病案管理的重要性和意義范文

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隨著醫療事業的不斷發展，病案管理在醫院管理中的作用越來越重要，在臨床醫學當中的重要性越發明顯。病案管理是醫院管理的一種全新發展形勢，以收集、統計、分析患者的病案為主，能夠起到體現臨床治療技術水平、醫院管理水平等信息。伴隨著病案管理的普及，醫院管理也在隨之改變。為了突出病案管理的重要性，本文詳細分析病案管理在醫院管理中的重要性。

關鍵詞：

病案管理；醫院管理；藥師；作用

0引言

近些年，醫院管理的發展逐漸轉變為以患者的需求和提升臨床療效為核心，將合理治療、科學用藥、經濟治療為中心，促使醫療機構的診療技術能夠更加科學、合理。隨著病案管理的普及，醫院管理的管理方式必然會發生一定的改變。病案管理主要是指對病案物理性質的管理，也就是對病案資料的收集、整理、編號、歸檔以及使用等流程。合理的應用病案管理，能夠顯著優化醫院的管理水平。因此，研究病案管理在醫院管理中的重要性有著顯著意義。

1通過病案管理，強化醫護人員的醫護水平

病案信息中會體現患者真實的臨床記錄、查房記錄、醫囑記錄、會診和手術記錄等信息，這些信息對于診斷患者的臨床療效非常好用，并且這些信息具備較高的科學性、客觀性和準確性[1]。通過這些信息，能夠間接體現醫護人員的操作是否正確、是否規范等。例如，通過分析診斷記錄和一段時間之后療效進展的信息分析診斷是否準確、用藥是否合理等。借助病案記錄，還能夠體現醫院目前的醫療水平，例如通過醫囑記錄、查房記錄等，分析是否能夠對患者的需求及時進行處理。對此，借助定期對病案進行管理，對所發現的問題及時進行分析，制定針對性優化策略，持續提升病案管理的質量，設計病案管理的目的和優化措施，能夠持續、穩定地提升醫護人員的醫護水平。

2通過病案管理，開展高質量醫院科教工作

病案能夠記錄患者接受治療的整個過程，所記錄的信息能夠體現疾病的診斷、治療方法的確定依據和最終療效等，這對于醫院科教工作而言是實踐性的教育資源，能夠為醫院的實訓培訓工作提供參考資料，并且還能夠為醫院的新課題研究提供理論依據[2]。例如，剛到醫院實習的學生可能并不完全清楚某個疾病的治療方式和臨床特點，則可以讓學生分析病案信息，讓其通過真實的臨床病案信息對疾病有客觀的認識，從而使后續的教育工作能夠更高效。

3通過病案管理，優化醫療保險工作的實施質量

隨著醫療保險制度的不斷創新和發展，醫院醫療保險的實施也在隨之改變，新規定和舊規定修改持續不斷[3]。對此，為了確保新規定的制定和舊規定的修改能夠真正符合患者的實際情況，醫保管理部門可以定期到醫院中進行調查、研究，在調查和研究過程中，病案便是最為重要的檢查對象，通過真實、客觀的病案，能夠直觀的發現目前人群中容易發生的疾病以及患者所需要的醫療保險。由此可見，病案的記錄結果將會直接決定醫院與患者的利益，制定標準性、準確性、真實性的病案非常重要。

4通過病案管理，利于處理醫療糾紛

就目前而言，伴隨著人們的法律意識和自我保護意識的增強，對醫療事故、醫療糾紛越發重視，同時醫院所面臨的糾紛案件也在不斷增多[4]。病案是由醫務人員所撰寫的文件，同樣也是目前司法機關裁定醫療事故、糾紛中的權威性文件信息，病案能夠記錄患者的用藥狀況和治療的過程，為醫療保險機構掌握醫療用藥過程也是非常有利的。病案管理能夠記錄患者從入院到出院的整個過程，是處理醫療糾紛案件的重要依據，醫院可以通過提升病案管理的質量，要求病案能夠詳細記錄患者的治療細節，從而提升醫院在遭遇醫療糾紛或醫療事故時準確的劃分責任主體。由此可見，醫院在病案管理過程中，在確保病案管理質量的同時，也降低了醫療糾紛所引發的風險。

5通過病案管理，完善醫院工作指標的記錄

在醫院管理當中，成本和開支的核算是關于經濟問題的主要內容。在核算的過程中，會存在非常多的信息，例如門診和醫院人數的記錄、床位的占比情況、手術的實施次數、患者的住院費用和時間以及醫療保險報銷比例等等。對于這些數據而言，患者的病案中都有記錄。由此可見，通過高質量的病案管理，能夠讓醫院隨時隨地的掌握目前工作指標完成情況，記錄醫院各項指標統計效率。

6通過病案管理，強化醫院的整體管理水平

借助提升醫院對病案管理的重視度以及提升病案管理的管理質量，促使病案在醫院整個診療過程中體現相應的作用，帶動醫院其他層面的管理工作提升整體管理水平。借助對病案的記錄和分析，促使醫院了解當前階段工作中所存在的一些問題，并通過問題發生的過程分析引發問題的主要因素，從而提升醫院管理的整體水平和質量。

7結語

綜上所述，病案管理是醫院管理中一項核心的管理內容，其能夠記錄患者從入院到出院整個過程，客觀、真實的體現診療的全過程，是教育、探究的有利資源。我院目前每年約有22000例患者,755張床位，在建立病案管理之后，每年能夠創造約1萬多份有意義的病案資源，這些病案資源無論是用于教育還是用于創新臨床療法都有著顯著的應用意義。由此可見，病案管理在醫院管理中有著非常明顯的重要性。

作者：趙言玲 單位：新疆生產建設兵團第十三師紅星醫院

參考文獻

[1]范先麗.病案管理在提高基層醫院質量管理中的重要性與價值的探討[J].中國衛生產業,2016,13(10):8-9.

[2]楊淑芬.試論電子病案對醫院病案管理發展的推動作用研究[J].世界最新醫學信息文摘:連續型電子期刊,2015,34(24):87-88.

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[關鍵詞]門診病案；問題；法律意義；醫學價值

[中圖分類號]R197

[文獻標識碼]C

[文章編號]1006―1959(2009)04―0021―02

隨著醫院管理觀念和管理水平的不斷提高，門診病案的建立和使用開始得到重視，一方面是醫院加強管理，提高服務質量，建立醫患和諧醫院的一種需要，同時也是新形式下醫院重視醫療法律文書的作用，預防醫患門診糾紛，加強自我保護的一種辦法。但由于我國傳統門診工作的特點以及病人傳統就醫意識的影響，多數醫院在門診病案的建設和使用方面尚存在許多的問題。

1　門診病案建設中存在的問題

1.1首先要定義門診病案的范疇。當前絕大多數醫院的門診病案是一個狹義的范疇，即只是“住院”病人的門診病歷，而且這個門診病歷并不是病人就診時的原始病歷。而是病人住院后醫生根據門診原始病歷(即俗稱的門診小病歷)重新書寫的病歷，只是為病人復查或者復診服務的。我們認為，門診病案應該是包括所有門診就診病人在內的廣義病歷范疇。當前全國除極個別醫院外，大多數醫院對非住院病人的門診原始病歷沒有集中留存和管理，而保存在病人自己手中。

1.2病人的傳統病案保存意識需要引導。傳統上病人認為門診病歷屬于自己的東西，理所應當保存在自己的手中，但由于病人對病歷保持意識淡漠，除了一些老病號和對病歷資料比較重視的病人外，大多數門診病人就診后。或者扔掉，或者丟失。導致病人再次就診沒有歷史就診的病歷，特別是一些慢性病病人，醫生無法掌握病人動態病史，因此無法比較病人的病情變化，只能根據病人的自述而重新診斷，顯然會影響診斷和治療的效果。因此，需要社會和醫院來引導，接受由醫院來保持門診病案的方式，使其認識到醫院保存門診病案對病人是有利的。

1.3醫院需要提高對門診病案重要性的認識。當前醫院對于門診病案的重要性缺乏充分的認識，認為就是寫寫病人的診斷檢查情況，給病人有一個文字交代。因此，造成許多醫院門診醫生書寫門診病歷存在應付現象，病歷書寫嚴重脫離文書規范，十幾個字二十幾個字的門診病歷，甚至直接不寫門診病歷，只給病人口頭病情交代的情況經常可見。由于當前國家對門診病歷的格式還沒有和住院病歷一樣制定統一的規范，因此許多門診醫生按自己的習慣問診，導致問診項目可多可少，頭疼問頭、腳疼問腳、診斷簡單、書寫簡單等，這些問題的存在，不僅在病歷書寫的形式上不規范，更重要的是導致門診醫生工作責任心不強，診斷質量不高的嚴重后果。

1.4醫院留存和使用門診病案需要計算機技術支持門診病案的數量是很大的。在理論上，書寫門診病歷的存放也是可行的，但現實上，無論從醫院存放空間還是查找工作，都存在很大的壓力，很難行的通。所以，必須應用門診醫生工作站的平臺，推廣門診就診卡制度，病人掛號提供給病人門診就診卡，就診卡有病人的姓名、性別、年齡、住址、就診編號、就診科室等基本信息。醫生把門診病歷寫入計算機作為病人的在院診斷檔案，存儲在計算機系統中，病人再次就診，醫生就可以對應病人電子就診卡直接調用獲取病人的計算機門診病歷信息。為建立與病人的信任關系。尊重病人的權利，門診醫生在完成門診病歷后，并要打印書面門診病歷并簽字或拷貝軟盤給病人，這樣醫院和患者各留一份，以備以后就診和查閱使用。

2　門診病案的法律意義和促進建立醫患和諧關系的意義

門診病案不僅反應一個醫院的管理水平，贏得病人對醫院的尊重和評價，更有意義的是可以作為病人和醫院雙方的法律依據。隨著社會的不斷發展，病人自主意識和自我保護意識增強，門診診斷治療糾紛作為醫療糾紛的一個重要方面近幾年不斷出現，從糾紛可能產生的原因看，主要是門診診斷和治療爭議。由于門診病案記錄了診斷和治療的全過程。所以，一旦發生爭議或糾紛，問題解決的重要依據就應該是門診病案。一旦門診病案丟失，病人和醫院之間的門診醫療糾紛，雙方都無證說辯。所以，門診病案的法律意義是顯而易見的，無論是對醫院還是對病人都是重要的。因此，從醫院角度，必然加強門診病案管理，促進門診醫生科學診斷和病歷書寫規范；從社會和病人的角度，也必然提高了對就醫行為嚴肅性的認識，這對于建立醫患雙方的和諧關系，促進社會文明和醫療法制的健全也有積極的意義。由此可見，在新的社會時期，建立健全規范的門診病案以及相關的制度是非常必要的。

3　門診病案的醫學價值

3.1對提高醫院門診質量管理的價值。從醫院門診管理角度，長期以來，醫院對門診醫生的工作質量考核缺乏科學指標，只能從服務態度，處方檢查、出勤情況等這些軟指標來考核。門診病歷的建立，為醫院門診醫生的考核提供了重要依據，不僅可以考核醫生的工作數量，而且可以考核門診醫生的工作質量。通過對門診病案的檢查，就可以反應出一個醫生的診斷水平和工作質量。現在許多門診醫生存在著對診斷質量重視不夠的現象，問診簡單，問診項目不全，檢查項目不全，問診記錄不全，診斷缺少責任心，甚至個別醫生會為經濟利益而做出引導病人開藥、檢查、住院等醫療消費的診斷，這樣不利于醫患和諧關系的建立，同時也無益于醫院整體診斷水平的提高。通過門診病案的檢查，就可以很容易的發現醫院門診工作中的問題加以管理和克服，提高醫院的門診質量和總體水平。

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關鍵詞：病案管理光盤病歷電子病案

我院是一所開放床位756張，年門診人次約46萬，年出院病人近4萬的大型綜合性醫院，每年產生的歸檔病案材料是大量的，如果依靠傳統的歸檔方法，不僅占用大量的庫房空間，也增加了病案調閱、查找的難度。真對這一難題，近幾年來，我院對病案信息采取了計算機和電子化管理，不但節約了大量的庫房空間，也使病案信息管理脫離了純手工操作，減輕了勞動強度，提高了檢索速度、病案利用率和工作效率。

一、實行電子病案檔案的重要性

病案信息是醫院管理的重要組成部分，病案信息不僅能為醫院管理、臨床、教學、科研提供幫助，也能對公安、司法、保險等部門提供幫助。隨著社會的發展，人們對法律意識、保險意識的增強，對病案資料的真實性和科學性的認識都有很大提高，各方面對病案信息的需求也不斷增強。隨著《檔案法》的貫徹執行，醫院檔案意識的提高，醫院病案檔案實行規范管理已成為共識，人們對反映病人診療情況的病歷、檢查影像等特種信息資料已經納入檔案系列管理的一個種類。

目前，我院共保存著45萬人次的病案檔案材料，和們把1976年—1990年這部分病歷采取縮微膠片的形式進行保存，把1990年—2000年的病歷變成了光盤病歷，即對這十年的病歷進行逐個掃描，再制成光盤，做成備份，拷備到計算機的硬盤里，把原始的病人檔案資料移交到院里進行統一管理，這樣即節約了空間，也為醫務人員撰寫論著提供了第一手材料，間接地為提高醫務人員技術水平提供了詳實的服務。

二、實行電子病案檔案的方法

病案是一種寶貴的信息資源，利用計算機技術建立功能完善的病案信息系統，深入開發信息資源，對提高醫院的醫療、科研和管理都具有重要意義，病案是病人在醫院整個醫療過程的珍貴資料，它不僅具備歷史見證的一般檔案性質，還具有總結醫學規律、探索研究疾病的病因、發展過程的醫療檔案，它具有特殊的含義。病案電子化需要解決電子文件的法律效應、證據、原始性等問題。電子病案主要體現在病歷首面上，首頁共有約70項選擇或填空問題，其中選擇性的12項，它包含了病人家庭情況、入出院診斷、手術與病理、住院費用等五方面內容。病案首頁實行電子化管理具有幾個特點：1、病歷首頁是病案中最集中、最重要、最核心的部分，無論是統計報表、醫院管理、病案檢索等到都離不開病案首頁提供的信息。首頁反映的病人基本情況，在實際工作中經常會遇到查找、詢問等情況，因此，首頁的電子化管理對電子檢索和統計都具有實際意義。2、在沒實行電子病案前，首頁中的內容是由醫生用手工來填寫的，在書寫上會出現字跡潦草，甚至無法辨認，還可能出現漏填的現象。實行首頁電子化后，規范了書寫，也在一定程度上降低了漏填現象的發生。

三、實行電子病案檔案的對策

1、必須建立完善的信息網絡系統，實行網絡化管理，必須進行全面的規劃。由于各種資料在采取存貯、檢索等方面由不同的系統組成，因此必須對此進行整合，從而規范醫院電子病案檔案。

2、建立完善的備份機制。電子檔案最大的特點是較易遭受黑客、病毒攻擊侵犯或發生設備故障。實行備份制可以防止數據丟失或系統癱瘓造成負面影響，對于保障電子病案的完整性是十分必要的，同時應安裝網絡安全隔離設備或軟件，防止病毒侵犯。

3、要及時修補管理軟件的安全漏洞，對防火墻和病毒軟件實現全天侯升級，搞好病案上傳、下載的安全等級和訪問權限，要進一步完善電子病案和計算機設備的保管設施和使用環境，同時強化防磁化設施的完善和維護。

4、提高病案管理人員的素質是病案管理信息化建設的重要保證，病案管理者不但要掌握臨床醫學知識，還要熟煉掌握病案專業知識和計算機的操作技術、網絡技術和現代化管理知識等，對此，一方面要培養一批即懂醫學知識又懂病案管理和計算機應用的復合型人才，另一方面，不斷完善現有在崗人員的培訓。病案管理是一門多學科邊緣的科學，涉及的范圍廣，它包括基礎醫學、臨床醫學、疾病分類、醫院管理、檔案管理、統計學及計算所應用等知識，因此，病案人員應通過不同的途徑獲得新理論、新技術、新知識、新方法和完善知識結構，在工作中提高自身的業務素質和管理水平。加強各醫院病案管理人員之間的交往，使病案管理隊伍的整體素質得到全面提高，只有掌握一定的計算機操作技能，懂得檢索的基本技能，才能有效地進行信息的收集、電子建檔、日常維護和數據庫管理等。因此，提高病案管理人員的整體素質是一項任重道遠的艱巨工作。

隨著電子計算機和數字化技術的迅速發展，醫療領域信息化的必然趨勢，電子病案作為醫療信息化建設的重要組成部分，將面臨一個嶄新的階段，如何管理好電子病案，發揮電子病案的最大作用，作為病案管理人員還將要在各方面提高自我管理水平，完善管理措施，真正實現電子病案信息共享和網絡化服務。超級秘書網：

參考文獻

[1]馬家潤.《中國病案管理論文精選》.

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【關鍵詞】療養；病案管理；措施；方法

隨著衛生保健體系及醫療保健制度的改革[1]，醫療市場的格局發生了巨大變化，醫患關系成為一種極為復雜又棘手的關系，如何在新形勢下做好病案管理工作已成為病案工作者的一個新的研究課題。療養院的醫療模式在市場經濟下已發生較大變化，因此對療養病案管理也提出了更高的要求。

1了解療養病案的特殊性，認識加強管理的現實意義

療養院的病案管理與其他普通醫療機構的病案管理相比，既有其共性，又有其特殊性。其共性表現在：療養病案同是醫院醫療技術管理質量的信息之源，是質量證據，是醫院服務過程與結果的記錄，是理賠、訴訟的法律依據。其特殊性是：一方面療養院病人大多為慢性病康復期病員，療養院不同于綜合醫院，它分科不細，病種繁多，療養員入出院周轉快，一般情況下療養結束后療養員回到外地，病案查閱不是太多或者很少，在院療養期間急診與搶救的次數發生較少，平時顯不出病案管理的重要性，這種情況下往往疏忽其重要性；而另一方面，因為來院療養的療養員身份均為相當級別的離退休老干部和在職重要人物，一旦發生問題，其病案的關鍵性作用又十分突顯，使療養院的病案管理處于十分矛盾的狀態，即平時看不出重要，但重要起來比綜合治療醫院還重要。1999年一位廳級老干部在院療養期間突發急癥，雖然院組織各方面力量搶救，但最終沒有保住性命，其間的多方面矛盾曾令醫院十分被動，幸好找到多年前原始病案，與現時搶救病案作為依據，使醫院避免了一次巨大的損失。此后，療養院醫療管理層清楚地認識到醫療糾紛給療養院帶來的社會、經濟、技術等效益的負面影響不亞于綜合醫院。療養員在院療養期間院方責任重大，容不得半點疏忽，深感抓病案管理不只是眼前大事，還是長遠大計，抓病案管理，也就是抓效益，病案室作為抓質量的重要環節不可忽視。筆者為病案管理人員，以此事作為契機，加緊呼吁，多次努力，終使病案管理工作被提上議事日程，病案管理質量得到大力推進，按照《加強病案管理的實施方案》，病案管理的系統化、規范化工作得到了進一步加強，筆者在制訂策略與具體管理中深切認識到療養院不僅不能淡化病案管理，反倒應該格外加強，哪怕是具體到每個字都不能隨便掉以輕心。

2納入院綜合檔案管理，可有效促進病案管理

一般而言，大多數人對療養院的病案信息資源的價值認識明顯不足，缺乏強化病案管理的動力和緊迫感，認為一般情況下，病案作用無非就是備忘、備查、醫生寫論文時借用，因而病案管理一向不被人關注，往往是多數情況束之高閣，無人問津，隨便堆放，一旦查找，措手不及。2000年之前，我院病案一直存放在醫務科，病案由護理人員兼管，2000年以后，院成立綜合檔案室，及時將病案納入檔案綜合管理，按照檔案法要求去管理病案，使病案管理完成了第一步，列入院專門檔案管理系統，每年3月份之前由醫務科收集裝訂完畢后移交檔案室，強化了病案作為檔案是歷史查考與法律效用的憑據意識，確立了病案作為療養院專項檔案的首要地位，每年將檔案年檢與升級作為考核病案最重要的業務接受檢查考核，這無疑大大促進了病案管理工作。

3制訂院病案管理條例，落實各項管理制度

通過院綜合檔案室管理人員與醫務科病案管理人員的配合協作，為更好地做好院病案管理工作，共同制訂了院《病案管理條例》，院開展達標升級等活動時，將病案工作納入其中，在學習檔案法的同時，組織全院醫務工作者一起學習院病案管理條例，強化學習病案管理的基本知識，結合療養院的現實狀況，對涉及病案管理的各環節人員重點強化檔案意識，從法律高度來認識加強病案管理的意義。強調病案質量的好壞直接影響到醫院的醫療質量，也涉及到醫院的整體檔案質量，更是涉及處理醫患糾紛，影響療養院效益的大事。

在院病案管理條例條款下，需制訂具體的病歷制度[2]，如借閱制度、復印制度、病歷書寫制度，人手一冊等，利于檢查、對照，有章可循，保證全院的病案正常運行。同時健全各種病案管理的具體臺帳，如姓名索引、出入院登記、病歷書寫甲級率、日報表制度等，各項制度保證落實。

4建立病案管理組織，實施四級質量監控

在醫務科設立專人或兼管負責，按照上級要求正規管理病案，收集、整理、裝訂、按序歸檔病案，完成基礎臺帳，檢查病歷質量，同時成立病案委員會[2]，成員應由分管醫療院長、醫療科室負責人、醫務科負責人及病案管理人員、綜合檔案室管理人員共同組成。其職責是：在院長的領導下，負責全院的病案管理工作，組織各種形式的病歷檢查，并與獎懲掛鉤，做到獎罰分明，定期舉辦培訓班，組織規范化培訓，不斷提高病歷書寫質量，通報病歷質量情況，并及時向臨床醫生反饋，分析存在問題及時整改。在此需強調為什么要有綜合檔案室管理人員參加，是因為大多數醫院的病案工作人員都是護理人員兼職，未經過檔案方面的專門訓練，不懂檔案的規范與標準。有綜合檔案室人員參加，可發揮指導、監督作用。

四級監控網絡包括四級管理。一級管理：由病房的主治醫師、主任醫師、護士長和科室負責人完成，按照“江蘇省病歷書寫規范”的要求，檢查運行中的現病歷質量，做到層層把關。二級管理：由病案室（沒有病案室的是醫務科），把好終末病歷的質量關，并將檢查情況及時反饋到科室和具體操作的醫生，使他們能夠在允許的時間內進行糾正和修補。三級管理：由病案委員會完成，定期抽查全院病案，包括運行中的現病歷和終末病歷，按“省規范”評定，甲級率應>85%。四級管理：是綜合檔案室的接收檢查，主要是頭一年的病歷，按照檔案管理要求，不符合檔案管理要求的可退回醫務科（或病案室），如不耐久字跡、裝訂不規范、使用電腦書寫病歷的核心項目不完整等。

5依據療養情況不同，抓好收集與整理的關鍵環節

病案資料的收集必須著眼于全院各醫療科室形成的全部資料，療養院的病歷主要分為疾病康復類和短期療養類，其保管期限分別為30年和10年。病案管理人員應主動了解醫療科室工作內容與形成病案的種類，根據病案資料形成的不同特點，在收集上采取不同的辦法，對短期療養的病歷（往往都是健康療養），可在一個月后由病案室集中收集，但并不因保管期限短而馬虎處理；對疾病康復病歷則嚴格由病區護士長收集，他人不得隨意亂翻，24 h后收集完畢，即送往病案室（或醫務科）。在整理上按保管期限分別整理排序，及時做好病案資料內容的核對，病案資料的分類，編制病案資料的頁號與目錄等。病案委員會應對病案資料的整理裝訂情況每月進行一次檢查，保證病案資料整理質量。

6加強病案的開發利用，發揮病案的技術效用與社會效益

病案室必須牢固樹立為臨床醫學、科研工作發展需要服務的思想。盡管療養病歷在急救方面檢索的機率不高，但隨著現代醫學的發展，需要利用病案深入研究病癥的發生、演變和轉化，療養與保健同樣需要利用病案作為各種診療技術的機理和實際效果的研究。加強病案利用工作，不僅對醫療、科技、管理水平等具有反饋和推動作用，而且能夠為療養單位的改革、發展和領導決策提供各種參考和依據。因此病案工作者要主動開發病案的利用[3]，積極面向臨床一線，轉變傳統利用觀念，改革傳統利用方式，變被動服務為主動服務。如偏癱康復技術的研究與高血壓病癥的預防等研究，都是療養醫學極為重要的研究課題，病案的利用率相當高。

綜上所述，療養醫療機構的病案管理不僅不能忽視，更應適應市場需要。突出新時期特點的重要工作內容，不僅是療養院質量信息之源，更是反映療養服務過程與結果的見證記錄，特別是涉及重要人物的救治情況。療養病案對療養醫學的發展研究有著極其重要的作用，因此療養病案管理尤需重視，并應根據療養實際情況不斷加強并完善。

參考文獻

1徐澤吟.新形勢下加強病案的管理工作.中國療養醫學，2006，15(3)：191

2張文軍.開發病案信息資源的思考.檔案與建設，2004，21(2)：57

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【關鍵詞】醫院；病案管理；解決方案

病案是有關患者健康狀況的文件資料，包括患者本人或他人對病情的主觀描述和醫務人員對患者的客觀檢查結果及醫務人員對病情的分析、診療過程和情況的記錄以及與之相關的具有法律意義的文書、單據[1]。隨著醫院服務數量和服務項目的不斷增長，醫院里的病案資料也隨之不斷地增長，病案管理質量和工作量也逐漸變得越來越重要，而且已經逐漸成為維護醫院良好醫療環境、減少醫療糾紛以及做好醫療服務質量的重要環節，同時也是對正常運行的各項工作進行協調和指導的參考資料。新醫改方案當前已經出臺，同時各項改革措施也已經實施，在這樣的背景之下，醫院的醫療信息建設也正在逐漸的深化當中，因此，醫院各項管理工作都面臨這較大的挑戰和新的機遇。

1存在于醫院病案管理中的問題

除了是患者診療信息和病情的記錄之外，醫院病案還是醫院病歷討論和診療數據等科學可靠的原始依據，一般情況下，通過病案資料可以將醫院的經濟效益、業務水平以及醫療效果等服務效能分析出來[2]。除此之外，作為醫療文書的原始檔案，病案具有一定的法律效力，不僅可以作為傷殘事故和醫療糾紛處理的重要法律依據，同時還是對保險、死亡、病情以及出生進行查詢的有效證據。然而醫院信息化整體管理水平在當前仍然比較低，而且醫院進行病案管理的工作遠遠無法適應日益發展的教學、科研以及醫療工作水平。主要有以下幾個方面的表現：①病案信息利用率不高，病案管理意識不強；②不健全的病案管理制度以及分散的檔案管理；③病案管理人員結構不合理以及參差不齊的素質；④病案現代化管理水平不高，工作硬件投入不足；⑤病案管理系統化與規范化的缺乏。

2對醫院病案管理予以改善的對策

2.1促進病案科學管理意識的增強，并使病案的完整性得到保證隨著醫院診療服務數量的不斷增長，產生了大量的由醫務人員出具的醫療診斷證明以及醫療文書等資料，導致了醫院的病案管理工作不斷的增加。醫院對診療過程和結果進行保留的有效證據就是維護醫院病案的連續性和完整性[3]。所以醫院必須要增強病案管理科學意識，使得醫院全體員工對診療文書的書寫質量予以充分的重視，以科學嚴謹的診療態度對待自己的工作。使員工真正意識到病案的重要性，從而對醫院病案管理工作進行自覺維護[4]。

2.2促進醫院病案管理規章制度的健全，對病案管理行為予以規范醫院病案管理規章制度的建立和完善，可以使病案管理的隨意性大大的減少，從而使醫院病案管理工作的規范化和科學化得到保證。醫院必須要以相關的法律法規為根據，與醫院自身病案管理工作的實際情況結合起來，對病案管理的銷毀、保密、移交、借閱、保管以及歸檔等各項規章制度進行逐步的完善，保證病案管理工作的各個環節都能夠有章可循，都要具備制度的約束和明確的要求[5]。

2.3重視培養病案管理人才，促進人員業務素質的不斷提高檔案管理的效率和質量直接受到了醫院病案管理人員的技術水平和基本素質的影響。所以醫院需要促進病案管理人員業務水平的不斷提高，不斷地創造條件培養和吸引一批具有專業知識技能和現代科學知識的人才，同時，還要為病案管理人員才華的施展創造一定的平臺。比如，可以通過派出人員參加學位班以及學習班，或者聘請專家講學，定期在崗學習等方式[6]。不僅要重視對限制人員的業務培訓，還要將人員的晉升和聘任與學習情況掛鉤，利用激勵措施促進人員業務素質的不斷提升。

2.4加強硬件建設的投資，促進病案管理現代化的實現醫院的信息化管理平臺必須要對醫院病案管理模塊進行設計或兼容，在對醫院病案室硬件設施進行完善的同時，還要促進醫院信息服務平臺共享的實現，一體化管理病案、診療資料以及醫療文書書寫，在對管理模式進行開發時必須要以文獻收集與處理的軟件為根據，從而促進病案信息管理科學化和系統化的實現[7]。

3結語

我國的病案管理工作還處于一個不斷發展的階段當中，由于病案自身具備的重要性，醫院必須要重視病案管理工作的加強，不斷地對病案管理工作進行總結、分析和統計，重視對病案管理人員的培養工作，加強病案管理硬件設施建設，最終促進病案管理工作水平的不斷提高。

參考文獻

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篇6

（一）醫院檔案管理體系和制度不夠完善

在醫院的管理工作中，有些領導干部只重視“行政”“財務”“后勤保障”的管理，而忽視檔案管理工作，造成醫院檔案的管理制度不健全，規范、統一的管理體系無法建立起來[1]。

（二）檔案人員的業務素質欠缺

在很多醫院中，都更加重視醫療技術人員的素質提高和繼續教育，而忽略了檔案管理人員的培訓。而檔案專業出身的人本來就少，所以，醫院里的檔案管理人員往往由技術人員兼任，他們平時進修學習的機會不夠，業務素質較低，缺乏系統的檔案管理知識，水平停留在傳統經驗上，缺乏創新，造成檔案管理的技術化受到阻礙。因此，要進一步加強檔案管理，必須提高檔案人員的業務和素質，使其能適應醫院各部門的協調發展。

二、檔案規范化管理的重要性

檔案管理不僅有助于醫藥經驗的傳承，還對醫院業務水平的發展和提高具有重要作用。醫院業務建設基本包括醫療、教學和科研三個部分，檔案規范化管理對醫院業務水平的作用也體現在這三方面。

（一）人事檔案

醫院的人事檔案，一方面記錄了醫院人才隊伍的現狀，另一方面也是醫院人才隊伍建設的重要依據，是制定醫院人才的培養及引進計劃的基礎，有利于保證醫院的可持續發展。人事檔案是醫院職工學歷、資質的記錄，同職工個人的組織關系、工資待遇緊密相連。

（二）科研檔案

醫院的科研檔案，是醫院寶貴的信息資源。它記載著醫院科研成果的發展，對醫院的發展起著至關重要的作用。規范管理醫院的科研檔案，可以更好的總結名醫的臨床經驗，提高醫院的醫療、教學和科研水平。

（三）病案管理

病案是患者在診療過程中由醫護人員共同完成并及時記錄形成的寶貴資料，是臨床教學科研的重要資料來源。清晰、完整的病案能夠反映整個醫療活動過程，從中可以總結出很多臨床經驗和科研成果，可以促進臨床醫師的培養，對于指導醫療實踐和提高醫療水平具有重要意義。加強病案管理，對整個醫院的發展起著無法估量的重要作用。病案管理的質量不僅反映了醫院醫療管理的水平，也直接影響到病案社會功能的發揮。

三、醫療檔案規范化管理的方式

（一）提高全員檔案意識是實現檔案規范化的前提

醫院要做到檔案規范化，就要通過多種渠道加強對檔案重要性的學習與宣傳，使領導與職工認識到檔案的重要性，給予關心、支持與理解，將檔案工作提到重要工作議程，并使檔案管理逐步走向規范化，成為醫院管理工作中的一個重要組成部分。

（二）檔案的規范收集是檔案管理工作賴以存在的基礎

檔案收集是檔案工作的主要手段和起點，收集工作質量的高低，直接影響著檔案管理工作的開展，是衡量檔案室成就的重要標桿。

檔案的規范化收集是檔案室按照相關規定，通過例行的接受制度和專門的征集方法，將分散的檔案有組織有計劃的進行歸檔保存的工作[2]。為保證檔案的齊全、完整，醫院必須建立健全的檔案管理監督機制，對各部門的檔案制度執行前情況進行監督，以便各有關部門和人員能夠在收集檔案時有章可循，減少文件材料的損壞和丟失。

（三）做好醫療檔案的開發利用是檔案規范化管理的最終目標

醫療檔案規范化管理是為了讓檔案信息資源從存放在檔案柜中的冰冷的資料變為走出檔案柜，具鮮活的有生命的活檔案，直接為醫院的建設和發展服務。醫院應重視做好檔案的開發利用工作：醫院組織機構沿革、醫院院志編纂、本地區流行病學、多發病資料匯編等，為醫院的改革發展、科室設置、編史修志、歷史遺留問題解決均提供了史料。而且通過檔案還可以為醫院挽回不必要的經濟損失，保證大型建筑物的及時修繕，尤其對大型知用設備的及時維修，確保臨床工作的正常運轉及解決醫療糾紛。

（四）加強醫療檔案工作者素質是保障醫療檔案管理規范化的根本

檔案工作是一項專業性很強的工作，尤其是醫療檔案的特殊性。培養檔案人員高度責任感和責任心，成為較高精力素質，較深的專業技能，確保隊伍的穩定性。加強對檔案管理人員業務素質等各項素質培訓，同時各級檔案行政部門和衛生行政部門加強對醫療檔案管理的業務指導，監督和檢查。同時醫療檔案管理人員，要深入臨床一線調查研究醫療、教學和科研對檔案信息的需求，不斷研究和探索檔案管理工作新思路，提高檔案管理水平。

（五）加大硬件投入，充分發揮計算機在醫療檔案規范化管理中的積極作用

加強資金投入，引進現代化的技術和設備是實現檔案規范化管理應具備的條件。一方面要提高檔案保護設備和技術現代化的配備，如防火、防潮、防有害氣體、高效滅蟲的檔案庫房，并實現檔案室、閱覽室、辦公室“三分開”；另一方面要引進計算機管理，按科技、黨群、行政、基建、文書、儀器設備、財務等不同內容分門別類將醫院的各種業務、行政檔案儲存到計算機中，不但具有檢索快捷、方便、高效的特點，而且節省時間，也節省人力、物力和財力，極大地提高工作質量和工作效率。可以使檔案信息在現代化建設中迅捷、準確、方便地再現，使檔案信息的處理、傳輸獲得前所未有的積極效果。

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【關鍵詞】復印 病案管理 人性化服務

隨著醫療改革的不斷深化和醫療保險制度的完善，社會對病案的利用率越來越高，病案復印的需求量也隨之增加。自2002年9月1日正式實施的《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定》以來。病案管理不僅是簡單的整理，裝訂歸檔，服務于教研及臨床工作，而且涉及到醫院管理的重要環節，同時也是醫院對外服務的重要窗口之一。

1 復印工作基本情況

《醫療事故處理條例》自2002年9月1日起實施醫療機構為社會提供病案復印服務開始，至今已七年多，我院2009年月平均復印病案288份，2010年月平均復印病案392份，增長率為27%。

1.1 病案復印目的，保險理賠，由于社會醫療保險的普及，“新農合”制度的完善使病案成為最重要最直接的原始資料和醫療費用的理賠依據。

1.2 進一步治療 許多患者為了轉院就診及日后復診而復印。

1.3 醫學證明 因保管不善出生證明丟失較多，需要醫院開具證明及復印出生病案。

1.4 司法鑒定 主要是交通事故，刑事案件，工傷等需要相關部門對其傷勢的鑒定責任的認定需要出具病案作為證據。

1.5 醫療糾紛 患者家屬對醫療過程提出異議，為尋找證據而要求復印病案。

1.6 病案復印時間 主要是住院期間和復印后復印 我院2010年共完成份病案復印4700份，其中病人在住院期間辦理復印1264份，占6.4%，出院后辦理復印份4704，占23.4% 。

1.7 病案復印內容 復印最多的是出院記錄，入院記錄，醫學影像資料，化驗單及病例報告單。特別是保險公司為了理賠，公檢法為了取證，或是對復印內容不明確的病人，為了避免遺漏而再次復印，要求復印全部病案資料，大大增加了復印量。

2 復印工作存在問題

2.1 部分患者對病案復印管理制度不清楚，認為是自己住院期間的資料，可以任意復印或是提交的證件不符合要求，或手續不全因而不能按規定給予辦理復印，常引發醫患矛盾。

2.2 一部分患者不了解復印收費，對復印收費不接受，理由是患者住院期間已經花費， 醫院應該義務免費提供此項服務，對收費有抵觸情緒，影響正常工作的運行。

2.3 人員配置不到位，目前病案復印需求越來越大根據病案質量基本標準病床與病案管理人員的合理配比是40-50：1而我院人員配置不到位，病案管理人員在具體操作過稱中，要注意堅持原則，決不復印規定以外的內容。

2.4 有一部分的患者對所需病案的內容不清楚，有些患者提出不合理的要求如復印條例中未規定的內容時，工作人員應做好解釋工作，講清在法律規定范圍內所復印或復制的病案是能夠滿足保險理賠工作需要[1]。

2.5 如辦理新農和醫保保銷的人員對要求提交的內容不了解，導致再次復印，或是過度復印造成不必要的浪費，也無形中增加了工作人員的工作量。

2.6 病案提供不及時，由于各種原因不能保證病案及時歸檔，病房工作人員不能及時將病歷送至病案室，導致不能及時提供需要復印病案，拖延復印時間，不但影響了工作效率還會造成不良影響。

3 改變服務理念，提出有效整改措施

3.1加強服務與溝通

病案復印工作的開展標志著病案室由單純保管型，成為醫院對外服務的一個重要窗口[2]對病案使用者應主動，熱情，友善，尊重，及安慰，解釋可化解患者疑問，避免不必要的醫患糾紛，要求病案管理者在堅持復印原則的前提下善于運用溝通技巧，更要注意服務態度，對一些誤會進行必要的解釋，避免患者及其家屬 某些不滿情緒再度升級，積極構建和諧的醫患關系。

3.2加強對病人及家屬的宣教

制定完善的“病案復印規定及申請流程”印刷成冊，對每位出院病人進行宣教，讓病人及家屬了解病例復印的相關規定及要求，免去不必要的解釋和減少矛盾的發生。

3.3加強病案的管理

舉辦《醫療事故處理條例》培訓班，使醫務人員掌握患者病案管理的重要性，明確病案復印的流程和內容，請各臨床科室及部門配合，及時完善病案資料，落實病案歸檔制度和病案借閱制度，使病案在規定的時間內歸檔。同時病案管理人員要加強工作責任心，杜絕粗心，筆誤造成病案排架錯位而找不到病歷，避免拖延病例復印時間而導致一些不良的后果。

3.4人性化服務理念的轉變 把病歷資料復印者當成我們的客戶，一切為了客戶，變被動服務為主動服務，多問多幫，如：針對許多農村家屬并不清楚復印的內容，我們根據其目的提供準確的最少復印量，即滿足了家屬的要求又減少了復印者的負擔[4]。同時以宣傳板的形式告知患者及家屬：各種參保病例復印的內容、要求及流程等。在我們人員配置不到位的情況下，既能有力的開展工作，也留住了客源，實現了醫院的可持續發展。

3.4.1工作態度決定一切 病歷資料作為文字資料為公眾提供可靠的第一手資料，體現其社會化價值。復印病歷資料代表著此次醫療活動的結束，所以作為最后一個與患方直接接觸的醫院窗口，必須樹立一個熱情、負責的工作形象。主動詢問患者有沒有手續沒有辦完，告知患者在什么部門準備什么手續，備齊后到哪里報銷。簽字處準備簽字筆、老花鏡、印油等。體弱、年老、行動不便者，主動給予幫助代辦。從每一個細節著手，使患者滿意離院。

3.4.2尊重和維護病人的隱私權和知情權 杜絕人情復印、隨意查閱患者病歷資料的泄露隱私行為。提高工作人員法律意識、增強責任心，做好登記備查工作。

3.4.3溝通醫患關系，減少醫療糾紛 患方復印病歷資料都是事出有因，能妥善處置復印過程，已成為彌補醫患之間分歧，減少醫療糾紛的關鍵之一，從患方提出申請到復印完成，這一過程中主動與患方交流，仔細觀察病人有無不滿情緒或敏感問題，及時溝通化解，使服務全過程充滿關愛和信任，減少沖突發生。

3.4.4工作及時迅速，方便快捷 醫生在規定時間完成病歷資料后，極為患者提供復印病歷資料服務，增加周末服務，使外地患者可以在出院時就將復印的病歷帶走，為患者節省了時間，節省了路費。在患者時間不方便時還可以預約復印。對于轉院或到外院會診患者，將有意義的診療資料復印，可以避免重復檢查，減少醫療浪費。

4 小結

隨著經濟社會的發展，社會各方面對醫療信息的需求不斷擴大，群眾對醫療服務的要求日益提高。病案復印是病人住院后的終末服務，作為病案管理者應該了解患者的總體需求，充分認識到“以人為本”實行人性化管理的必要性，不斷提高自身素質，認真從點滴做起，更新觀念，轉變服務模式，變被動為主動服務，將人性化理念運用于整個病案管理的全過程中。

參 考 文 獻

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[2] 謝玉英.復合型人才是當代病案管理的迫切需求[J].中國病案，2008，9（10）：4.

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關鍵詞：病案管理 精細化管理 應用研究

中圖分類號：R197.323 文獻標識碼：A 文章編號：1674-098X（2015）09（b）-0191-02

Application of Fine Management in Hospital Medical Record Management

Pang Jing

（Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Medical Records Room，Jinan Shandong，250011，China）

Abstract：Meticulous management as a new management philosophy，in all walks of life have been widely used，and achieved good management efficiency.The medical record is indispensable information in treatment for patients in the Hospital，which is the important information of recording the patient’s course of the disease，reviewing the illness medical，and in medical treatment， teaching and scientific research.This article apply the meticulous management theory and propose the meticulous management mode aiming at the proplem in the hospital medical record management，to better promote the development and advancement of medical record management in hospitals，and promote sustainable development of the hospital.

Key Words：Meticulous management；Medical records management；Applied research

病案，古稱“診籍”“脈案”和“醫案”，是醫院病歷檔案，現稱病歷或病案，是醫生診治其各種疾病的實錄[1]，病案具有高度的可靠性和科學性，它客觀地、完整地、連續的記錄了病人的病情變化、診療經過、治療效果及最終轉歸，是醫療、教學、科研的基礎資料，也是醫學科學的原始檔案材料，是醫院的寶貴財富。隨著醫療技術的快速發展和法律制度的逐漸完善，病案除了在醫、教、研、預防保健等方面提供了重要信息，還在醫院管理、保險理賠、司法取證及患者在后續醫療以及醫療糾紛等方面，起著至關重要的作用[2-3]。

精細化管理實質上是一種文化管理，源于發達國家的一種企業管理理念，其推動行業從粗放型生產方式演變為精細化運作模式，使生產效率和管理效能大為提升。精細化管理強調將工作做好做細，即設置和管理好每一個環節，利用新型的管理形式以及手段，把每一個管理環節進行精細化，最終達到提升整體效益的目的。醫院必須在調查病案管理的基礎上了解病案工作的現狀和存在的問題，分析其原因，轉變病案管理模式，加強病案規范化管理，才能適應市場經濟體制，運用精細化的管理模式，突破發展瓶頸，呼之欲出。

1 醫院病案管理中的問題

1.1 病案管理人員業務素質不高

在現行醫院管理中，目前多數從事醫院檔案管理的工作人員大多由其他專業改行而來，雖然這些病案管理人員具有一定的醫學或護理專業理論，但仍存在知識面窄、學歷低等問題，且缺乏一套系統、規范的病案管理知識和技能，不利于病案管理工作的發展。另外，隨著新農村合作醫療的實現，住院患者越來越多，病歷數量也越來越多，各級醫療機構又不重視病案管理工作，醫院病案室人員工資待遇相對較低、工作繁忙、病案人員很少得到進修和深造，很難評定職稱，所以，病案管理人員工作的積極性和在此崗位上的穩定性相對不高，導致這些專業人員思想不鞏固、不安心，直接影響了病案學科的發展。

1.2 醫院管理者對病案管理意識薄弱

目前大多數醫院領導和管理工作人員對病案管理不夠重視，對病案管理方面的認識還較薄弱，存在“重經營、輕病案”思想，為了提高醫院自身的競爭力，在信息化建設方面投入了很多經費，而在病案管理建設方面卻不肯投資，忽略了病案的科學管理，導致了醫院發展的連續性和歷史資料的完整性的缺失。其實，醫院信息化建設的促動作用很大一部分是通過病案的利用來得到完成的[4]。醫院管理者對病案管理的不重視在很大程度上決定了病案當前發展的現狀，醫院的病案工作滯后于其他學科工作。

1.3 臨床醫師對病案質量不夠重視

病案質量是患者從入院到出院記錄信息的全部過程，患者在入院掛號、診斷、治療、護理、康復、痊愈、出院等工作的整個系統的過程中病案質量都要把好關。但目前病案質量上出現各種問題，如個別醫生對病歷書寫不重視、書寫潦草，難以辨認，也沒有邏輯性，甚至隨意涂改，敷衍了事，導致病歷中的各種錯誤[5]；病案首頁填寫不完整，主訴與現病史不符，邏輯也不夠嚴謹；個別術語表達較含糊其辭、模凌兩可，病程記錄中的三級查房內容不完整，內容也分辨不清；科主任及主管醫生對患者病情的主客觀分析見解比較缺乏，導致部分患者的病案質量缺乏科學性和嚴謹性[6]。這些問題都為醫療糾埋下隱患。

1.4 病案管理制度不健全

由于醫院病案管理規章制度不完善，臨床醫師的不夠重視，認識不到病案工作在醫院管理中的重要性和必要性，忽略了病案的科學管理，部分醫護人員將病案借出，長期不歸還，有的對一些技術性較強的病案借到后據為已有。病案不及時歸檔，當需要復印病案時，不能及時提供所需病案，這些都影響病案的利用。

1.5 病案管理條件落后

目前醫院領導多重視經濟效益，對病案管理工作投入過少，病案室多數是舊病房、舊辦公樓或地下室做庫房、集辦公、閱覽、病案存貯為一體，缺乏總體設計，無防火、防盜、防潮設備，條件差、空間小，數年的病案捆綁堆積，不能合理利用，不少病案發生霉變；病案信息化程度不高，計算機技術的應用還不夠完善，在設備方面有的醫院的病案室只有一臺舊式電腦，沒有復印機、打印機，也缺乏條形識別碼、計算機光盤、存儲、縮微技術。

2 加強精細化管理在病案管理工作中的應用

針對以上病案管理工作中的突出問題，我們提出將精細化管理的模式應用于病案管理工作中。精細化管理大致可概括為4個字，即精、準、細、嚴。精是精益求精，追求最好，將管理和服務盡自己的能力做到最好的狀態，達到完美；準是準確的數據和詳細計算，并且利用數據進行準確分析從而做出正確的決定，準確的時間銜接和工作方法；細是工作要細化，管理和服務要規范性細化，特別是執行要細化，要將所執行的工作細化到每個人；嚴是嚴格控制偏差，嚴格管理，對已經實施的各項管理制度和政策要嚴格執行[7]。

精――精益求精：在醫院病案管理的每一個環節都要注重精益求精。首先要精心謀劃，從臨床醫師到病案管理及工作人員，要求每一個人每做一項工作都要認真思考、超前謀劃、科學定位，設計好各項工作的目標要求，謀劃好實現目標的路徑，提出實現目標的保障措施。要增強病案管理意識，并強力推行，使精細化逐步成為“潛意識”的行為，徹底改變過去粗放式管理的行為習慣，形成一種追求精細、持續改進、力求完美的工作習慣和工作作風。配備具有系統、規范的病案管理知識和技能的專業人員進行管理；此外，要改善病案室條件，避免病案發霉，裝備先進的計算機設備，如：條形識別碼、計算機光盤、存貯、縮微技術設備等，在軟件和硬件兩個方面做到精心實施，把目標付諸實踐，達到精益求精的標準，保障病案的規范化管理。

準――準確信息：醫院管理者的決策信息要準確，準確的信息，準確的數據和詳細計算，準確的時間銜接和工作方法，病案精細化管理是一種源自準確信息的進行科學決策的管理方式。精細化管理要掌握充分的、及時的、準確的相關信息資源。病歷是診療行為過程的客觀記錄和重要依據，是病案的重要因素，書寫病例的規范化與準確性就顯得尤為重要，規范病案管理和提高質量必須從醫護人員做起，須以質量為核心，及時、客觀、真實、全面、嚴謹的書寫病案，從而使病案管理工作高標準、高質量的達到目標。

細――細化管理：細是關鍵環節的重要控制點，主要是將大事層層分解，小事認真琢磨，以積極的進取精神，扎實的工作作風，將精細化管理工作推向深入。要求醫院病案管理的各個環節要細化，把我們建立病案的整個流程中的每項工作分解到月、分解到周、分解到人；每項工作均有具體的負責人，均有工作目標和要求，具有實現工作目標的路徑和流程，才能規范化運作，才能使病案管理工作做好做成功，能更好的服務于醫療、教學、科研等方面的工作，能更有利于降低醫療糾紛的發生率，實踐證明應用精細化管理后病案缺失率為0.006%，發生醫患糾紛率0.000%，病例破損率為0.012%，患者滿意率為92.83%，且能有效提高病案管理的工作質量，降低醫患糾紛的發生率[8]。

嚴――嚴控偏差：規章制度、考核制度執行要嚴。制度的制定在于執行落實，落實執行的重要手段在于考核[9]。采用精細化管理模式，加大對制度執行的監管、考核力度，嚴格懲獎措施，明確責任人，對違紀的工作人員及相關部門提出嚴肅批評，責令整改，絕不姑息，如病案工作人員必須當天收回出院病案，錯收、漏收一份扣20分，丟失病案扣月獎，并承擔因此導致的責任。對表現良好，工作認真負責的人員給予表彰和獎勵，且納入年終考核，確保各項制度嚴格有效的執行。決不允許個別臨床醫師病歷書寫不規范，敷衍了事，或個別工作人員借完病案不歸還等事件的發生。

病案是對患者在醫院診療活動中所有醫療文書資料收集整理后形成的醫療檔案。病案管理是現代醫院管理工作的核心和基礎部分，在當前醫院管理中涉及醫療、教學、科研、法律及醫療保險等各個領域。通過分析病案管理過程中存在的問題，并提出相應的解決辦法，具有一定的科學意義。醫院病案管理中采用精細化管理模式，能提高病案管理者的專業能力和醫院的病案管理水平，提高患者的滿意程度，降低醫療糾紛發生率，有利于醫患關系的和諧和穩定，應在各大醫院廣泛推廣。

參考文獻

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篇9

關鍵詞：手術病案；缺陷；改進

病案匯集著醫療活動的所有信息，不僅是醫療、教學、科研的第一手資料，同時也是處理醫療糾紛、醫療事故鑒定的重要證據。病案質量的管理是醫療質量管理的重要環節[1]。手術科室是醫療糾紛的高發科室，為了避免由于病案的原因造成不必要的醫療糾紛，我院對2466份外科出院病歷進行終末質量檢查，現將結果分析匯報如下：

1資料與方法

2015年1月～6月，每個外科臨床科室按出院人數比例抽檢，科室內醫生平均抽檢，共抽檢2466份病歷，根據衛生部最新頒布的《病案書寫規范》[2]和《山東省住院病歷質量評價標準》作為依據進行檢查并作統計分析。

2結果

2466份病案中缺陷病案814份，占33%，缺陷項目及比例見表1。

缺陷病歷的不規范主要表現在以下幾個方面：

2.1各類知情同意書 ①手術同意書缺談話醫生和手術醫生簽名。②知情同意書簽署時間錯。③個別有創性操作或檢查缺知情同意書。④知情同意書信息填寫不全或者有錯項。⑤有些知情同意書缺患者或家屬簽名，或者家屬簽名未寫清與患者關系。⑥多次操作或檢查只有一次知情同意書。

2.2手術記錄 ①個別的手術記錄過于簡單，甚至手術步驟都不完整。②偶爾出現手術記錄中左右混淆等低級錯誤。③手術者未簽名。④手術記錄未在24 h內完成。

2.3病程記錄 ①三級查房記錄內涵質量不高，有的病歷記錄只是同意目前診斷，不同上級醫師的查房記錄幾乎一致，不能體現教學意識。②重要的檢查、檢驗結果無分析及處理情況。③有的病歷簽別診斷簡單化，格式化，只是疾病名稱的羅列。④重要的病情、體征變化記錄不全。

2.4手術安全檢查表、手術風險評估表等 ①缺手術醫生、麻醉醫生或手術室護士簽名。②簽署時間錯。③患者信息填寫有錯項。④麻醉方式或手術方式錯。

2.5入院記錄 ①漏填女性患者婚育史、月經史。②現病史不準確，有時前后矛盾。③體格檢查記錄缺陷，主要表現為遺漏標志性的陽性體征及有鑒別意義的陽性體征。④專科情況中偶爾會出現左右混淆的明顯錯誤。

3原因分析

3.1各級醫生對病案質量要求不嚴格 外科醫生從上到下容易出現重手術操作輕病案記錄的思想傾向。認為手術成功就可以了，病案寫得好壞問題不大。科主任是雖然醫療質量的第一責任人，個別科主任忙于行政工作，或是忙于手術和診療，病案監控的責任履行不到位。個別主治醫師沒有起到應有的作用，有的不指導住院醫生進行診斷、治療及特殊診療操作的記錄，沒有對病歷缺陷進行分析總結，使科室層面的審查、修改制度流于形式。

3.2有的醫生工作時缺乏相應的責任感和嚴謹性，各類知情同意書出現漏填、時間錯誤、前后不一致的情況。病歷前后拷貝，年齡、性別、致傷原因、手術左右等項目有錯誤時，則一處錯處處錯。這些錯誤只要平時認真細致一些，都是可以避免的，而這些簡單錯誤在日后可能引發醫療糾紛。

3.3我院是全軍骨科研究所，骨科學科優勢明顯，平時工作量大，任務繁重，外科醫生在做好手術的同時還時查房、寫病程記錄、換藥、上急診手術，經常幾臺手術連續做，造成病案完成不及時、不細致。

4對策

4.1加強法律意識和風險意識教育。組織全院醫生學習《醫療事故處理條例》，加強醫師對知情同意書重要性的認識。各種同意書填寫不完整，都將成為醫療糾紛的隱患[3]。各種知情同意書應取得患者或家屬簽名。應結合糾紛案例進行法律教育，提高醫師的自我保護意識。

4.2加強臨床醫師病案書寫能力的培訓[4]，提高醫護人員自身素質和業務水平。手術科室系統是病案缺陷的高發科室，外科醫生不僅要做好手術，還要寫好病歷。組織全院醫師學習《病案書寫基本規范》，并進行考核。同相關職能科室安排有經驗的醫生對手術病案書寫進行規范講解和討論，使醫生能夠把病案書寫與臨床工作縱橫連接。

4.3強化病案環節質量管理。加強對病案環節質量的監控，變終末質控為實時質控是提高病案質量的關鍵[5]。充分發揮質量委員會-質量控制科-科室質控小組三級質控管理體系的作用，住院醫師強化書寫意識，主治醫師及時審閱并指導修改住院醫師所寫病案。主任、副主任醫師負責全面分析有關資料，確定診斷及治療方案。科室質控小組按規則履行職責，做好病案出科前的把關。

4.4建立病案質量考核制度。將病案質量與科室績效、個人年終考核晉升掛鉤是非常必要的。必須抓好終末病案質量管理，從抽檢環節就細化到每一名醫師，做到科學抽檢，合理抽檢，以爭取公平公正，同時重點把關復雜病案、重點科室與重點人員，提高抽檢質量。并且每月將質控情況及時反饋。每季度召開病案質量分析會議，定期開展病歷點評分析和病質質量評比，優秀的科室和個人給予一定的獎勵。

參考文獻：

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《侵權責任法》第六十一條規定，醫療機構有義務妥善保管住院志、醫囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫療費用等病歷資料。所以，病案質量管理對醫療責任的構成有著極其重要的意義。

廣義的病案質量管理，是指病案從建立、形成到歸檔、利用等一系列工作環節按照各項工作預定標準和要求衡量需要達到的程度，包含病案管理質量和病案書寫質量。狹義的病案質量，指醫務人員對醫療活動記錄的優劣程度。本文采用狹義概念，主要探討如何提高病案內容質量。

病案質量內涵與控制標準

按照病案屬性及保管利用要求，衡量一份病案質量如何，筆者認為主要看“三性”：

完整性。一份合格的病案應當包括病人的鑒別資料，醫師對疾病進行診斷、治療所做的記錄，各種檢查化驗的記錄和報告單，護理人員對病人的觀察、處置、護理所做的各項記錄，以及手術報告、告知同意書等各種證明文件齊全完備，能夠明確地表達醫療對象是誰，由誰開出醫囑，由誰執行醫囑，接受醫療的是何種疾病，為什么要采用此類措施，醫療操作在什么地方進行，醫療活動是如何進行的。

真實性。醫務人員應當客觀、及時地記錄問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動的實際情況，記錄病情、治療措施變化的過程和病人的反映，不能以主觀評價代替、掩蓋真實情況，不能無根據地增減記錄內容，更不能弄虛作假，并維護記錄的原始性。

準確性。記錄的內容、術語、字體、格式應規范，表述準確。

為此，標準化管理是病案質量管理的核心和手段之一。我國病案管理的歷史悠久，上可追溯到商朝從殷墟出土的大量醫療記錄甲骨文，現代則以北京協和醫院1921年建立病案室為起點。但是，以標準化形式實施的病案質量管理，則發展遲緩。2002年明，以北京地區三級醫院評審標準《病歷書寫規范》為藍本，在收集部分省市《病歷書寫規范》基礎上草擬，經全國數十位病歷質量監控專家多次研討論證，歷時3年、數易其稿形成的《病歷書寫基本規范(試行)》由衛生部頒布，至此我國才有了第一套全國統一的病歷書寫標準。試行規范的施行，有力地促進了醫療機構病案質量的提高。

為了順應醫療機構管理和醫療質量管理面臨的新形勢和新特點，在總結各地實踐的基礎上，衛生部又組織力量對試行規范進行了修訂和完善，于2010年3月頒布了《病歷書寫基本規范》。與試行規范比較，《病歷書寫基本規范》具有一些新的特點：1.記錄內容進一步完備。如將麻醉同意書、輸血治療知情同意書、病危(重)通知書作為病情告知規范的內容，將有創診療操作記錄、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、麻醉術后訪視記錄作為病程記錄規范的內容。2.記錄要求進一步細化。如對現病史中的發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀發病以來的診治經過及結果、發病以來的一般情況，對個人史、婚育史、家族史，對首次病程記錄中的病例特點、擬診討論、診治計劃等作出了更加明確的規定。3.記錄責任主體進一步明確。“實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名”“對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定人簽字，患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字”，手術安全核查記錄“應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字”。4.記錄原始性進一步強化。“病案書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得果用刮、粘，涂等方法掩蓋或去除原來的字跡”。《病歷書寫基本規范》為各級醫療管理部門和醫療機構加強病案質量管理提供了依據，是加強病案質量控制的根本標準。

病案終端質控與環節質控比較分析

按照現代質量控制技術理論，設計、制定標準是實施質量控制的前提，環節質控，終端質控是主要方法。所謂環節質控，即過程質量控制，通常指通過分析生產某種產品或服務的相關過程，確定影響產品或服務質量的關鍵環節(質量檢測點)，在生產過程中隨機對質量檢測點進行檢驗，以判斷該環節是否在預定標準內生產。所謂終端質控，即事后質量控制，指在生產后對成品進行質量檢驗，根據隨機樣本的質量檢驗結果決定是否接受該批產品。

一份完整的住院病人病案由病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等材料構成。其形成過程大體可分為建立住院病案，記錄檢查檢驗、診斷、診療計劃，記錄診療護理過程和書寫診療總結等4個階段。目前我國絕大多數醫院主要采用終端質控的辦法實施對病案的質量管理，即成立由數位高年資醫師組成的病案質檢組，在醫療活動結束后，由質檢組對病案管理人員收集整理歸檔的病案，按照《病歷書寫基本規范》進行檢查，對不符合要求的，責成相關醫護人員進行完善。作為事后質量監控，終端質控難以保證病案質量，返修成為病案管理的常態。常見的問題有：病案首頁基本信息有錯誤，不完整，空缺內容較多；疾病、手術等填寫錯誤，涂改較多；病程記錄過于簡單，不能很好地記錄患者的病情變化，缺乏對變化情況的分析及對策，不能完整地反映醫療過程；更有甚者，濫用模板拷貝技術，造成病程前后矛盾，張冠李戴等情況；有重要創傷性檢查、治療及手術，但缺少醫患談話記錄或知情同意文字依據等。從表面上看，終端質控能夠發現并糾正病案中的差錯，為存檔病案質量提供保證。但是終端質控后的返修，不僅損害病案的原始記錄價值，而且由于患者出院時間已久，醫師難以完整、準確地回憶當時情況，修改后的病案記錄主觀成分較多，不能確保病案的真實性、準確性，給醫療糾紛埋下導火索。因此終端質控可以作為一種輔、特殊性的救濟手段，不能作為病案質量控制的主要方法。

加強病案形成過程的質量控制，即實施環節質控，是提高病案質量的根本所在。環節質控，重在“事先預防”，注重病案形成過程中各個環節、各個單元工作起點的質量控制，能夠保證病案記錄的真實性、及時性、準確性，把質量缺陷杜絕在病案形成過程之中。因此，加強病案質量管

理必須實現由單純依靠終端質控到以環節質控為主、終端質控作保障的轉變。

病案環節質控的思路與對策

從病案形成過程來看，醫務人員包括醫師、護士和醫技人員是病案的記錄者，病案質量取決于醫務人員的記錄。醫務人員對醫療文書記錄重要性的認識，是否具有“以病人為中心”的思想水平、責任心和事業心以及嚴謹、科學的工作作風，各級醫師的醫學水平、臨床經驗，住院醫師掌握的專業理論、專業知識及基本技能的程度，醫技人員對各種化驗檢查的操作水平、診斷質量，都是決定病案質量的關鍵因素。病案形成過程中有無現場督促、檢查與控制機制，醫療行為制度是否健全、規范和落實，都對病案質量有重要影響。因此，加強病案環節質控要以提高醫務人員規范記錄醫療文書的意識和能力為根本，以建立現場督促，檢查與控制機制為重點，以規范、落實醫療行為制度為保障。

1　切實提高醫務人員規范記錄醫療文書的意識和能力

要加強醫務人員質量觀念、職業道德和法律法規教育，使他們充分認識到加強病案質量管理、保證和維護病案記錄完整、真實、及時、準確的重要性，明確自己在病案質量管理過程中應承擔的責任，增強質量自我控制意識。定期組織醫務人員學習本專業的診療和技術操作常規，以及《病歷書寫基本規范》等病案專業基礎知識，強化專業標準意識，嚴格按照操作規程規范醫療行為，提高醫療文書記錄水平。

2　建立病案形成過程中的質量監控機制

在臨床科室成立由科主任、主治醫師和科護士長組成的病案質量監控小組，經常性地自查、自檢、自控本科的病案質量，實施對病案質量的現場督促、檢查。明確主治醫師承擔指導、督促住院醫師按標準完成每份住院病案的工作職責，必須嚴格按照《病歷書寫基本規范》，認真負責、及時地檢查住院醫師記錄的合理性、及時性、合法性和完整性，發現問題及時糾正。科主任應定期檢查，審核主治醫師對住院醫師病案質量控制的結果，對全科病案質量負總責。護士長要認真把好護理記錄質量關。醫務處應加強病案形成過程中的檢查與抽查，督促醫師養成及時、規范記錄的習慣。