Cobb’s角大于5°為頸椎前凸，Cobb’s角在負5°和5°之間為頸椎曲度變直，Cobb’s角小于-5°則為頸椎后凸。還指出（如圖7）：以C2后下緣和C7后下緣連線為界，其余椎體被此線分割則表示后凸，椎體后緣剛觸到此線為頸椎曲度變直，椎體完全在此線前方為生理性前凸。后切線夾角（如圖6B）是較理想的測量方法。Randall T［14］等認為：選擇C2～7后切線夾角測量由于C7椎體與肩部重疊而不能準確的測量，后切線夾角測量出值為正值則表示頸椎后凸畸形。Gore［15］研究發現：男性頸椎生理曲度在16°～22°之間，而女性在15°～25°之間，并認為少于此角度為后凸畸形，大于此范圍為頸椎前凸過大。Yoshiaki Helliwell［18］等根據頸椎后緣曲線和齒突后下角到C7后下角的面積將頸椎的曲度分為（如圖8所示）：生理性前凸：陰影部面積為100 mm2～400 mm2;頸椎過度前凸500 mm2～1000 mm2；頸直：陰影面積-99 mm2～99 mm2；頸椎后凸：陰影面積-500 mm2～100 mm2。 圖4D值測量法 A：Borden氏測量法 B：改良Borden氏測量法 C：DC1-T1值和DC2-C7值的測量方法 圖5a頸椎生理前凸 圖5b頸椎變直 圖5c頸椎后凸 圖5d鵝頸畸形 圖6后凸畸形測量方法 A：Cobb’s角測量方法 B：后切線夾角測量方法 圖7a頸椎生理前凸 圖7b頸椎變直 圖7c頸椎后凸5 小結

頸椎后凸畸形的定義在文獻中很難統一，不同的測量方法有不同的標椎［16］。什么樣的定義更適合于臨床，什么樣的定義更有利于指導頸椎后凸畸形的治療，作者認為，頸椎在整體脊椎中矢狀面的平衡是定義中主要考慮的問題。頸椎側位片要包括T1。在手術治療中，兩切線Cobb’s角可能更有利于指導臨床，對于判斷頸椎后凸畸形（特別是節段性后凸）真實地反應頸椎的曲度，后切線夾角較合適。對判斷整體矢狀面的平衡，則D值的測量方法更加直觀。對頸椎后凸畸形的定義不光是概念上的是與不是，還要對頸椎后凸畸形嚴重程度進一步認識和分型以便更好的指導臨床。特別是對頸椎生理曲度正常（按目前的定義標準）而頭位置前移患者的研究有待于深入。

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篇9

【關鍵詞】 脈象 脈圖 心血管疾病 診斷

切脈是中醫診察疾病的重要方法之一。脈象的形成與心血管的功能密切相關；心血管系統發生病變，脈象亦有相應的改變。掌握脈象及脈圖變化與心血管疾病的關系，有助于心血管疾病的臨床診斷，辨證分型，觀察療效，推斷預后。

脈象的形成與心、血、脈的功能密切相關

脈象是脈管搏動的指感形象。現代脈學研究證實：(1)脈管的搏動是由心臟射血活動引起的血液和血管壁的振蕩，這種振蕩受到波的離散、血液和管壁粘滯性的阻尼作用、外周反射波的迭加、動脈管壁彈性模量等因素的影響。(2)脈象的形成和變化與心肌的健損，收縮力的強弱，傳導功能狀態等因素有關；與心臟搏動的速率、節律、每搏輸出量、有效循環血容量、血液的成分、血液粘度、血凝狀況、血液流速流態等有關；與脈管的粗細、彈性，血管壁內外的阻力等有關。［1］

綜上所述，心、血、脈三者是決定脈象的三大基本要素，脈象首先反映心血管系統的功能狀態。

脈象及脈圖變化與心血管系統病變

診察脈象與脈圖的變化，在一定程度上可以了解心血管系統的病理變化。

1 數脈 脈來急速，一息五～六至，約為96～120次／分，脈律基本整齊。脈圖周期t＝0. 5～0. 64秒，節律基本均勻。心電圖大多數為竇性心動過速，亦可見于非陣發性房室交界性心動過速、陣發性房速、心房撲動伴規則的2∶1房室傳導等。

數脈可見于正常人運動、激動之后及妊娠的中后期。而病理性數脈多屬心血、心陰虛弱，虛熱內擾所致。多見于植物神經功能紊亂、β受體功能亢進，以及充血性心力衰竭、活動性心肌炎與心內膜炎、肺心病、甲亢、貧血性心臟病等。植物神經功能紊亂所致的數脈常因情緒激動、疲勞、改變等誘發，具有或快或慢、漸快漸慢、應指博動有力的特征。心衰等器質性病變所致的數脈，多為持續性，脈數無力，常伴有胸悶、心悸、氣短、乏力等癥狀。此外，腎上腺素、麻黃素、咖啡因、阿托品等亦可致一過性數脈。

2 疾脈 脈來疾急，一息七至以上，約在130～180次／分。脈圖周期t≤0.48秒。心電圖以陣發性室上性或室性心動過速為多見，亦有表現為≤150次／分的竇性心動過速。若心氣心陰雖虛而未致陰不斂陽、虛陽外越者，其脈疾而整齊有力，有反復發作史，持續時間較長，可達數小時以上，除自覺心悸不寧、頭暈外，一般無其他不適，壓迫眼球或頸動脈竇等刺激迷走神經可終止其發作，多為陣發性室上性心動過速或竇性心動過速而無器質性心臟病，亦有預激癥候群的可能。若心氣心陰衰竭，陰不斂陽，虛陽外越者，其脈疾而軟弱無力，甚則疾而細微欲絕，呈短陣發作，持續時間短，常有胸悶、氣急、出汗、四肢厥冷、面色蒼白，甚則暈厥休克，刺激迷走神經亦不能終止發作，多屬室性心動過速，大多由于風心病、冠心病、心肌炎等器質性心臟病伴心源性休克所致；亦可見于嚴重電解質紊亂、洋地黃或奎尼丁中毒。此類病人往往很快出現室顫、阿—斯綜合征。

3 遲脈 脈來遲慢，一息三至，不足四至，約為40～60次／分，脈律整齊。脈圖周期t＝1.0～1.6秒，節律均勻。心電圖常為竇性心動過緩，Ⅰ°房室傳導阻滯，2∶1竇房傳導阻滯或房室交界心律等。

脈遲而有力可見于正常人，特別是長期體育鍛煉或體力勞動者，是心陰心血充盛，心氣心陽鼓動有力的表現，多屬竇性心動過緩。脈遲而無力，多屬心陽虛鼓動無力所致，應考慮為迷走神經張力過高或病態竇房結綜合征。前者常由于改變、嘔吐等誘發，多呈陣發性，臨床癥狀較輕，基礎脈率多在50～60次／分，運動或藥物刺激后脈率＞90次／分，且維持時間較長。后者常有明確病因而無明顯誘因，多為持續性，常伴有一過性黑蒙或暈厥，心前區疼痛，畏寒肢冷等，基礎脈率常＜50次／分，運動及藥物激發后脈率仍＜90次／分，且維持時間較短，臨床常見于冠心病、心肌梗死、心肌病、心肌炎等。此外，洋地黃、奎尼丁、利血平、烏頭類藥物亦可導致遲脈。

4 損脈、敗脈 損脈為一息二至，約為30～40次／分；敗脈為一息一至，即＜20次／分，脈律可齊亦可不齊。脈圖周期t＞1.6～3.0秒。心電圖常為Ⅱ°房室傳導阻滯，呈恒定的2∶1或4∶1傳導，Ⅲ°房室傳導阻滯所出現的自發性室性心律，或室性自身心律和房室連接區心律交替進行等。

損脈、敗脈多屬心陽衰竭、陽氣暴脫之危重證候，多伴面色蒼白，四肢厥冷，冷汗淋漓，呼吸微弱等。常見于洋地黃中毒、心肌梗死、心肌炎、高血鉀等原因引起的竇房結功能衰竭或竇房結與房室結雙結病變。臨床應緊急處理，慎防阿—斯綜合征的發生。

5 弦脈、緊脈 弦脈端直以長，如按琴弦；緊脈繃急，如絞轉繩索。二者都提示血管緊張度增高、彈性減少，外周阻力增高。脈圖重搏前波h3抬高，與主波h1接近或與主波融合，呈寬大主波，h3／h1≥0.7～1.0，w／t＞0.2；降中峽抬高，h4／h1＞0.5；重搏波h5平坦，h5／h1≤0.05。心電圖可出現電軸左偏，或左心室高電壓，或s-t段下降、t波低平等。部分弦脈的心功能參數可表現為SV及FI有所減少、PEP／LVET比值增大等。

弦脈較多見于動脈硬化、高血壓、冠心病、甲亢患者。40歲以上，尤其是老年人脈弦，常提示動脈硬化。高血壓所致的弦脈特點是：重按尺部，寸、關部仍然弦緊有力。脈象越是弦緊挺直、搏指有力，提示血壓越高，應警惕高血壓危象及腦血管意外的發生；若脈弦細而數，多伴有心肌勞損、心功能不全，此時收縮壓升高反不甚明顯。冠心病若脈弦緊而細澀，應考慮心肌梗死的可能。［2］甲亢常伴有心動過速，其脈象多為弦數相兼，搏指有力。

6 澀脈 脈象往來艱澀不暢，如輕刀刮竹，叁伍不調，其特征是強弱不均、節律不齊。脈圖升、降支斜率減小，主波夾角θ≈45°，t1≥0.14；波峰、波谷不明顯，呈土堡形，或升支上有明顯的頓挫；主波h1高低不均，周期t長短不齊。心電圖可出現房顫、房撲、多源性早搏等。心功能參數SV及FI減小、PEP／LVET比值增大等。

澀脈多由心氣不足，鼓動無力；精傷血少，脈失充盈；氣滯血瘀，血行不暢所致。房顫或伴有心衰時，由于心房失去有效收縮，心室充盈不足，心室節律不齊，致使每搏輸出量、血管的充盈度出現顯著差異，故常出現澀脈。臨床常見于風心二尖瓣狹窄伴左心房擴大，且多為持續澀脈；其次為冠心、高心、肺心、甲亢等，可出現陣發或持續澀脈；慢性縮窄性心包炎、預激癥候群、洋地黃中毒等亦可出現偶發澀脈；多發性大動脈炎早期亦常表現為脈澀而細弱。冠心病患者若突然持續出現脈澀而無力，常是急性心肌梗死、心衰。此外，高脂血癥、真性紅細胞增多癥等，由于血液處于粘、濃、聚、凝狀態，亦常出現澀脈。

7 細脈、弱脈、微脈 細脈細小如線，軟弱無力，但應指明顯。弱脈極軟而沉細。微脈極細極軟，若有若無。三者都具有脈形細小，脈力軟弱的特征。脈圖主波h1矮小，重搏波h5低平，h-f趨勢曲線低平，呈無力型。心電圖常出現s-t段下降、t波低平或倒置等。心功能參數SV及FI顯著減小、PEP／LVET比值明顯增大等。

該三種脈象總屬陰血虧虛、脈道失充，陽氣虛損、鼓動無力所致。微脈更是陽微陰竭、虛陽外越的危重征象。三者是心功能不全及心力衰竭最常見的脈象，提示心肌缺血勞損、心臟收縮功能減弱、每搏輸出量減少等。風心二尖瓣狹窄或關閉不全，主動脈狹窄、室間隔缺損、冠心病肌功能不全、肥厚性心肌病、貧血性心臟病、心肌炎、心包炎等所致每搏輸出量減少者，常出現細脈。尤其是病程較長，心肌勞損、缺血明顯，或心功能不全、循環血容量不足、血壓偏低時，脈象更顯細弱無力。微脈是各種因素導致心力衰竭、心源性休克的典型脈象。由于每搏輸出量明顯減少時心率往往偏快，且常伴有心律失常，故細、弱、微脈常與數、促、結、代、澀等脈相兼出現。

8 洪脈、大脈 洪脈脈體闊大，滔滔滿指，來盛去衰，應指如洪水沖擊之感，西醫稱之為“水沖脈”。洪脈脈圖主波h1高大，升支斜律增大，降支驟然下降，主波夾角θ≤20°，重搏前波h3低平，降中峽h4深陷，h4／h1＜0.3，重搏波h5波幅較高、位置偏平。超聲心動圖可見左室增大，左室道輸出增寬，主動脈主波增大，重搏波變低、消失等。

大脈脈體寬大，卻不似洪脈洶涌搏指。其脈圖與洪脈相似，但起伏稍小，降支下降較緩。

心血管病若見洪脈、大脈，常提示主動脈瓣關閉不全，脈壓差增大（≥6.0KPa），臨床常見于高血壓動脈硬化型心臟病、風濕性心瓣膜病。前者常為脈洪大而弦緊有力，且因收縮壓明顯增高而導致脈壓差增大；后者脈象雖洪，但不似前者洶涌有力，常因舒張壓明顯降低而致脈壓差增大。此外，甲亢亦可出現脈洪而弦數有力；細菌性心內膜炎、嚴重的貧血性心臟病、主動脈瘤、梅毒性主動脈炎等，亦可出現脈洪大無力，按之空豁。

9 散脈、芤脈 散脈浮而無根，散亂無序，沉取不應。脈圖主波低平，h1高度不等，升、降支斜率減小，波峰、波谷不明顯，周期t不均，h-f趨勢曲線低平，呈無力型。心電圖常出現s-t段下降、t波低平或倒置等。心功能參數SV及FI顯著減小、PEP／LVET比值明顯增大等。

散脈為臟腑精氣衰敗，元氣離散、虛陽外越的危重癥象。是心力衰竭、心源性休克的典型脈象。

芤脈浮大中空，如按蔥管。脈圖主波h1雖高，升、降支斜率減小，重搏前波h3低平，h4／h1＜0.2，h-f趨勢曲線低平，呈無力型。心電圖常出現s-t段下降、t波低平或倒置等。心功能參數SV及FI顯著減小、PEP／LVET比值明顯增大等。

芤脈是急性失血傷陰，陰不斂陽，虛陽浮越的危重癥象，是急性失血性休克早期的典型脈象。臨床上急性大失血的早期一般芤脈多與數脈、疾脈相兼，且為時短暫，很快就轉變為弱脈、微脈。

10 促脈 脈數而兼不規則的歇止。脈圖平均周期t≤0.7秒，律不齊，并伴不規則的停搏，停搏間期常小于一個脈動周期，或在基本脈圖中間出現多個插入性小波。心電圖常為在竇性或陣發性室上性心動過速基礎上伴房性或室性早搏或不規則的房室傳導阻滯，少數表現為房撲，呈2∶1傳導伴3∶1以上傳導，亦可見于雙結性心動過速伴有傳導阻滯。

促脈多由陰虛陽亢而兼有氣滯血瘀，脈氣不相接續所致。一過性促脈多由情緒緊張、疲勞等因素誘發，脈促而有力，持續時間短，全身癥狀不顯著，刺激迷走神經即可終止發作者，多為植物神經功能紊亂。若頻繁持續出現脈促疾而細小無力，伴胸悶、氣急、汗出、心悸、胸痛，甚或暈厥等，多是冠心、心肌梗死、風心、心肌炎及洋地黃中毒、低血鉀等合并心衰的危重征象，往往迅速出現室撲或室顫。

11 結脈、代脈 結脈為脈遲兼不規則歇止。脈圖平均周期t≥1.0秒，節律不齊，伴不規則的停搏，停搏間期常小于一個脈動周期，或在一組常態波群后有1～2個提前出現的小波群，無規律。代脈為脈緩弱而兼有規則的歇止，歇止時間較長。脈圖周期t≈1.0秒，節律不齊，伴有規則的停搏，停搏間期常等于或大于一個脈動周期，或在一組常態波群后出現插入性小波，有規律。結脈與代脈常相兼發生而統稱為結代脈。心電圖以心動過緩而兼早搏為特征：結脈以兼房性早搏為多，代脈則多兼室性早搏或室性逸搏；此外間歇性竇性停搏、Ⅱ°竇房傳導阻滯或房室傳導阻滯、房撲不規則下傳亦可出現結代脈。

功能性結代脈以偶發出現、運動后即消失為特點，可見于健康人或無器質心臟病者，常因驚恐緊張、勞累過度、飲食失節、吸煙飲茶過多等誘發。病理性結代脈多由心氣心陽虛衰，無力鼓動血脈，兼有寒痰血瘀阻滯所致；常表現為頻繁出現、運動后增多，歇止時間明顯延長，甚則形成二聯律、三聯律，多為器質性心臟病的特征。青少年以心肌炎、先天性心臟病、風心病為多見；中老年則多為冠心病、高心病、肺心病等；洋地黃中毒亦可出現結代脈。風心二尖瓣病變、肺心病、冠心病患者若出現結脈，往往繼發房顫；心絞痛、急性心肌梗死患者若出現代脈，往往是室性心動過速、室顫的先兆，切不可掉以輕心。

結 語

脈象與心血管系統功能狀態密切相關，脈象及脈圖的變化可以較集中地反映出心血管系統某些病變特征。本文討論了18種脈象及脈圖的變化特征，及其在心律失常、心功能不全、高血壓、冠心病、心肌梗塞、心肌炎、心瓣膜病變等心血管系統常見疾病臨床診斷中的應用，為臨床“診脈識病”、“憑脈辨證”提供了一條思路。

【參考文獻】

篇10

[關鍵詞] 骨折；X線計算機；CT；MR

[中圖分類號]R445[文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2007）11（c）-097-02

脊柱骨折占全身骨骼骨折的重要比例，而爆裂骨折在脊柱骨折中是十分常見的，約占脊柱骨折的35%，尤其是不穩定型爆裂骨折，常伴有脊髓損傷，甚至引起截癱。平片有時難以顯示椎弓、小關節、椎間盤和脊髓損傷情況，而CT能安全、快捷、準確地顯示和診斷爆裂骨折，從而為臨床選擇最佳治療方案提供了可靠依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例中，男56例，女64例；最大者 80歲，最小者30歲，頸椎骨折22例，胸椎骨折25例，胸腰椎骨折55例，腰椎骨折18例。

1.2 臨床表現

搜集1998～2003年120例脊柱爆裂骨折患者的完整影像資料和臨床資料，骨折的發生原因中，交通事故52例，高處墜落35例，重物砸傷23例，老年人行走摔倒10例。臨床癥狀均有患處疼痛，壓痛和強迫，部分有肢體癱瘓，腰部脹痛，大小便失禁，胸悶，氣短，休克等。108例行手術治療，12例行非手術治療，治療總有效率為95.4%，5例死于并發癥，死亡率4.1%。

1.3 檢查方法

常規攝取脊柱正側位片，必要時加雙斜位片，全部行CT檢查。我院采用島津4800 TE 全身CT機，采用美國GE公司0.5 T核磁共振機,采用T1WI，T2WI，矢狀位，冠狀位，軸位掃描。厚度和間隔10 mm，如需薄掃時可用2～5 mm 掃描，并進行重建。

1.4 X線、CT、MR表現

1.4.1 X線表現平片顯示椎體自然形態部分或全部消失，椎體骨密度減低，并見大小不等的碎骨片向椎體周圍移動。正位片：椎弓根間距增寬或變窄；側位片：椎體變扁，延長，呈楔型變，椎間隙變窄，嚴重者引起椎體明顯前突、后突畸變，椎體錯位；雙斜位：小關節紊亂、滑脫、絞鎖、移位。根據椎間孔是否增大、變小，是否導致椎體滑脫，從而判斷脊髓是否受壓、損傷。

1.4.2 CT表現椎體變扁，延長可見椎體前后方及椎間隙內有碎骨片，椎體骨質密度減低，附件可見線型、斜型、粉碎型骨折線，椎弓根間距增寬或變窄，神經根受壓，嚴重者可引起繼發性椎管狹窄或脊髓挫傷。

1.4.3 MR表現椎體楔型變，T1WI呈稍低信號，T2WI呈高信號，如壓縮性椎體向椎管內突出，可見硬膜囊及脊髓前緣受壓，脊髓水腫時，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號；脊髓急性出血時，T1WI呈高信號，T2WI呈等信號；亞急性出血時，T1WI呈高信號，T2WI也為高信號。

2 結果

按照目前國際通用的Pnes分類法，將爆裂骨折分為5個類型。各類型的平片， CT結果如下：

2.1 椎體上、下終板骨折

本組45例，占37.5%，均見椎體呈爆裂，線狀骨折線，累及上下終板，27例見椎體前或周圍有碎骨片。18例碎骨片向后突入椎管內， 9例伴有橫突，椎弓骨折，2例見棘突骨折，7例伴有終板和關節突骨折。

2.2 椎體上終板骨折

本組64例，占53.3%，32例見椎體上緣碎骨片向椎體前移位，19例見椎體管內有碎骨片，硬膜囊受壓，11例伴有椎板骨折。

2.3 椎體下終板骨折

本組15例，占12.5%，均見椎體下緣骨折，4例碎骨片及碎裂的椎間盤突入椎管內，壓迫神經根。1例見椎板骨折。

2.4 椎體上、下終板加關節突骨折

本組9例，占7.5%，見椎體爆裂骨折，并有小關節突骨折。其中，5例雙側小關節突骨折，4例伴有椎體前脫位；2例脊髓受壓損傷。

2.5 椎體側壁骨折

本組5例，占4.1%，3例椎體骨折，碎骨片向左右突入椎管，使椎管矢狀徑減小，側隱窩變窄，1例椎體碎骨片向后突出，伴有小關節骨折。

3 討論

根據Denis 脊柱三柱結構理論[1]，前柱由前縱韌帶、椎體纖維環和椎間盤的前2/3組成，中柱由椎體、纖維環、椎間盤的后1/3和后縱韌帶組成，后柱由椎弓、小關節突、橫突、棘突后韌帶組成。

爆裂性骨折可分為單椎體、多椎體，少數可為不連續多椎體，攝取脊柱平片診斷并CT、MR檢查，使診斷更明確。

攝取正位片，可顯示椎體不同程度變扁，碎骨片向椎體一側或兩側移位，中柱的矢狀面骨折，顯示椎弓根間距增寬，側位片椎體變扁或楔型變是前柱受壓或碎骨片移位的征象，椎體后柱粗、短。椎體后緣連線（PVBL）中斷、變形、消失是中柱骨折的征象[2]。CT、MR顯示椎體橫斷面，對椎體縱向骨折線及椎體后緣的斷裂均能明確顯示，并對椎體上下緣不規則骨折、碎骨片移位方向及椎管內有無碎骨片、椎間盤疝出、椎弓附件的骨折、脊髓是否損傷等亦能明顯顯示，便于診斷。平片對脊柱小關節脫位的診斷非常困難，CT能顯示小關節的橫斷面，判斷小關節是否對稱，關節間隙是否增寬、變窄，小關節是否脫位、絞鎖等。MR對脊髓損傷的診斷更明顯，脊髓挫裂傷、出血、碎骨片壓迫或突入脊髓內能直觀顯示。

椎體的附件（椎弓，椎板，橫突，棘突，小關節突）是骨性連接和韌帶附著的主要結構，對脊柱的穩定性、骨性椎管的完整性以及對脊髓的保護起重要作用。附件的骨折，平片顯示不清晰，易漏診，CT橫斷掃描或MR橫斷位，矢狀位，冠狀位掃描能夠清晰顯示。本組35例伴有附件骨折，引起相應椎管內改變。椎弓粉碎骨折，斜型骨折，移位，繼發椎管狹窄。椎管狹窄分為3度（Ⅰ~Ⅲ度），分別為矢狀徑縮小1/3,2/3和大于2/3，本組2例脊髓損傷，引起截癱。

1984年Denis提出脊柱三柱結構理論，提出爆裂骨折屬不穩定型骨折，而 Forguson認為骨折僅累及前中柱的爆裂骨折，屬穩定型。臨床對是否是穩定型骨折的判斷原則為[3]：①損傷累及兩柱或兩柱以上；②骨性椎管變窄；③骨折、脫位或嚴重的后突畸形。綜合上述特點，兩柱骨折為判斷脊柱不穩定的重要條件，分別以后柱骨折、椎體滑脫、小關節脫位、骨性椎管狹窄、碎骨片位于椎管內、脊髓受壓50％以上為判斷椎體不穩定的充分條件。本組120例爆裂骨折，判斷為不穩定型者97例，占80.8%。筆者認為爆裂骨折絕大部分為不穩定型骨折，而CT檢查對骨折的判斷全面、安全、快速，尤其突入椎管內的病變不易漏診，對臨床治療有重要指導作用。

[參考文獻]

[1]Denis F.The three column spine and is significance in the classfication of acute thoracolumbar spinal injury[J]．Spine,1983, 8(18):827-831.

[2]張雪哲.脊柱爆裂骨折診斷中的價值[J].中華放射學雜志，1998,32(l):61-62.