高血壓的防止方法范文
時(shí)間：2023-06-06 17:58:07
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篇1
【關(guān)鍵詞】高血壓；腦出血；高壓氧；神經(jīng)生長(zhǎng)因子
高血壓性腦出血屬于臨床常見(jiàn)危重急癥，具有較高發(fā)病率、致殘率及致死率，通過(guò)開(kāi)顱手術(shù)后腦部大部分血腫得以清除，但周?chē)X組織水腫未得到有效控制，導(dǎo)致患者術(shù)后常出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)、認(rèn)知與肢體功能障礙，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量［1］。目前，對(duì)于高血壓性腦出血與其術(shù)后導(dǎo)致的腦組織破壞尚無(wú)特效治療方法。為探究神經(jīng)生長(zhǎng)因子聯(lián)合高壓氧治療高血壓腦出血術(shù)后患者臨床效果，本研究選取濮陽(yáng)市人民醫(yī)院52例行急診開(kāi)顱手術(shù)治療的高血壓腦出血患者，分組探討，以為臨床提供參考。
1資料和方法
1．1一般資料選取2014年3月至2016年3月濮陽(yáng)市人民醫(yī)院52例行急診開(kāi)顱手術(shù)治療的高血壓腦出血患者，患者入院時(shí)均經(jīng)頭顱CT檢查顯示有顱內(nèi)實(shí)質(zhì)性出血，排除近期使用抗凝藥物治療者，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組（n＝26）和對(duì)照組（n＝26）。觀(guān)察組男14例，女12例，年齡為39～74歲，平均（564±118）歲，出血量24～57ml，平均（394±107）ml；對(duì)照組男15例，女11例，年齡為37～76歲，平均（578±126）歲，出血量26～58ml，平均（402±103）ml。兩組基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞005）。1．2治療方法對(duì)照組予以術(shù)后常規(guī)治療，給予傳統(tǒng)常規(guī)止血、抗感染、改善腦循環(huán)、脫水降顱壓、控制血壓、防止腦血管痙攣等藥物治療，并維持水電解質(zhì)平衡、補(bǔ)充能量、保溫等對(duì)癥治療。觀(guān)察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以神經(jīng)生長(zhǎng)因子＋高壓氧治療。待患者生命體征穩(wěn)定、復(fù)查顱內(nèi)顯示無(wú)明顯繼發(fā)出血后，應(yīng)用高壓氧治療，選用多人空氣加壓艙，將壓力設(shè)置為02MPa，升壓時(shí)間為20min／次，穩(wěn)壓吸氧30min，間隔5min，再進(jìn)行穩(wěn)壓吸氧30min，并予以降壓25min，共計(jì)110min，1次／d。采用神經(jīng)生長(zhǎng)因子（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠(chǎng)，國(guó)藥準(zhǔn)字：S20100005）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，30μg／次，1次／d，持續(xù)使用至高壓氧治療結(jié)束。10d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。1．3觀(guān)察指標(biāo)對(duì)比兩組治療前后GCS評(píng)分、神經(jīng)功能缺損評(píng)分變化情況及治療后總有效率。選用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)定兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度，評(píng)分越高表示患者神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重［2］。療效判定標(biāo)準(zhǔn)［3］：治愈為經(jīng)治療呼吸、脈搏、血壓等生命體征恢復(fù)至正常范圍內(nèi)，意識(shí)清楚，語(yǔ)言、肢體功能基本恢復(fù)至正常水平，生活能夠自理；顯效為經(jīng)治療上述體征及昏迷、嗜睡、頭痛、失語(yǔ)、偏癱等癥狀明顯改善，可獨(dú)立行走；有效為經(jīng)治療上述癥狀及體征好轉(zhuǎn)，肌力提升1級(jí)；無(wú)效為經(jīng)治療上述癥狀及體征無(wú)明顯改善或惡化。總有效率＝（治愈＋顯效＋有效）／26×100％。1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS190處理數(shù)據(jù)，定量資料以（珋x±s）表示、進(jìn)行t檢驗(yàn)，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2．1GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分兩組治療前GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞005）；治療后觀(guān)察組GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分均較治療前顯著改善，且觀(guān)察組GCS評(píng)分高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜005）。2．2臨床療效治療后觀(guān)察組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜005）。
3討論
高血壓性腦出血在發(fā)病時(shí)，血液由顱內(nèi)血管進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，對(duì)正常腦組織造成壓迫性損傷，導(dǎo)致其神經(jīng)細(xì)胞因缺血、缺氧而病變、衰亡，且血性腦脊液會(huì)刺激顱內(nèi)血管致使腦血管痙攣，進(jìn)而加重腦灌注不足，引發(fā)惡性循環(huán)。進(jìn)行急診手術(shù)治療雖可挽救患者生命，但術(shù)后常會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重肢體、認(rèn)知功能損害，給患者及其家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。朱飚等［4］指出，高壓氧治療可改善細(xì)胞能量代謝及神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)狀況，減輕缺血再灌注損傷，減少神經(jīng)細(xì)胞衰亡，修復(fù)受損神經(jīng)功能，對(duì)治療高血壓性腦出血療效較好。高壓氧治療可迅速提升機(jī)體內(nèi)血氧分壓、血氧含量，以增加缺血“半暗帶”細(xì)胞的供氧，有助于恢復(fù)低灌注區(qū)及缺血“半暗帶”可逆神經(jīng)細(xì)胞功能，減輕細(xì)胞腦水腫，并可提高谷胱甘肽、過(guò)氧化氫酶含量，增強(qiáng)抗氧化及清除自由基的能力，減輕缺血再灌注損傷，緩解患者臨床癥狀。本研究結(jié)果顯示，治療后觀(guān)察組GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分均顯著改善，且GCS評(píng)分高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，觀(guān)察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜005），表明聯(lián)合采用神經(jīng)生長(zhǎng)因子與高壓氧治療，可明顯改善患者昏迷等癥狀，減輕其神經(jīng)功能損傷。神經(jīng)生長(zhǎng)因子是由小鼠頜下腺取得的一種可促使神經(jīng)功能恢復(fù)的成分，具有促進(jìn)突起生長(zhǎng)與為神經(jīng)元提供營(yíng)養(yǎng)的雙重作用，該藥與其受體在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中分布較廣泛，可為神經(jīng)元生存提供能量，且其可有效抑制細(xì)胞凋亡、鈣離子超載、毒性氨基酸及超氧自由基釋放，減輕缺血、缺氧時(shí)神經(jīng)元損傷程度。在應(yīng)用神經(jīng)生長(zhǎng)因子同時(shí)給予高壓氧治療，可增強(qiáng)受損細(xì)胞修復(fù)能力，減輕缺血再灌注損傷。綜上，對(duì)高血壓腦出血術(shù)后患者聯(lián)合采用神經(jīng)生長(zhǎng)因子與高壓氧治療效果顯著，有助于改善其神經(jīng)功能。
參考文獻(xiàn)
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［3］曹紅磊，劉飛皎，曹紅巖，等．神經(jīng)生長(zhǎng)因子聯(lián)合高壓氧治療高血壓腦出血術(shù)后患者的療效觀(guān)察［J］．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（1）：105－108．
篇2
關(guān)鍵詞 高血壓腦出血 繼發(fā)再出血 手術(shù)治療
資料與方法
2000～2006年住院治療220例高血壓腦出血病人，發(fā)生再次出血19例，男12例，女7例，年齡42～76歲，平均6l歲。19例均有多年高血壓病史，入院時(shí)血壓平均為178／116mmHg。按格拉斯哥(GCS)昏迷評(píng)分，3～5分4例，6～8分12例，9～15分3例。入院后全部經(jīng)頭CT檢查證實(shí)，血腫量40～90ml，出血部位：基底節(jié)區(qū)11例，腦葉5例，丘腦3例，小腦1例。合并腦室系統(tǒng)7例。
治療方法全部病例入院后均行開(kāi)顱和血腫清除術(shù)，出血破入腦室系統(tǒng)病例行血腫清除術(shù)加腦室外引流術(shù)，行去骨瓣減壓術(shù)8例。入院第1次手術(shù)時(shí)間為起病后3小時(shí)～5天。
結(jié)果
再出血臨床表現(xiàn)：意識(shí)加深13例，血壓增高7例，一側(cè)瞳孔散大8例，雙側(cè)瞳孔散大3例，減壓窗壓力增高7例。
①再出血距第1次出血時(shí)間：術(shù)后6小時(shí)以?xún)?nèi)再出血12例，7～24小時(shí)4例，24小時(shí)以后3例。②再次出血部位：原位再出血15例，遠(yuǎn)隔部位4例。③再次出血量：全部病例經(jīng)復(fù)查頭CT檢查證實(shí)30～80ml。④再出血后治療方法：全部病例均行再次開(kāi)顱血腫清除術(shù)，去骨瓣減壓術(shù)5例。⑤轉(zhuǎn)歸：恢復(fù)良好11例，生活基本自理3例，生活需他人照顧2例，植物狀態(tài)1例，死亡2例。
討論
篇3
【關(guān)鍵詞】 高血壓性腦出血;微創(chuàng);并發(fā)癥
Prevention and therapy in complications of hypertensive cerebral hemorrhage treated by microinvasive craniopuncture
SU Lian-chun, ZHOU Guo-can, SU Chao-yong.
Department of Neurology, Chinese Medicine Hospital of Chuxiong City, Chuxiong 675000,China
【Abstract】 Objective To discuss the prevention and therapy in the complications of hypertensive cerebral hemorrhage treated by microinvasive craniopuncture. Methods 146 patients with hypertensive cerebral hemorrhage who were given microinvasive craniopuncture were investigated. We analyzed the sorts of itself complications,the reasons,clinical symptoms,and summarized preventable measures. Results The symptoms of microinvasive craniopuncture were not so rare, such as fever, intracranial infection, brain-heart syndrome. The urgent cases must be given emergency surgery operation. Conclusion The complications of microinvasive craniopuncture are common in patients. We should prevent them and cure them positively to cut down death rate and improve the level of prognosis.
【Key words】 Hypertensive cerebral hemorrhage;Microinvasive craniopuncture;Complication
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.11.26
作者單位:675000楚雄州中醫(yī)院外二科
高血壓腦出血(Hypertensive Intracerebral Hemorrhage,HICH)發(fā)病年齡多在50～60歲,老年人血管常會(huì)發(fā)生硬化,持續(xù)的高血壓更容易導(dǎo)致腦動(dòng)脈硬化,血管壁出現(xiàn)脂肪玻璃樣變,從而削弱血管壁的強(qiáng)度。加上腦血管壁的結(jié)構(gòu)比較薄弱,血管中層肌細(xì)胞少,缺乏外彈力層,動(dòng)脈外膜不發(fā)達(dá),容易造成腦內(nèi)小動(dòng)脈壁發(fā)生局限性擴(kuò)張,形成粟粒性微動(dòng)脈瘤。當(dāng)情緒激動(dòng)或過(guò)度用力時(shí)引起血壓驟然升高,即可造成腦內(nèi)小血管破裂出血。在整個(gè)腦血管病中腦出血的死亡率占首位,是危害人類(lèi)健康的嚴(yán)重疾病。治療主要有內(nèi)科治療和外科手術(shù)治療,單純內(nèi)科治療總體療效不佳,30 d內(nèi)病死率為38%～52%,以往外科手術(shù)方法有傳統(tǒng)的開(kāi)顱術(shù)、常規(guī)小骨窗開(kāi)顱術(shù)及錐顱術(shù)等方法,但術(shù)后病死率仍高達(dá)28%～48%。國(guó)內(nèi)近年開(kāi)展的顱內(nèi)血腫微創(chuàng)碎吸術(shù)通過(guò)顱骨鉆孔向血腫腔內(nèi)注入尿激酶以促進(jìn)血塊液化,然后予以抽吸。此法簡(jiǎn)便易行,手術(shù)損傷小,且療效亦好,患者樂(lè)于接受。我科于2005年1月至2009年7月共施行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)碎吸術(shù)146例,發(fā)生各種手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥37例。占總數(shù)的25.3%。為總結(jié)經(jīng)驗(yàn),減少今后的手術(shù)并發(fā)癥,現(xiàn)將我們術(shù)中及術(shù)后所發(fā)現(xiàn)的各類(lèi)并發(fā)癥總結(jié)如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 病例選擇為我科2005年1月至2009年7月住院患者,診斷符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱CT證實(shí)。其中男93例,女53例;年齡60歲82例;出血部位:基底節(jié)79例,基底節(jié)-丘腦34例,丘腦5例,腦葉21例,腦室7例。穿刺距發(fā)病時(shí)間6h以?xún)?nèi)者35例,6～24h者87例,24h以上者24例。
1.2 手術(shù)方法 以血腫最大層面的中心為靶點(diǎn),在CT下定位,避開(kāi)重要血管區(qū)及重要功能區(qū),確定進(jìn)針點(diǎn)、方向、深度,選擇相應(yīng)長(zhǎng)度的穿刺針,穿刺達(dá)血腫中心,接好側(cè)管后,緩慢撥出針芯,蓋上帽蓋,用5 ml注射器從側(cè)管抽吸血腫液,首次量以總量之30%～50%為宜,然后取下帽蓋,插入碎吸針固定,接沖洗管,以0.9%氯化鈉注射液沖洗血腫,等量置換直至沖洗液為淡紅色。沖洗完畢,據(jù)病程及血腫大小注入1～4萬(wàn)U尿激酶至血腫中心,閉管3～4 h后持續(xù)引流。視顱壓變化及引流量一般每日沖洗1～2次,每次用尿激酶1～4萬(wàn)U,沖洗前常規(guī)抽吸不超過(guò)血腫總量50%的血腫液,引流管一般留置3～5 d,常規(guī)抗炎治療3～7 d,撥管前復(fù)查頭顱CT,血腫量減至30%以下即可撥管。
1.3 統(tǒng)計(jì)結(jié)果 發(fā)熱13例,肺部感染9例,顱內(nèi)積氣6例,腦脊液漏3例,術(shù)中再出血2例,消化道出血2例,腎臟損害1例,腦心綜合征1例。
2 討論
2.1 發(fā)熱 常見(jiàn)原因?yàn)槟X干或下丘腦損傷以及呼吸道、泌尿系統(tǒng)或顱內(nèi)感染等。高熱造成腦組織相對(duì)性缺氧,加重腦的損害,故須采取積極降溫措施。常用物理降溫法有冰帽,或頭、頸、腋、腹股溝等處放置冰袋或敷冰水毛巾等。如體溫過(guò)高物理降溫?zé)o效或引起寒戰(zhàn)時(shí),需采用冬眠療法。常用氯丙嗪及異丙嗪各25或50 mg肌肉注射或靜脈推注,用藥20 min后開(kāi)始物理降溫,保持直腸溫度36℃左右,依照有無(wú)寒戰(zhàn)及患者對(duì)藥物的耐受性,可每4～6 h重復(fù)用藥,一般維持3～5 d。冬眠藥物可降低血管張力,并使咳嗽反射減弱,故須注意掌握好劑量以維持血壓:為保證呼吸通暢及吸痰,常需行氣管切開(kāi)。
2.2 顱內(nèi)積氣 術(shù)后較常見(jiàn),由于沖洗時(shí)將引流管內(nèi)的氣體帶入顱腔、抽吸過(guò)度導(dǎo)致?tīng)t內(nèi)負(fù)壓,或長(zhǎng)時(shí)間低位引流,以及過(guò)度使用脫水劑均可發(fā)生。術(shù)后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)積氣部位多位于雙側(cè)側(cè)腦室前腳、血腫腔頂部、同側(cè)外側(cè)裂區(qū)等。少量積氣可無(wú)臨床癥狀或僅有頭痛,一般7～10 d內(nèi)自然吸收,無(wú)需處理;大量積氣時(shí)導(dǎo)致進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高而頭痛加重,意識(shí)障礙以及顱內(nèi)感染,積氣量可達(dá)10～60 ml。在沖洗時(shí)應(yīng)排空引流管內(nèi)氣體,注射藥物后再向引流管內(nèi)注射2 ml0.9%氯化鈉注射液封閉,盡量避免帶入氣體,防止長(zhǎng)時(shí)間低位引流,發(fā)現(xiàn)積氣較多時(shí)可用生理鹽水置換排氣,或吸入純氧有助于加速吸收,癥狀嚴(yán)重者需作氣顱側(cè)側(cè)腦室穿刺或閉式引流。
2.3 術(shù)中再出血 是患者病情惡化或死亡的原因之一,常見(jiàn)原因?yàn)閇1]:①定位穿刺時(shí)未能避開(kāi)大血管所在部位,針頭刺破血管;②用力抽吸,壓力變化快,血管及腦組織移位;③術(shù)前血壓處于較高水平,或進(jìn)行性增高,患者意識(shí)障礙呈逐漸加重趨勢(shì);④血腫形態(tài)不規(guī)則;⑤病前有酗酒、肝腎功能不全、凝血機(jī)制障礙;⑥在病后6 h內(nèi)手術(shù)者,再出血幾率大。其表現(xiàn)為術(shù)中見(jiàn)抽吸、引流出的血量明顯大于計(jì)算出血量,且血液鮮紅,無(wú)凝塊。因此,要熟悉顱內(nèi)血管的分布,避免從大血管行走部位穿刺,抽吸血液時(shí)動(dòng)作要輕柔,避免用力抽吸,穿刺成功后首次抽出血量以總血量的1/3～1/2為宜,余下以0.9%氯化鈉注射液等量置換,避免顱內(nèi)壓力變化過(guò)快,術(shù)前血壓異常最高者,說(shuō)明顱內(nèi)壓過(guò)高,應(yīng)當(dāng)先甘露醇快速靜脈滴注,并適當(dāng)應(yīng)用降壓藥,一般血壓控制在150～160/90～100 mm Hg以?xún)?nèi)較為理想。6 h以?xún)?nèi)手術(shù)者,血腫對(duì)出血點(diǎn)的壓迫止血作用減低,反而容易再出血,病情允許應(yīng)避免此時(shí)手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)有新鮮血液,可在沖洗液中加入腎上腺素1 mg及注射用血凝酶1～2 KU并反復(fù)沖洗,病情危重者急診行開(kāi)顱清除血腫術(shù)。
2.4 肺部感染 肺部感染是HICH 最常見(jiàn)的并發(fā)癥,與原發(fā)病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。GCS 評(píng)分越低,肺部感染的發(fā)生率越高,病情程度重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)抗生素不敏感、反復(fù)發(fā)作不易控制。常見(jiàn)原因:昏迷患者的咳嗽反射減弱或消失,氣管分泌物排出不暢、誤吸;使用脫水劑和利尿藥物使痰液變得粘稠,排出困難;嘔吐導(dǎo)致的吸入性肺炎;使用H2受體阻斷藥或致敏藥使胃液堿化,增加了胃內(nèi)細(xì)菌定值的危險(xiǎn);應(yīng)用激素使機(jī)體抵抗力降低;大量、長(zhǎng)期、聯(lián)合應(yīng)用抗生素導(dǎo)致耐藥菌株出現(xiàn),引發(fā)難以控制的多重感染;顱內(nèi)血腫及手術(shù)可能引起丘腦下部損傷,導(dǎo)致中樞性呼吸衰竭。處理要點(diǎn):避免交叉感染,加強(qiáng)各項(xiàng)護(hù)理,如吸痰,清除呼吸道異物,勤翻身、叩背,鹽酸氨溴索片化吸入。對(duì)3 d內(nèi)不能清醒的患者應(yīng)果斷行預(yù)防性氣管切開(kāi)。合理應(yīng)用抗生素,加強(qiáng)全身支持治療,積極治療原發(fā)病等。
2.5 消化道出血 并發(fā)消化道出血的患者病情比較危重,由于腦干和丘腦下部發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性損害,引起應(yīng)激性潰瘍所致,越靠中線(xiàn)結(jié)構(gòu)的病變發(fā)生消化道出血的可能性越大。主要病理變化是胃腸黏膜缺血、胃酸分泌的增加,導(dǎo)致胃腸黏膜保護(hù)屏障受損,胃蛋白酶大量逆向滲入缺血缺氧的胃黏膜細(xì)胞引起應(yīng)激性潰瘍和出血性胃炎,表現(xiàn)為嘔血或黑大便[2]。昏迷患者應(yīng)留置胃管,定時(shí)觀(guān)察有無(wú)出血和胃液PH 值的變化。要重視消化道出血的預(yù)防性治療,一旦患者出現(xiàn)出血,可用冰0.9%氯化的注射液+腎上腺素胃內(nèi)注入,常規(guī)應(yīng)用止血?jiǎng)⒃颇习姿帯2受體拮抗藥或質(zhì)子泵抑制劑、輸血,保守治療無(wú)效時(shí)可行鏡下止血、手術(shù)止血等治療。
2.6 腎臟損害 腎臟損害是HICH主要的死亡原因之一。可能和下列因素有關(guān)[3]:交感神經(jīng)興奮使腎臟血流減少,腎缺血使腎小管壞死,甚至引發(fā)腎功能衰竭;脫水藥物引起“滲透性腎病”;非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥致急性腎功能衰竭;止血藥物使血液呈高凝狀態(tài)等。腎臟損害以預(yù)防為主,維持正常血容量,糾正電解質(zhì)平衡失調(diào),保證液體入量,減少脫水劑的用量和腎毒性藥物的使用,必要時(shí)使用透析和血液凈化等治療。
2.7 腦心綜合征 HICH可引起心血管系統(tǒng)類(lèi)似心肌缺血、心肌梗死和心力衰竭等改變。主要表現(xiàn)為心電圖S-T段延長(zhǎng)或下移,T波低平或倒置,以及Q-T間期延長(zhǎng)等缺血性變化。也可出現(xiàn)室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)緩或過(guò)速、心律不齊以及房室傳導(dǎo)阻滯等改變。腦心綜合征的發(fā)生與急性腦血管病的性質(zhì)、部位、大小以及出血后是否破入腦室、空腹血糖高低、電解質(zhì)變化等多種因素有關(guān)[4],腦血管病發(fā)生早期,應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心電、心肌酶譜、肌鈣蛋白T的變化。腦心綜合征患者病情重、變化快,應(yīng)行床旁監(jiān)護(hù),積極搶救治療。
2.8 腦脊液漏 老年人骨質(zhì)疏松,針體固定不穩(wěn),腦脊液沿針體流出;或拔針后皮下組織對(duì)針體填充不嚴(yán),腦脊液從穿刺孔流出[5]。臨床可見(jiàn)敷料紗布染濕,一般不會(huì)量大,合并有低蛋白血癥、糖尿病者針口愈合慢更容易出現(xiàn),在頭皮縫合一針即可。
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篇4
關(guān)鍵詞： 高血壓;腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng);新方法;綜述
中圖分類(lèi)號(hào)：R544R255.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
doi：10.3969/j.issn.16721349.2015.01.023文章編號(hào)：16721349（2015）01006305
作為嚴(yán)重影響人類(lèi)健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病，高血壓是造成心血管疾病和心、腦、腎等靶器官損害的重要危險(xiǎn)因素。盡管近三十年來(lái)降壓治療取得了很大進(jìn)步，仍有15%～20%的頑固性高血壓患者不能從中獲益[1]。因此，必須積極尋找更有效的抗高血壓新方法，以進(jìn)一步降低高血壓引起的危害。腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）由一系列酶、肽類(lèi)、激素及其受體所組成，在血壓穩(wěn)態(tài)、體液平衡、心血管發(fā)育和重構(gòu)中扮演著重要的角色，更是參與高血壓發(fā)病及維持不可或缺的環(huán)節(jié)。現(xiàn)有的臨床常用降壓藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素1型受體（AT1R）阻滯劑、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑都以它為靶點(diǎn)。近年來(lái)與RAAS相關(guān)的各類(lèi)新藥和新治療方法的研發(fā)，為抗高血壓治療提供了新手段，現(xiàn)簡(jiǎn)要綜述如下。
1腎素抑制劑
腎素是RAAS鏈起始的特異性限速酶，它的作用底物是血管緊張素原（ angiotensinogen，AngG ），作用有高度特異性。腎素裂解血管緊張素原釋放血管緊張素Ⅰ（ angitensin，AngⅠ），產(chǎn)物再經(jīng)過(guò)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ angiotensin converting enzyme，ACE ）作用生成血管緊張素Ⅱ（ angiotensinⅡ，AngⅡ）。研究表明，ACEI 或血管緊張素Ⅲ型受體拮抗劑（ARB）阻斷RAAS，會(huì)激活旁路途徑，導(dǎo)致血漿腎素活性的代償性增加和AngⅠ的蓄積，反過(guò)來(lái)激活RAAS，出現(xiàn)“血管緊張素Ⅱ逃逸”現(xiàn)象。而在組織中60% ～ 70%的AngⅡ由旁路途徑產(chǎn)生。腎素抑制劑應(yīng)該是阻斷RAAS的更優(yōu)選擇，可減少AngG向AngⅡ的轉(zhuǎn)化，降低血漿和尿中的醛固酮水平，從源頭進(jìn)行更完全的阻斷。且腎素抑制劑不會(huì)升高緩激肽的水平，而緩激肽水平升高被認(rèn)為是ACEI類(lèi)藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)的重要原因。阿利吉侖（aliskiren）作為第一個(gè)口服有效的直接腎素抑制劑，2007年3月由美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)。它已經(jīng)證明能有效控制血壓（BP），作為單藥治療或與其他降壓藥組合一般耐受性良好。一項(xiàng)有關(guān)其安全性和耐受性的臨床研究匯總分析顯示，每天150 mg 或300 mg 的劑量時(shí)阿利吉侖的安全性非常好，與安慰劑或AT1R 阻斷劑相似，且因其很少有咳嗽的不良反應(yīng)而優(yōu)于A(yíng)CEI[2]。目前研究顯示，在有蛋白尿的高血壓患者中，阿利吉侖和纈沙坦也有類(lèi)似降壓和減少蛋白尿效果，且降壓水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]。Brown等[4]在阿利吉侖和鈣通道阻滯劑氨氯地平治療1 254例高血壓患者研究中發(fā)現(xiàn)，服用組合（阿利吉侖300 mg/d，氨氯地平10 mg/d），比同等劑量單一療法治療的患者在收縮壓和舒張壓方面多降低6.5/3.7 mmHg。AGELESS 研究以901 例單純收縮期老年高血壓患者（ 年齡> 65 歲）為對(duì)象，結(jié)果顯示阿利吉侖降壓效果優(yōu)于雷米普利，且咳嗽發(fā)生率較低。年齡基線(xiàn)越高，阿利吉侖對(duì)收縮壓的降壓幅度越大[5]。Guo等[6]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于輕度至中度高血壓患者，阿利吉侖（150 mg/d）可改善動(dòng)脈僵硬度，其效果與雷米普利（5 mg/d）是相似的，表明除了能降低血壓，阿利吉侖還有血管保護(hù)作用。阿利吉侖能防止和改善果糖喂養(yǎng)高血壓大鼠的胰島素抵抗以及動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙和氧化血管重塑[7]。有報(bào)道稱(chēng)高血壓病人同時(shí)有糖尿病或者中重度腎功能不全時(shí)，阿利吉侖不宜與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和醛固酮拮抗劑聯(lián)用[8]。這也提示聯(lián)合使用這幾種藥物時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。阿利吉侖能否減少主要心血管事件和終末器官損害尚需進(jìn)一步研究。
2腎素（原）受體
2002年，Nguyen等[9]從人的腎小球系膜細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)并克隆了腎素（原）受體[（pro）renin receptor，PRR]。它既可以與腎素原結(jié)合，也可以與腎素結(jié)合，而且該受體對(duì)腎素原具有更高的親和力。腎素（原）與腎素（原）受體結(jié)合除了通過(guò)Ang途徑發(fā)揮作用，還能激活有絲分裂原激活蛋白（MAP）激酶ERK1（p44）和ERK2（p42）磷酸化，上調(diào)促纖維化分子如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β、纖溶酶原激活抑制因子1、I型膠原和纖維連接蛋白的表達(dá)，興奮p38 MAP激酶/熱休克蛋白27路徑，導(dǎo)致肌動(dòng)蛋白動(dòng)力改變，這些非Ang 途徑導(dǎo)致組織纖維化和細(xì)胞肥大，可引起心血管和腎臟病變。Li等[10]發(fā)現(xiàn)神經(jīng)元特定PRR（ATP6AP2）基因敲除小鼠能通過(guò)降低ATI Ⅱ受體表達(dá)減少血管緊張素Ⅱ依賴(lài)型高血壓病的發(fā)生。Watanabe等[11，12]先后報(bào)道妊娠期血漿（P）RR的高水平與分娩時(shí)先兆子癇的發(fā)生率顯著相關(guān)，而且妊娠早期高濃度的血漿（P）RR能預(yù)測(cè)妊娠以后血壓升高和妊娠期糖尿病（GDM）的發(fā)展。 基于腎素（原）及其受體的重要病理生理作用，人們開(kāi)始尋找腎素（原）受體的拮抗劑。通過(guò)模仿腎素（原）與PRR相結(jié)合的“把手區(qū)”結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)出來(lái)的PRR抑制劑（把手區(qū)肽HRP），可以競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合PRR，抑制腎素（原）的活化及非依賴(lài)與RAAS的細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳遞。在給高鹽飲食的自發(fā)性高血壓小鼠中，該肽鏈可以降低心肌的纖維化、肥大和肌酐水平，改善左心室功能[13]。PRR作為治療高血壓的一個(gè)新靶點(diǎn)，可為高血壓及糖尿病等的防治提供新的思路和借鑒。而對(duì)PRR抑制劑的療效雖然仍存在爭(zhēng)議，但隨著更多實(shí)驗(yàn)研究的開(kāi)展和對(duì)HRP認(rèn)知的不斷深入，HRP會(huì)更好地為臨床所用。
3血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（ACE2）
血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2在腎素血管緊張素系統(tǒng)中起負(fù)調(diào)控作用。ACE2是2000年被發(fā)現(xiàn)的ACE同族物，但發(fā)揮與ACE相拮抗的作用，ACE2能裂解AngⅠ，生成血管緊張素19（Ang19），最近研究顯示Ang 19具有抗纖維化作用[14]，再由ACE 裂解生成血管緊張素17（ Ang17），ACE2 還可以裂解Ang Ⅱ直接生成Ang17。Ang17具有舒張血管、利鈉利尿、降血壓、抑制細(xì)胞增殖、抗炎、抗凝、改善心臟功能、保護(hù)血管內(nèi)皮、促細(xì)胞凋亡、促進(jìn)傷口愈合、保護(hù)糖尿病視網(wǎng)膜[15]等作用。另外，ACE2對(duì)Ang 19和有血管舒張作用的Ang 17、Ang 15降解作用很弱，并對(duì)緩激肽降解無(wú)影響。Ye等[16]發(fā)現(xiàn)，預(yù)先使用ACE2抑制劑MLN4760和重組ACE2的小鼠，在血管緊張素Ⅱ輸液期間，血壓明顯高于只使用重組ACE2的小鼠，而且MLN4760防止人類(lèi)和小鼠中由ACE2驅(qū)動(dòng)的血管緊張素Ⅱ的降解。Jose 等[17]還率先發(fā)現(xiàn)ACE2在ST段抬高型心肌梗死患者的急性期表達(dá)增加，其活性與心肌梗死面積大小、后期左心室收縮功能和左室重塑相關(guān)。ACE2缺乏會(huì)增加氧化應(yīng)激和內(nèi)皮功能障礙乃至腦功能障礙[18]。針對(duì)ACE2為靶點(diǎn)的藥物開(kāi)發(fā)，將對(duì)心血管疾病尤其是高血壓的治療帶來(lái)又一突破，不過(guò)仍需對(duì)ACE2 進(jìn)行更加深入全面的研究。
4醛固酮合成酶抑制劑
醛固酮為腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)中關(guān)鍵組成部分，長(zhǎng)時(shí)間的血漿內(nèi)高醛固酮水平會(huì)使循環(huán)血量增加，進(jìn)而導(dǎo)致血壓升高，刺激心肌纖維細(xì)胞，引起心臟肥厚、心肌纖維化及充血性心力衰竭。盡管ARB能降低血漿醛固酮濃度，但經(jīng)其長(zhǎng)期治療后，醛固酮濃度又會(huì)逐漸恢復(fù)到原來(lái)的水平嗎，即“醛固酮突破現(xiàn)象”。故阻斷醛固酮的合成成為治療高血壓新的研究方向。醛固酮合酶（ CYP11B2） 作為腎上腺皮質(zhì)激素生物合成的關(guān)鍵酶，抑制該酶就可以減少醛固酮的合成，且此方法可以避免醛固酮受體拮抗劑引起的甾體激素副作用和反應(yīng)性醛固酮升高。LCI699 是第一個(gè)有效的、可口服的醛固酮合酶抑制劑。Schumacher等[19]研究顯示，LCI699在原發(fā)性醛固酮增多癥患者中能減少醛固酮合成，增加血鉀濃度和腎素活性，并降低了平均24 h動(dòng)態(tài)血壓（ABPM）。Karns等[20]還發(fā)現(xiàn)在原發(fā)性高血壓患者中，LCI699與安慰劑相比能明顯降低血壓，效果呈劑量依賴(lài)性，與鹽皮質(zhì)激素受體阻斷劑依普利酮相似。又有一項(xiàng)針對(duì)LCI699有效性和安全性的比較研究發(fā)現(xiàn)，頑固性高血壓患者應(yīng)用LCI699后，除了可有效降低血漿醛固酮水平和血壓，安全性和耐受性良好，與安慰劑組及依普利酮組無(wú)明顯差異。抑制醛固酮的合成可以抑制高血壓心臟的纖維化，抑制視網(wǎng)膜病變時(shí)新生血管的形成[21]。雖然醛固酮合成酶抑制劑的安全性和有效性令人鼓舞，但LCI699間接影響下丘腦垂體腎上腺軸，引起ACTH和11去氧皮質(zhì)酮的代償積累[19]，可能會(huì)影響其療效，因此還需大型臨床研究進(jìn)一步評(píng)價(jià)醛固酮合成酶抑制劑的特異性。
5腎臟去神經(jīng)支配
交感神經(jīng)已被證明在原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓患者中均過(guò)度興奮，如阻塞性睡眠呼吸暫停和肥胖相關(guān)的高血壓。腎交感神經(jīng)激活會(huì)促進(jìn)腎素分泌，減少尿鈉排泄，導(dǎo)致腎血管收縮，腎血流量減少，導(dǎo)致高血壓復(fù)雜的病理生理改變，譬如容量負(fù)荷增加和腎臟疾病進(jìn)展等。早在20世紀(jì)30年代，已有學(xué)者嘗試通過(guò)外科手段行選擇交感神經(jīng)切除術(shù)治療高血壓的報(bào)道，雖然血壓得到有效控制，但由于并發(fā)癥多、圍術(shù)期死亡率高而被淘汰[22]。隨著醫(yī)療器械技術(shù)的進(jìn)步，使用射頻導(dǎo)管通過(guò)微創(chuàng)介入途徑有選擇性地破壞腎交感神經(jīng)，從而降低血壓的方法脫穎而出――腎臟交感神經(jīng)消融術(shù)（renal sympathetic denervation，RSD）。Krum等于2007年6月―2010年5月，在澳大利亞、歐洲和美國(guó)19個(gè)研究機(jī)構(gòu)對(duì)153例難治性高血壓患者應(yīng)用Symplicity腎去神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行了經(jīng)導(dǎo)管射頻去腎神經(jīng)治療，治療前患者血壓為（176±17）/（98±15）mm Hg，平均使用5種抗高血壓藥物，治療后1月、3月、6月、12月、18月和24月時(shí)血壓分別下降了20/10 mmHg、24/11 mmHg、25/11 mmHg、23/11 mmHg、26/14 mmHg和32/14 mmHg;治療2年后，96%的患者收縮壓低于160 mmHg，39% 的患者收縮壓低于140 mmHg。其中有3例發(fā)生穿刺部位的假性血管瘤，1例患者發(fā)生腎動(dòng)脈夾層，經(jīng)處理后未遺留后遺癥[23]。最近Ksler等[24]又報(bào)道了SymplicityHTN1研究術(shù)后3年隨訪(fǎng)血壓平穩(wěn)降低，除了平均血壓水平，還應(yīng)用24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)來(lái)評(píng)估RSD術(shù)后的血壓變異性，結(jié)果提示RSD可以明顯降低血壓的變異性，對(duì)24 h的血壓變異性影響大于血壓平均水平的下降[25]。另外還有研究報(bào)道RSD在降低血壓水平的同時(shí)，也顯著減少左室質(zhì)量，提高左室收縮功能，改善心率控制，減少心房顫動(dòng)發(fā)生的敏感性[26]。Prochnau等[27]于2011年12月在德國(guó)首先用標(biāo)準(zhǔn)電生理導(dǎo)管行經(jīng)導(dǎo)管射頻去腎神經(jīng)治療，手術(shù)結(jié)束時(shí)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎動(dòng)脈管壁變得不規(guī)則，但不影響腎血流，3個(gè)月及12個(gè)月后未發(fā)現(xiàn)腎功能損害及腎動(dòng)脈狹窄，進(jìn)一步闡明了經(jīng)導(dǎo)管射頻去腎神經(jīng)的可行性和安全性。而且美國(guó)目前正在開(kāi)展Simplicity HTN3研究，它是一項(xiàng)前瞻性、多中心單盲對(duì)照研究，主要有效性終點(diǎn)為術(shù)后6個(gè)月患者診室收縮壓與基礎(chǔ)收縮壓的變化，研究同時(shí)將臨床隨訪(fǎng)時(shí)間延長(zhǎng)到術(shù)后3年，以期評(píng)價(jià)消融治療的遠(yuǎn)期效果及安全性[28]。但是最近又有相關(guān)聲明稱(chēng)因患者招募問(wèn)題等Simplicity HTN3研究失敗。經(jīng)導(dǎo)管射頻去腎神經(jīng)是一種新的治療方法，仍有眾多需要解決的問(wèn)題，如腎交感神經(jīng)經(jīng)初步消融破壞后其神經(jīng)纖維是否會(huì)再生或恢復(fù)，特別是腎交感傳出神經(jīng)可能在血壓下降后代償性的再生，有Waksman等[29]評(píng)估腎臟去神經(jīng)支配近距離放射治療的安全性和可行性時(shí)，發(fā)現(xiàn)由低劑量β輻射介導(dǎo)的去腎交感神經(jīng)治療在避免重大腎動(dòng)脈損害的同時(shí)，會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)纖維化。因此今后還需要選擇更合適的觀(guān)測(cè)指標(biāo)來(lái)評(píng)估該方法的安全性和有效性，同時(shí)進(jìn)行設(shè)計(jì)更合理的大樣本前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)的研究探索。
6腎胺酶
腎胺酶是2005年被發(fā)現(xiàn)的由腎臟分泌依賴(lài)于黃素腺嘌呤二核苷酸的胺氧化酶，具有降解兒茶酚胺，調(diào)節(jié)血壓保護(hù)心肌，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)活性等功能。體外實(shí)驗(yàn)表明，腎胺酶作用最強(qiáng)的底物為多巴胺，其次為腎上腺素和去甲腎上腺素。腎胺酶的分泌受攝鹽量、腎功能、腎臟血供、血漿兒茶酚胺濃度、交感神經(jīng)活性等因素影響，它在基礎(chǔ)狀態(tài)下無(wú)活性，可被兒茶酚胺激發(fā)，提高活性，還可促進(jìn)其分泌及合成，對(duì)血壓的調(diào)控發(fā)揮重要影響。Desir等[30]研究發(fā)現(xiàn)，相比于對(duì)照組，在敲除腎胺酶基因的小鼠模型中，其收縮壓、舒張壓、心率、血漿和尿液中的兒茶酚胺濃度均明顯升高，而Gary等[31]的研究結(jié)果顯示，人工重組腎胺酶可以降低鹽敏感高血壓大鼠和腎次全切大鼠的血壓。最近有學(xué)者報(bào)道，與WKY大鼠相比，自發(fā)性高血壓大鼠（SHR）血漿和腎臟腎胺酶明顯減少，但在經(jīng)歷去腎交感神經(jīng)手術(shù)后，血漿及腎臟腎胺酶在一定時(shí)間內(nèi)明顯升高[32]。而Fedchenko等[33]又報(bào)道與對(duì)照WKY大鼠相比，SHR大鼠（血壓> 180 mmHg）腎胺酶 mRNA水平在大腦半球較低，在心臟和腎臟較高，不過(guò)這種相反趨勢(shì)推測(cè)是SHR大鼠血壓調(diào)節(jié)受損所致。另外，臨床樣本研究發(fā)現(xiàn)腎胺酶基因的多態(tài)性（rs2576178和rs2296545）與原發(fā)性高血壓、rs10887800和rs2576178與缺血性中風(fēng)顯著相關(guān)[34]。腎胺酶是目前發(fā)現(xiàn)的唯一分泌入血的單胺氧化酶，雖然有越來(lái)越多的證據(jù)表明腎胺酶可能與人類(lèi)常見(jiàn)疾病如心肌缺血和心功能不全等的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，但其作用機(jī)制仍不確定，還需要更多的研究來(lái)評(píng)價(jià)腎胺酶能否成為一種新的有效的治療方法。
7結(jié)語(yǔ)
高血壓是一種慢性疾病，要想確保患者能夠徹底康復(fù)，未來(lái)的高血壓治療，在保證24 h平穩(wěn)降壓以保護(hù)靶器官之余，還需從高血壓發(fā)病機(jī)制上尋找突破點(diǎn)，從根本上減少高血壓的發(fā)生，降低與高血壓相關(guān)的心血管疾病和靶器官損害的發(fā)病率及死亡率。上述各種抗高血壓新藥和新治療方法均存在它們的優(yōu)勢(shì)與局限性，且尚缺少大型臨床試驗(yàn)及長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的結(jié)果以確定其長(zhǎng)遠(yuǎn)效益與安全性，為此要想將它們真正投入臨床應(yīng)用還有待進(jìn)一步研究。
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篇5
【摘要】目的 探索藥物聯(lián)合生活方式干預(yù)對(duì)難治性高血壓的療效。方法 對(duì)2009年8月～2011年1月心內(nèi)科住院及門(mén)診收治的難治性高血壓患者30例進(jìn)行藥物加上生活方式干預(yù)。結(jié)果 5例因無(wú)法堅(jiān)持治療而放棄，在接受治療的30例患者中有26例血壓降至目標(biāo)值以下，仍有4例血壓不能達(dá)標(biāo)，接受治療患者有效率為86.67%。結(jié)論 對(duì)于難治性高血壓除了需要合理選擇降壓藥外，實(shí)施健康教育及生活方式干預(yù)的綜合治療措施可獲得良好的治療效果。
【關(guān)鍵詞】難治性高血壓 生活方式 降壓藥
【Abstract】 Objective To investigate the effects of drugs combine life style intervention to the refractory hypertension. Methods 30 patients with refractory hypertension from cardiology department of our hospital (2008.8-2009.5). analyze their clinical features and treatment with antihypertension drugs and life style intervention.Results 5 person give the therapy less than a month. And there are 26 of them whose blood pressure falls under the target value，4 person’s blood pressure can not be arriving at target， and the effective power is 86.67%.Conclusion Not only Rational choice of hypotensor but also health education and life style intervention are all needed to treatment refractory hypertension better.
【Key words】refractory hypertension life style hypotensor
前言
高血壓是導(dǎo)致心腦血管病、腎臟病的發(fā)生和死亡的最主要的危險(xiǎn)因素，是最常見(jiàn)的慢性病，已成為全球性的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。目前，我國(guó)居民高血壓患病率持續(xù)增長(zhǎng)，估計(jì)現(xiàn)有高血壓患者約2 億人，已成為威脅我國(guó)居民健康的重大疾病。心腦血管病的發(fā)生和死亡一半以上與高血壓有關(guān)，控制高血壓是預(yù)防心腦血管事件的關(guān)鍵。但目前高血壓患者血壓的控制率仍不理想。美國(guó)（National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES）調(diào)查研究結(jié)果顯示：在接受治療及調(diào)查的高血壓人群中，只有大約53%的人能夠?qū)⒀獕嚎刂圃?40/90mmHg以下，換而言之，即使接受正規(guī)的藥物治療，仍有相當(dāng)部分高血壓人群的血壓難以控制在理想水平。在2002年，美國(guó)高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療第7次報(bào)告(JNC 7)中提到了難治性高血壓，同時(shí)也對(duì)難治性高血壓進(jìn)行了定義，為“應(yīng)用包括利尿劑在內(nèi)的3種足量藥物藥物治療數(shù)周后，血壓仍不達(dá)標(biāo)者”。2008年，AHA指南提出了與上述類(lèi)似的定義，但是強(qiáng)調(diào): ①要同時(shí)應(yīng)用3種，而不是依次應(yīng)用；②3種藥物是不同種類(lèi)的藥物；③劑量是最佳劑量，而不是上述中的足量。同時(shí)，新指南對(duì)定義還進(jìn)行了解釋?zhuān)缣岢龈哐獕耗芸刂疲切枰獞?yīng)用3種以上(即接受4種或者4種以上)藥物的治療仍屬于難治性高血壓。目前認(rèn)為，導(dǎo)致血壓難以控制的原因主要有，環(huán)境生活方式所致難治性高血壓，如肥胖，高鹽攝入，酗酒，吸煙等；藥物源性，如非甾體類(lèi)抗炎藥物，擬交感神經(jīng)藥物，口服避孕藥等的應(yīng)用；繼發(fā)性高血壓，如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，原發(fā)性醛固酮增多癥，庫(kù)欣綜合征等[1，2]。我們從2008年起至今共以聯(lián)合降壓藥物輔以生活方式干預(yù)治療30例非繼發(fā)性，非藥物源性難治性高血壓患者，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)分析報(bào)道如下。
1 一般資料
入選的所有高血壓患者均符合《中國(guó)高血壓防治指南》關(guān)于難治性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3，4]：應(yīng)用改善生活方式和至少3種抗高血壓藥物治療的措施持續(xù)3個(gè)月以上，仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標(biāo)水平。在本研究中病例中我們排除了繼發(fā)性高血壓和假高血壓（如白大衣高血壓）。研究中我們總共研究分析了30例患者，其中包括男18例，女12例；年齡37歲～78歲，平均年齡48歲。高血壓病史最長(zhǎng)30年，最短2年。其中肥胖患者11例，吸煙者14例（均為男性），酗酒者8例（均為男性），喜高鹽飲食13例，體力活動(dòng)少者14例，血脂異常增高者13例。
2 治療方法
首先對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的問(wèn)診，了解既往治療、用藥情況，飲食習(xí)慣，工作及生活狀態(tài)，吸煙、飲酒史，對(duì)高血壓及其并發(fā)癥危害性的認(rèn)識(shí)。進(jìn)行相關(guān)的體格檢查和化驗(yàn)、檢查排除繼發(fā)性及藥物源性因素。在此基礎(chǔ)上制定個(gè)體化方案，病情穩(wěn)定后要求每周隨訪(fǎng)一次，并根據(jù)具體情況及時(shí)調(diào)整治療方案，治療流程具體如下：
①健康教育：告知患者目前狀況，使患者認(rèn)識(shí)到高血壓及其并發(fā)癥的危害性，給患者樹(shù)立信心，告誡患者要堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，及時(shí)調(diào)整治療方案。
②生活方式干預(yù)：主要包括減輕體重，目標(biāo)BMI
③藥物干預(yù)：制定以噻嗪類(lèi)利尿劑為基礎(chǔ)的三聯(lián)或以上降壓方案，根據(jù)情況聯(lián)合應(yīng)用三聯(lián)：ACEI（或ARB）、CCB、噻嗪類(lèi)利尿劑，四聯(lián)即在三聯(lián)的基礎(chǔ)上加α/β受體阻滯劑。劑型以長(zhǎng)效、控釋或緩釋劑型為主組合。必要時(shí)睡前服用一種降壓藥，以便更好地降低24小時(shí)平均血壓，更好地降低夜間血壓。
3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[5，6]
有效：血壓達(dá)標(biāo)，在目標(biāo)血壓水平以下或血壓雖有波動(dòng)但大部分時(shí)間維持在這一范圍。
無(wú)效：未達(dá)目標(biāo)血壓。
*目標(biāo)血壓即普通人群65歲的老年人，收縮壓
4 結(jié)果
35例患者有30例患者堅(jiān)持治療并隨訪(fǎng)3月或以上；5例患者經(jīng)治療未滿(mǎn)1月，因無(wú)法堅(jiān)持而自動(dòng)退出，1例無(wú)法堅(jiān)持戒煙；1例因腦卒中后在其他醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療而失訪(fǎng)；2例無(wú)法堅(jiān)持鍛煉；1例藥物因不良反應(yīng)而脫落。堅(jiān)持治療的30例患者中26例血壓達(dá)標(biāo)，有效率為86.67％，4例無(wú)效。
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5 討論
目前尚不清楚難治性高血壓的整體流行病學(xué)情況，有待大規(guī)模的研究，但國(guó)內(nèi)有報(bào)道認(rèn)為難治性高血壓占到高血壓總數(shù)比例約10%[3，7]。此外，關(guān)于難治性高血壓的預(yù)后問(wèn)題亦缺乏相關(guān)的評(píng)估性研究，但從推理來(lái)說(shuō)，由于血壓的控制不佳，難治性高血壓患者的心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)、慢性腎病、糖尿病等并發(fā)癥比血壓控制良好的高血壓患者多見(jiàn)，故此預(yù)后應(yīng)比非難治性高血壓患者的預(yù)后差[1，2]。目前認(rèn)為，高血壓患者血壓難以控制的原因主要有3個(gè)，生活方式，藥物源性，繼發(fā)性高血壓。其中藥物源性及繼發(fā)性高血壓在去除誘因后血壓可得到有效控制。
研究表明生活方式的環(huán)境代謝因素在高血壓的發(fā)病中起重要的作用，而且該類(lèi)高血壓人群的血壓往往難以控制，主要的原因有肥胖、高鹽攝入、酗酒、吸煙等4大因素。近年就有學(xué)者提出肥胖性高血壓的概念[7]，我們也對(duì)肥胖性高血壓患者進(jìn)行相關(guān)的研究，在積極控制體重后，肥胖性高血壓患者的血壓水平可得到較好的控制，因此，減肥是關(guān)鍵。高鹽的攝入在我國(guó)高血壓人群中占很大一部分比例，基礎(chǔ)研究及流行病學(xué)研究表明，高鹽攝入量與血壓水平密切相關(guān)。限制食鹽可以降低收縮壓5～10mmHg，降低舒張壓2～6mmHg，并可顯著降低心腦血管事件的發(fā)生率[8，9]。30例患者中有8例酗酒，飲酒不但增加了高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，還使高血壓患者的血壓控制變得困難。已有臨床研究觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，戒酒可降低收縮壓7.2mmHg，降低舒張壓6.6mmHg[10]。吸煙不僅是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，還可導(dǎo)致β-受體阻斷劑的敏感性下降。由此可見(jiàn)，生活方式干預(yù)改變環(huán)境代謝因素對(duì)血壓的控制有重要的意義，我們研究表明也證實(shí)了這一點(diǎn)。在30例難治性高血壓患者在進(jìn)行生活方式干預(yù)后，86.67%患者血壓達(dá)標(biāo)。此外，我國(guó)肥胖和吸煙的人群較大，某些地方鹽的攝入量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于6g/d，因此，從另一方面也提示我們必須盡早進(jìn)行生活方式干預(yù)，防止以上環(huán)境代謝因素導(dǎo)致的血壓升高及心腦血管事件的發(fā)生。
研究發(fā)現(xiàn)，難治性高血壓患者往往存在不恰當(dāng)?shù)难萘可撸绕涫菍?duì)于肥胖性高血壓患者。因此利尿治療至關(guān)重要。而應(yīng)用長(zhǎng)效的噻嗪類(lèi)利尿劑是最為有效的。目前的高血壓防治指南尤為強(qiáng)調(diào)應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑，指出聯(lián)合用藥中有噻嗪類(lèi)利尿劑的要比沒(méi)有噻嗪類(lèi)利尿劑的療效好。至于三藥聯(lián)合，新指南同樣給出了推薦聯(lián)合，即ACE I或者ARB、CCB 和噻嗪類(lèi)利尿劑。α受體阻斷劑米諾地爾以及肼屈嗪療效不錯(cuò)，但不良反應(yīng)較，因此一般需要聯(lián)合β2受體阻滯劑、袢利尿劑。高血壓防治指南雖然給出了推薦聯(lián)合，但還是強(qiáng)調(diào)了聯(lián)合用藥要針對(duì)每個(gè)患者不同的情況制定個(gè)體化的治療方案[1，2]。
在我國(guó)關(guān)于高血壓具有知曉率低、治療率低、控制率低的特點(diǎn)，除生活方式及藥物干預(yù)外，對(duì)高血壓患者的健康教育亦非常重要。我們的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，由于多數(shù)高血壓患者癥狀不太明顯，因此，對(duì)該病不夠重視，或雖有明顯的癥狀，但對(duì)高血壓潛在的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，治療不夠積極。我們針對(duì)以上問(wèn)題，在本研究中反復(fù)向患者傳授高血壓的相關(guān)知識(shí)，讓患者充分認(rèn)識(shí)到血壓控制的重要性，使多數(shù)患者能夠很好地配合治療。
綜上，難治性高血壓患者，尤其是非繼發(fā)性難治性高血壓患者積極充分的健康教育及生活方式干預(yù)、適當(dāng)?shù)恼{(diào)整降壓藥物的組成、用量是目前該病的有效治療方法。
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篇6
方法一、食療，少吃肥肉及各種動(dòng)物性油脂，控制動(dòng)物腦子、魚(yú)籽等高膽固醇食物。食用油盡量選用豆油、花生油、葵花子油等植物油。控制熱能，控制主食及脂肪攝入量，盡量少吃或不吃糖果點(diǎn)心、甜飲料、油炸食品等高熱能食品。在日常的飲食當(dāng)中要多吃新鮮的蔬菜生水果，而且可以吃一些海帶或是紫菜類(lèi)的食物。
方法二、運(yùn)動(dòng)療法，各種高血壓者均可采用。作較長(zhǎng)時(shí)間的步行后，舒張壓可明顯下降，癥狀也可隨之改善。散步可在早晨、黃昏或臨睡前進(jìn)行，時(shí)間一般為15-50分鐘，每天一二次，速度可按每人身體狀況而定。到戶(hù)外空氣新鮮的地方去散步，對(duì)防治高血壓是簡(jiǎn)單易行的運(yùn)動(dòng)方法。同時(shí)患者也可以進(jìn)行慢跑或是長(zhǎng)跑。
方法三、降壓藥物治療，對(duì)檢出的高血壓患者，應(yīng)使用推薦的起始與維持治療的降壓藥物，特別是每日給藥1次能控制24小時(shí)并達(dá)標(biāo)的藥物，具體應(yīng)遵循4項(xiàng)原則，即小劑量開(kāi)始，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，聯(lián)合用藥及個(gè)體化。
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篇7
[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性高血壓；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)；成本
[中圖分類(lèi)號(hào)] R972+.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2013）09（b）-0098-02
原發(fā)性高血壓是臨床中較為常見(jiàn)的心血管類(lèi)疾病，常引起腦、心、腎等功能器官的損害，是腦卒中、冠心病以及心力衰竭等病癥的主要致病原因[1-2]。由于原發(fā)性高血壓屬于慢性疾病，因此對(duì)其治療是一個(gè)緩慢的過(guò)程，并且由于治療原發(fā)性高血壓的藥物種類(lèi)繁多，治療費(fèi)用也居高不下，從而給該病癥的臨床治療帶來(lái)了一定的困難[3]。本研究以2010年1月～2012年1月入住本院的120例原發(fā)性高血壓患者作為研究對(duì)象，運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中的成本/效果分析方法探討了三種原發(fā)性高血壓治療方案的臨床效果和經(jīng)濟(jì)性，旨在為原發(fā)性高血壓臨床用藥提供借鑒和指導(dǎo)。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇在本院接受治療的120例原發(fā)性高血壓患者作為研究對(duì)象，所有患者經(jīng)診斷均符合原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，在就診前未服用任何降壓藥物，并且排除了急性腦血管疾病、繼發(fā)性高血壓、糖尿病、冠心病、動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、貧血以及高血脂等其他相似癥狀病癥。120例患者中，男性70例，女性50例；年齡51～78歲，平均60.8歲。將所有患者隨機(jī)分為A、B、C三組，每組各40例，A組患者中，男性25例，女性15例；平均年齡61.2周歲；B組患者中，男性23例，女性17例；平均年齡60.5周歲；C組患者中，男性22例，女性18例；平均年齡61.3周歲。三組患者在年齡、性別等一般資料方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
每天固定時(shí)間對(duì)A、B、C三組患者分別按照不同的治療方案進(jìn)行給藥。A組患者給予替米沙坦（天津懷仁制藥有限公司，批號(hào)：H20041938）35 mg和吲達(dá)帕胺（江蘇亞邦強(qiáng)生藥業(yè)有限公司，批號(hào)：H20123307）2.0 mg聯(lián)合口服治療，1次/d；B組患者給予氫氯噻嗪（廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)：H44020751）25 mg和依那普利（上海現(xiàn)代制藥股份有限公司，批號(hào)：H31021937）10 mg聯(lián)合口服治療，1次/d；C組患者給予硝苯地平（河北巨龍藥業(yè)有限公司，批號(hào)：H13022445）10 mg和酒石酸美托洛爾（常州四藥制藥有限公司，批號(hào)：H32025169）25 mg聯(lián)合口服治療，1次/d。療程為56 d，治療結(jié)束后檢查患者的血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血脂等。服藥期間如果患者出現(xiàn)不良反應(yīng)癥狀，需立即向臨床醫(yī)師進(jìn)行報(bào)告并進(jìn)行診治。
1.3 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析方法
本研究中采用成本/效果分析方法，成本是指在對(duì)患者進(jìn)行某一治療方案時(shí)消耗的資源價(jià)值，主要包括醫(yī)用成本、勞動(dòng)力成本以及精神損害等，一般用貨幣表示[5]。本研究中所有患者門(mén)診和檢查費(fèi)用相同，間接成本在本文中忽略不計(jì)，因此成本主要集中于藥品成本上，只需計(jì)算藥品費(fèi)即可，本文用總有效率表示臨床效果，用成本/效果比進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。在實(shí)際治療過(guò)程中，每一個(gè)治療方案都會(huì)因?yàn)橛泻芏嗟淖兞慷尸F(xiàn)多變化，往往難以進(jìn)行精確的測(cè)量和比較，例如成本/效果分析就會(huì)受到藥品價(jià)格的波動(dòng)影響[6]，為了進(jìn)一步探討本研究中三種治療方案的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)特性，需對(duì)其進(jìn)行敏感度分析，本研究基于所有藥品漲價(jià)10%的基礎(chǔ)上進(jìn)行敏感度分析。
1.4 臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
依據(jù)《新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對(duì)高血壓療效進(jìn)行評(píng)定[7]。其中，舒張壓正常或者下降≥20 mm Hg為顯效，舒張壓下降≥10 mm Hg且
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2表示，以P
2 結(jié)果
2.1 各組患者臨床效果的比較
經(jīng)過(guò)56 d治療，A組患者的總有效率為92.5%，B組患者的總有效率為87.5%，C組患者的總有效率為85.0%，三組患者總有效率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。
2.2各組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較
在56 d的治療期間，共有10例患者發(fā)生不良反應(yīng)，其中，A組3例（占7.5%），包括惡心1例，頭昏1例，皮膚瘙癢1例；B組3例（占7.5%），包括頭昏2例，心悸1例；C組4例（占10.0%），包括頭昏1例，血壓偏低1例，心悸2例。三組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
2.3三種治療方案藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析的比較
A、B、C三種治療方案的成果/效果比分別為1.03、1.26和1.56，A組治療方案成本明顯低于B、C兩組（P
2.4 三種治療方案敏感度的比較
敏感度分析結(jié)果提示，A、B、C三種治療方案的成本/效果比分別為1.13、1.39和1.71（表3）。
3 討論
本研究對(duì)本院120例原發(fā)性高血壓患者分別使用替米沙坦聯(lián)用吲達(dá)帕胺、氫氯噻嗪聯(lián)用依那普利、酒石酸美托洛爾聯(lián)用硝苯地平三種方案治療，并對(duì)該三種治療方案進(jìn)行了藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)探討，目的是探索合適的用藥方案，為患者節(jié)省治療費(fèi)用，同時(shí)又能提高藥物的利用性，為臨床用藥提供借鑒和參考[8]。本研究結(jié)果提示，三組患者總有效率和不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其中，不良反應(yīng)以頭昏和心悸為主。但是替米沙坦聯(lián)用吲達(dá)帕胺的A方案所用成本明顯低于其他兩種方案，并且治療有效率為92.5%，為三組中最高，并且成本/效果比最低，為1.03。另外本研究還利用敏感度分析方法分析了治療方案中藥品價(jià)格變化對(duì)成本/效果比變化，結(jié)果提示，A、B、C三組治療方案的在藥品價(jià)格上浮10%后的成本/效果比分別為1.13、1.39、1.71，即A組方案的成本/效果比仍然最低，說(shuō)明替米沙坦聯(lián)用吲達(dá)帕胺的A組治療方案對(duì)于原發(fā)性高血壓具有更好的經(jīng)濟(jì)效益，值得臨床推廣。
藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在解決臨床用藥中患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問(wèn)題以及政府對(duì)我國(guó)公民醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制的展開(kāi)方面起到了非常重要的作用，同時(shí)由于患者存在較大的個(gè)性化差異，因此臨床中研究藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)具有重要意義，其可以為疾病的治療和合理用藥提供參考[9]。
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篇8
關(guān)鍵詞：高血壓；中西醫(yī)結(jié)合；方法；優(yōu)勢(shì)
高血壓屬于常見(jiàn)多發(fā)性疾病，有著“三高”與“三低”等特點(diǎn)，其中三高指的是高患病率、高致殘率、高病死率，三低指的是低知曉率、低控制率、低服藥率，甚至有學(xué)者指出還有不愛(ài)用藥、不規(guī)律服藥及不難受不吃藥“三不”特點(diǎn)[1]。為此高血壓患者應(yīng)及時(shí)采取有效的方案治療，才能改善預(yù)后與生活質(zhì)量。為了進(jìn)一步探討中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓的方法與優(yōu)勢(shì)，我院針對(duì)接診的80例患者進(jìn)行了對(duì)照研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料 本次研究共計(jì)納入對(duì)象80例，全部為我院接診的高血壓患者，納入研究時(shí)間2013年4月～2016年4月。納入研究對(duì)象有完整臨床資料，確診符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，簽署知情同意書(shū)，隨機(jī)分為兩組，每組40例。對(duì)照組男性22例、女性18例；年齡67.8±3.4歲（39～77歲）；病程4.8±1.2年（1～13年）。研究組男性23例、女性17例；年齡67.5±3.7歲（41～75歲）；病程4.7±1.5年（1～12年）。在前述一般資料上組間比較無(wú)明顯差異（P>0.05），可比。
1.2方法 對(duì)照組采取常規(guī)西醫(yī)治療，包括馬來(lái)酸依那普利片，5 mg/次，2次/d，培哚普利吲達(dá)帕胺片，2.5 mg/次，1次/d，硝苯地平緩釋片，20 mg/次，1次/d。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中醫(yī)辯證治療：①肝陽(yáng)上亢：方藥為龍膽草、澤瀉、天麻、茵陳各12 g，山梔、柴胡各10 g，黃芩、木通各9 g，、生地、決明子、鉤藤各30 g，以及車(chē)前子20 g。②痰濕壅盛：方藥為半夏、南星、陳皮、菖蒲各9 g，天麻、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉各12 g，丹參、生山楂、車(chē)前子各30 g，以及川芎15 g。③肝腎陰虛：方藥為生地、山藥、何首烏、珍珠母各30 g，天麻、丹皮、茱萸肉、澤瀉各12 g，桑寄生、杜仲、枸杞、川牛膝、白芍各15 g。④陰陽(yáng)兩虛：方藥為巴戟天、茯苓、茱萸肉、澤瀉各12 g，五味子、石菖蒲、遠(yuǎn)志各9 g，熟地、麥冬、杜仲各15 g，肉桂3 g、制附子6 g。將上述方藥采取水煎煮服用，1劑/d，分為早晚兩次服完。
1.3觀(guān)察指標(biāo) 對(duì)兩組患者臨床效果，以及治療前后收縮壓、舒張壓及生活質(zhì)量評(píng)分，并對(duì)比分析。
1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3] 研究療效標(biāo)準(zhǔn)如下：治療后患者舒張壓降幅不低于10 mmHg，且降壓至正常或者降幅不低于20 mmHg為顯效；治療后患者舒張壓降幅不足10 mmHg但降到正常范圍或者降幅10～19 mmHg為有效；治療后未能達(dá)到前述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。總有效率=有效率+顯效率。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將本次研究的相關(guān)數(shù)據(jù)錄入EXCEL表格中，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采取SPSS18.0處理，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，予以卡方（χ2）檢驗(yàn)，而計(jì)量資料則用均數(shù)（x±s）表示，予以t檢驗(yàn)，以P
2結(jié)果
2.1組間臨床效果比較 研究組治療后顯效26例、有效12例、無(wú)效2例，總有效率為95.00%，對(duì)照組治療后顯效16例、有效17例、無(wú)效7例，總有效率為82.50%，研究組總有效率顯著高于對(duì)照組（P
2.2治療前后收縮壓、舒張壓及生活質(zhì)量評(píng)分比較 兩組患者治療前收縮壓、舒張壓及生活質(zhì)量評(píng)分比較無(wú)明顯差異（P>0.05），但治療后研究組均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P
3討論
高血壓屬于臨床常見(jiàn)疾病，但中西醫(yī)對(duì)本病發(fā)病機(jī)制理解及體系均不同，治療理念也就有一定差異[4]。中醫(yī)學(xué)并無(wú)血壓概念，對(duì)血壓變化引發(fā)的疾病主要根據(jù)其癥候表現(xiàn)歸為“中風(fēng)”、“眩暈”、“頭痛”等范疇，但因?yàn)檫@些診斷無(wú)特定血壓制含義，為此高血壓或低血壓都可能發(fā)生上述類(lèi)型。中醫(yī)治療重視“天人合一”整體觀(guān)念與辯證論治，強(qiáng)調(diào)臟腑、氣血及陰陽(yáng)平衡，在治療高血壓上善于從機(jī)體狀態(tài)失調(diào)著手，對(duì)患者體質(zhì)差異進(jìn)行分析，掌握血壓升高與其他臟器間的病變關(guān)系，根據(jù)致病因素如居住條件、情志、飲食等進(jìn)行辯證治療。
我院針對(duì)接診的80例高血壓患者進(jìn)行對(duì)照研究，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組以常規(guī)西醫(yī)治療，研究組則加用中醫(yī)辯證治療，結(jié)果顯示研究組總有效率，以及治療后收縮壓、舒張壓及生活質(zhì)量評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P
綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓不僅可以提高療效，而且可以更好地改善血壓與生活質(zhì)量，值得借鑒。
參考文獻(xiàn)：
[1]劉h ，張京春，史大卓，等.波動(dòng)性高血壓與血小板活化及其中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)策略[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，33（7）：869-872.
[2]倪宇艇.中西醫(yī)結(jié)合防治高血壓的切入點(diǎn)及策略探討[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10（5）：601-602.
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方法：回顧性分析2010年3月～2012年3月心血管內(nèi)科276例高血壓患者病因分布情況及針對(duì)不同病因采取的治療措施。
結(jié)果：276例高血壓患者中原發(fā)性高血壓為183例，繼發(fā)性高血壓93例；93例繼發(fā)性高血壓中，以睡眠呼吸暫停綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥及腎實(shí)質(zhì)性高血壓為病因的患者所占的比例相對(duì)較大；根據(jù)276例患者的不同情況，采取不同的治療措施，治療總有效率為88.04%。
結(jié)論：根據(jù)高血壓患者的不同情況，采取不同的治療措施，提高防治水平，對(duì)控制高血壓具有重要的意義。
關(guān)鍵詞：高血壓病因
【中圖分類(lèi)號(hào)】R4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1008-1879（2012）12-0160-01
隨著人民生活質(zhì)量的提高及生活節(jié)奏的加快，高血壓的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)。長(zhǎng)期高血壓，可能導(dǎo)致心、腦、腎等重要器官的嚴(yán)重?fù)p害，威脅人類(lèi)健康。因此探討高血壓病因，并進(jìn)行合理有效的治療意義重大。高血壓分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。本文通過(guò)總結(jié)276例高血壓患者病因構(gòu)成特點(diǎn)及臨床治療方法，為高血壓病因的正確診斷及治療提供參考。
1資料與方法
1.1一般資料。回顧性分析我院心血管內(nèi)科2010年3月～2012年3月就診的所有高血壓患者。其中男性142例，女性134例。年齡18～89歲，平均（52.31±14.68）歲。所有患者均符合2004年中國(guó)高血壓防治指南中關(guān)于高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：非同日2次收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。
1.2方法。依據(jù)繼發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將所有患者分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓，記錄繼發(fā)性高血壓患者的病因。總結(jié)兩種高血壓患者的治療方法。
1.3治療效果評(píng)價(jià)。治療4周后觀(guān)察治療效果：①顯效：患者舒張壓下降≥10mmHg并降至正常，或下降≥20mmHg以上；②有效：患者舒張壓下降雖未達(dá)到10mmHg但降至正常或下降10～19mmHg；③無(wú)效：未達(dá)到以上水平者。總有效率=顯效率+有效率。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，以P
2結(jié)果
2.1病因分析。
2.1.1原發(fā)和繼發(fā)性高血壓所占的比例276例高血壓患者中，原發(fā)性高血壓患者為183例，占66.30%；繼發(fā)性高血壓患者93例，占33.70%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.1.2繼發(fā)性高血壓中各種病因所占比例。在93例繼發(fā)性高血壓患者中，以睡眠呼吸暫停綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎實(shí)質(zhì)性高血壓為病因的患者所占比例相對(duì)較高，尤其是睡眠呼吸暫停綜合征患者的比率遠(yuǎn)大于其他組別，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2治療效果評(píng)價(jià)。276例高血壓患者治療顯效例數(shù)為171例，有效例數(shù)為72例，總有效率為88.04%。
3治療方法
3.1治療前先詢(xún)問(wèn)患者的家族史、煙酒嗜好、生活方式等與高血壓相關(guān)的危險(xiǎn)因素。后進(jìn)行輔助檢查，包括血脂、血糖、心電圖、肝腎功能等，以便了解患者是否有合并癥存在。
3.2非藥物治療。依照1999年WHO《高血壓防治指南》中關(guān)于高血壓的非藥物措施：體重指數(shù)應(yīng)保持在20～24；食油20～25g/d，以植物油為主。食鹽
3.3藥物治療。利尿劑，如氫氯嚓嗦、引達(dá)帕胺等。具有排鉀及干擾血糖、血脂代謝的特點(diǎn)。適用于合并水腫、心力衰竭、高腎素等患者。禁用于合并痛風(fēng)、高尿酸血癥患者，慎用于低鉀患者。常與其他降壓藥物合用。
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，如卡托普利、依那普利等。具有降壓緩慢，改善胰島素抵抗、擴(kuò)張血管、減少尿蛋白等作用。適用于合并腎臟及心臟疾病、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病等患者。不良反應(yīng)為刺激性干咳及血管性水腫等。禁用于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高血鉀及妊娠患者。慎用于腎功能衰竭、尿毒癥患者。血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，如氯沙坦、擷沙坦等。適應(yīng)證和禁忌證與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類(lèi)相同。無(wú)刺激性干咳的不良反應(yīng)。因此，當(dāng)患者不能耐受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑干咳的副作用時(shí)，可以換用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑。
鈣通道阻滯劑，如硝苯地平、維拉帕米等。具有起效迅速、強(qiáng)力，抗動(dòng)脈硬化、保護(hù)腎臟等特點(diǎn)。適用于老年人收縮期高血壓、心絞痛、腎功能損害等病人。不良反應(yīng)為心率加快、面部潮紅、下肢水腫、頭痛。慎用于心力衰竭及房室傳導(dǎo)阻滯患者。提倡選用長(zhǎng)效制劑，長(zhǎng)效制劑24h動(dòng)態(tài)血壓平穩(wěn)，減少心、腦、腎等重要靶器官損害。
β-阻滯劑，如美托洛爾、阿替洛爾等。具有起效迅速、強(qiáng)力，增加胰島素抵抗，升高血脂的作用。適用于勞力性心絞痛、心梗后、快速性心律失常等患者。禁用于病竇、Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、周?chē)懿 ⒏吒视腿パY患者。慎于Ⅰ度心臟房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者。
3.4聯(lián)合用藥。高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛患者可聯(lián)合使用鈣通道阻滯劑及β-阻滯劑。高血壓合并心肌梗死病史者可聯(lián)合使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑及β-阻滯劑。高血壓合并無(wú)癥狀左心衰患者可聯(lián)合使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑及β-阻滯劑。高血壓合并有癥狀左心衰患者可聯(lián)合使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、β-阻滯劑及利尿劑。
3.5對(duì)于繼發(fā)性高血壓患者積極治療原發(fā)病是關(guān)鍵，同時(shí)合理使用降壓藥進(jìn)行降壓。
4小結(jié)
改變不良生活方式，合理用藥，可有效控制血壓。本實(shí)驗(yàn)根據(jù)276例高血壓患者的不同情況，采取不同治療措施，取得了良好效果，提高了患者的生活質(zhì)量，可為臨床治療提供參考。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 大鼠;脂聯(lián)素;福辛普利;氯沙坦
abstract：objective:to observe the impacts of fosinopril and losartan on adiponectin expression in adipose tissue of vascular walls of spontaneously hypertensive rats(shr).methods:twenty two weeks old male shr were randomly divided into four groups：model (shr) group，fosinopril （fos）group，losartan (los) group and fosinopril+losartan (fos+los) group；five 22|week old male wistar|kyoto rats (wky) were regard as the control group. after 8 weeks，24 h urinary protein (upro)，urinary nacetylβdglucosaminidase (nagase) were detected;the mrna expression of adiponectin was detected by rt-pcr；the protein expression of adiponectin was tested by immunohisto chemistry.results:as compared to wky group，24h urinary protein content and urinary nagase were increased，adiponectin expression in adipose tissue of vascular walls was down|regulated in shr groups （p＜0.01 all)；as compared to shr group，blood pressure was lowered，24h urinary protein content and urinary nagase decreased，adiponectin expression was upregulated in fos、los and fos+los group（p＜0.01 all）.conclusion:urinary protein content and urinary nagase increased，adiponectin expression in adipose tissue of vascular walls is down|regulated in shr group；fosinopril and/or losartan can decrease urinary protein content and urinary nagase，up-regulate adiponectin expression in adipose tissue of vascular walls of shr.
author′s address：the 163 hospital of pla,changsha,hunan,410003,china
key words：rat;adiponectin;fosinopril;losartan 脂聯(lián)素(adiponectin)是由脂肪組織分泌的一種激素蛋白。脂聯(lián)素具有改善胰島素抵抗（ir）、抗炎、抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。目前已有研究表明肥胖、ir、ⅱ型糖尿病和冠心病患者的血漿脂聯(lián)素濃度下降，也有部分研究表明高血壓患者脂聯(lián)素水平也下降。本研究旨在研究shr大鼠脂肪組織脂聯(lián)素的表達(dá)情況，及福辛普利、氯沙坦在降壓的同時(shí)對(duì)脂肪組織脂聯(lián)素表達(dá)和尿微量蛋白（upro）、n-乙酰β-d-氨基葡萄糖苷酶（nag）的影響。
1 資料與方法
1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物22周雄性自發(fā)性高血壓（shr）大鼠20只，以及其同系對(duì)照鼠wky（wistar-kyoto）大鼠5只，以上動(dòng)物均由成都史萊克實(shí)驗(yàn)動(dòng)物研究所提供。
1.2 主要試劑與儀器 兔抗鼠脂聯(lián)素抗體，nag酶試劑盒，逆轉(zhuǎn)錄試劑盒(toyobo公司)；taq耐熱dna聚合酶(rrakar.公司)，超清晰度病理圖文分析系統(tǒng)pips-2000，凝膠分析系統(tǒng)，pcr分析軟件；fr-900dna擴(kuò)增儀(上海復(fù)日公司)。
1.3 觀(guān)察指標(biāo)及方法
1.3.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物分組及給藥：22周齡雄性shr 20只，被隨機(jī)分為4組（每組5只）：高血壓組(shr組)，福辛普利組(fos組，福辛普利 10mg/kg·d灌胃)，氯沙坦組（lo組，氯沙坦 50mg/kg·d灌胃)，福辛普利＋氯沙坦組（fos＋lo組，福辛普利10mg/kg·d＋氯沙坦50mg/kg·d聯(lián)合灌胃）。22周齡雄性 wky大鼠5只(wky組)，為正常對(duì)照組。shr組和wky組給予蒸餾水清晨灌胃。各組大鼠自由進(jìn)食、飲水，共喂養(yǎng)8周。
1.3.2 標(biāo)本采集及處理：（1）血標(biāo)本的采集：各組大鼠于實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)（30周齡），稱(chēng)體重，測(cè)尾動(dòng)脈血壓，心臟采血5ml，4 ℃離心10 min，取上清液，-80℃保存待測(cè)。用德國(guó)羅氏公司的全自動(dòng)生化儀測(cè)定血肌酐（scr）、血尿素氮（bun）；（2）尿標(biāo)本的收集：處死大鼠前一天，用代謝籠收集大鼠24 h尿液，離心，棄渣，留上清尿液，-80℃保存待測(cè)。upro用放射免疫法檢測(cè)。按nag酶試劑盒說(shuō)明檢測(cè)nag酶活性；（3）脂肪組織標(biāo)本的采集與制備：麻醉大鼠，固定于蛙板上，剖腹，取出腎周脂肪組織，一部分置于多聚甲醛溶液中固定，常規(guī)石蠟包埋，用于免疫組織化學(xué)染色分析。余脂肪組織用生理鹽水和0.1% 焦碳酸二乙脂水沖洗后，置于液氮中保存，用于做rt-pcr檢測(cè)。
1.3.3 免疫組織化學(xué)染色結(jié)果判斷及半定量測(cè)量方法：以免疫組化方法檢測(cè)脂肪組織脂聯(lián)素蛋白的表達(dá)，陽(yáng)性結(jié)果為細(xì)胞漿染成棕黃色。顯微鏡顯影系統(tǒng)采集圖像。計(jì)算機(jī)自動(dòng)測(cè)量并計(jì)算陽(yáng)性信號(hào)積分光密度（a值）。
1.3.4 rt-pcr方法檢測(cè)脂肪組織脂聯(lián)素 mrna表達(dá)：（1）引物設(shè)計(jì)脂聯(lián)素：上游：5′-tcactcagcattcagcgtag-3′；下游：5′-ctgatactggtcgtaggtgaag-3′，擴(kuò)增片段長(zhǎng)度為238bp。pcr反應(yīng)條件為94℃預(yù)變性，5min；變性：94℃，30sec；退火：56℃，30sec；延伸：72℃，1min；25反應(yīng)循環(huán)，72℃，10min終止反應(yīng)，4℃冷卻；（2）β-actin：上游：5＇-cgt tga cat ccg taa aga c-3＇，下游5＇-tgg aag gtg gac agt gag -3＇，擴(kuò)增片段長(zhǎng)度為201bp。pcr反應(yīng)條件與同管擴(kuò)增目的基因條件相同。pcr擴(kuò)增產(chǎn)物-20℃保存，備用于瓊脂糖凝膠電泳，照相及圖象半定量分析。
1.4 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用spss 10.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用方差分析（anova）和q檢驗(yàn)，p<0.05 為差異有顯著性。
2 結(jié) 果
2.1 五組大鼠一般資料比較
2.1.1 實(shí)驗(yàn)前(22周齡)五組大鼠一般資料比較：五組大鼠體重(bw)無(wú)顯著性差異(p>0.05)。shr組與fos組，lo組及fos＋lo組收縮壓無(wú)顯著性差異(p>0.05)，shr組和fos組，lo組及fos＋lo組收縮壓，upro，nag酶均明顯高于wky組(p均＜0.05)，見(jiàn)表1。 表1 實(shí)驗(yàn)前五組大鼠一般資料比較 注：與魏凱氏組比較p<0.05；fos組，lo組和fos+lo組三組比較無(wú)顯著差異。
2.1.2 實(shí)驗(yàn)第8周(30周鼠齡齡)五組大鼠的一般資料比較：shr組收縮壓，upro，scr和nag酶水平明顯高于wky組 (p均＜0.05)，而fos組，lo組及fos＋lo組收縮壓，bun，scr與wky組比較無(wú)顯著性差異(p>0.05)；fos組，lo組及fos＋lo組三組間血壓，upro，scr，bun和nag酶水平比較無(wú)顯著性差異(p>0.05)；fos組，lo組及fos＋lo組收縮壓，upro，scr和nag酶水平明顯低于shr組 (p均＜0.05)，見(jiàn)表2。
2.2 五組大鼠脂肪組織脂聯(lián)素蛋白免疫組化染色 免疫組化結(jié)果顯示，脂聯(lián)素蛋白主要表達(dá)在脂肪細(xì)胞胞漿中；shr大鼠脂肪組織中脂聯(lián)素蛋白含量明顯低于wky大鼠（p<0.05）；而fos和lo干預(yù)后脂肪組織中脂聯(lián)素蛋白含量明顯增加（p<0.05）；但fos組、lo組、fos+lo組脂肪組織中脂聯(lián)素蛋白含量仍明顯低于wky組（p<0.05）；fos組、lo組、fos+lo組三組間脂肪組織脂聯(lián)素含量無(wú)顯著差異（p>0.05），見(jiàn)表3。
2.3 五組大鼠脂肪組織脂聯(lián)素 mrna表達(dá) shr組脂聯(lián)素 mrna表達(dá)較wky組明顯降低（p<0.01），fos組，lo組和fos＋lo組脂聯(lián)素 mrna表達(dá)比shr組顯著增強(qiáng)（p<0.05），但三組間差異不顯著（p>0.05），見(jiàn)圖1。五組大鼠脂肪組織脂聯(lián)素 mrna表達(dá)半定量分析結(jié)果見(jiàn)表4。 表2 實(shí)驗(yàn)第8周五組大鼠血壓及腎功能相關(guān)指標(biāo)比較 表3 五組大鼠脂肪組織脂聯(lián)素蛋白表達(dá)半定量分析 注：與wky組比較p<0.05，p<0.01；與shr組比較p<0.05；fos組，lo組和fos+lo組三組比較無(wú)顯著差異。 表4 五組大鼠脂肪組織脂聯(lián)素 mrna表達(dá)半定量分析 注：與wky組比較p<0.05，p<0.01；與shr組比較p<0.05;fos,lo,fos+lo組三組間比較p>0.05。
3 討 論
近年研究表明，脂肪組織不僅是一個(gè)能量?jī)?chǔ)存器官，而且是一個(gè)內(nèi)分泌器官，分泌許多生物活性物質(zhì)［如脂聯(lián)素，腫瘤壞死因子（tnf）-α，纖溶酶原激活劑抑制因子（pai）-1，瘦素、抵抗素等］參與物質(zhì)代謝。脂聯(lián)素是由脂肪細(xì)胞特異性分泌的脂肪細(xì)胞因子，是1995年scherer等[1]首先從鼠的脂肪細(xì)胞中分離出來(lái)的一種蛋白質(zhì)。研究已證實(shí)脂聯(lián)素在改善胰島素敏感性、抗炎以及抗動(dòng)脈粥樣硬化等方面，具有非常重要的作用。脂聯(lián)素通過(guò)促進(jìn)葡萄糖、脂肪的分解，改善胰島素敏感性、減低ir，同時(shí)具有抗炎、抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。目前脂聯(lián)素與代謝綜合癥（ms）的其他組成成分研究已經(jīng)較成熟，血漿脂聯(lián)素水平與肥胖癥、ir、2型糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化之間存在顯著相關(guān)性。作為ms的組成成分之一的高血壓與脂聯(lián)素相關(guān)性的研究也正在進(jìn)行中。huang等［2］報(bào)道，在68名健康青少年女性中，脂聯(lián)素與收縮壓、舒張壓呈顯著負(fù)相關(guān)。adamaczk等［3］報(bào)道，原發(fā)性高血壓患者血漿脂聯(lián)素水平較正常血壓者明顯降低，并與收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓均呈顯著負(fù)相關(guān)。kazumi等［4］報(bào)道，在正常青年男性中，與理想血壓者相比，血壓正常高值者血清脂聯(lián)素水平降低。朱俐俐等［5］發(fā)現(xiàn)老年高血壓組和ms組的血清脂聯(lián)素水平明顯低于正常對(duì)照組；直線(xiàn)相關(guān)分析表明，脂聯(lián)素水平與血壓、upro、體重指數(shù)呈負(fù)相關(guān)。我國(guó)學(xué)者林澤鵬等［6］研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者用培哚普利及纈沙坦治療兩周后,平均壓顯著下降，血清脂聯(lián)素濃度和胰島素敏感性指數(shù)明顯升高；原發(fā)性高血壓患者血清脂聯(lián)素與收縮壓和舒張壓呈直線(xiàn)相關(guān)；血清脂聯(lián)素與胰島素敏感性指數(shù)和高密度脂蛋白膽固醇呈直線(xiàn)相關(guān)。原發(fā)性高血壓患者低脂聯(lián)素血癥與脂代謝紊亂和ir密切相關(guān)。腎素-血管緊張素系統(tǒng),可提高原發(fā)性高血壓患者胰島素敏感性,從而使血清脂聯(lián)素濃度升高。本實(shí)驗(yàn)首次研究shr脂肪組織脂聯(lián)素的表達(dá)，實(shí)驗(yàn)顯示高血壓模型大鼠脂肪組織脂聯(lián)素的表達(dá)下調(diào)，upro和尿nag酶水平升高，提示高血壓模型大鼠出現(xiàn)早期腎損害。但經(jīng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑福辛普利和腎素-血管緊張素系統(tǒng)受體拮抗劑氯沙坦干預(yù)后高血壓模型大鼠血壓得到控制，upro和尿nag酶水平下降，腎功能明顯改善，脂聯(lián)素的表達(dá)上調(diào)，現(xiàn)有的研究已證實(shí)脂聯(lián)素在改善胰島素敏感性、抗炎以及抗動(dòng)脈粥樣硬化等方面有著重要的作用。脂聯(lián)素有抗ir的作用，同時(shí)脂聯(lián)素通過(guò)減弱生長(zhǎng)因子誘導(dǎo)的平滑肌細(xì)胞的dna合成，并抑制生長(zhǎng)因子刺激的平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移；脂聯(lián)素可以抑制巨嗜細(xì)胞轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞，而改善和抑制動(dòng)脈粥樣硬化的形成；脂聯(lián)素還可以抑制tnf-α在動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞誘導(dǎo)的粘附分子的表達(dá)，從而抑制單核細(xì)胞向動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞的粘附和對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。高血壓腎損害主要是由于腎動(dòng)脈硬化，纖維化所致，福辛普利和氯沙坦降低血壓同時(shí)上調(diào)脂聯(lián)素的表達(dá)，改善ir，能降低upro和尿nag酶水平，對(duì)高血壓所導(dǎo)致的腎動(dòng)脈硬化和腎動(dòng)脈纖維化有改善作用。 本課題研究結(jié)果為進(jìn)一步研究脂聯(lián)素在高血壓發(fā)病中的作用和高血壓靶器官——腎損害的治療提供了新的思路和方法。
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