診斷性刮宮范文

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篇1

【關鍵詞】子宮出血；子宮內膜；治療；隨訪

文章編號：1009-5519（2008）15-2272-02 中圖分類號：R71 文獻標識碼：A

在婦科門診中會有一些原因不明的子宮出血病人，為了明確有無排卵，除外子宮頸管及子宮內膜有無惡性病變，需進行分段診刮或診斷性刮宮。現將2007年1～12月的88例門診診刮術病例的結果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：88例病人的年齡20～60歲，其中20～30歲占17.05%，31～40歲占20.45%，41～50歲占51.14%，51～60歲占11.36%。

1.2 方法：88例病人診刮術前排除：(1)無激素治療史，(2)B超排除子宮附件器質性病變，(3)排除凝血功能異常。其中有6例病人為絕經后子宮內膜出血及增厚，3例為人流后出血不止，44例有宮內節育環。按照診刮手術常規，完善術前準備，術中注意刮宮底及兩側宮角處，刮出組織全部固定送病理檢查，術后常規用抗生素及止血藥，做好術后宣教。

2 結果

2.1 診刮術后出血：一般均在7天內干凈，量少，無不適。只有5例病理結果為簡單型增生過長的病人經期大于7天，量中等，根據具體情況予以炔諾酮（婦康片）治療1個月，第二個月起用醋酸甲羥孕酮（安宮黃體酮）轉換內膜正規治療3～6個月，其余13例子宮內膜簡單型增生過長及8例不規則增生病人用安宮黃體酮治療3～6周期，經過治療后26例病人的月經周期，經期和月經量均在正常范圍之內。

2.2 病理檢查結果：子宮內膜呈增生期反應占36.3%，簡單型增生過長占20.4%，分泌期反應占13.6%。見表1。

3 討論

本組中不明原因子宮出血的發病年齡41～50歲最多，因為這個年齡正處于圍絕經期，卵巢功能衰退，雌激素分泌量銳減，促性腺激素水平提高不能形成排卵高峰，故發生無排卵性出血，由于卵巢無排卵，子宮內膜缺乏孕激素的周期性作用，導致子宮內膜持續在增生期，臨床上表現為子宮內膜簡單型增生過長引起的功能失調性子宮出血。由于簡單型增生過長也具有一定的癌變傾向，盡管其癌變率僅為1%[1] ，但仍應重視。

規律的周期性子宮出血，既是月經來潮時女性生殖系統健康的外在標志，也是卵巢正常功能活動的外在表現。當發生子宮內膜簡單型增生過長引起的功能失調性子宮出血時，提示卵巢無排卵功能，孕激素可使子宮內膜轉變為分泌期[2] 。通過足量的安宮黃體酮對簡單型子宮內膜增生過長治療后，可使一部分的子宮內膜癌阻斷于癌前病變的萌芽時期。對于年輕要求生育者可用口服黃體酮膠囊，更易接受。值得注意的是，診斷性刮宮是子宮內膜簡單型增生過長的功能失調性子宮出血的正確診斷和治療的前提，由于不是直視下的手術，所以會有內膜癌的漏診率約5.6%～9.6%[3]，所以我們應強調采用本治療前后，應盡可能全面的診刮達到明確診斷，了解子宮內膜病變轉歸和對早期內膜癌變阻斷的作用，同時做好追蹤隨訪工作。

參考文獻：

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[2] 樂 杰，謝 幸.豐有吉，等.婦產科學[M].第六版.北京：人民衛生出版社，2005.330.

篇2

【關鍵詞】 子宮內膜； 刮出物； 冰凍切片； 病理學； 快速診斷

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.05.058

宮腔刮出組織做快速冰凍診斷（FSD）國內外文獻報道很少。以往臨床病理界普遍認為，刮出的宮內膜非常柔軟而且破碎，冰凍切片制作很困難，不適合進行快速冰凍切片診斷[1-2]。為適應患者和婦科臨床對宮腔刮出組織做快速冰凍診斷的迫切需要，筆者進行了這方面的前瞻性研究，探討宮腔刮出組織做快速冰凍診斷的可行性和準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文研究400例，據臨床資料分析，將刮宮目的分類：（1）因陰道不規則出血、非妊娠性閉經、絕經后出血、盆腔腫物或子宮肌瘤等做診刮者，主要的目的為篩查有無子宮內膜癌和排除其他疾病，該組患者254例，占63.5%。（2）因停經后伴妊娠反應或經早孕尿檢查陰性，需要做人工流產或自然流產后因出血需要清宮，刮出物未見胚胎和絨毛時，為除外宮外孕而做病檢，該組患者116例，占29.0%。（3）因不孕癥做子宮內膜診刮，送病檢查卵巢功能，該組患者30例，占7.5%。2008年6月-2011年12月凡在本院婦科門診就診和住院待手術的患者，年齡22～70歲，平均37.7歲。大多數為生育期婦女，年齡在50歲以下者占94.5 % ， 50歲以上者僅占5.5%。需要常規病檢者，除了標本量極少的個別病例外，一律進行FSD。

1.2 方法 為使宮腔刮出組織做FSD獲得成功，首先解決其做冰凍切片的技術問題。改進一般冰凍切片的技術操作規程，探索適合宮內膜冰凍切片和染色的方法。找出了一套制片成功的操作技術方法[3-4]。每例宮內刮出組織取1～2塊做FSD，制切片2～4張，厚度為6～8 μm。一般在20 min左右完成。每例冰凍切片剩余組織，全部取材包埋做 PSD。石蠟切片3天出診斷，切片厚度4～5 μm 。兩種診斷結果，以PSD 為金標準，進行雙盲法疾病篩檢統計學分析[5-6]，判斷宮腔刮出物做FSD的可行性和準確率。

1.3 統計學處理 靈敏度=TP/TP+FN 特異性=TN/TN+FP 準確率= TP + TN/TP+TN+FP + FN （TP：真陽性 TN：真陰性FP：假陽性FN：假陰性）[7-8]。

2 結果

2.1 其中254例（63.5%）為陰道不規則出血、非妊娠性閉經、絕經后出血和術前準備的患者，查出子宮內膜癌8例子宮內膜結核4例和子宮內膜增殖癥100例，FSD的準確率分別為100%、100%和96.9%；116例（29.0%）為與妊娠或流產有關，查出葡萄胎16例和宮內孕98例，FSD的準確率分別為100%和94.8%；30例（7.5%）為不孕癥的子宮內膜，FSD的準確率為83.3%。刮宮組織做FSD準確率、靈敏度和特異性分別為98.1%、96.1%和98.7%。

2.2 400例宮腔刮出物做 FSD和PSD對照研究結果及疾病的類型分布，經疾病篩檢結果見表 1。

表1 冰凍與石蠟切片診斷結果統計對比

PSD

（例） FSD

（例） FP

（例） FN

（例） 靈敏度

（%） 特異性

（%） 準確率

（%）

內膜癌 8 8 0 0 100 100 100

內膜結核 4 4 0 0 100 100 100

葡萄胎 16 16 0 0 100 100 100

增殖癥 96 100 6 2 98.0 96.3 96.9

宮內孕 100 98 2 4 96.1 85.7 94.8

不孕癥 30 28 2 4 84.6 80.0 83.3

正常內膜* 146 146 0 0 100 100 100

*正常內膜包括增殖期、分泌期和取環帶出正常宮內膜

宮腔刮出物做FSD 400例中，假陽性10例，分別是子宮內膜增殖癥出血診刮6例，宮內妊娠流產診刮2例和不孕癥診刮2例；假陰性10例，分別是不孕癥診刮4例，宮內妊娠流產出血診刮4例和子宮內膜增殖癥出血診刮2例。子宮內膜癌、子宮內膜結核、宮內葡萄胎和正常內膜診刮均無假陽性或假陰性的診斷病例出現。總體靈敏度、特異性和準確率分別為96.1%、98.7%和98.1%。以篩查子宮內膜癌、子宮內膜結核和滋養葉細胞腫瘤為目的，利用宮腔刮出組織做 FSD 的靈敏度、特異性和準確率都是100%。

3 討論

3.1 以往在婦科臨床病理工作中，日常宮腔刮出組織做病理檢查，普遍采用PSD。雖然該方法準確可靠，但其過程繁瑣，一般需要3～7 d方能做出診斷報告。對婦科出血性急重患者，該時間太長，臨床醫師及患者都非常著急。為縮短診斷時間，筆者試用宮腔刮出組織做FSD，并與PSD進行盲法對照前瞻性研究。經改進子宮內膜冰凍切片的制作技術，證明宮內膜做冰凍切片完全可行。該組織可切出均勻、平整、厚度合適而且染色清晰的切片，適用于做FSD。又經過400 例的宮腔刮出物做 FSD的研究，總體準確率為98.1%。這個率與一般組織冰凍切片的準確率相近[5-6]。

3.2 宮腔刮出組織病檢以篩查排除子宮內膜癌為主要目的的病例比率很大。本文400例中此類病例占63.5 %（254例），其中陰道不規則出血、非妊娠性閉經和絕經后出血懷疑子宮內膜癌者164例；婦科住院患者準確手術，術前篩查排除子宮內膜癌者90例。查出子宮內膜癌8例，無假陽性和假陰性病例，其靈敏度、特異性和準確率都是100%。所以該方法用于篩查子宮內膜癌十分準確可靠，值得推廣應用。本組宮腔刮出組織做 FSD 研究病例中查出葡萄胎16例，查出子宮內膜結核4例，也無假陽性和假陰性病例，所以其靈敏度、特異性和準確率均為100%。證明宮腔刮出組織做FSD用于確診葡萄胎和內膜結核也很準確，適用于婦科的臨床診斷治療。

3.3 用宮腔刮出組織做 FSD 診斷子宮內膜增殖癥，其假陽性6例和假陰性2例。究其原因是將6例增生晚期宮內膜伴個別腺腔擴張者誤為增殖癥和將2例單純性增殖癥漏診。在婦科臨床工作中不斷認識其形態學特點，注意鑒別診斷，誤漏診是可以避免的。

3.4 在與妊娠有關的疾病宮腔刮出組織做FSD中，假陽性2例，原因是將分泌期宮內膜的間質蛻膜樣變伴出血壞死之形態，誤認為是蛻膜組織伴腺體A-S反應而誤診。假陰性4例，主要的原因是未切到絨毛組織或滋養葉細胞而漏診。這種誤漏診在石蠟切片診斷中也可發生。因此，要看到肯定的絨毛或滋養葉細胞時才可確診宮內孕。多切片和盡量全部組織取材是避免漏診的有利措施。確實無胎盤絨毛組織，僅有蛻膜和腺體的A-S反應時才能提示宮外孕。本文臨床診斷早孕需要排除宮外孕者22例，經做FSD全部為宮內孕，排除了宮外孕，證明刮宮組織做FSD排除宮外孕很實用，與Gordon的觀點相同[9-10]。

3.5 宮腔刮出組織做FSD用于不孕癥的患者判斷其卵巢功能，本組病例數較少，準確率較低，有待進一步研究。其中2例月經期分泌宮內膜，被誤診為分泌功能不足；4例月經期宮內膜分泌功能不足被漏診，誤為分泌功能良好。因此，在做FSD中典型的增生期和分泌期宮內膜診斷不困難。而分泌功能不足與月經期宮內膜鑒別是比較困難的，所以用宮腔刮出組織做FSD來判斷卵巢功能要慎重。

本研究證明，婦科日常工作中，用宮腔刮出組織做FSD是完全可行的。該方法簡單、診斷準確而且快速，時間可由原來的3 d以上，縮短到30 min，并取得了滿意的結果。也較快速石蠟切片操作簡單，制片容易，診斷快捷。筆者已正式將該項目應用于臨床，已做上千例快速診斷無差錯，深受患者和臨床醫師的歡迎，取得了很好的技術效益。

參考文獻

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篇3

關鍵詞：剖宮產瘢痕妊娠 藥物治療 手術治療 治療進展

【中圖分類號】R-0 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0047-01

剖宮產疤痕妊娠（CSP）是指孕囊種植于前次剖宮產子宮瘢痕處，較多瘢痕纖維組織以及較薄弱的子宮肌層包繞，發生子宮肌層滋養細胞、絨毛植入，因此發生子宮破裂、胎盤植入以及大出血等情況可能性較大[1]。該病診斷并不困難，在現代超聲技術以及影像技術條件下，絕大多數患者可得到早期診斷，該病確診后，應及早終止妊娠。但該病治療方案尚不統一，有保留生育功能的保守治療以及手術治療等[2]。但均以預防大出血發生，保障患者生命為前提，在此基礎上以去除病灶為目的，并盡可能保留生育功能，提高治療預后。本文詳細探討剖宮產瘢痕妊娠的診療進展，現綜訴如下。

1 CSP的診斷

CSP早期診斷為治療該病極為重要的環節，應引起足夠的臨床重視，其早期診斷應圍繞患者既往病史以及臨床癥狀展開，對下腹部的疼痛以及陰道流血癥狀應引起足夠重視，并且配合超聲檢查。該病的超聲檢查診斷標準為：①妊娠囊位置在子宮前壁與膀胱間。②宮腔內未發現妊娠囊。③膀胱與妊娠囊之間存在連續性中斷，子宮肌層缺損。

該病的診斷容易混淆為流產，因此明確的診斷標準以及超聲檢查具有相當的重要性，區分兩者的主要超聲表現為妊娠囊血流灌注，CSP血流灌注良好，而流產則存在血流灌注缺失。

超聲診斷為目前該病的推薦常規使用檢查手段，大部分學者并不主張MRI常規使用，而MRI并非在該病診斷中無作用，對于陰道超聲無法確定的CSP即可采用MRI進行確診。

2 CSP藥物治療進展

CSP患者采取保守藥物治療的研究較多，大多數文獻認為[3]，CSP患者孕周在8周以下，并且生命體征平穩，腹痛以及陰道出血癥狀不明顯，膀胱與病灶之間僅有

采用MTX藥物保守治療CSP一般采用囊內注射，配合孕囊穿刺抽吸等，療效較為令人滿意，但單純藥物治療住院時間較長[4]，MTX給予后4-16周血清hCG才可降至正常水平，而包塊消失時間短則數月，甚至長達一年，而住院過程中，發生大出血仍需進行急診手術。因此藥物治療作為一種局限性較大的方式，使用時需謹慎考慮。

3 CSP手術治療進展

手術技術發展至今，CSP患者手術治療方式已經趨于成熟，當代手術治療可以做到在盡可能保留患者子宮的基礎上，保持較佳的療效，并且將不良反應的發生維持在較低水平[5]。具有病程短，發生大出血等風險較小的明顯優勢。

3.1 B超監視下刮宮手術。刮宮術為一種以去除病灶為目的的手術，為CSP手術治療的常規術式。但毫無準備，盲目的采用刮宮術可能無法觸及胚囊或引起局部血腫，發生術中不可控制的大出血，危及患者生命。因此刮宮術應在充分準備，完善的術前評估進行后采用。并且采用B超監視，排除不能直視的風險。根據文獻報道[6]，術前進行輸血以及子宮動脈栓塞術準備，并且進行B超監視下刮宮術，可收到較好的療效，并且風險較低，術中出現若大出血情況、引起子宮穿孔應立即進行子宮修補術。

3.2 藥物治療聯合B超監視下刮宮術。單純的藥物保守治療具有相當大的危險性，而CSP治療藥物如MTX等聯合手術治療，可降低大出血的風險，并且藥物可配合手術清除病灶，極大縮短治療的時間。在術前采用藥物治療的報道較多，大多數報道中[7，8]，該聯合使用方法為安全可靠的。雖然藥物配合手術治療有確切的病程縮短作用，并且較之全身性的藥物治療療效更好，但由于現在相當成熟的手術技術一般情況下病灶清除較為徹底，因此單純手術治療效果便相當滿意，并且極少造成子宮切除，因此藥物的聯用無法使療效與單純手術治療相比顯示出顯著差異性，也無法降低子宮切除率，值得臨床醫生注意。

3.3 宮腔鏡聯合刮宮術。宮腔鏡下刮宮術與單純采用刮宮術相比具有一定的優勢，宮腔鏡可以清晰探知胚囊位置以及囊周血供情況，術中視野較好，因此具有縮短手術時間，減少術中出血，減輕手術創傷等優勢，在MTX保守治療CSP無效后，可考慮宮腔鏡聯合刮宮手術。目前宮腔鏡下刮宮手術報道不多，大多報道稱療效較好[9，10]，對于其確切效果，有待進一步研究證明。

3.4 子宮動脈栓塞聯合刮宮術。子宮動脈栓塞術（UAE）采用可吸收性的明膠海綿，對末梢動脈進行栓塞，同時保留子宮以及其它盆腔臟器血供，在術后數月時間內，被栓塞的血管會自行復通。子宮動脈栓塞術（UAE）對血管破損引起的陰道流血有迅速控制作用，降低子宮動脈血壓，促使血栓形成，并且配合宮內大量MTX灌注，導致胚胎壞死。但其一般并不單獨使用，臨床一般在子宮動脈栓塞術（UAE）后1-3d內配合刮宮術等手術治療方式，一般操作得當，較少引起不良反應，并且在多方文獻報道中[11]，其可提升刮宮術安全性，明顯降低術中出血，大出血的發生概率也得到了明顯降低，因此臨床使用率較高。

3.5 腹腔鏡下經腹病灶切除術聯合修補術。腹腔鏡手術治療CSP依然延續了腹腔鏡手術的一貫優點，即為出血少，患者恢復快，較短的住院時間。但目前僅對于胚囊生長方向靠近腹腔以及膀胱且生命體征較為平穩的患者采用，國內外均有手術成功的個例報告[12]。

4 期待治療

通過研究認為，當胚囊失活且血hCG快速下降時，可以考慮進行期待治療。通過對少量陰道流血、且胚囊失活的患者進行期待治療觀察，該治療方法仍有一定的成功率，但多數希望繼續妊娠的婦女期待治療均以失敗告終，約占總數的2/3，因此期待治療并不被推薦。明確診斷該病后，及早終止妊娠以免造成不良結局是目前主流的治療方式。

5 小結

隨著對CSP的深入研究，越來越多的治療方法進入人們的視線，早期的診斷、適宜的治療方式可帶來良好的治療結局。目前CSP患者經過系統的治療可收到較好的預后，筆者認為，確診后，對患者病情進行全面評估，選取適宜的治療方式或綜合性的治療方式，可收到最佳的治療效果。

參考文獻

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篇4

資料與方法

2008年1月～2011年6月收治剖宮產瘢痕妊娠患者8例，年齡22～40歲，平均28.6歲，均剖宮產1次，剖宮產距本次妊娠2～8年，平均5.8年，剖宮產后有人流及清宮史4例，有宮內宮內節育器1例。

臨床表現：①停經史：8例患者均有停經史，停經42～89天，平均49.5天。②陰道流血：停經后5例有少量不規則陰道流血，其余3例無陰道流血。③婦檢：5例子宮大小與停經天數相符，3例子宮大小較停經天數小。

輔助檢查：①常規行肝腎功能、血常規、出凝血、抗HIV、肝炎、梅毒檢查，血型及備血，5例術前未查血HCG，3例清宮術后查血HCG 68～6770mIU/ml，平均4821mIU/ml。②B超檢查4例為正常早孕，2例孕卵停孕，1例難免流產，1例孕卵停孕合并子宮肌瘤。

結 果

治療情況：8例中，3例行人流術，5例行藥流+清宮術，8例患者均出現大出血，根據病情及患者的要求，2例行子宮切口妊娠病灶清除+子宮切口修補術，2例行子宮全切除術，3例給予米非司酮保守治療，1例再次清宮后觀察血HCG降至正常。

隨訪2例子宮全切患者，3個月后復查陰道殘端愈合好，2例行子宮切口妊娠病灶清除+子宮切口修補術的患者，3個月后子宮正常大小，血HCG陰性。4例保守治療患者B超提示子宮正常，血HCG陰性。

討 論

隨著剖宮產率的不斷上升，剖宮產瘢痕部位妊娠作為剖宮產的遠期并發癥，發病率也逐漸上升，并因其特殊性而逐漸引起重視。目前剖宮產子宮切口選擇子宮下段已成為常規，產后子宮復舊下段恢復為子宮峽部，受精卵著床于子宮峽部前壁原子宮切口瘢痕處，易發生胎盤植入。臨床上便以無痛性陰道出血、藥物流產時不見絨毛或胎盤排除，人流或清宮時可有大量出血、子宮壁異常包塊、HCG持續不降或以腹腔內出血休克等為主要癥狀。其病理機制可能是胚胎穿透剖宮產瘢痕處的微小裂隙著床而引起［1］。一般認為胎盤種植深淺取決于絨毛組織的侵蝕力與蛻膜組織反應間的平衡，當蛻膜本身發育缺陷或蛻膜層損傷時，蛻膜反應不完全，絨毛就會顯著侵入子宮肌層。由于剖宮產損傷子宮內膜，產生瘢痕，引起子宮內膜間質蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后常發生底蛻膜缺損，滋養細胞可直接侵入子宮肌層，不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁［2］。易出現難以控制的急性出血、甚至子宮破裂，因此術前診斷十分重要。

在臨床實際工作中本病的誤診率卻較高，本組8例患者分別被誤診為子宮不完全破裂、宮內早孕、胚胎停育、難免流產，接受了人流、反復清宮，治療失敗或發生大出血。診斷CSP應結合患者病史、婦科查體、血β-HCG水平及影像學檢查。影像學檢查中經陰道超聲及MRI對于診斷具有重要參考價值，本組8例患者中有均有清宮時發生大出血，其中2例緊急輸血后進行了開腹子宮全切。1例腹腔鏡下子宮全切術，2例開腹行瘢痕妊娠病灶切除+子宮修補，4例保守治療。由此可見，在未明確CSP診斷前，盲目地吸宮、刮宮操作風險很大。本組資料中，服藥及刮宮術前無1例確診，說明臨床醫生尚需提高對此病的認識。常用而可靠的診斷方法為腹部或陰道超聲檢查，本資料中超聲檢出率0%，故臨床醫生也應加強與超聲科醫生的溝通，對疑似病例共同探討，尤其對剖宮產再孕者應警惕瘢痕妊娠的發生。以下幾點有助于本病的診斷：①剖宮產史；②停經后不規則陰道流血；③刮宮術中、后大出血病史；④婦檢子宮頸形態及長度正常子宮峽部膨大；⑤超聲示剖宮產瘢痕處明顯膨大，可見孕囊或混合性團塊附于該處，并向外突出，突向膀胱包塊外緣距漿膜層較薄，＜5mm局部血流豐富，呈高流低阻狀態，宮腔上部空虛，形似葫蘆。CSP超聲診斷標準：1997年，Fodin等最早利用陰道超聲和MRI診斷CSP，診斷標準如下：①無宮腔妊娠證據。②無宮頸管妊娠證據。③妊娠囊生長在子宮下段前壁。④妊娠囊與膀胱間的子宮肌層有缺陷。嚴格的診斷還應該包括：胎盤附著部位必須有宮頸腺體，胎盤組織緊密附著宮頸。臨床醫生也與超聲科醫生很好的溝通后，對此病能夠做出早診斷，減少盲目刮宮或多次刮宮的痛苦。

剖宮產瘢痕妊娠是很罕見的一類異位妊娠。迄今為止，文獻報道數量有限，很難確定其最合理的治療方案。為保留患者生殖功能，減少手術對患者帶來的創傷，應用保守治療，必要時手術治療，減少術中、術后大出血等并發癥，盲目刮宮應列為禁忌。幾種治療方法如下：①殺胚藥+刮宮術：常用甲氨蝶呤殺胚，待血hCG正常后刮宮。②子宮切除術：在治療過程中或藥物治療后行刮宮術中發生不可控制的大出血，子宮切除術是挽救患者生命的有效方法之一。③病灶切除+子宮修補術。④腹腔鏡下子宮全切術或病灶切除+子宮修補術。⑤髂內動脈或子宮動脈栓塞術。

CSP發病率低，但卻是剖宮產的遠期并發癥，近幾年發病率明顯上升，要求臨床工作者提高對該疾病的認識。對于此病的預防，這也是尚待解決的問題，可能首先要降低剖宮產率和人工流產率，其次應探尋剖宮產術式和瘢痕部妊娠的關系，另外還要加強對CSP的認識及對有剖宮產術婦女再次妊娠的孕早期篩查，做到早期診斷、及時處理改善患者的預后。

參考文獻

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子宮內膜增生過長不是癌，但是與子宮內膜癌的發病有關。“子宮內膜增生過長”的“過長”不是“太長”，而是“(子宮內膜)過度生長”的意思。

子宮內膜增生過長分為：簡單型增生過長、復雜型增生過長和不典型增生過長。從發展為子宮內膜癌的概率來看，簡單型增生過長約1％，復雜型增生過長約3％，不典型增生過長則高達30％。

更年期婦女是子宮內膜增生過長的高發人群。如果出現月經紊亂或不規則陰道流血癥狀要及時就醫，不要擅自選擇激素替代療法，不要自己胡亂吃止血藥，以免掩蓋病情。

有此病的婦女，會有不規則陰道流血、月經淋漓不凈等癥狀。圍絕經期的婦女，由于體內雌、孕激素水平的不平衡，更容易患此病。此外，肥胖、高血壓、糖尿病、未婚未產的婦女及絕經后延的婦女，特別是有子宮內膜癌家族史的婦女，尤其要提高警惕，定期進行婦科檢查。

不能逃避診刮術

子宮內膜增生過長的類型需要經過刮宮做病理診斷才能確定，但臨床上有很多婦女害怕刮宮，要求只接受B超隨訪。事實上，B超只能測出子宮內膜的厚度，并不能測出內膜處于什么病變階段。一般來說，子宮內膜厚度小于7毫米為正常，大于7毫米為異常，但內膜的厚度并不與病變嚴重程度成正比。所以，如果B超顯示有異常，又有陰道不規則流血癥狀的患者，應行診斷刮宮以進一步確診。

其實，刮宮術不僅能明確診斷，又能迅速止血。圍絕經期不規則出血患者在激素治療前是一定要常規刮宮的。不應該逃避。明確診斷后，可以按照不同分類，施以針對性治療。

治療方案慎決定

簡單型增生過長：可以口服藥物治療，如口服婦康片等孕激素止血，服用劑量由醫生根據病情而定，服藥期間要定期檢查肝功能。止血后，可服用維持量3個月。服藥3個月后需再次診刮，看子宮內膜增生過長的情況是否向正常轉化。

篇6

【關鍵詞】 宮腔鏡；異常子宮出血；B超；病理檢查

宮腔鏡是一項新的微創性婦科診療技術，用于子宮腔內檢查和治療的一種纖維光源內窺鏡，近幾年來的廣泛應用大大提高了對宮腔內疾病診斷的準確性。子宮出血是最常見的婦科疾病之一，傳統的診斷方法有一定的局限性，而宮腔鏡的應用對異常子宮出血的診斷效果有了顯著提高。現對山東省菏澤市牡丹人民醫院宮腔鏡診治的112例異常子宮出血患者的臨床資料進行總結分析，以探討宮腔鏡在診斷異常子宮出血中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年3月至2013年3月在本院就診的112位異常子宮出血患者的臨床資料，臨床癥狀多表現為月經過多、月經頻發或子宮不規律出血等，均屬非正常月經的子宮出血。患者一般沒有盆腔急性炎癥，可隨時對其實施宮腔鏡診斷。112例患者的年齡為22～69歲，平均43歲。

1.2 B超檢查 即術前常規B超檢查。檢查時，患者處于仰臥姿勢，對其盆腔從縱、橫、斜切位進行動態掃描并檢查，觀察是否有病變。術中如有需要隨時請B超醫生聯合檢查。

1.3 宮腔鏡檢查 采用持續灌流式宮腔鏡，檢查鏡、冷光源、液體膨宮機、電腦成像系統進行檢查，膨宮介質為5%的葡萄糖溶液，宮腔壓力設為13.3kPa，膨宮壓力為100～120 mm Hg。患者于月經干凈后3～7 d進行宮腔鏡檢查，不規則出血者可任選時間檢查。檢查過程如下：對患者靜脈麻醉，用1%碘伏消毒宮頸，宮頸內鋪無菌巾。宮頸內置入宮腔鏡，由遠及近觀察宮腔整體形態，依次檢查宮底、子宮前后壁、左宮角、右宮角，如果發現異常進一步觀察。檢查完畢，一邊退出鏡體，一邊再次觀察宮腔的情況，以免漏診。整個宮腔鏡手術時間為5～20 min。

1.4 病理檢查 如果宮腔檢查沒有出現異常，有內膜增生可能的患者可予以診斷性刮宮，宮腔內有息肉組織的患者進行息肉摘除術并同時診斷性刮宮，黏膜下肌瘤的患者進行肌瘤電切術及診斷性刮宮，將各類病變的組織刮出后送病理檢查。

2 結果

2.1 術前B超檢查結果 術前B超檢查的患者共112例，其中患子宮內膜增生25例，子宮內膜息肉22例，粘膜下肌瘤15例，子宮內膜炎14例，宮內節育器12例，宮內殘留物9例，子宮內膜癌3例，其他12例。術前B超宮腔內占位病變發生率為38.2%。

2.2 宮腔鏡檢查結果 宮腔鏡檢查的患者共112例，其中發現子宮內膜增生29例，子宮內膜息肉24例，粘膜下肌瘤20例，子宮內膜炎18例，宮內節育器11例，宮內胚物殘留5例，子宮內膜癌3例，其他2例。宮腔鏡檢查宮腔內占位病變發生率為63.5%。

2.3 病理檢查 取病理切片后在宮腔鏡下檢查，宮腔鏡檢查結果與病理診斷結果總符合率為68.27%，術前B超檢查結果與病理診斷結果總符合率為42.05%。對兩種病理檢查方法采用統計學分析，結果P

3 討論

以前對異常子宮出血的病理診斷主要是依據患者的發病原因和特征、婦科檢查及B超檢查等方法對出血原因做判斷，對診斷不明確的患者只能采取診斷性刮宮檢查，應用過多會對患者的身體造成很大傷害；對子宮良性病變的患者更是沒有有效的治療方法；對子宮內膜增生病變，除刮宮外，也沒有有效保留子宮的手術方法，且刮宮術后子宮出血癥狀仍易復發[1]；B超檢查具有方便、易行、無痛、無創等特點，但對于宮腔內的微小病變仍很難發現[2]。而宮腔鏡檢查的應用解決了以往診斷異常子宮出血出現的瓶頸，能直接觀察到宮腔內完整的形態及微小病變，并直接進行定位活檢或診刮，具有直觀、準確、迅速的特點[3]。即使是宮腔鏡下難以識別的宮腔內微小病變，也可刮取子宮內膜的病變組織，將其做病理組織學檢查對其定性。

從以上對臨床資料的分析可以看出，宮腔鏡檢查異常子宮出血優于B超檢查，宮腔鏡檢查結果與病理診斷的總符合率明顯高于B超檢查結果與病理診斷的總符合率。當然，宮腔鏡檢查后再進行病理診斷異常子宮出血也是必不可少的，病理組織學的檢查可以為病變組織定性，而同時宮腔鏡檢查能獲得子宮病變部位的內膜組織，為病理學檢查提供標本。宮腔鏡檢查與B超檢查聯合應用可以更詳細地了解子宮腔內異常病變的情況，提供更加準確的診斷，以利于提高其治愈率。宮腔鏡檢查應與病理檢查聯合應用，同時用于異常子宮出血患者的診斷，才能避免對患者產生不必要的傷害，以便及時、準確地發現病變情況，針對病變部位做出及時適當的治療。

參 考 文 獻

[1] 張春華.宮腔鏡診斷異常子宮出血臨床分析.中國現代藥物應用，2011，5（5）：4546.

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1 資料與方法

本組1 099例異常子宮出血病例均為本院婦科門診或住院病人，年齡23～55歲，平均年齡 39.2歲。所有病人均以經期延長或非經期出血為主訴，出血時間15～63 d，平均18 d。排除外陰、陰道、宮頸、尿道出血、妊娠相關疾病出血、血液病及明顯子宮內膜息肉、子宮腺肌瘤、子宮黏膜下肌瘤、1.0 cm3以上肌壁間肌瘤等有明確出血原因的病例。其中診刮前診斷伴漿膜下子宮肌瘤或單個1.0cm3以下子宮小肌瘤112 例，其出血原因不能以子宮肌瘤解釋者列為本組病例。病人中帶有宮內節育器（IUD）319例，伴不孕癥 48例，圍絕經期17例。所有病例本次出血均未應用性激素類藥物，刮宮日期為異常出血期。標本經10%甲醛固定，石蠟包埋，常規切片，HE染色，在光學顯微鏡下觀察。

2 結果

1 099例子宮異常出血病人刮宮后病理檢查結果顯示，子宮內膜簡單增生過長199例，占18.11%；復雜增生過長9例，占0.82%；增生期內膜384例，占34.94%；分泌期內膜（包括分泌反應欠佳）332例，占30.21%；子宮內膜不規則增生42例，占 3.82 %；子宮內膜癌2例，占0.18%；急、慢性子宮內膜炎83例，占7.55%，子宮內膜息肉48例，占4.37%。

319例放置IUD病人中91例子宮內膜增生，占28.53%；子宮內膜炎76例，占23.82%；子宮內膜息肉7例，占2.19%；子宮內膜分泌反應104例，占32.60%；簡單增生過長25例，占7.84%；子宮內膜不規則增生16例，占 5.02%。

刮宮后病理檢查結果：無排卵性出血592例，占53.87%；排卵性月經失調374例，占34.03%,其中子宮內膜增生癥208例，占18.93%；子宮內膜癌2例，占0.18%；非功能性出血131例，占11.92%，分別是子宮內膜炎（83例，占7.55%）、子宮內膜息肉（48例，占4.37%）。

3 討論

子宮異常出血的原因可由器質性病變，也可以由非器質性病變引起。非器質性疾病最常見的原因為下丘腦-垂體-卵巢軸的神經內分泌調節機制失常所致的異常子宮出血，即功能失調性子宮出血。功能失調性子宮出血又分為無排卵性和排卵性兩類。器質性病變針對病因治療即可，而非器質性病變在刮宮之前病因不甚明確，給治療帶來困難，故必須刮宮進行病理診斷。

本組最有臨床意義的是208例子宮內膜增生癥，占18.93%。子宮內膜增生過長從簡單到復雜，然后是不規則增生乃至發展到子宮內膜癌。在這過程中，如果早期即予以醫療干預，通過足療程孕激素治療，3個月后進行復查至正常，可避免子宮內膜癌發生。同時及時調整周期后，提高其生活質量，真正起到防病治病的作用。其次是發現2例子宮內膜癌的病人，均為早期，得到及時手術治療。如果將其作為功能失調性子宮出血誤治，后果不堪設想。1 099例病例中仍然有131例非功能性失調性子宮出血原因引起出血，包括子宮內膜息肉48例，子宮內膜炎83例，經過對癥治療均痊愈。如果不作診刮送病理檢查，盲目以功能性失調性子宮出血加以處理，則療效差。

IUD引起出血，很多基層醫院醫師往往單純考慮為IUD單因素作用，或者炎癥因素考慮得較多。因為我們目前臨床上用得最多的是帶銅的T型宮內節育器，大量的研究表明，IUD抗生育的主要作用之一是長期異物刺激導致慢性炎癥反應及子宮內膜損傷，產生前列腺素，引起子宮內膜白細胞及巨噬細胞增多，子宮腔體液成分發生改變，產生無菌性炎癥反應，前列腺素又可改變輸卵管蠕動，使受精卵運行速度與子宮內膜發育不同步，受精卵著床受阻。賈玲報道，放置IUD婦女合并子宮內膜炎為73.8%。筆者在臨床上發現相當部分病人伴有下丘腦-垂體-卵巢軸的神經內分泌調節機制失常，本組病例資料與文獻報道有出入：319例IUD出血病例診刮病理檢查為子宮內膜炎者僅占23.82%，子宮內膜增生占28.53%，子宮內膜息肉占2.19%，子宮內膜分泌反應（包括分泌不良）占32.60%，簡單增生過長占7.48%，子宮內膜不規則增生占 5.02%。本組資料和文獻報道有如此大的數據差距，是節育環局部壓迫引起子宮內膜發育不良，還是某種機制導致排卵功能障礙抑或病人本身存在排卵障礙，原因有待進一步探討。但是本組資料提示我們，因為IUD出血取環者不可忽視內膜病理檢查。

4 參考文獻

［1］樂杰.婦產科學\. 北京: 人民衛生出版社, 2004,330-388.

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關鍵詞：剖宮產術后 瘢痕妊娠 陰道超聲 藥物治療 手術治療【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0206-02

剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指孕囊著床于前次剖宮產子宮瘢痕處，被子宮肌纖維及瘢痕纖維組織所完全包繞。是一種罕見的特殊類型異位妊娠。[1]近年來CSP發生率顯著升高。一方面是由于剖宮產率的升高，另一方面由于診斷技術的發展進步，以及臨床醫生對該病的重視。因為CSP有引起子宮破裂和無法控制的陰道大出血的風險，因此早診斷，及時的處理與保留患者的生育能力具有現實意義。

1 臨床資料

1.1 研究對象。2008年5月至2011年10月，本院共收治的CSP患者20例，就診年齡平均22-35歲，孕齡平均為6-9周，孕次2-4次。20例患者剖宮產術式均為下段橫切口，CSP發生于剖宮產手術0.5年-4年。

1.2 臨床表現。18例均表現為陰道出血，其中出血量一次性≥600ml者4例，不規則陰道出血10例，陰道少量出血同時伴有下腹疼痛4例，無癥狀僅由超聲檢查發現者兩例。所有患者都有停經史。對出血少者婦科檢查通常無異常發現，查體宮頸形態及長度正常，子宮峽部膨大。

1.3 診斷。經陰道彩色多普勒超聲檢查是目前廣泛采用的檢查手段。國外研究認為陰道超聲是診斷CSP的金標準。超聲診斷標準為：①孕囊位于膀胱和子宮前壁之間。②宮腔內無胚胎組織。③矢狀面觀察可見在孕囊與膀胱之間菲薄甚至于無子宮肌層。④切口妊娠血流灌注豐富。⑤用探頭輕壓未見孕囊從宮頸內口水平離開。[2]這20例患者均經陰道彩色多普勒超聲檢查診斷為CSP，超聲提示子宮峽部手術切口處可見孕囊。經陰道彩色多普勒超聲可清楚顯示孕囊與剖宮產切口瘢痕部位的關系，并可觀察孕囊周圍血流來源，為子宮瘢痕處妊娠提供客觀可靠的診斷依據，使及時早期的診斷成為可能。

2 治療方法

2.1 甲氨喋呤（MTX）全身治療。適用于妊娠9周以內，胚胎頂臀長

2.2 刮宮術。由于子宮峽部肌層薄弱，手術瘢痕部位結締組織豐富，妊娠后蛻膜發育不良，絨毛組織易植入肌層，刮宮時易并發大出血。在彩色多普勒超聲指導下行刮宮術，也可作為MTX治療的輔助治療。術前一定要備血并做好一旦出血多隨時開腹手術準備。本病例中有一例在刮宮后出現局部血腫，經壓迫止血保守2周后失敗改行開腹手術。尚需對刮宮術的適應證進一步研究。

2.3 開腹和微創手術。住院治療已采取過適當的止血和殺胚措施的患者，仍發生大出血時，手術可徹底清除瘢痕妊娠組織，縫合裂口和修補子宮缺損，保留患者生育功能。本文4例出血多的患者，均用開腹手術治療。缺點是創傷大，住院及恢復時間長。腹腔鏡手術創傷小，恢復快，適用于出血少，生命體征平穩的患者。宮腔鏡有助于識別孕囊及種植部位的血管分布，有利于準確剝離孕囊及止血，可保留生育功能，尚不知能否在出血多時施行。

3 討論

CSP發病原因多認為與手術造成的子宮內膜損傷有關，如剖宮產、刮宮、子宮肌瘤核除等。預防CSP首先應降低剖宮產率。目前剖宮產率逐漸升高，所以嚴格掌握剖宮產指征，規范手術操作，提高縫合技巧使切口愈合良好也是減少CSP的必要手段。對懷疑CSP的患者應當超聲動態觀察，一旦確診立即終止妊娠。超聲的診斷率在本文20例中為100%。早發現早治療與保留生育功能具有現實意義。終止方法因人而異，不能一概而論，適用于保守者可用藥物治療，適用于手術者，可選用對應的手術方法。本文例數較少，有些報道過的治療方法如子宮動脈栓塞、宮腔鏡手術也尚未在本院實施過。對CSP的治療尚待進一步積累經驗尋找更適宜的方案。

參考文獻

[1]張韶瓊，金松.剖宮產術后子宮切口瘢痕妊娠的臨床診治[J].2012，27（21）：3254

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湯陰縣人民醫院婦產科，河南安陽 456150

[摘要] 目的 觀察探討臨床治療不同年齡段的功能失調性子宮出血的方法及療效。方法 回顧性分析2011年2月—2012年2月在我院接受治療的85例功能性子宮出血患者的臨床資料，其中青春期功能性子宮出血患者35例，主要給予雌激素止血及促排卵方式治療；育齡期19例，圍絕經期31例，均給予雌激素止血、調整周期并配合診斷性刮宮治療，必要時，對反復發作的更年期患者實施子宮切除術。結果 全部患者出血癥狀得以控制，月經周期恢復正常，總有效率達94.12%，療效理想。結論 根據患者的年齡特點及發病因素給予針對性的治療，可有效控制病情，恢復健康。

[

關鍵詞 ] 功能失調性子宮出血;雌孕激素;診斷性刮宮;克羅米芬

[中圖分類號] R71.52

[文獻標識碼] A

[文章編號] 1672-5654（2014）03（b）-0164-02

功能失調性子宮出血（AUB）屬子宮異常出血范疇，主要指因為經期、經量出現嚴重紊亂而引起的疑難急重病證[1]。AUB在婦科門診較為常見，可發生于青春期少女、育齡期婦女以及圍絕經期婦女人群。如果不能及時診治，可能引發貧血等并發癥，嚴重地損害了婦女的身體健康。由于AUB發病群體的年齡具有典型性，因此，臨床主張根據不同年齡段給予不同的治療方案。現將我院2011年2月—2012年2月收治的85例AUB患者的臨床資料作如下分析總結。

1資料與方法

1.1一般資料

以我院2011年2月—2012年2月收治的85例AUB患者為臨床觀察對象。青春期的AUB患者35例，年齡14~19歲，平均（14.8±2.5）歲；育齡期及圍絕經期AUB患者分別為19例、31例，年齡31~52歲，平均（40.11±7.2）歲。全部患者在入院診斷中，均排除了生殖器腫瘤、宮外孕、盆腔感染、誤用（濫用）性激素藥物的患者，此外，存在嚴重血液病、肝腎功能障礙、甲狀腺疾病以及因全身性疾病引起的陰道出血者也排除在選入病例之外。

1.2治療方法

本組對不同年齡段的AUB患者給予不同的治療方案。青春期AUB患者中，對于出血不嚴重，較少出現貧血，血紅蛋白均不低于80 g/L者，每日給予妊馬雌酮口服，每隔6h服用1次，每次0.625 mg。服藥后的48~72 h內，仍然有出血癥狀，詳查患者的血小板情況及凝血功能，靜脈滴注止血藥物，情況惡化者，給予輸血及補充血小板；對于出血嚴重，具有貧血癥狀、且雌激素水平低者，則給予苯甲酸雌二醇肌注，6~8 mg/d，分2~3次注射。2~3 d后，出血癥狀緩解，按照每3天減1/3的量減量。同時給予妊馬雌酮口服，每次0.625 mg，2次/d。口服藥在止血后20 d后停用，停用前10 d，加用安宮黃體酮，10 mg/d。調整月經周期則用雌-孕激素序貫療法實現人工周期。通常進行3~6個周期，排卵停用；如果不排卵，在經期的第5天給予克羅米芬口服，50 mg/d，連用5 d，共用3個周期。

對于育齡期及圍絕經期的患者，先通過刮宮手術，進行病理檢查以確診病因。在手術后的第15天開始給予安宮黃體酮口服，每天8 mg，連續服用10 d后停藥，共治療3個月。

1.3治療效果判斷標準[2]

痊愈：陰道停止出血，月經周期、經期以及月經量均恢復正常，圍絕經期患者絕經；有效：陰道停止出血，月經周期仍存在延長情況，月經量也偏多；無效：陰道出血癥狀無任何改善，或者在控制之后出現反復出血。總有效率=痊愈率+有效率。

2 結果

通過對不同年齡群體的AUB患者給予針對性治療，取得較為滿意的效果，總有效率為94.12%。具體情況如表1所示。

3討論

功能失調性子宮出血（AUB）主要因為卵巢功能失調、內分泌不規律導致的子宮出血，屬于異常出血范疇。主要臨床癥狀有：月經周期不規律、經期延長、月經量過多等。臨床推斷月經不調主要與丘腦下-垂體-卵巢軸任何部位受到內外因素的影響相關[3]。AUB一般分為排卵型與無排卵型兩種類型。其中以無排卵型發病率居多，占85%左右。該病的高發人群是青春期少女及更年期的婦女，育齡期婦女也有一定的發病率。本組青春期30例（35.29%），育齡期19例（22.23%），更年期36例（42.35%），該數據與臨床研究結果較一致。

青春期AUB患者的致病機制是，下丘腦尚未發育成熟，以及下丘腦-垂體-卵巢軸間的反饋機制也未發育健全，此階段，患者的垂體促卵泡激素（FSH）分泌不足，因此子宮內膜因未能獲得有效修復而出血。而青春期大部分AUB患者是屬于無排卵型的功血，機體的雌激素水平降低時，促黃體素（LH）也隨之減少，患者體內雖然形成卵泡，發育到一定程度被黃素化，無法排出，從而引發撤退性或者突破性的子宮出血[4]。因此，臨床主張對青春期的AUB患者采取調整月經周期、促排卵方法進行治療。本組研究中，對青春期AUB患者按照病情的嚴重程度給予激素服用，癥狀輕且無貧血者，給予妊馬雌酮口服即可，癥狀嚴重且貧血者，口服激素的同時，增加肌注止血藥物，達到迅速止血的目的，再逐漸調整月經周期。結果表明，30例青春期功血患者中，治愈25例，有效5例，無效2例，總有效率為93.33%。

育齡期及圍絕經期的功血患者，主要致病機制為，卵巢功能退化，卵泡減少，雌激素水平降低，垂體的負反饋作用機制減弱，令促性腺激素的血含量升高，無法形成排卵高峰，從而引發無排卵性的功血，臨床以月經紊亂為多見癥狀。診治時需要配合刮宮術進行病理檢測，以排除器質性的病因，然后給予對癥治療，這是有效治療育齡期及圍絕經期功血的關鍵。刮宮術除了能夠診斷病情，還對確診為子宮內膜增厚的患者通過刮宮起到迅速止血的作用，所以刮宮術是作為治療更年期及育齡期功血的常規手段之一。對于出血嚴重且反復發病的更年期患者，可考慮采取切除子宮手術進行治療[5]。本組研究中，對育齡期及更年期的患者均給予雌激素止血、調整周期并配合診斷性刮宮治療，結果總有效率為94.55%。

綜上所述，本組根據患者的年齡特點及發病因素分別給予激素止血、促排卵、調整周期治療與激素止血、刮宮診斷、刮宮止血等治療，全部患者的總有效率高達94.12%，這表明，分齡治療原則及激素止血、刮宮治療等方法可行。

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參考文獻]

[1] 黃雪文.雌孕激素復合劑、雌激素及孕激素三種方法治療青春期功能失調性子宮出血的療效比較[J].中國實用醫藥,2009,4(29):65-66.

[2] 王錦.功能失調性子宮出血的臨床治療觀察[J]. 吉林醫學,2010,31(3):343-344.

[3] 陳文娟,孫彥君.媽富隆治療功能失調性子宮出血的效果分析[J]. 航空航天醫學雜志,2013,24(4):397-398.

[4] 李莉,陳澤杰.雌孕激素序貫療法在青春期功血治療中的價值研究[J].當代醫學, 2013,19(1):139-140.

篇10

【摘要】近年來，我科采用兒科綜合采用加納洛酮治療30例新生兒缺氧缺血性腦病患兒，療效顯著。運用此法可促進臨床癥狀改善，逆轉腦損傷，促進受損神經功能恢復，阻斷繼發性腦損傷的發病過程。實踐表明，納洛酮治療HIE方便、有效、安全，并能明顯提高療效。

【關鍵詞】納洛酮；治療；新生兒；缺氧缺血性；腦病

新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）是由于圍生期窒息而導致的新生兒腦缺氧缺血性損害，是致圍生期足月兒腦損傷最常見的疾病，主要表現為意識障礙、肌張力及原始反射改變、驚厥、腦水腫、顱內壓升高等神經系統癥狀，嚴重者可造成永久功能損害。它是威脅新生兒生命及導致神經系統后遺癥的嚴重疾病，是兒童神經系統損傷的常見原因之一。新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）是由于圍產期窒息導致的新生兒腦組織缺氧缺血性損傷，腦組織呈現水腫、軟化、壞死和出血為主的病理改變，主要表現為意識障礙、肌張力及原始反射改變、驚厥、腦水腫、顱內壓升高等神經系統癥狀，重度缺氧缺血性腦病可致死亡，存活者也多留有后遺癥，嚴重影響患兒的生存質量，是兒童神經系統損傷的常見原因之一。為探討納洛酮對新生兒中重度缺血性腦病的治療效果，本科對30例中、重度HIE患兒在綜合治療基礎上，加用納洛酮觀察治療，結果報告如下。

一 資料與方法

1 一般資料。本文60例HIE患兒均符合國家制訂的HIE診斷標準及臨床分度，分為兩組。治療組30例，男17例，女13例;對照組30例，男14例，女16例。兩組患兒在胎齡、出生日齡、出生體重、HIE臨床分度方面差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法。兩組均給予維持呼吸道通暢、吸氧、維持良好的血液灌注，維持血糖在正常高值，苯巴比妥止驚，速尿、甘露醇降低顱內壓，腦蛋白水解物促進腦細胞代謝等綜合治療。在此基礎上，治療組加用納洛酮0.05～0.1mg/（kg?d），加入10%葡萄糖液30ml靜滴，維持4～6h，療程5～7天。

3 觀察方法

每日觀察并記錄新生兒的意識、肌張力、原始反射、驚厥、中樞性呼吸衰竭、瞳孔改變、前囟張力等。采用我國新生兒20項行為神經評分法（NBNA），兩組患兒分別于生后第6~8天和10～12天由專人進行3次測定，根據NBNA評分，評價患兒對治療的反應。

4 療效標準。顯效：治療3～5天，臨床癥狀、體征消失，原始反射正常;有效:治療5～7天，臨床癥狀、體征部分消失，原始反射部分恢復正常;無效:治療7天臨床癥狀、體征無改變或加重，原始反射未恢復。

二 治療結果

1 兩組NBNA評分比較生后6~8天、10～12天，治療組20項評分均明顯高于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。表1。兩組患兒療效比較由表1可見，治療組與對照組療效比較，顯效率及總有效率均明顯增高。兩組資料均值比較用χ2檢驗，經統計學處理差異均有顯著性（P

表1 2組NBNA評分比較

組別 n 出生6~8天 出生10~12天

治療組 30 34.7±3.05 36.8±4.08

治療組 30 30.56±4.05 33.68±4.12

兩組臨床療效比較治療組總有效率93.33%，對照組為70%，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組臨床療效比較

組別n 顯效 有效無效總有效率

治療組 30 13 15393.33%

治療組 30 9129 70%

三 思考問題

新生兒缺氧缺血性腦病主要為腦內血流改變，腦水分的變化及腦代謝的改變，其中包括一些受體與相應遞質如內阿片肽(OLS)、單胺類、興奮性氨基酸等。近年來，阿片受體及OLS導致腦血流及組織代謝障礙受到人們的高度重視。研究表明，OLS主要是β內啡肽(βEP)，多分布于下丘腦、垂體、大腦皮質、腦干，血液中βEP由垂體分泌。任何原因引起的中樞神經系統損傷都會導致內源性阿片肽包括βEP釋放增加。β-內啡肽是一種由31個氨基酸組成的內源性阿片肽，與多種疾病和應激反應的病理生理過程密切相關，在各種應激狀態下，如缺氧、缺血、創傷性休克時，其合成、分泌增加，βEP能抑制電位敏感性鈣通道，使乙酰膽堿和去甲腎上腺素釋放減少，抑制腺苷酸環化酶；降低細胞內CAMP水平，損害中樞和外周神經功能。βEP能減少腦血流，使得氧自由基形成增加，加重腦水腫，使腦血流進一步減少，形成惡性循環，而產生遲發性神經元壞死。

β2EP類物質能降低腦干對CO2刺激的敏感性，抑制其通氣功能，從而減弱體內維持氧交換的生理平衡機制。β2EP類還能引起心血管功能紊亂，導致心率減慢、呼吸減弱、呼吸暫停與通氣不足而致低氧血癥，而低氧血癥又進一步刺激內啡呔釋放，抑制呼吸。國內報道,HIE患兒血漿βEP含量明顯增加，提示βEP參與了HIE的發病過程。

納洛酮為阿片類受體拮抗劑，通過與腦內阿片受體結合而起作用，可解除βEP對呼吸、心血管交感功能的抑制，使中樞性呼吸衰竭得到改善，心輸出量增加，周圍循環得以改善，使缺氧的腦灌注壓和腦血流量增加，從而保證腦干等重要組織的血流量，減輕腦水腫、昏迷、偏癱、驚厥等癥狀，并能清除氧自由基，減輕神經細胞的損害。

本資料顯示，中重度HIE患兒加用納洛酮治療后，臨床癥狀、體征明顯好轉，病程縮短，治療組總有效率93.33%，明顯高于對照組的70%，兩組比較差異有顯著性（P

作者單位：028000內蒙古通遼市醫院

（上接第365頁）

2結果

觀察組術中及術后并發癥發生率明顯低于對照組，顯著有統計學意義。

3討論