病案首頁信息對醫療統計的影響

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[摘要]病案首頁信息在醫院數據資源中有重要價值，能夠給醫護人員提供患者重要資料，讓醫護人員快速響應診斷治療，提高診療效率。基于此，本文先簡單分析了病案首頁信息的影響，提出醫療統計工作完善病案首頁信息的措施。以期能夠為醫療統計工作提供參考，提高醫院服務效率。

[關鍵詞]醫療統計；病案首頁信息；醫療服務

病案首頁在病歷資料中有重要價值，涵蓋了患者從入院、治療、出院全程治療信息，匯總了患者治療方法和醫療信息等資料，對患者治療和醫院管理存在重要價值。病案首頁信息也是醫療統計數據主要來源，首頁信息質量也能夠反饋醫療服務質量，常作為醫療糾紛、保險金額計算的依據。對此要不斷提高病案首頁信息的準確性，充分發揮其價值，提高醫療統計工作效率。

1病案首頁信息對醫療統計工作的影響

醫療統計工作中，病案首頁信息是統計報表基礎數據，數據信息質量決定著統計工作的準確性。病案記錄了患者治療全過程信息，信息繁瑣，需要隨時記錄，保證數據信息的完整性，若由于醫護人員記錄不及時，存在漏記、誤記的情況，經造成數據丟失，醫療統計工作無法開展，導致統計數據不完整，統計結果偏差的結局，失去了醫療統計的價值。如病案首頁由醫生填寫的診斷信息，醫生需要準確填寫診斷書，詳細記錄疾病數據。若醫生未按照要求填寫，會造成數據丟失，一旦患者復發，無法了解患者出診記錄，影響后續治療工作和手術方案的選擇。若醫生填寫信息和實際情況不符，患者病情好轉建議出院，在病案中寫自主出院，無法真實呈現治療效果。如由于醫護人員一時疏忽，錯誤將兒科疾病編碼寫成成人疾病編碼，將會導致嚴重后果，疾病情況不能得到反饋。填寫病案信息時，必須要做到準確填寫，完成填寫后要重復核對，保證編碼準確。

2病案首頁信息的質量指標

目前國家針對病案首頁設定的績效考核指標為出院患者手術占比、出院患者微創手術占比、出院患者四級手術比例、手術患者并發癥發生率、Ⅰ類切口手術部位感染率、單病種質量控制、低風險組病例死亡率，下轉患者人次數（住院）和日間擇期手術比例。一是手術占比。根據患者治療方式填寫患者微創手術、四級手術的情況。二是三日確診率。患者入院三日內的確診率可以作為評估診斷準時性的指標，根據患者確診日期和入院日期，計算患者三日內是否得到確診。確診日期是患者得到診斷具體日期，由于不同疾病得到診斷的時間存在很大差異，有患者入院時已經得到準確確診，也有患者經過多項綜合檢查后才能確診。因此前者確診日期即為入院日期，后者住院幾天后，才得到了確診。若檢查項目和病理報告結論一致，應當選擇早期日期作為確診日期。三是手術診斷質量。在手術治療質量判斷指標中，有一項重要的診斷符合率指標，由于病案首頁信息并未設置術前診斷欄，只能根據入院診斷作為參考。對比術前術后診斷符合率，評估患者手術治療質量。四是臨床和病理診斷準確率。臨床醫師對比臨床診斷結果和病理診斷結果，對比兩者一致性，判斷臨床診斷的質量[1]。在病案首頁以出院診斷作對比，病理診斷作為出院診斷依據，根據治療指南判斷標準，對比臨床診斷質量。五是手術次數。根據患者實際手術次數進行統計，對一次手術中同時進行兩項手術操作，按一次手術統計，選擇重大項手術操作進行編碼記錄。六是手術并發癥。根據患者手術過程以及手術結束后產生的并發癥進行記錄，切口感染、出血等并發癥不做統計，但手術后神經麻痹等并發癥，導致患者再次入院，則需要進行統計。七是出院情況。詳細記錄患者治愈、好轉或者死亡等信息。患者死亡，應當將所有診斷信息填寫為“死亡”。惡性腫瘤患者、慢性病患者不允許填寫“治愈”，轉院患者不允許填寫“未愈”、“治愈”。

3提高病案首頁信息質量的措施

3.1提高醫護人員專業素養。需要對全體醫護人員展開崗前培訓，詳細了解填寫病案信息的各類情況，包括特殊情況。醫護人員要熟練掌握各個患者的填寫規范。尤其是剛入職的醫護人員和實習生、進修生等，要重視對病案填寫的培訓，要求全體員工熟練掌握填寫方法，明確病案首頁信息的重要性[2]。在培訓中著重強調錯誤案例，引起員工的重視。同時加強對病案管理人員的培訓，提高其對醫學知識的掌握程度，熟練掌握編碼和分類規則。遇到新型疾病和手術名稱時，需要積極和治療醫師溝通，保證編碼的準確填寫。3.2加強病案信息質量控制。在病案信息填寫中采用多重責任制度，病案首頁信息來源于病歷各個環節的信息，病歷書寫質量決定著首頁信息質量。因此應當執行醫護人員、科主任護士長、質控專員三重質檢制度，科主任護士長和質控專員要隨機抽查病歷信息，發現問題要求醫護人員立即整改。醫師和護理人員要互相監督審核，提高病案首頁信息的質量。3.3充分發揮醫院病案管理委員會職能。建立病案信息質量考核制度和獎懲制度，將病案質量和個人考核相聯系，嚴格執行病案獎懲機制，對病案書寫質量高的科室給予獎金鼓勵，對病案書寫質量差的科室給予懲罰處理。定期組織病案質量匯報會議，針對質量抽查中發現的問題進行討論，要求全體醫護人員重視。從抽檢問題中分析共性問題，明確正確的填寫方法，保證全體醫護人員掌握。

綜上所述，病案首頁記錄患者疾病編碼，根據編碼，醫護人員可快速分類，協助治療工作的開展。因此保持病案首頁信息的真實性有重要影響，提高醫護人員手寫水平，推廣信息化管理有深遠意義。醫院要加強培訓醫護人員和管理人員，加強對病案信息的質量管理。

【參考文獻】

[1]李偉.醫療統計中病案首頁信息的重要作用探析[J].辦公室業務,2019(14):85.

[2]陳寧鈺,楊樹華.病案首頁信息在醫療統計中的重要作用分析[J].現代信息科技,2018,2(10):149-150.

作者:梁偉 劉曉霞 單位:商洛市中心醫院