新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

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第一章總則

第一條為完善*市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，進一步提高農(nóng)民群眾的醫(yī)療保障水平，促進市區(qū)經(jīng)濟社會和諧發(fā)展，根據(jù)省政府辦公廳《關(guān)于進一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》(浙政辦發(fā)〔*〕23號)和市政府《關(guān)于進一步深化城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（紹政發(fā)〔*〕54號）等文件精神，結(jié)合市區(qū)實際，制定本辦法。

第二條市區(qū)（含越城區(qū)、*經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、袍江工業(yè)區(qū)、鏡湖新區(qū)）范圍內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施，適用本辦法。

第三條市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療遵循政府組織引導，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主，互助共濟、以收定支、保障適度的原則。

第四條以下人員可以戶為單位，以行政村（居委會）為整體參加市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療：

（一）戶籍在市區(qū)，未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)業(yè)人口；

（二）戶籍在市區(qū)，被征用土地后“農(nóng)轉(zhuǎn)非”，已參加被征地農(nóng)民養(yǎng)老保障（包括后轉(zhuǎn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險的），但未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的人員；

（三）上述人員戶內(nèi)未成年人一般參加市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療，但也可以在補差的基礎(chǔ)上選擇參加市區(qū)未成年人醫(yī)療保障。

第二章組織機構(gòu)和職責

第五條市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會（以下簡稱“管委會”）負責市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織指導和協(xié)調(diào)工作。下設(shè)辦公室（以下簡稱“合醫(yī)辦”），承擔管委會的日常工作。

第六條設(shè)立市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心（以下簡稱“管理中心”）。其主要職責是：

（一）指導各鎮(zhèn)（街道）開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作；

（二）負責市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的使用和管理，定期對基金的運行情況進行分析，定期向社會公布基金的收支和使用情況；

（三）對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策和規(guī)定的情況進行監(jiān)督、檢查和考核；

（四）新型農(nóng)村合作醫(yī)療檔案管理。

第七條越城區(qū)和*經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、袍江工業(yè)區(qū)、鏡湖新區(qū)均應設(shè)立由相關(guān)部門組成的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會，協(xié)調(diào)解決本區(qū)域范圍內(nèi)的政策宣傳、籌資和其他組織管理工作。

第八條各鎮(zhèn)政府、街道辦事處均應成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理小組，配備合作醫(yī)療專管員。鎮(zhèn)（街道）的主要職責是：

（一）做好轄區(qū)內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的組織實施和宣傳發(fā)動工作，確保轄區(qū)內(nèi)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人口比例達到規(guī)定要求；

（二）負責轄區(qū)內(nèi)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員（以下簡稱“參合人員”）經(jīng)費的收繳及登記工作，同時確保本級財政補助資金及時足額到位；

（三）協(xié)助管理中心做好參合人員身份確認以及在辦理審批、審核過程中有關(guān)問題的調(diào)查處理工作；

（四）完成上級政府和部門下達的其他工作任務。

第三章資金的籌集和管理

第九條市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制，同時鼓勵企業(yè)、社會團體和個人捐贈資金。

第十條市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資標準：

（一）*年度按每人140元籌集，其中省、市財政補助每人70元，鎮(zhèn)財政補助每人20元，參合人員個人繳納50元。以后根據(jù)市區(qū)經(jīng)濟社會的發(fā)展情況逐步提高人均籌資標準，2010年前年平均增長率不低于30%，至2010年達到年人均220元，政府和個人出資數(shù)額原則上按*年的比例確定；

（二）參合人員為低保戶和重點優(yōu)撫對象的，其個人應繳納部分費用由政府全額補助，市、鎮(zhèn)兩級財政各承擔50%；

（三）參合人員中已領(lǐng)取計劃生育優(yōu)惠證的雙農(nóng)獨女戶，給其父母每人每年補貼10元，補貼所需費用在計劃生育公益金中列支，由所在鎮(zhèn)（街道）計劃生育辦公室在籌資完成后核發(fā)；

（四）村集體組織對參合人員個人應繳納部分費用可給予適當補助。

第十一條建立市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金。該項基金由個人繳費資金、集體扶持資金、政府補助資金以及社會捐助資金和利息等組成。其中個人繳納部分資金按整戶參加的原則由各鎮(zhèn)政府、街道辦事處以行政村（居委會）為單位收繳，政府補助的資金由各級財政按規(guī)定劃撥。

第十二條設(shè)立市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財政專戶，實行收支兩條線管理。任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用基金，也不得用于平衡財政預算。設(shè)立市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出戶，由管理中心負責管理，并接受管委會的監(jiān)督。

第十三條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金以自然年度為單位收繳，每年的第四季度為繳費期，全年費用一次繳清，限定在每年的

1月10日前全部資金收繳入庫。各級財政補助資金以及由鎮(zhèn)（街道）負責收繳的資金應在收繳入庫截止日之前繳入市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財政專戶。

第十四條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要用于支付參合人員的住院醫(yī)療費用、特殊病種門診醫(yī)療費用以及在市區(qū)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（含社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，下同）的門診醫(yī)療費用。

第十五條市財政部門負責市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的籌集和對基金預算的審核。市財政、審計等部門要加強對市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用、管理情況的監(jiān)督檢查。

第十六條條件具備時可建立市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療風險資金，資金的籌集管理辦法另行制定。

第四章參合人員的待遇與費用結(jié)算

第十七條參合人員按規(guī)定享受醫(yī)療費用報銷待遇。享受待遇的時間為繳費次年的1月1日至12月31日。凡在規(guī)定繳費期限以后要求參加的，須在下一結(jié)算年度才能繳費參加合作醫(yī)療并享受相應待遇。

第十八條參合人員的用藥范圍、醫(yī)療服務項目、門診特殊病種范圍等，參照*市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度執(zhí)行。

第十九條以下情況不列入市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金報銷范圍：

（一）在浙江省基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目目錄和支付標準范圍以外的醫(yī)療費用；

（二）未按規(guī)定就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用；

（三）家庭病床費用及康復性醫(yī)療費用；

（四）因違法犯罪、自殘或自殺、斗毆、酗酒、吸毒等行為發(fā)生的醫(yī)療費用；

（五）因機動車交通事故、工傷意外、醫(yī)療事故及有其他賠付責任發(fā)生的醫(yī)療費用；

（六）群體性食物中毒或突發(fā)公共衛(wèi)生事件所需的醫(yī)療費用；

（七）治療不孕不育、計劃生育手術(shù)及其并發(fā)癥的費用；

（八）出國、出境期間發(fā)生的醫(yī)療費用；

（九）參合人員被暫停享受合作醫(yī)療待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費用；

（十）其他按規(guī)定不予支付的醫(yī)療費用。

第二十條住院和特殊病種門診醫(yī)療費報銷標準：

（一）在一個結(jié)算年度內(nèi)，參合人員住院發(fā)生的符合報銷范圍的醫(yī)療費用實行分段計算的報銷辦法，對于在同一年度內(nèi)多次住院的，實行分次報銷、累計計算。特殊病種門診醫(yī)療費用的結(jié)算辦法參照住院報銷辦法。

（二）按醫(yī)療機構(gòu)的不同等級設(shè)立起付標準，市區(qū)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院為300元，其它醫(yī)療機構(gòu)為800元。起付標準以下的醫(yī)療費用由參合人員個人自負。具體報銷標準如下：

1．市區(qū)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院300元及以下部分，其它醫(yī)療機構(gòu)800元及以下部分不予報銷；

2．在市區(qū)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院住院300元以上至6000元(含6000元)部分報銷35%，其他定點醫(yī)療機構(gòu)住院800元以上至6000元(含6000元)部分報銷35%；

3．6000元以上至10000元(含10000元)部分報銷40%；

4．10000元以上部分報銷55%。

（三）參合人員在外地醫(yī)院就醫(yī)的費用，按以下規(guī)定報銷：

1．參合人員經(jīng)市區(qū)二級以上定點醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)院備案手續(xù)后，轉(zhuǎn)外地特約醫(yī)院，其住院發(fā)生的符合報銷范圍的醫(yī)療費用按報銷標準的70%給予報銷；

2．未辦理轉(zhuǎn)院備案手續(xù)直接去外地特約醫(yī)院住院的，按報銷標準的35%給予報銷；

3．到外地非特約醫(yī)院住院的，按報銷標準的15%給予報銷；

4．在營利性醫(yī)院診治的醫(yī)療費用不予報銷。

（四）經(jīng)市區(qū)三級醫(yī)療機構(gòu)確診，管理中心同意，并辦理申報備案手續(xù)的特殊病種人員，在核準的定點醫(yī)療機構(gòu)治療產(chǎn)生的特殊病種門診醫(yī)療費用，報銷標準同住院醫(yī)療費用。

（五）每一合作醫(yī)療結(jié)算年度內(nèi)每人最高累計報銷限額為3萬元。

第二十一條參合人員在市區(qū)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院門診診治的，憑個人合作醫(yī)療證、卡可在就診衛(wèi)生院實時報銷當次就診醫(yī)療費的15%。其報銷費用由管理中心根據(jù)各鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院所在區(qū)域范圍內(nèi)參合人員數(shù)及實際門診工作量，經(jīng)考核后撥付。

第二十二條根據(jù)新結(jié)算年度籌資標準的變化和基金平衡情況，管委會可以對醫(yī)療費報銷標準進行適當調(diào)整。

第二十三條參合人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的，不再享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補償待遇，個人自繳費用不予退還。

第五章定點醫(yī)療機構(gòu)的確定與管理

第二十四條凡具備規(guī)定條件的非營利性醫(yī)療機構(gòu)均可向合醫(yī)辦申請市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)資格。符合要求的，由合醫(yī)辦公布列為定點醫(yī)療機構(gòu)。*市各縣（市）區(qū)域內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)和市外特約醫(yī)療機構(gòu)由合醫(yī)辦選定公布。

第二十五條定點醫(yī)療機構(gòu)應做好如下工作：

（一）對就診病人進行身份確認，告知有關(guān)合作醫(yī)療政策，按規(guī)定辦理入出院手續(xù)、掌握入出院標準，嚴格執(zhí)行本辦法規(guī)定的報銷政策。

（二）嚴格執(zhí)行浙江省基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目目錄和收費等有關(guān)規(guī)定。

（三）按規(guī)定做好患者的轉(zhuǎn)院備案、門診特殊病種申報等工作。

（四）按規(guī)定做好就診參合人員的費用結(jié)報工作。

（五）配合合醫(yī)辦和管理中心做好其它工作。

第六章監(jiān)督管理

第二十六條管理中心違反本辦法規(guī)定造成嚴重后果的，由衛(wèi)生行政部門對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。

第二十七條定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員違反本辦法，造成合作醫(yī)療基金損失的，由管理中心向其追回損失，并視情節(jié)輕重作出責令限期整改、中止或者取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格的處理。

第二十八條參合人員有冒用、偽造、出借合作醫(yī)療證及個人信息卡等行為，或偽造、涂改醫(yī)療費用收據(jù)、病歷、處方、檢查報告以及其他證明材料，弄虛作假獲取醫(yī)療費報銷的，可暫停其合作醫(yī)療待遇三個月，并依法追回已經(jīng)報銷的醫(yī)療費用。

第七章附則

第二十九條本辦法由市衛(wèi)生局負責解釋。

第三十條本辦法自*年1月1日起施行。《*市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施辦法（試行）》（紹政發(fā)〔*〕76號）和《*市區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病補助辦法（試行）》（紹政辦發(fā)〔*〕179號）同時廢止。