新型農村合作醫療補償方案(縣)

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為進一步加強全縣新型農村合作醫療工作的管理，完善方案，提高農民群眾政策受益度，保障新型農村合作醫療工作規范、持續、健康發展，根據中央、省、市的要求和*縣新型農村合作醫療制度實施意見，結合*縣實際，制定本方案。

一、指導思想

以“三個代表”重要思想為指導，全面貫徹落實科學發展觀和黨的十七大精神，進一步深化農村衛生體制改革，加大支農力度，有效遏制農民群眾因病返貧、因病致貧現象的發生，提高群眾的健康水平和生活質量，促進全縣農村經濟可持續發展。

二、基金組成和統籌模式

*縣新型農村合作醫療基金由中央及地方財政配套資金、農民參合金和其它資金組成。2009年中央、省、市、縣財政為參合農民每人補助80元，個人繳納20元，年人均籌資總額100元。為強化管理，基金由風險基金、家庭帳戶基金和大病統籌基金三塊組成，根據互助共濟，以住院統籌為主的原則，采取“大病統籌加門診家庭賬戶”的模式進行管理。

（一）風險基金。根據省財政廳、省衛生廳《關于建立新型農村合作醫療風險基金有關問題的通知》（黔財社〔2005〕43號）要求，按年籌集基金總額的3%提取作為風險基金，繳存至省新型農村合作醫療風險基金專戶，風險基金累計提起不超過年籌集總額的10%。當基金發生風險時，由縣合管委按照有關規定申請使用。

（二）家庭賬戶基金。家庭賬戶基金為籌資總額的20%，以戶為單位，按每人20元核算，統籌用于家庭成員在縣、鄉、村三級醫療機構門診醫藥費用減免，也可沖抵住院費用自付部份，用完為止。家庭賬戶結余可結轉至下一年使用，但不得用于沖抵下一年個人繳納的參合金。

（三）大病統籌基金。年籌資總額扣除風險基金和家庭賬戶基金后的剩余部分和上年度結余基金的總和為大病統籌基金。該基金用于住院、慢性病門診等的補償費用，但不得用于健康體檢、計劃免疫、預防保健、健康教育等公共衛生服務和醫療救助等。

三、門診補償

（一）一般門診費用直接從家庭賬戶余額中減免，用完為止。各級定點醫療機構必須因病施治、合理用藥、合理收費，認真審查，確保人、證、病、醫相符，并在參合患者的《合作醫療證》上認真填寫家庭賬戶補償減免金額和余額。

（二）慢性病門診費用補償，需由本人申請，經專家組確診，在縣合管中心登記備案。經專家組確診后，先從家庭賬戶下賬減免，其余部份按就診醫療機構的住院補償標準進行減免，全年每人累計補償封頂線為1500元。慢性病門診費用補償不開展現場減免，按年度一次性到本鄉鎮衛生院憑門診正規發票、申報審批表、疾病證明書統一報銷。

四、住院補償

根據參合患者就診醫療機構的不同等級、性質和其他要求，執行不同的住院補償比例。

（一）參合患者實行全縣一證通，可持《合作醫療證》在縣內各定點醫療機構就診享受規定比例的現場減免，每次住院補償設起付線為50元（縣級以上醫療機構不設起付線）。住院醫療總費用，依照以下規定比例減免。

1、縣內鄉（鎮）衛生院（一級定點醫療機構）在3000元以內（含3000元）減免比例為85%，超過3000元以上的部分減免比例為65%；

2、縣人民醫院、第二人民醫院、中醫院減免比例為65%；

3、*江煤電（集團）公司總醫院及下屬火鋪礦、老屋基礦、山腳樹礦、月亮田礦、土城礦等五礦醫院減免比例為50%；

4、定點民營醫療機構減免比例為50%（具體名單由縣合管中心根據《*縣民營醫療機構參與新型農村合作醫療服務實施方案》審批后公布）；

5、各級定點醫療機構必須因病施治、合理用藥、合理收費，加強審查，確保人、證、病、醫相符。日處方量鄉村兩級不超過80元，縣級不得超過120元；確因疾病需要超過標準的須上報縣合管中心審批，否則不予報銷。

（二）參合患者因病在縣外就診，依照以下規定報銷。

1、在水城縣、六枝特區、鐘山區、曲靖市、宣威市、富源縣、興義市、普安縣等鄰近縣（市、區）規定的二級及以上非營利性醫療機構就診產生的住院醫療費用，憑住院發票、診療清單、疾病證明和出院證到所在地鄉鎮衛生院按50%比例報銷。

2、經縣內二級以上醫療機構建議轉診，并在縣合管中心登記備案，轉診到縣外規定范圍內的非營利性醫療機構就診產生的住院醫療費用，憑轉診建議書、住院發票、診療清單、疾病證明和出院證到轉出醫院報銷。市（州、地）級非營利性醫療機構報銷比例為50%，省級非營利性醫療機構報銷比例為45%，國家級非營利性醫療機構報銷比例為40%。

3、外出務工在縣外規定的非營利性醫療機構就診產生的住院醫藥費用，憑住院發票、診療清單、疾病證明和出院證等資料到所在地鄉鎮衛生院報銷，比例為30%。

（三）縣內、鄰近縣（市、區）二級及以上定點醫療機構住院或轉診到縣外二級以上定點醫療機構住院，產生的醫療費用，2萬元以上部分補償比例為90%，全年累計最高住院補償封頂線為5萬元。

五、補償范圍

（一）補償范圍

1、自然疾病。

2、不能徹底治愈需長期（半年以上）家庭門診或反復住院治療的慢性疾病（由縣合管中心根據有關規定予以認定）。

3、被動物咬傷無他人承擔的外傷疾病，由鄉鎮合管辦負責調查并出具證明，住院醫藥費用可納入統籌補償范圍（不含狂犬免疫球蛋白）。

（二）不予補償范圍

1、因公受傷、務工受傷、交通事故、醫療事故、違反操作規程所致意外、打架斗毆、犯罪行為、酗酒鬧事、吸毒、犯罪、性病、鑲牙、美容、整容、矯形、康復治療、計劃生育手術及其后遺癥等。

2、近視眼矯正術、氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等。

3、假肢、義齒、眼鏡、助聽器等康復性器具費用。

4、各種減肥、增胖、增高等項目費用。

5、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械的費用。

6、自請醫生、自購藥品（包括指名索要藥品），未經批準的特殊耗材、貴重藥品及使用非目錄藥物費用等。

7、各種家庭病床費用。

8、就診車旅費、救護車費用。

9、住院期間的陪床費、手術病人安全保險費和本人要求享受的特殊病房、特殊護理費用。

10、法律、法規規定應由責任方（人）承擔的醫藥費用。

（三）其他

1、住院分娩按要求實行限價管理，并按照《*縣母子系統保健項目實施方案》規定實行定額補償。

2、有孕婦的家庭可以隨母為未出生的胎兒提前繳納參合金（胎兒死亡不予退還），出生后的新生兒與其他參合者享受同等待遇。

3、結核病應在結核病定點醫療機構住院治療，其醫藥費用在先執行結核病控制項目規定的政策補助后，剩余部分按新型農村合作醫療有關政策進行補償。在非結核病定點醫療機構住院治療所產生的費用不予補償（危重病人搶救費用除外）。

六、撥付程序和審核時限

各級定點醫療機構對參合患者減免（報銷）后，須在每月5日以前，將上月發生的補償相關資料報所在鄉鎮合管辦審核，鄉鎮合管辦審核后于當月20日前將審核后的報賬資料上報到縣合管中心。縣合管中心于當月31日前完成復查審核，在下月初的10個工作日內將符合規定的補償費用撥付到各定點醫療機構。

七、實施時間

本辦法自2009年1月1日起施行。