新型合作醫療統籌意見

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經行署同意，現將《新型農村牧區合作醫療級統籌實施意見》印發給你們，請結合實際，認真貫徹落實。

為進一步促進新型農村牧區合作醫療（以下簡稱新農合）工作，提高新農合統籌層次，增強保障能力，根據《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔〕號)、《新型農村牧區合作醫療市級統籌指導意見》（發號）和年醫改工作的總體要求，結合我實際，制定新型農村牧區合作醫療級統籌實施意見。

一、指導思想、總體目標和基本原則

（一）指導思想

以科學發展觀為指導，認真貫徹國家和深化醫改工作精神，堅持以人為本，建立程序規范、運行高效、監管到位的工作機制和管理體制，通過級統籌，提高新農合統籌層次，降低基金運行風險，有效保障基金安，提高監督管理水平，保障和促進新農合制度持續健康發展。

（二）總體目標

建立新型農村牧區合作醫療基金專戶，對新農合資金運行實行統一管理。搭建新農合級統籌信息平臺，新農合經辦機構要管理參合農牧民在定點醫療機構的醫藥費用報銷工作，實現參合農牧民在各級定點醫療機構住院即時結報制度。開展異地參合、異地即時結報工作，擴大新農合覆蓋面，方便跨旗區流動人口就近參合就醫。加強信息化建設和經辦機構建設，強化定點醫療機構監管和就醫管理。

（三）基本原則

堅持政府組織，農牧民自愿，多方籌資的原則；堅持以收定支，收支平衡，保障適度，略有結余的原則；堅持以大病統籌為主，門診統籌為輔，按比例補償的原則；堅持基金專戶儲存，專戶管理，封閉運行，收支分離，管用分開的原則；堅持新農合基金統一管理，統一政策，統一使用的原則；堅持旗區分級管理，共同承擔風險的原則；堅持嚴格管理，民主監督，公開辦事的原則。

二、主要容

級統籌的基本形式是統一新農合制度，實行基金統籌，做到統一籌資方式、統一補償政策、統一基金管理、統一服務監管、統一信息共享。

（一）統一籌資方式

1、現行籌資渠道不變，統一規定籌資時限和籌資辦法。按照國家、和相關政策，統一旗區出資比例及個人籌資標準。鼓勵經濟條件好的旗區提高對本地區農牧民的補助標準，將所提高的基金只用于本轄區的農牧民醫藥費用補償。

2、實行轄區農牧民異地參合。凡具有阿戶籍的農牧民，可允許其在非轄區居住地參加合作醫療。各旗區新農合經辦機構負責本地區參合農牧民基本信息的核對和錄入，并及時報新農合經辦機構

3、各項基金部存入新農合基金專戶。參合農牧民個人繳費由各旗（區）政府（管委會）或蘇木鎮政府代收，并將收繳的參合基金及時存入本地區新農合基金財政專戶。每年2月底前，各旗區將本地區新農合基金收入連同財政專戶利息一次性繳入財政新農合專戶。旗區根據當年實際參合人數和補助標準計算各自應分擔的補助資金，經同級人大審核批準預算后30日，將補助資金及時足額繳入新農合基金專戶。同時，財政應將中央和補助資金及時劃入新農合專戶。

（二）統一補償政策

統一實行"住院統籌+門診統籌"補助的補償模式，統一住院起付線、封頂線、補償比例等補償政策。進一步加強衛生、民政等部門間的溝通聯系，加大新農合與醫療救助制度的銜接力度，充分利用信息系統資源，積極推廣補償報銷的"一站式"服務。統籌基金主要用于住院醫療費用補償、住院分娩補償、慢性病大額門診和普通門診醫藥費用補償。

（三）統一基金管理

1、基金管理方式。新農合基金實行級統籌，由新型農村牧區合作醫療工作協調領導小組對新農合工作進行綜合管理。新農合經辦機構具體負責新農合基金征繳和收支過程的監督管理，核定農牧民參合信息，監管定點醫療機構和參合農牧民就診醫藥費用補償等工作。各旗區新農合管理委員會對本轄區新農合工作進行綜合管理，各旗區新農合經辦機構負責政策宣傳，農牧民參合登記，參合費代收代繳、管理，落實本級財政補助資金，監管本轄區定點醫療機構，辦理參合農牧民就醫費用補償審核，以及上級部門交辦的其他工作。

新農合基金實行統籌專戶管理，在財政設立基金專戶，統一納入財政基金專戶儲存。建立基金管理財務會計制度和部審計制度。新農合基金實行收支兩條線管理，收支分離，管用分開，封閉運行。2012年以前各旗區將新農合結余基金，經審計部門審計后，部繳入新農合基金專戶。

2、基金報銷流程。參合農牧民在定點醫療機構就診的醫藥費，按照屬地管理的原則，就診后應由定點醫療機構初審，旗區新農合經辦機構審核后，由定點醫療機構現場報銷。參合農牧民在外就醫的醫藥費用，由其所在地蘇木鎮新農合經辦機構錄入，旗區新農合經辦機構初審，新農合經辦機構審核后給予報銷。定點醫療機構現場報銷墊付的資金，由新農合經辦機構根據各旗區新農合經辦機構審核匯總表定期給予結算。

3、充分發揮基金效益。各旗區當年統籌基金結余超過當年統籌基金15%，歷年統籌基金結余超過當年統籌基金25%時，可組織開展二次補償和免費體檢。

（四）統一服務監管

制定統一的定點醫療機構管理辦法，實施旗區分級管理制度，新農合管理機構負責定點醫療機構的認定和管理，旗區新農合經辦機構負責對轄區新農合定點醫療機構的管理。各級新農合經辦機構要加強對定點醫療機構的稽查，控制醫藥費用不合理增長。

（五）統一信息共享

建立覆蓋各級定點醫療機構和旗區新農合經辦機構的新農合信息管理系統，完成與新農合信息平臺、各旗區數據中心的鏈接，及時共享各類數據信息，實現范圍網上實時結報、網上審核監管和網上信息數據傳輸。

三、保障措施

（一）明確工作職責。各級新農合工作領導小組要進一步加強對新農合工作的領導，各成員單位要明確目標任務，密切配合，保證各項工作落到實處。衛生部門要切實發揮職能作用，搞好調查研究，加強對定點醫療機構的監督管理，完善并落實各種診療規范、管理制度。財政部門要負責政府補助資金的籌集撥付和基金的監督管理工作。民政部門要摸清貧困家庭底數，嚴格把關，確保把貧困救濟資金用在最需要救助人群上。審計部門要定期對基金的財務收支情況進行審計和檢查，保證基金的安合理使用。食品藥品監督管理部門要加強農牧區醫療機構藥品質量的監督管理。發改、農牧業、林業、扶貧等部門要將新農合納入經濟社會發展規劃和本部門重點工作日程，積極配合開展工作。銀行要提供支持條件，完善資金管理網絡系統，確保安運行。

（二）加強隊伍建設。新農合經辦機構配備工作人員10名，設立財務管理、審核管理、信息管理、綜合管理等崗位，具體負責新農合政策制定、信息收集、業務管理和基金使用、稽查及日常工作。各旗區和蘇木鎮經辦機構保持現有工作人員，具體負責各轄區新農合業務管理、定點醫療機構監管、政策宣傳、醫療費用報銷審核、參合費用收繳及日常業務管理等工作。確需增加工作人員的，由旗（區）政府（管委會）調劑解決，以保證新農合級統籌工作順利開展。

（三）保障工作經費。各級政府（管委會）要將新農合經辦機構的人員工資和工作經費列入財政預算，工作經費均不得從新農合基金中支取。

（四）加強基金監管。堅持政府引導的原則，建立穩定可靠、合理增長的新農合籌資機制，不斷加大政府補助力度，提高個人繳費水平。加強基金管理和使用，發生當年統籌醫療基金透支時，可申請動用統籌風險基金。各旗區應及時上繳基金收入、風險基金及其他規定的費用，具體細則由財政、衛生等部門制定。發生逾期、延期的要追究相關責任人的責任。

（五）加強督導考核。各級政府應將新農合工作納入政府工作目標考核體系，新農合經辦機構建立定期考核和評價機制，將新農合工作納入各級各有關部門年度工作目標考核體系，每半年對各級新農合制度執行情況進行一次面考核，向各級政府通報考評結果，同時接受社會監督，促進試點工作健康持續發展。