新型農村合作醫療現狀思考

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這幾年來，我區農民生活水平已有很大提高，但是，隨著我區農村農民物質生活水平的不斷提高，日常生活消費支出也水漲船高，再加上農村人情支出、子女教育支出也在日益增加，家庭內的現金收入就所剩無幾了，所以大多數家庭還是不能承擔較高額的醫療費用。一旦農民家庭中只要有一個成員患上一場大病，那么就會花掉家庭內的大部分積蓄，甚至造成看不起病、因病返貧的現象。因此，在我區建立以大病統籌為主的農民醫療互助共濟的新型農村合作醫療制度非常必要和迫切的。所謂新型農村合作醫療制度，是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。建立新型農村合作醫療制度是新一屆中央政府著眼全面建設小康社會目標，統籌城鄉經濟社會發展，切實解決“三農”問題，大力加強農村衛生建設，提高農牧民健康水平而作出的重大決策和采取的有效舉措。**市**區**年開始開展新型農村合作醫療工作，二年來，根據中共中央、國務院《關于進一步加強農村衛生工作的決定》精神，各級政府統一領導部署，有關部門精心組織實施，廣大農村群眾積極參與，**市**區初步確立了“大病統籌“的新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）體系。為切實鞏固這一制度，進一步探索和建立健康持續發展的長效機制，我對**市**區新農合的運行情況進行了專題調研。通過調研，總結概括制度的現狀和成效、研究分析存在的問題及原因，提出改進和發展對策。

一、**區實施新型農村合作醫療制度的現狀

**年，**區共有鄉鎮24個，村(居)委會251個，常住人口99.8萬。其中農業人口72萬，戶數24萬，農民人均純收入2350元。鄉鎮衛生院24個，村衛生室2838個，鄉村醫生3273人。自**年1月1日**市開展新農合工作以來，截止今年3月底，全**區參保鄉鎮20個和3個街道辦事處，占100%，參保村251個，占100%，參保人數達52.13萬人，占全區農業人口的72.4%。所采取的措施主要有：

（一）加強領導、精心實施、規范管理，初步建立了新農合制度的良性運行機制。

一是加強領導。區、鄉鎮黨委政府高度重視新農合，從實踐“三個代表”重要思想和統籌城鄉發展重大戰略出發，切實加強領導，研究政策制度，健全組織機構，落實支持和保障措施。區政府**、2006連續兩年把實施新農合工作列入政府實事工程，各鄉鎮根據區政府指導意見，結合當地實際，制定了新農合實施辦法及相關制度；成立了由黨委書記為組長，各相關部門負責人參加的新農合協調小組，并設立經辦機構。區、鄉鎮兩級政府都把實施進度和實施成效列入政府目標管理責任制考核內容；各級財政安排專項資金，確保新農合政府資助資金的到位。

二是精心實施。各級政府建立專門的工作班子，確定實施方案，召開動員大會，廣泛宣傳新農合制度的優越性，積極引導和動員農村群眾參加；衛生、財政、民政、農業、宣傳等有關部門積極做好業務指導、政策宣傳解釋和工作督促；人大、政協等部門也給予了高度的關注、支持和監督；基層鄉鎮、村的廣大黨員干部分片包干，承擔了組織發動、人員登記、經費收繳和醫保證發放等大量基礎工作。由于各級政府和有關部門領導重視，工作扎實，群眾參與熱情高，確保了各地籌資工作的圓滿完成和制度的順利實施。

三是規范管理。區、鄉鎮成立了新農合管委會，設立了專門的新農合辦公室，各鄉鎮也相應成立了領導小組和辦公室，各行政村設立了新農合聯絡員，三級組織網絡的建立，為新農合制度的規范管理提供了組織保證。各級經辦機構在制度正式實施后，不斷完善規章制度，規范定點醫療機構管理，簡化結報審核流程，實施服務承諾，努力提供優質服務；同時切實加強基金監管，制訂基金管理辦法，設立基金收支專門帳戶，嚴格費用審核，建立重大結報金額復審制度，杜絕不合理和不合法的補償支出，定期通報和公布基金運行情況，提高基金運行透明度，并接受同級財政、審計等部門和廣大群眾的監督。

（二）堅持原則、因地制宜、不拘形式，創造性地發展了新農合的多種運作模式。

一是充分尊重農民意愿，堅持實施原則。各地在籌資過程中，堅持政府組織、引導、支持，農民以戶為單位自愿參加，由于宣傳引導工作到位，在全面推開新型農村合作醫療工作中，**年，各鄉鎮參保率均在60%以上，2006年，各鄉鎮參保率均在72%以上。在籌資機制中，堅持了農民個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的原則，在基金的使用上，堅持了以收定支、量入為出、保障適度的原則，保障合作醫療正常運行。

二是不拘形式，積極探索各種管理模式和機制。目前，各地在新農合的具體運作模式上主要有二種：**年是政府和衛生部門聯合運作型，2006年有部分鄉鎮增加了村級新農合領導小組，如蒙村、寺山、南泗等鄉鎮。村級新農合領導小組組長由村委黨支部書記擔任，副組廠由村委主任和村醫擔任，成員由村委干部、小學校長、各自然村（屯）村民小組廠組成。村級醫療辦公室的職責和義務：（1）擔負“村級衛生服務網絡”建設職責，為本村農民群眾看病和提供預防保健服務；（2）辦理本行政村新農合門診報銷，方便參合農民看病就診。（3）指導本行政村參合住院農民辦理報銷住院補償。（4）堅持一年四季長期辦理本行政村農民參加新農合，做到填表登記、收費、發證一條龍服務。（5）牽頭完成村級新農合領導小組的工作目標任務，做到有效宣傳，使本行政村農民自覺自愿參加新農合，每年參合率達70%以上。

（三）大病統籌。實施大病統籌，使廣大農民的健康有了一定保障。參保人員因病在定點醫療機構住院治療而發生的符合支付規定范圍內的醫療費用，根據醫院大小，分級定比，按照醫藥費用，分段計算，累進補償。

實踐證明，新型農村合作醫療制度的實施，既密切了黨和政府與人民群眾的聯系，又初步解決了農民群眾的看病難問題，比較有效地增強了農民群眾抵御疾病風險的能力。同時，新型農村合作醫療的開展，使農民群眾得到了實實在在的利益，感受到了黨的溫暖和關心。拿一位農民的話說，這是記憶中最深的，繼農村推行家庭聯產承包責任制以來，黨和政府又為農民辦的一件大好事，據對全區302戶家庭995人抽樣調查顯示，對制度的滿意率達到了93.1%。

**區新型農村合作醫療制度已取得了明顯成效。一是合作醫療制度框架和運行機制已基本形成。二是參加合作醫療的農民的醫療衛生服務的利用水平提高，抵御大病經濟風險的能力得到增強。三是合作醫療的制度運行比較平穩，受到了廣大農村群眾的普遍歡迎。

二、**區新型農村合作醫療制度存在的問題及原因

**區在前段實施新型農村合作醫療制度工作中，經過建立健全各項制度措施、宣傳到位、組織到位、工作到位和服務到位等，使新型農村合作醫療工作，取得了可喜的成績，收到了較好的效果，但是，通過專題調查發現，在有些方面還不同程度地存在一些薄弱環節和應該加以注意解決的問題。

（一）部分農民群眾對自愿參加新型農村合作醫療的認識還不夠高，存有僥幸心理和各種疑慮。一是有的農民認為自己身體好，一般不會得病；二是有的農民覺得交進基金會的那部份錢，被別人使用，心理上不平衡；三是有的農民怕報銷兌現難。由于存在種種顧慮和擔心，因此，致使參加合作醫療的覆蓋率還比較低。

（二）部分合作醫療定點單位的衛生基礎設施還比較差，房屋老化、設備陳舊、醫療水平低、服務功能不健全等問題，還制約著新型農村合作醫療工作的順利開展。

（三）部分農民對加入新型農村合作醫療的經濟承受能力還比較弱。看病先墊付巨額醫藥費困難較大。另外，參加合作醫療農民的受益面還比較窄，補償比例、科學規范的管理制度和措施等，都還有待于進一步研究、探索、充實和改進。

（四）目前的醫療救助制度作為大病統籌的補充，是解決因病致貧，因病返貧的有效途徑。但目前在實際運行中部分農民都沒有參合，而困難對象往往無法承受高額的醫療費用，無法享受這一政策。如農村低保家庭、重點優撫對象和基本喪失勞動能力的殘疾人員，一旦發生大額醫療費用，將嚴重影響其基本生活。

（五）缺乏榜樣作用。如每月報銷情況及得到大病救助的人員名單和大病救助金額沒有公式，在有效宣傳方面缺少生動的例子。

（六）仍然還有部分農民不參加新型農村合作醫療。據了解現在部分農民沒有參加合作醫療的主要原因是，一個是外出打工的，因為現在的合作醫療在**區沒有能夠覆蓋到外出打工人員的醫療報銷部分，所以，這部分農民沒有參加。另一個人群就是農村中一些經濟條件比較好的農民也沒有參加。一方面他們認為報銷的比例等各方面的原因，別一方面覺得自己有經濟能力，能夠承受醫療風險。我在調查中還發現一類人群，農村合作醫療是在試點階段，歷史上我們曾經有過合作醫療的制度，有一部分的農民對合作醫療的制度有一種不太信任的傾向。

（七）鄉鎮門診沒有補助，導至農民門診病也要辦住院，目的只是為了得到報銷。這樣同時增加了農民和醫院的負擔。

（八）為了提高農民參加新型農村合作醫療的積極性，現行的制度設計采取了大病、小病兼顧的補償模式。**區所有鄉鎮從便于開展工作的角度，都采用了家庭賬戶制。這種辦法并不符合合作醫療的宗旨——互助共濟。

三、改進**區新型農村合作醫療制度的對策

（一）各級黨政領導干部要進一步深入學習上級有關文件，正確領會中央精神，不斷提高對實施新型農村合作醫療制度重要性的認識。要使廣大干部明確，建立和完善“以大病統籌為主”的新型農村合作醫療制度，是黨中央、國務院在新時期加強農村衛生工作的一項重要工作部署，是解決農民因病致貧、因病返貧的一項具體舉措，也是確保農村全面實現小康社會的重要保障。各級領導干部要牢固樹立一切為了農民的思想，下狠功夫、真功夫、硬功夫，把這件事關農村經濟社會發展和維護農民群眾根本利益的大事認真抓好，并取得成效。

（二）要進一步加大宣傳和引導力度，建立一切有利于農民的機制，努力把工作做到農民群眾的心坎上。一是要切實廣泛深入地宣傳實施新型農村合作醫療制度的重要意義；二是要利用典型事例有針對性地消除部分農民對實施新型農村合作醫療的疑惑和顧慮，讓廣大參合農民及時了解全市補償情況，看到發生在身邊的補償實例，真正感受到新型農村合作醫療政策帶來的看得見、摸得著的實惠，體會到新型農村合作醫療政策的優越性，從而轉變觀念，積極、主動參加、支持新型農村合作醫療；三是要不斷補充和完善各項制度和措施，實行一整套為農民著想，簡易、方便、快捷的管理和運行機制，盡量簡化報銷程序，逐步實現制度化、規范化和科學化管理，以確保農村合作醫療工作扎實有效地進行。

（三）要進一步改善合作醫療單位的條件，在基礎設施建設上給予強化和改進，不斷提高醫療服務水平。同時，對合作醫療定點單位的利潤率應進行合理限制，嚴格執行藥價標準，以薄利多銷取代暴利，建立行政監督機構和實行舉報制度，完善監督機制。使農民既當受益者，又做監督者，以確保農民群眾的合法利益不受侵害，使合作醫療工作順利開展。

（四）要進一步總結推廣實施新型農村合作醫療制度的經驗，努力探索建立農村醫療救助制度，與合作醫療“雙軌”并行、相互促進、互為補充。建立救助制度，設立救助基金會，重點資助農村五保戶和貧困農戶參加合作醫療，同時，對得到合作醫療補助后仍可能致貧、返貧的患病農民，或因患大病補助“封頂”后無法支付巨額醫療費的農民，實行醫療救助。救助基金可實行爭取上級財政支持和社會各界支持等多渠道解決，不斷把農村合作醫療救助基金做大，以推進新型農村合作醫療工作健康有序地向前發展。

（五）落實公示制度：主要在鄉鎮、村兩級公示，要求村級衛生所在村政務公開欄公示本村本所當月病人補助情況及在上級定點醫療機構住院治療病人補助情況，鄉鎮級衛生院由區合管辦統一制作公示欄，公示本鎮居民住院及上級定點醫療機構住院病人的補助情況。通過公示，提高了管理的透明度，體現了合作醫療的公正、公平性，給了群眾一個參與監督的機會，村里誰家補多少錢，成了茶余飯后的議論話題，群眾對補助情況明白了，也就放心了。

（六）現在的制度設計也要考慮研究，如何把外出打工人員的醫療風險保險問題解決。可以和有關部門聯合推動，在城市里考慮建類似于合作醫療的醫療保險制度。

（七）鄉鎮級門診病應考慮適當補助，使可住院可不住院的病人，選擇了門診治療，減少了醫療費用支出。長期慢病和可住可不住院的病人自主選擇了門診輸液、服藥等治療方法，他們可以不受時間、地點、金額的限制，充分享受補助，同時減少了參合農民因住院而增加的一系列費用引起的經濟和精神負擔，同時也減少了合作醫療基金的支出。門診統籌還充分體現了合作與互助共濟，共同抵御疾病風險的合作性質。

（八）順應農民心理，改變籌資順序，創新農村合作醫療的籌資模式。**區所有鄉鎮都采用了家庭賬戶制主要是從提高農民參加合作醫療積極性的角度考慮的。家庭賬戶制規定農民每年每人繳納的10元錢中有8－9元存入家庭賬戶專門用于自己或家屬的門診小病報銷。這種辦法并不符合合作醫療的宗旨（互助共濟），也明顯降低了合作醫療對農民大病的保障力度，僅僅是把參加農村合作醫療的農民人數和比例作了上去，實際上用于補償農民大病的可支配合作醫療統籌資金大為減少。之所以要靠降低自付資金中的共濟比例來吸引農民加入新型農村合作醫療，一方面有上世紀九十年代部分地區推行第二次農村合作醫療沒有成功所帶來的負面影響，許多農民將信將疑徘徊在合作醫療大門之外，所以不得不降低農民出資中用于共濟的比例；另一方面每人10元錢許多農民并不是負擔不起，而是認為參加合作醫療如果一年中沒有生病，自己繳納的錢就全都“貢獻”給其他人使用了，覺得自己吃虧，所以也不愿意加入。客觀地說，盡管在新的運行年度開始之前基層政府都會選取一些上一年度獲得大額醫療費用補助的農民“現身說法”進行宣傳教育，但是在短期內改變農民的這種心理并不容易。所以，我建議嘗試一種新的籌資模式來順應農民心理，引導其加入合作醫療。

現行籌資順序是農民首先向基層政府繳納每人10元的合作醫療參保費，然后區級財政、市級財政、省級財政按照參加人數依次配套，最后憑著農民和地方財政的到位資金，申領中央財政的補助資金。中央財政補助資金到位意味合作醫療籌資過程結束。在此過程中，讓農民先出錢并承諾給予農民大病風險保障，農民往往會以“亂收費”的眼光猜疑和猶豫。我建議調整籌資順序，由地方財政先將每人10元錢的補助金籌齊，然后中央財政注入補助金，最后憑著已經到位的各級財政補助資金收繳個人負擔部分，讓農民感覺到承諾真實可靠，是馬上可以兌現的。這里存在的一個問題，是原來地方和中央財政的補助資金是按照農民參加人數確定的，如何在先前確定補助資金規模？我認為，在合作醫療啟動階段，可以淡化“誰參保就補助給誰”的觀念，參考全區上年末的實有農村居民人數，先按照每人10元全部給予補助。從財力的角度講，在現行的籌資辦法中，其實各級財政事先并不知曉有多少農民參加了合作醫療，所以必須按照全部農民都參加的最大補助值來預備資金，也就是說一般不存在按照農村總人口補助會出現各級財政因財力緊張出資不足的問題。在農村合作醫療按此新方式籌資啟動之后，可望較快落實大部分個人“份子錢”，運行一、兩年后留下的少數“拒不加入”者，可能會縮小到無關緊要的小比重。

舉例來說，假設一個試點鄉農村人口5萬人，各級財政補助100萬元，如果參加合作醫療2萬人可再籌資20萬元，那么這2萬人享有總計120萬元的合作醫療保障金，參加者平均每人享受60元；如果參加合作醫療1萬人可再籌資10萬元，那么這1萬人享有110萬元的合作醫療保障金，參加者平均每人110元；如果該鄉鎮5萬人全部參加可再籌資50萬元，那么全部5萬人享有150萬元的合作醫療保障金，參加者平均每人30元，這就是現時政策保障效果的底這種籌資模式使得農民參加合作醫療享受的保障金不再是一個事先計算好的量，只有在籌資完成后才能根據具體參加人數算出，但是保障的標準不會低于每人30元。這種模式會順應農民的心理：過去是“參加合作醫療，如果沒有病自己掏的錢就貢獻給別人了，就吃虧了”，而現在是“如果不參加，國家給我的好處就被別人占去了，等于自己吃虧了”，這種心理會引導許多農民自愿加入農村合作醫療，從而降低基層政府為增加參保率所進行宣傳動員工作的難度，所以也可以降低農村合作醫療的籌資成本，加快其覆蓋面的擴大和“共濟”效果的提升。

總之，建立和完善新型農村合作醫療制度，形成政府引導，農民互助，合作共濟的農村醫療保障制度，對于解決農民的基本醫療保障和看病難問題，建設和諧的社會主義新農村，促進廣大農民致富奔小康和農村經濟社會健康發展，具有十分重要的意義。