病案管理法律法規(guī)范文

導語：如何才能寫好一篇病案管理法律法規(guī)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

然而，由于以往在醫(yī)案管理工作中缺少從法律角度的考慮，導致在醫(yī)療糾紛訴訟案件中不斷暴露出所存在的嚴重缺陷，如立法觀念滯后、病案內(nèi)容不真實、規(guī)定粗陋不嚴密、缺乏可操作性、監(jiān)管不力、責任不明、處罰不到位，等等。因此，如何將法治理念、規(guī)范納入到病案管理的軌道，刻不容緩。

通過對12000份病案的分析研究，我們認為：病案質(zhì)量不高、內(nèi)容不完整、病案內(nèi)容不真實是較為普遍存在的問題，已失去其法律效力的嚴肅性和權(quán)威性，應引起高度重視。在實際工作中，這些問題主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

1、病案在書寫、編輯等形成過程中內(nèi)容不完整、質(zhì)量不高。在醫(yī)療過程中，病程記錄、會診紀錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、手術(shù)記錄、搶救記錄等等，通常都沒有實時記錄，往往靠事后回憶補錄。因此，造成關(guān)鍵信息（如時間、生命體征等）的缺失，或造成院方對同一事實（如搶救措施、重要癥狀、重要體征等）的醫(yī)療記錄與護理記錄自相矛盾。

2、醫(yī)生、護士、患者的代替簽名或偽造簽名。按照病案簽字的規(guī)范要求，醫(yī)生、護士簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)，患方的簽名應當是患者本人簽名，若非患者本人的其他患方人員簽名必須有患者本人的授權(quán)委托書及被委托人的身份證明復印件。《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定：病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務(wù)人員簽名。實習醫(yī)學生、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。但由于醫(yī)生普遍存在重醫(yī)療輕記錄，特別是缺乏法律意識的原因，造成病歷由實習醫(yī)學生、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫成為現(xiàn)實中的普遍現(xiàn)象，并且代替、仿冒簽名的現(xiàn)象也屢見不鮮。同樣，由于種種原因，患方的簽名或患者本人的授權(quán)委托書及被委托人的身份證明復印件等資料，在患者出院后仍未取得的現(xiàn)象也不少見。更有甚者，院方有時為應對衛(wèi)生行政部門的工作檢查，采取仿冒患者簽名的辦法來達到病歷的完整性的要求。這種做法，不僅失去了醫(yī)務(wù)工作的真實性、嚴肅性和科學性，而且工作程序違規(guī)，更是導致病歷喪失其法律效力的直接原因。

3、醫(yī)患溝通記錄格式化、簡單化。“醫(yī)患溝通”是新形勢下醫(yī)患關(guān)系新模式的具體要求，主要體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，尊重患者依法享有的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)、健康權(quán)等權(quán)利。但是，在具體工作實踐中，由于醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識和法律意識的差異或淡漠，導致醫(yī)患溝通內(nèi)容格式化、簡單化。客觀上醫(yī)生少病人多，主觀上缺乏重視，導致醫(yī)生與病人主動溝通不夠，患者的知情權(quán)、選擇權(quán)難以落實，醫(yī)患雙方的簽名也就經(jīng)常空缺，形同虛設(shè)。

4、病歷檔案管理手段簡單、相對落后。根據(jù)病歷管理要求：醫(yī)療機構(gòu)應該對患者的病歷保存至少30年。長期以來，病歷管理局限于病歷的搜集、裝訂、編目、登記和保管，缺少深入的開發(fā)利用。實際工作中，一個病人往往有多個住院編號（有幾次住院就有幾個不同的住院編號），并存放在不同位置。同一個病人同一種疾病，住在不同醫(yī)院也有不同的住院編號，林林總總，難于查找，病歷的珍貴價值得不到體現(xiàn)和充分利用。加之醫(yī)院硬件條件跟不上，受病歷儲存空間和儲存環(huán)境的限制，病歷檔案的破損、霉爛時有發(fā)生。

產(chǎn)生上述問題的原因是多方面的，如對病案的形成過程、使用、保存、利用等環(huán)節(jié)缺少剛性的約束，沒能建立起有效的監(jiān)督機制。但其根本原因，筆者認為還是缺乏嚴格的法律規(guī)制。

目前，只有國務(wù)院頒布的2002年9月1日起施行的《醫(yī)療事故處理條例》（以下簡稱《條例》），以及2010年7月1日起施行的《中華人民共和國侵權(quán)責任法》（以下簡稱《責任法》）兩部法律、法規(guī)中，涉及到病案管理。《條例》第十條和《責任法》的第六十一條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷檔案。患者要求查閱、復制前款規(guī)定的病歷檔案的，醫(yī)療機構(gòu)應當提供。明確了醫(yī)療機構(gòu)填寫、保管、提供病歷檔案的義務(wù)。但是，隨著醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，立法本身的局限性越來越突顯，主要表現(xiàn)在：

首先，由于制定相關(guān)行政規(guī)章的過程中，醫(yī)患雙方地位不平等，導致現(xiàn)行的法律法規(guī)體系中，醫(yī)患雙方的地位不平等。立法活動是一種最高層次的利益博弈，而在制定政府規(guī)章過程中，代表患者利益的主體缺失。制定政府規(guī)章的主體是政府部門，無庸諱言，在有關(guān)病案規(guī)章制定的過程中更多的是考慮到如何維護醫(yī)院的利益，而患者利益的訴求卻沒有代表。即醫(yī)患雙方地位的不均等，造成其內(nèi)容上的不平等。因此，其結(jié)果必然是患者在病案形成及其利用的游戲規(guī)則中，利益得不到有效保護。

其次，現(xiàn)行關(guān)于病歷檔案法律規(guī)定中對醫(yī)院病歷檔案管理缺乏嚴格約束。一是前款規(guī)定的病歷檔案，并不是患者病歷檔案的全部。二是沒有對醫(yī)療機構(gòu)保證病歷檔案真實、完整的責任作出詳細具體的規(guī)定。三是沒有明確醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員篡改、隱匿、銷毀病案資料應負的法律責任和具體的懲處條款。四是對違規(guī)行為責任不明。《條例》第九條：嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷檔案。實踐中，若發(fā)生上述事件，終究是醫(yī)療機構(gòu)或政府買單，醫(yī)務(wù)人員很少為此負責或代價低廉。對病歷造假者（單位和個人）法律懲罰或經(jīng)濟制裁失之以寬、失之以軟，則上述問題無法徹底解決。

再次，患者的主體地位被弱化，權(quán)利保護不到位。一是在現(xiàn)行政府規(guī)章中，患者對其住院病案享有的權(quán)利不完整。《條例》及《責任法》等均未從正面規(guī)定患方對住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等客觀性病歷檔案以外的“主觀性病歷檔案”，即會診紀錄、上級醫(yī)師查房記錄、病程記錄、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄等，是否有權(quán)查閱或復制。《病歷管理要求》只是規(guī)定在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)務(wù)科（處）應當在患者或其人在場的情況下封存上述主觀性病歷資料。封存的病歷，由醫(yī)務(wù)科（處）保管。對于在診療活動中產(chǎn)生的病歷資料，患者所擁有的只是在“合理限度內(nèi)”的查閱和復制，而那些恰恰是比較真實、完整記錄醫(yī)務(wù)活動、疾病診療過程的檔案，恰恰能較全面地、嚴肅地體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)務(wù)水平、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療規(guī)章制度落實等主觀性原始病歷檔案，作為“權(quán)利主體”的患者卻不能了解或知曉，不能查閱或復制，進而無從了解在診療活動中，患者是否得到良好的醫(yī)療服務(wù)，是否得到正確的、及時的治療，是否受到不必要的損害。若有損害，醫(yī)療機構(gòu)及其業(yè)務(wù)人員有否過錯，損害與過錯是否存在因果關(guān)系。二是在實際工作中，患者作為弱勢方，一旦利益被侵則很難維權(quán)。主觀性病歷檔案是患者維權(quán)所需要的重要文字證據(jù)，醫(yī)院從維護自身利益的角度考慮，必然要限制患者對病案的使用。在這種情況下，當患者需要查閱病歷時，卻往往難于獲得相關(guān)病歷檔案。

醫(yī)療機構(gòu)不提供主觀性病歷檔案，是對患者的侵權(quán)行為。2002年4月1日實施的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條規(guī)定：當事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實，有責任提供證據(jù)加以證明。沒有證據(jù)或證據(jù)不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果。舉證責任的規(guī)定，使在診療過程形成的病歷檔案成為人民法院判決醫(yī)療糾紛時重要的書證材料。但是，與患者個人利益密切相關(guān)的主觀性病歷檔案，患者卻不能查閱或復印、無法知曉。應該說，這種行為對患者已構(gòu)成侵權(quán)。早日修改《條例》和《責任法》，賦予患者對“主觀性病歷檔案”的查閱權(quán)和復制權(quán)，有利于醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員對上述病歷存在問題的重視及改正，同時也將大大提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和減少醫(yī)療安全隱患。為此，提出以下對策：

1、修改完善現(xiàn)行的法律法規(guī)，確保患者能獲得真實完整的病案資料，切實保護患者的權(quán)益。病歷是醫(yī)療工作的全面記錄，客觀地反應疾病的診斷、治療及其轉(zhuǎn)歸等整個醫(yī)療過程，儲存了患者該次住院的全部醫(yī)療信息。其信息是患者將來可能再次就醫(yī)時重要的參考資料，不應區(qū)分客觀性、主觀性病歷檔案，患者取得完整的病案資料應得到法律的支持。加強對醫(yī)療機構(gòu)涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷檔案的法律制裁，嚴肅追究當事人和領(lǐng)導的責任。

2、建立有效的監(jiān)督管理機制。衛(wèi)生行政主管部門要修改完善《病歷書寫規(guī)范》、《病歷管理要求》等規(guī)章制度，制定統(tǒng)一的技術(shù)標準，強制醫(yī)院利用現(xiàn)代電子信息技術(shù)，建立病案形成過程全程可查、修改留痕的電子數(shù)據(jù)庫，以保證病案的真實完整。

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關(guān)鍵詞:法律；病歷檔案；管理；依法

長期以來，病歷的管理與利用多停留在經(jīng)驗和習慣要求的層面上，其實病歷作為醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像等資料的總和，它除了要受相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)規(guī)范的約束，還應該受到《中華人民共和國檔案法》及相關(guān)法規(guī)的調(diào)整， 所以病歷檔案的管理與利用，它必須依法管理。

1病歷檔案管理的重要性

病歷檔案是一種特殊的檔案，它既有檔案的共同屬性—原始性、真實性和準確性。又有自己的專業(yè)特殊性[1]：一是病歷檔案的完整性與連續(xù)性。以一個患者的治療過程所形成的全部文字、數(shù)據(jù)及圖像材料構(gòu)成一個立卷單位。二是病歷檔案的直接責任者為若干醫(yī)療工作者。病歷檔案載體材料的記錄、填制、分析、診斷和拍片化驗均由醫(yī)生完成，除此而外的任何單位或個人均無法成為病歷材料的責任者。三是一個病人入院到出院即構(gòu)成一件病歷檔案。四是病歷檔案產(chǎn)生和形成很快、數(shù)量大，是臨床、教學、科研和醫(yī)院管理不可缺少的資料，是醫(yī)療事故糾紛、法律訴訟中的法定證據(jù)，也是溝通協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、體現(xiàn)患者的知情權(quán)和醫(yī)療權(quán)的重要手段。依據(jù)病歷檔案，醫(yī)師可迅速正確診斷與治療患者，醫(yī)院亦可據(jù)之申請醫(yī)保給付、理清法律責任等。

2病歷檔案的依法管理

病歷檔案的依法管理應該包括兩個方面的內(nèi)容，即病歷形成過程中的依法管理和病歷形成后的依法管理[2]。

2.1病歷形成過程中的依法管理

病歷是病人接受醫(yī)務(wù)入員病情詢問、檢查、診斷、治療、護理以及疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸等診療過程的原始記錄，能為醫(yī)療教學、科研和醫(yī)療管理提供重要的信息資料，在某些涉及人身傷害、健康保險的刑事、民事案件審理及發(fā)生醫(yī)療糾紛時，病案還是一份具有法律效用的原始材料或作為證明案件真實情況的證據(jù)，特別當最高人民法院在《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中明確規(guī)定醫(yī)療糾紛的民事訴訟實行舉證責任倒置后，病歷更是醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員證明自己無過錯的主要和重要的證據(jù)材料。

2.2病歷形成后的依法管理

病歷是醫(yī)務(wù)人員對病人診治過程的書面記載，因此，病歷書寫的主體必須是有關(guān)法規(guī)規(guī)定的人員。顯然這里的醫(yī)務(wù)人員指的是取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書并對病人實施診治的人員，不是病人的經(jīng)治醫(yī)師或未參加病人檢查、治療的醫(yī)務(wù)人員不得書寫病歷。病歷的內(nèi)容應該符合客觀、真實、準確的要求，在臨床醫(yī)療中許多醫(yī)務(wù)人員也為病人書寫了病歷，但由于缺乏與病歷相關(guān)的法律問題的知識導致形成的病歷存在許許多多的法律缺陷，如醫(yī)師“敷衍了事，未仔細詢問病史，憑主觀臆斷編造病史或為使其診斷成立，故意歪曲事實”或“編造虛偽檢查、操作”甚至“涂改編造搶救記錄、修改有診療失誤的病案”等等，這樣的病歷無論是作為醫(yī)療、教學、科研的原始資料還是作為訴訟的證據(jù)其價值和作用都大打折扣。衛(wèi)生部在《病歷書寫基本規(guī)范》第三條中明確指出:“病歷書寫應當客觀、真實、準確。”病歷記錄的客觀、真實準確，表面上是對病歷內(nèi)容的要求，實質(zhì)上是對醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)要求。這體現(xiàn)在《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十三條、第三十七條的規(guī)定中:醫(yī)師“不得隱匿、偽造醫(yī)學文書及有關(guān)資料”，否則要承擔相應的法律責任。

2.2病歷形成后的依法管理

病歷的書寫應按規(guī)定時限完成并符合相關(guān)衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章的要求醫(yī)師每天要診治許多病人，如若不是每次診治后及時記錄，則有可能造成記憶的遺漏或混淆，萬一有醫(yī)療糾紛發(fā)生或訴訟發(fā)生再去補寫，其真實性和可信度必將受到懷疑，因此，病歷及時完成是保證病歷公證性的前提。《病歷書寫基本規(guī)范》對各種情況下病歷書寫時限做了詳細明確的規(guī)定，如規(guī)定:“住院志、入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成;24小時內(nèi)出、入院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成;24小時內(nèi)入院死亡記錄應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成;首次病程記錄應當在患者入院8小時內(nèi)完成;死亡記錄應在患者死亡后24小時內(nèi)完成”等等，這些對病歷書寫時限的具體規(guī)定是病歷書寫時必須遵守的。除時限問題外，《病歷書寫基本規(guī)范》還具體規(guī)定了以下幾個方面的內(nèi)容:①病歷的涂改、修改的規(guī)定:“書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡”;“上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨，醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應當使用紅色墨水標注‘取消’字樣并簽名，這些規(guī)定，解決了我國病歷書寫中長期存在的對于如何進行涂改的不統(tǒng)一、不規(guī)范的作法，明確了什么是病歷的的合法涂改，為判斷病歷涂改的合法與否提供了標準。②體現(xiàn)在病歷中有關(guān)知情同意的規(guī)定:“特殊檢查治療等醫(yī)療活動應當由患者本人簽署同意書;患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定人簽字;患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字;為搶救患者，在法定人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字”、“因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。”這方面的規(guī)定與我國的相關(guān)法律法規(guī)相銜接、相一致[3]。

3法律知識缺乏造成醫(yī)患糾紛[3]

我國正逐步進入法制社會，依法行醫(yī)是每個醫(yī)務(wù)人員應該自覺遵守的準則。每個醫(yī)務(wù)人員應該認真學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《傳染病防治法》、《獻血法》、《母嬰保健法》等等，針對醫(yī)務(wù)人員所立的各項法律、法規(guī)。用各種法律條例規(guī)范自己的職業(yè)行為與道德規(guī)范，提高自己遵法的自覺性，這樣有利于保護自己和醫(yī)院不受損失[4]。例如，從對車禍肇事類病歷的書寫就可以反映出個別醫(yī)生自我保護意識不夠，遇到車禍病人不分主次，一律診斷為“車禍”。是司機酒后駕車撞傷病人還是病人因意外，精神失常、故意滋事或其它原因撞車，應從病歷記載中有所反映。應考慮病歷記載對肇事雙方負責，對醫(yī)生本人負責，更應對醫(yī)院負責。以便為交警，司法部門調(diào)查立案提供可靠的證據(jù)，并為當事的雙方爭得法律上的主動。

參考文獻

[1]劉寧，孫素玲.關(guān)于病案書寫中潛在性法律問題的探討[J].中國醫(yī)院管理，2001，21(3):45-46

[2]尚進.正確認識病人隱私權(quán)[J].中國醫(yī)學倫理學，2002，15(2):36-37

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【關(guān)鍵詞】基層二級醫(yī)院；醫(yī)療質(zhì)量；控制

【中圖分類號】R19 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）10―0888―01

基層二級醫(yī)院是目前國家衛(wèi)生改革支持重點，此類醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量多、專業(yè)全、發(fā)展?jié)摿Υ螅腔鶎尤夅t(yī)療網(wǎng)的龍頭。承擔所屬地區(qū)的急救、醫(yī)療、教學、科研、預防、保健任務(wù)，醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平直接決定當?shù)厝罕姷慕】邓剑瑢?chuàng)建小康社會發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，地位十分重要。基層二級醫(yī)院應重點加強六個方面的質(zhì)量控制：

1 建立切合本單位實際的質(zhì)量考評體系

管理有很強的目的性，明確目標至關(guān)重要。首先應確定一定時期內(nèi)醫(yī)院的整體目標，在整體目標的引導下，建立適用的醫(yī)療質(zhì)量評價體系，評價結(jié)果與績效掛鉤，用經(jīng)濟杠桿來調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量運行。其次將考核目標分解到各職能、臨床、醫(yī)技科室。工作量通過門診量、出院人次、手術(shù)量等指標反映；工作質(zhì)量則以出入院診斷符合率、三日確診率、手術(shù)前后診斷符合率、院內(nèi)感染率和臨床與病理診斷符合率等指標來體現(xiàn)。根據(jù)管理薄弱環(huán)節(jié)，適當、適時調(diào)整各項目標值，有利于調(diào)動科室和職工的積極性，行政職能部門應就分管范圍每月（季）考核，并促使其持續(xù)改進。

2 嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度

嚴格遵守國家法律法規(guī)，行業(yè)規(guī)章制度。嚴格執(zhí)行技術(shù)、資質(zhì)準入制度，杜絕非衛(wèi)技人員從事醫(yī)療工作，醫(yī)技、護理崗位必須具備相應執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士資格并經(jīng)合法注冊，杜絕無證上崗、超范圍行醫(yī)，對進修、實習人員加強帶教。當前，醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)可依的法規(guī)、制度并不缺少，但在如何落實上存在較多問題，部分醫(yī)療機構(gòu)尚停留在應付檢查、做表面文章上。核心制度是醫(yī)療質(zhì)量的保障，因此要制定嚴格的考核方案。如醫(yī)師交接班制度，既要強調(diào)值班在崗，更要重視病人交接時的環(huán)節(jié)質(zhì)控，如手術(shù)前后的病人交接、出入ICU的病人交接等等。

3 重視危重、疑難病例救治協(xié)調(diào)管理工作

醫(yī)療糾紛往往發(fā)生于危重、疑難病例的救治過程和突然死亡之時，加強對危重、疑難病例的管理，是保證醫(yī)療安全的關(guān)鍵所在。由于二級醫(yī)院雖專業(yè)全但專科水平不高，醫(yī)院應提高會診率，加強各專科間協(xié)作，以提高整體救治能力。及時組織全院疑難、危重病例討論可以減少醫(yī)療缺陷，提高診斷準確率、搶救成功率，從而降低死亡率、病（傷）殘率。死亡病例均要認真組織討論，吸取診斷、治療教訓，以不斷提高診療技術(shù)和教學水平。

4 落實圍手術(shù)期醫(yī)療安全措施

加強圍手術(shù)期的管理是保障手術(shù)病人醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)。嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。一是醫(yī)院應重點加強如下情形的手術(shù)管理：一、二類手術(shù)；高風險手術(shù)；外院醫(yī)師來院主持的手術(shù)。其次是明確各級醫(yī)師手術(shù)范圍，每例手術(shù)都應當有相應經(jīng)驗的醫(yī)師主持。第三將手術(shù)質(zhì)控重點放在術(shù)前，一、二類手術(shù)、特殊手術(shù)應進行全科術(shù)前討論，麻醉師參加。三、四類手術(shù)也應在醫(yī)療組內(nèi)討論并書寫術(shù)前小結(jié)。術(shù)前小結(jié)對患者的診斷、手術(shù)適應癥、手術(shù)方案、手術(shù)的風險應充分評估。術(shù)前對手術(shù)部位的定位至關(guān)重要。第四，術(shù)后要密切觀察病情變化，高度注意呼吸道通暢，防止繼發(fā)性出血發(fā)生，確保患者安全度過圍手術(shù)期。第五，要抓住醫(yī)患溝通這個環(huán)節(jié)，手術(shù)醫(yī)生應與患者及家屬充分溝通，尤其對手術(shù)風險要征得家屬的充分理解。手術(shù)知情同意書、醫(yī)患溝通記錄均要有患者或人簽名。

5 加強病案質(zhì)量控制

健全病案質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，強調(diào)病案的三級管理，臨床醫(yī)師是病案質(zhì)量的第一責任人，科主任和科室質(zhì)控員是病案質(zhì)量管理的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，醫(yī)務(wù)科對運行病歷定期進行抽查、發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，指導臨床醫(yī)師及時糾正，對不合格的病歷全院通報批評，給予經(jīng)濟處罰，并把病案檢查結(jié)果與科室、個人的績效掛鉤，充分調(diào)動醫(yī)生盡職盡責的自覺性和對病案書寫的重視。病案室對歸檔病歷進行終末質(zhì)控，每月小結(jié)并通報全院。充分發(fā)揮病案管理委員會的作用，針對病歷質(zhì)量存在的問題進行專題討論，制定整改措施，督促及時整改。醫(yī)院定期舉辦病歷展覽，對優(yōu)秀病歷給予表彰獎勵。

6 突出醫(yī)院感染管理地位

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一、篡改病歷現(xiàn)象出現(xiàn)的原因分析

1.事先篡改。舉證責任倒置帶來的壓力導致防范性不真實記錄。舉證責任，是指民事訴訟當事人對自己提出的主張，用證據(jù)加以證明的責任。法院判斷當事人爭議的法律關(guān)系是否存在時，必須先確定與該法律有關(guān)的各種法律事實，這些法律事實要由雙方當事人在一定的范圍內(nèi)各自負擔舉證責任，法律規(guī)定某一事實由哪一方當事人負擔舉證責任，稱為舉證責任分配。舉證責任分配的最高原理是公平正義原則，這也是法律追求的最高價值目標。“誰主張，誰舉證”是舉證責任分配的基本原則，但是影響舉證責任分配的并非只此一項，另外的主、客觀因素也不容忽視，比如收集、準備證據(jù)的難易程度，當事人收集證據(jù)能力的強弱，因不同的歸責原則而導致的舉證責任的變化等。這些主、客觀因素在某些案件中更能體現(xiàn)證據(jù)責任的公平，從而形成舉證責任倒置的情形，正如邁克爾?D?貝勒斯所說：“舉證責任應由提出爭議點的當事人承擔，但因?qū)Ψ疆斒氯擞腥〉煤涂刂谱C據(jù)的特殊條件而由其舉證有失公平的除外。

舉證責任倒置是指某些情況下，提出主張的一方不負舉證責任，而應當由反對的一方就某種事實的存在或不存在負舉證責任，如果其不能就此舉證證明則要承擔敗訴的后果。在2002年4月1日最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》出臺之前，我國法律界就對舉證責任的分配問題展開了大規(guī)模的討論，就醫(yī)療損害賠償訴訟而言，實行舉證責任倒置是必要的，理由有：第一，醫(yī)方在治療過程中，對醫(yī)療行為和實施方案等具有明確性和目的性，由醫(yī)方提供這部分證據(jù)（如患者的病例、醫(yī)療方案等）相對于患者來說比較容易。此外，醫(yī)療行為具有較強的技術(shù)性和專業(yè)性，要求不具備醫(yī)療專業(yè)知識的普通患者證明醫(yī)療機構(gòu)的過錯及損害與醫(yī)療行為之間存在因果關(guān)系是極為困難的，也是過于苛刻的。因此，從證明的難易程度來說，要求醫(yī)療機構(gòu)承擔主要的舉證責任是合理的。第二，患者在醫(yī)療關(guān)系中處于被動接受醫(yī)療行為的地位。處于這種地位，患者很難知道或是弄清醫(yī)務(wù)人員有違反義務(wù)的行為，因而也無法拿出證據(jù)去證明，如果要求患者在訴訟中承擔舉證責任就會導致患者因舉證不能而敗訴，不利于保護患方的合法權(quán)益。舉證責任倒置在此體現(xiàn)了現(xiàn)代法律傾向于保護弱者利益的發(fā)展趨勢。對社會正義，尤其是實質(zhì)正義的追求要求立法者在進行權(quán)利義務(wù)的配置時將利益衡量的“天平”傾向于弱勢群體，以便消除他們與相應“強勢”群體之間的不平等。

從根本上講現(xiàn)有舉證責任的分配反映的是價值取向。這個價值取向包括三個方面：一是民法更加轉(zhuǎn)向維護社會的穩(wěn)定性，法律要向弱勢群體傾斜，使他們有獲得賠償?shù)臋C會。二是誠實、信用原則。當事人必須具備誠實、信用的態(tài)度。法官以此考慮分配舉證責任的多少。三是考慮特殊領(lǐng)域的支配能力。即在醫(yī)療這個特殊領(lǐng)域中，如果醫(yī)方更加了解情況，更容易接近證據(jù)；而患者無法知道，無法舉證，那么患者不承擔舉證責任。但是，醫(yī)療損害賠償訴訟中的舉證責任倒置并不能完全解決糾紛，就其制度本身而言也存在問題。

2.事后篡改。事后篡改現(xiàn)象也部分由于舉證責任的壓力，但主要原因在于現(xiàn)行管理制度缺乏有效監(jiān)督。無論哪種行之有效的制度都必須有比較完善的執(zhí)行和監(jiān)督設(shè)置，尤其是直接涉及到公眾權(quán)益的具體制度，沒有有效的監(jiān)督必將導致利益的傾斜。《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理條例》都規(guī)定了醫(yī)療機構(gòu)應設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。但卻找不出針對性的監(jiān)督條款。訴訟開始，患者才能通過申請證據(jù)保全的方式申請法院調(diào)取病歷。醫(yī)學會一般不主動鑒定病歷的真假，除非發(fā)現(xiàn)特別明顯的偽造和缺失的情況，才會得出“病歷不實，無法鑒定’’的結(jié)論。而鑒定機構(gòu)只對委托的事項負責鑒定，雙方對提供材料的真實性不提異議時，鑒定機構(gòu)一般視為提供的材料真實。如果當事人不就病歷的真?zhèn)挝校痉ㄨb定機構(gòu)也不會鑒定病歷的真?zhèn)巍Ｍ饨绲谋O(jiān)督不夠，被發(fā)現(xiàn)違法的幾率不高。如此“低成本高收益”必定引導鋌而走險。僅僅依靠人們的道德修養(yǎng)和事后懲罰規(guī)定的威懾并不足以有效防止對制度的違反，在追求利益或者逃避責任的動機下，沒有有力監(jiān)督，心存僥幸而貿(mào)然違法在所難免。

二、利益與道德對峙

綜上原因，可以歸為一處：利益與道德的對峙。在市場經(jīng)濟的大環(huán)境下，利益與道德的矛盾激化越來越多地體現(xiàn)在各種社會關(guān)系中，在醫(yī)患關(guān)系中尤為明顯：醫(yī)方必須贏利以在競爭中生存，收取醫(yī)藥費用無可厚非，而醫(yī)療科學的發(fā)展是一個漸進的過程，對許多病癥仍心有余而力不足；另一方面，老百姓花費巨資卻病痛難愈，難免心有不甘。在利益的驅(qū)使下，為逃避責任或者為了挽回損失，各種違反道德甚至違法行為層出不窮也就不在意料之外了。在某種程度上講，放任這種對峙，道德缺失很可能蔓延成了一個可怕的普遍現(xiàn)象。

法律和誠信是維持市場有序運行的兩個基本機制。法律的基礎(chǔ)是國家暴力，而誠信則靠輿論、制度、法律得以實現(xiàn)。我國衛(wèi)生立法速度近幾年明顯加快，但仍遠遠不能適應社會主義市場經(jīng)濟建設(shè)的要求。在這種情況下，醫(yī)患雙方各自從自身利益出發(fā)詮釋法律，很難保證做到誠實信用。在價值追求上，醫(yī)院無疑應該把社會利益放在首位，醫(yī)生則應該把救死扶傷作為自己的天職。但在各種利欲的強大沖擊下，誠信顯得軟弱無力。市場經(jīng)濟對醫(yī)院和醫(yī)生價值觀念沖擊的最嚴重的后果不在于醫(yī)院和醫(yī)生對經(jīng)濟利益的重視，而在于一部分醫(yī)院和醫(yī)生在社會效益和經(jīng)濟效益的選擇上發(fā)生的嚴重錯位。醫(yī)患關(guān)系中表現(xiàn)出來的醫(yī)方對患方不誠信的背后折射出的實際是醫(yī)方對經(jīng)濟利益的不正當追求。而這反過來也加劇了患方對醫(yī)方的不信任。應當認識到，醫(yī)患關(guān)系同時也是道德關(guān)系。理想的醫(yī)患關(guān)系是以誠信為基礎(chǔ)，平等，尊重，信任，充滿人文關(guān)懷。現(xiàn)實社會中，要使社會有良好的秩序，必須有完備的法律制度做為保障。我國目前還缺乏專門的信用管理法律。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)立法又相對滯后，醫(yī)療體制不健全，在利益驅(qū)動下。失信者敢于冒風險去違背法律和道德。所以，從根本上解決信用危機，除了加強醫(yī)藥領(lǐng)域的管理外，更重要的是建立社會信用體系，立法先行，做到有法可依，“以法治醫(yī)”，為誠信道德提供堅實的法律保障。利用現(xiàn)代技術(shù)手段，加強監(jiān)督和管理，加大處罰力度，使違背道德的行為者付出代價。當失信的成本遠遠高于收益時，才能有效遏制不講信用者謀取私利的僥幸心理。

三、防范病歷篡改的對策

1.針對事先的篡改現(xiàn)象，必須加強病案的源頭管理。病案資料在臨床一線科室中形成，臨床一線醫(yī)務(wù)人員的記錄決定病案質(zhì)量的好壞。醫(yī)院必須建立完善的質(zhì)控體系（質(zhì)控小組――科主任――質(zhì)控員），實施病案考核和獎懲制度。質(zhì)控員必須嚴格審核檢查每一份病案資料，發(fā)現(xiàn)問題及時督促或責成經(jīng)治人員糾正完善。正常的修改完善工作應保持原記錄清楚可辨認，注明修改日期并簽名。衛(wèi)生部2002年8月下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》首次提出了患者簽字制度。對于各種特殊檢查、治療、手術(shù)和實驗性臨床醫(yī)療等活動，要求必須得到患者同意并由患者本人親自簽署同意書。這是對患者知情權(quán)的尊重，也便于醫(yī)患的溝通理解。所以應當擴大簽字的范圍，主動讓患方查閱更多的病歷記錄，如有分歧或誤會能及早發(fā)現(xiàn)和解決。這樣，在醫(yī)院的內(nèi)部監(jiān)督和患方的外部監(jiān)督下，可有效預防不實記錄的現(xiàn)象。

舉證責任倒置的規(guī)定對醫(yī)方來說的確是巨大的壓力，但不能因噎廢食，因為舉證責任倒置可能導致病歷篡改現(xiàn)象就完全否定其合理性。筆者認為，修正觀念、正確理解和適用該制度，就足以減輕此壓力。應當明確：對于患方就診前和就診后的情況、以及其他醫(yī)方無法舉證的范圍并不在醫(yī)方應當承擔舉證責任的范圍。對于醫(yī)方的過錯推定也只限于醫(yī)方進行診療的活動，對于病歷是推定真實的。即使病歷具有醫(yī)方單方制作性，在患方?jīng)]有提出質(zhì)疑并舉出證據(jù)之前，都應當推定真實。

2.明確責任，懲罰篡改人員。在國外，病歷一經(jīng)完成，不得篡改、刪除或添加任何內(nèi)容，只要存在篡改病歷的事實或僅有篡改的表面跡象，不論是故意的還是疏忽的，不論

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【關(guān)鍵詞】 電子文件 檔案管理 方法探討

如今電子信息技術(shù)的飛速發(fā)展和辦公自動化的逐步完善，因而產(chǎn)生了大量的電子文件，這些電子文件以快捷、方便的優(yōu)越性能而大大提高了工作質(zhì)量與效率，從而給工作帶來了極大便利。但是大量的電子文件的產(chǎn)生也為檔案管理者帶來了新的挑戰(zhàn)，如何做好電子文件檔案管理也是擺在檔案管理者面前的一個重要課題，更是完善當前信息化建設(shè)與發(fā)展的一項重要內(nèi)容。

1、電子文件檔案管理現(xiàn)狀

（1）對電子文件管理的重要性認識不足。大多數(shù)單位對電子文件的意義和功用，沒有引起充分認識和足夠重視，沒有制定對電子文件檔案整理、鑒定、歸檔的機制。他們只是使用計算機起草文件，一旦打印出紙質(zhì)正式文件，作為草稿性的電子文件絕大多數(shù)不被保留，不采取任何保護措施，而是被新起草的電子文件不斷覆蓋，或者為用于其它信息的存儲而被清洗。或者僅是把電子文件存儲在U盤或硬盤內(nèi)，甚至對所保存的電子文件隨意進行增、刪、改等操作，使具有原始性電子稿件面目全非，而失去了歸檔保存意義。

（2）電子文件與紙質(zhì)文件的“雙套制”保存，造成資源浪費。“雙套制”保存是指將具有相同內(nèi)容的紙質(zhì)文件和電子文件一并保存。在一些單位的辦公自動化網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中，各部門在網(wǎng)上傳遞、承辦文件，雖然提高了工作效率，但文件辦完之后，又輔發(fā)紙質(zhì)文件作為歸檔材料。這樣就形成了相同內(nèi)容、兩種類型的文件并發(fā)、保存的局面，造成人力、物力、財力的浪費，勢必影響電子文件的廣泛應用和檔案事業(yè)的進一步發(fā)展。

（3）電子文件的不安全因素，影響了對它的管理和長期保存。電子文件具有操作方便、傳遞快捷、存儲空間小等突出優(yōu)點，但也帶來一定的不安全因素。諸如電子文件對軟硬件設(shè)備的依賴、不能直讀、易更改、信息與載體相分離、數(shù)據(jù)丟失、病毒侵害等，這些都給電子文件的安全保管和長期保存帶來諸多問題。

（4）電子文件管理工作瑣碎，任務(wù)繁重。對于大量的電子文件管理與歸檔需要鑒定真?zhèn)魏蛢r值斷定，這是個浩大繁瑣的工程，因此，對于電子文件收集歸檔及鑒定工作來說難度較大，要達到存真去偽、存精去雜的目的，使珍貴文件不再湮沒在價值不大的檔案材料之中，還需要一個逐步提高工作效率的過程。-

（5）檔案管理者的專業(yè)素質(zhì)高低不同。電子文件歸檔工作不但要求工作人員必須具備檔案專業(yè)知識而且要有較好計算機操作技能，從目前情況看檔案管理人員中有相當一部分專業(yè)素質(zhì)偏低，許多檔案部門缺乏專業(yè)技術(shù)人才尤其是具備檔案管理和計算機信息處理復合型人才，使先進的檔案設(shè)備無法投入檔案管理中去，無法充分發(fā)揮應有的作用。

在信息技術(shù)高度發(fā)達的當今，如果上述問題得不到徹底解決，電子文件的管理就會停步不前，會因我們檔案人員的束手無策或疏忽遭受損失，嚴重制約信息化進程的進一步發(fā)展和深化。在電子時代，要使人類活動的真實記錄得以繼續(xù)，只有迎接電子文件的挑戰(zhàn)，管好、用好電子文件，使之為經(jīng)濟建設(shè)服務(wù)。因此，必須找到一種對電子文件進行管理的路子，這是時代賦予的責任，也是歷史發(fā)展的必然趨勢。

2、對電子文件檔案管理的幾點見解

（1）提高電子文件管理意識，把這項工作作為一項迫切的任務(wù)來抓。當前，電子文件的不斷產(chǎn)生已經(jīng)成為文件管理的主要問題。它與紙質(zhì)文件一樣，同樣涉及到保密、安全、管理、歸檔、利用等問題，與紙質(zhì)文件具有同等作用。各級領(lǐng)導要把對電子文件的管理擺上議事日程，方可使信息化工程正常運行。再是采取有效手段，利用可借助的宣傳方式，大力宣傳電子文件管理的重要性，提高人們對電子文件管理的意識。

（2）加強法制建設(shè)，依法管理電子文件，逐步形成一套完善的電子文件管理法制體系。相應的法律法規(guī)是電子文件管理的一個重要前提，目前電子文件管理不善，與沒有一個電子文件法規(guī)有很大關(guān)系。因此，檔案行政管理部門應會同政府行政部門聯(lián)合制定電子文件管理法規(guī)，確認電子文件的法律地位，明確檔案中的行政行為，依法管理電子文件。檔案行政管理部門應逐步制定和完善電子文件的全過程管理制度，做到有章可循，使電子文件的管理達到標準化、規(guī)范化、制度化。

（3）在紙質(zhì)文件和電子文件之間建立一個“通道”，解決電子文件與紙質(zhì)文件的“雙套制”保存問題。建立“通道”，即是將電子文件和紙質(zhì)文件以文本方式和映像方式共同存儲在一張光盤上，然后利用軟件和數(shù)據(jù)庫索引將二者結(jié)合，實現(xiàn)電子文件自動管理和檢索。對永久保存的文件，應形成一套紙質(zhì)文件保存。要認真收集保護原稿，對文件在處理過程中曾修改的文稿必須做修改標記，各種修改信息應予以保留，以備今后保存時一目了然，對電子文件檔案管理提供便利。

（4）加強辦公系統(tǒng)和電子文件的安全防護工作。做好辦公系統(tǒng)和電子文件的安全防護，首先要抓好信息存儲載體制成材料這個問題。嚴把電子文件制成材料質(zhì)量關(guān)，提高電子文件載體的保存壽命，為電子文件的長期保存打下基礎(chǔ)。二是保證計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的實體安全。實體安全主要指環(huán)境和設(shè)備的安全。要有專人負責管理應用，有良好的室內(nèi)環(huán)境，保證機器設(shè)備和存貯設(shè)備不會因溫度波動及火災受到致命的傷害。三是要保證計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的運行安全，可設(shè)定登錄限制、使用文件權(quán)限和文件屬性等，這在一定范圍內(nèi)對服務(wù)器文件與數(shù)據(jù)提供了保護。四是做好數(shù)據(jù)庫備份工作，保證信息安全。五是預防病毒，防止網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)遭受侵害。要在計算機系統(tǒng)上安裝防毒軟件，它可自動殺毒。嚴禁使用外來U盤、光盤等，必須使用時應嚴格進行病毒檢測，確認無病毒后方可使用。六是在不需要讀寫文件的地方使用“無盤工作站”，這種方法行之有效。

（5）加強對電子文件和電子檔案管理知識的培訓，提高檔案工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。隨著信息化技術(shù)的廣泛應用，電子文件也大量地出現(xiàn)在人們面前。在這種情況下，檔案人員只懂紙質(zhì)檔案管理知識是遠遠不夠的，必須學習電子文件和電子檔案管理知識，才能跟上時代的步伐。檔案行政管理部門應加強這方面的業(yè)務(wù)培訓。一是分期分批對檔案人員進行電子和電子檔案管理的培訓；二是組織檔案人員去外地學習電子文件與電子檔案管理的經(jīng)驗；三是召開電子文件與電子檔案管理現(xiàn)場會，推廣這方面的先進經(jīng)驗，迅速提高檔案工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

綜上所述電子文件作為新型信息載體，它以其自身獨特記錄形式和與紙質(zhì)文件無可比擬的優(yōu)越性使工作質(zhì)量和效率大大提高，它給傳統(tǒng)檔案工作理念、技術(shù)和方法所得帶來的嚴峻挑戰(zhàn)是檔案管理工作一場新變革，檔案管理者要針對性地采取有效措施不斷改進和完善各項管理工作，我相信電子文件的管理工作一定在不久的將來會更加完善、規(guī)范。

參考文獻：

[1]張艷玲.對電子文件管理的思考.檔案天地，2007（05）.

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第一章　總則

     第一條　行為規(guī)范是醫(yī)院加強醫(yī)療文化和精神文明建設(shè)的重要組成部分，是提高廣大職工素養(yǎng)，體現(xiàn)以病人為中心的理念。

     第二條　本行為規(guī)范是醫(yī)院各類工作人員開展工作的行為準則。

第二章　各類工作人員行為規(guī)范

     第三條　盡職盡責，愛崗敬業(yè)。秉承大醫(yī)精誠的中醫(yī)精神，始終把患者利益放在首位，真正做到以病人為中心。

第四條　文明行醫(yī)，依法行醫(yī)，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度，堅持在法律、制度、規(guī)范允許行為內(nèi)執(zhí)業(yè)。

     第五條  禮貌用語，儀表端莊，舉止大方，言語、舉止和行為與從事的工作相適應。

第六條　廉潔奉公，遵紀守法，樂于奉獻，不謀私利，嚴禁收受紅包和回扣。

     第七條　尊重病人的人格，保護患者的權(quán)益，保守病人的秘密，實行保護性醫(yī)療。

     第八條　互尊互學，團結(jié)協(xié)作，互相支持，維護醫(yī)院和行業(yè)的社會形象。

     第九條　勤求古訓，博采眾長，精心鉆研醫(yī)術(shù)，對工作精益求精。

     第十條　按規(guī)定著裝，佩戴工作牌，重大活動中按要求著裝，并佩帶院徽。

     第十一條　恪盡職守，遵時守責，準時到崗服務(wù)。

     第十二條　厲行節(jié)約，嚴格遵守節(jié)約型醫(yī)院的各項要求。

第三章　醫(yī)師行為規(guī)范

第十三條　堅持以病人為中心，各級醫(yī)師認真履行規(guī)定的職責，盡職盡責為病人服務(wù)，耐心解答病人提出的問題，方便病人就醫(yī)。

第十四條　關(guān)心、愛護、尊重病人，不泄露病人的隱私，自覺維護病人的合法權(quán)利。熱情接待病人，做到語言文明、禮貌待人、態(tài)度誠懇、一視同仁，急病人之所急，幫助病人排憂解難。不得冷漠敷衍、刁難訓斥病人。

第十五條  刻苦鉆研，虛心好學，精益求精，努力提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

第十六條  科室之間、同志之間應團結(jié)協(xié)作，互學互幫，相互尊重，相互支持，不貶低別人，不在病人面前議論其他科室或醫(yī)務(wù)人員短處和過失。

 第十七條　嚴格依法執(zhí)業(yè)，遵守各項技術(shù)操作規(guī)范，積極預防醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，對已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療差錯事故，按規(guī)定程序及時報告。

      第十八條　認真執(zhí)行首診負責制，及時搶救急、危重病人。落實三級醫(yī)師負責制，各負其責，把好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量關(guān)，做到及時準確地記錄病歷等醫(yī)療文件。因病施治，合理檢查，合理用藥，合理治療。

 第十九條　在診療過程中，使用國家有關(guān)部門批準使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械。除正當診斷治療外，不使用麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品。

 第二十條　在避免對病人產(chǎn)生不利后果的前提下，如實向病人及其家屬介紹病情。未經(jīng)醫(yī)院批準并征得病人或者家屬同意，不對病人進行實驗性臨床醫(yī)療。

 第二十一條　發(fā)現(xiàn)傳染病疫情或者病人涉嫌傷害以及非正常死亡時，應按照有關(guān)規(guī)定向有關(guān)部門報告，并實事求是地出具醫(yī)學證明文件。

 第二十二條　遵守醫(yī)師職業(yè)道德，不利用職務(wù)之便，索取、非法收受病人財物或者牟取其它不正當利益。不陽奉陰違、弄虛作假，不做有損國格人格之事。遵紀守法，廉潔奉公。不以職便謀私利，不準向病人索要紅包禮物，謝絕病人請吃和饋贈，不準個人收受回扣，不準私自將病人介紹到家中診治或收禮，不準私自將病人介紹到其他醫(yī)療機構(gòu)收受介紹。

第四章　護理人員行為規(guī)范

 第二十三條　忠于護理事業(yè)，盡心盡責地履行護理職責，熱情、細心護理每一位病人，為病人排憂解難，按照整體護理的要求，切實做好基礎(chǔ)護理、心理護理和分級護理。

第二十四條　尊重病人的信仰和風俗習慣，對病人一視同仁，維護病人的合法權(quán)益。

第二十五條　刻苦鉆研業(yè)務(wù)，對技術(shù)精益求精，不斷更新護理知識，學習新技術(shù)，提高護理業(yè)務(wù)水平。

第二十六條　醫(yī)護密切合作，認真執(zhí)行醫(yī)囑，按時巡視病人，細致觀察病情。協(xié)助醫(yī)師向病人作必要的解釋、說明工作，消除病人顧慮，使病人配合治療。

第二十七條　遵守各項護理操作規(guī)程，嚴格執(zhí)行“三查七對”制度，防止護理差錯事故發(fā)生。一旦發(fā)生差錯事故，要按規(guī)定及時報告。

第二十八條　主動向病人宣傳衛(wèi)生保健科普知識，對病人進行健康教育，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。積極維護良好的醫(yī)療秩序，為病人創(chuàng)造整潔、寧靜、溫馨的診療環(huán)境。

第二十九條　在護理活動中，堅持做到儀表端莊，舉止穩(wěn)重，語言文明，熱情耐心。

第五章　醫(yī)技人員行為規(guī)范

第三十條　樹立為臨床服務(wù)的觀念，面向臨床，主動配合臨床各科室，為臨床診療提供科學依據(jù)。

第三十一條　熱情服務(wù)，病人至上，尊重科學，實事求是，及時出具檢查報告，縮短病人診療時間。

      第三十二條　作風嚴謹，一絲不茍，認真履行職責。檢查前向病人詳細交待檢查注意事項；檢查時細心檢查可疑部位，避免差錯；檢查后認真登記檢查結(jié)果，及時發(fā)送檢查報告。

      第三十三條　努力鉆研業(yè)務(wù)，積極開展技術(shù)創(chuàng)新，開發(fā)診斷、治療新項目，滿足臨床醫(yī)療發(fā)展的需要。 

      第三十四條　建立技術(shù)檔案，管好醫(yī)療設(shè)備，認真做好醫(yī)療器械的供應、保養(yǎng)和檢修工作。

第三十五條　嚴格執(zhí)行藥品管理法律法規(guī)，嚴格執(zhí)行藥品采購、保管、銷售制度和制劑操作規(guī)程，保證藥品和制劑質(zhì)量，管好麻醉、劇毒和貴重藥品。

第三十六條  廉潔行醫(yī)，自覺抵制和糾正行業(yè)不正之風。不以醫(yī)謀私，不開人情方、人情假、假證明、不“搭車”開藥，拒收紅包。

第三十七條  認真執(zhí)行三級醫(yī)師負責制，上級醫(yī)師即要指導業(yè)務(wù)傳授技術(shù)，又應抓醫(yī)德、抓作風、抓思想。同級醫(yī)師要緊密配合，互相幫助，共同提高。下級醫(yī)師要尊重上級醫(yī)師，虛心學習。

第三十八條  堅持實事求是的科學作風，發(fā)揚學術(shù)民主，教學、科研不應損害病人健康，不抄襲剽竊他人科研成果，不嫉賢妒能。

第三十九條  認真、及時準確書寫病案，不準涂改、偽造隱匿和銷毀病案及各種原始資料。在診治過程中，嚴格執(zhí)行診療、技術(shù)操作常規(guī)，積極預防差錯事故，一旦發(fā)生要及時挽救，嚴格執(zhí)行報告制度，不準隱瞞和私自了結(jié)。

第六章　后勤人員行為規(guī)范

第四十條　熱愛后勤工作，努力學習有關(guān)業(yè)務(wù)知識，熟練掌握本職業(yè)務(wù)技能，主動為臨床第一線及醫(yī)院各部門提供優(yōu)質(zhì)、高效服務(wù)。做到下收、下送、下修，保證水、電、氣正常供應。

第四十一條　厲行節(jié)約，堵塞漏洞，嚴防浪費。認真做好設(shè)備和物資的計劃、審核、采購、驗收、入庫、保管、發(fā)放、報廢、清點、回收等工作，為醫(yī)院當好家、理好財。

第四十二條　愛護公物，搞好環(huán)境衛(wèi)生，嚴格執(zhí)行污水污物處理規(guī)定，保持醫(yī)院環(huán)境清潔整齊優(yōu)美。

第四十三條　做好防火、防盜、防毒等安全保衛(wèi)工作。

第四十四條  刻苦學習，鉆研技術(shù)，熟練掌握本職業(yè)務(wù)技能，為醫(yī)療第一線提供優(yōu)質(zhì)、高效服務(wù)。

第四十五條  遵守院規(guī)及各項規(guī)章制度，嚴格履行崗位職責，認真執(zhí)行各項工作制度和技術(shù)操作常規(guī)。認真做好設(shè)備和物資的計劃、審核、采購、驗收、入庫、保管發(fā)放、報廢、清點、回收等工作，當好家，理好財。

第四十六條  廉潔奉公，不謀私利。嚴格執(zhí)行財務(wù)、物質(zhì)管理制度，做到帳目、帳物相符，杜絕侵占、貪污公共財務(wù)行為。

第四十七條  勤儉節(jié)約，愛護公物。嚴格執(zhí)行污水、污物處理規(guī)定，保持醫(yī)院清潔整齊及良好的院容院貌。

第七章　行政管理人員行為規(guī)范

第四十八條　認真貫徹執(zhí)行黨的衛(wèi)生工作方針、政策，帶頭遵紀守法和執(zhí)行各項規(guī)章制度。牢固樹立以病人為中心，為醫(yī)療第一線服務(wù)的思想，帶領(lǐng)職工做好各項工作。

第四十九條　作風正派，廉潔奉公，以身作則，吃苦在前，享受在后，辦事公道，帶頭抵制和糾正不正之風。

篇7

努力推進醫(yī)院又好又快發(fā)展

XX市中心醫(yī)院醫(yī)院等級評審匯報

我院建于1951年，現(xiàn)是一所無對外承包科室、無對外托管科室、無分院的集醫(yī)療、教學、科研、預防、康復、保健為一體的綜合性三級甲等醫(yī)院，是**西中醫(yī)學院非直屬附屬醫(yī)院，**交通大學、**大學教學醫(yī)院。醫(yī)院先后榮獲全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進集體、全國百佳醫(yī)院、全國首批百姓放心示范醫(yī)院、**西省創(chuàng)佳評差最佳單位等稱號。

在省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局的指導幫助下，我們在開展醫(yī)院等級復審中的主要做法是：

一、提高認識，加強領(lǐng)導

去年，我院被省衛(wèi)生廳確定為三級綜合醫(yī)院等級復審試點單位后，全院上下高度重視，成立了黨、政、工、團齊抓共管的院等級復審工作領(lǐng)導小組，設(shè)立了辦公室。院領(lǐng)導班子集中一周時間對省廳下發(fā)的評審指標及評審手冊和《關(guān)于2004三級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合考評標準（試行）》（**衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2004】298號）文件，衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)院管理評價指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2005】04號）文件，進行系統(tǒng)學習和掌握，認識到開展醫(yī)院等級復審是我們踐行科學發(fā)展觀，端正辦院方向，創(chuàng)建和諧社會的有效措施和途徑；是強化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院管理能力和服務(wù)水平，促進醫(yī)院科學化、規(guī)范化、標準化建設(shè)難得的機遇。在此基礎(chǔ)上，召開了全院職工大會，省衛(wèi)生廳醫(yī)政處**處長一行蒞臨會議，進行全面動員。制定下發(fā)了《**市中心醫(yī)院關(guān)于認真搞好醫(yī)院等級復審工作的實施方案》，明確任務(wù)、理清步驟，扎實推進醫(yī)院等級復審工作。

試點以來，利用院辦公會、院周會、科主任（護士長）例會等各層次會議，圍繞復審進行教育、引導和培訓，通過新聞媒體和《情況通報》、宣傳版面、橫幅等形式，反復宣傳動員，為復審工作創(chuàng)造良好的輿論氛圍，奠定堅實的思想基礎(chǔ)，形成全院總動員，人人齊參與的局面。在實踐中，積極撰寫心得體會，對“復審”進行深入的思考，不斷把復審工作推向深入。

按照“邊自評、邊整改、邊完善、邊提高”的原則，我們把自查自評貫穿于整個“復審”的始終。院、科瞄準質(zhì)量、服務(wù)、安全等薄弱環(huán)節(jié)，持續(xù)改進，盡力減少和消除醫(yī)療服務(wù)過程的斷點和盲區(qū)。“復審”辦公室工作人員分包科室、明確責任，對科室進行具體的指導和幫助。期間省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局五次進行調(diào)研、初審、指導，幫助我們把整改的重點放在對三類指標的自查和完善上，使“復審”在自查中改進，在改進中提高。通過復審，切實落實“以病人為中心”的人本服務(wù)理念，全面推進醫(yī)院又好又快發(fā)展。

二、完善制度，夯實基礎(chǔ)

1、加強制度建設(shè) 

結(jié)合工作實際，匯編各類工作制度、崗位職責、操作規(guī)程、服務(wù)規(guī)范11冊，包括行政、后勤、醫(yī)療、醫(yī)技、護理等9大類331項內(nèi)容；匯編了24種常用醫(yī)療法律法規(guī)；各臨床科室也根據(jù)工作實際制定完善了本科室具體的工作制度和崗位職責。

 2、堅持依法執(zhí)業(yè) 

首先，修訂完善了《傳染病管理制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大災害性事故應急處理管理制度》、《傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》，實行疫情“日報告”、“零報告”，有效貫徹落實《傳染病防治法》及《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》。

其次，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)療行業(yè)人員、技術(shù)、設(shè)備“三準入”規(guī)定，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員外出會診等執(zhí)業(yè)行為，并根據(jù)醫(yī)院工作實際，分兩次面向社會公開招聘百余名見習護士。對未取得《醫(yī)師資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《護士上崗證書》和《大型醫(yī)療器械上崗證書》的新進人員，一律不得獨立上崗；規(guī)定實習醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師及無本院處方權(quán)的進修醫(yī)師不得書寫住院病歷，不得獨立進行手術(shù)，進修執(zhí)業(yè)醫(yī)師一般工作3個月以上，根據(jù)考核情況方可申請?zhí)幏綑?quán)；對新聘人員在兩年內(nèi)未通過執(zhí)業(yè)考試取得醫(yī)（藥、技）師執(zhí)業(yè)證書的人員，一律解聘。

三是認真執(zhí)行《獻血法》，成立輸血科，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《輸血查對制度》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》,杜絕自采自用,做到合理用血、科學用血。臨床成份用血達到99.9％。

四是加強對《食品衛(wèi)生法》的宣傳及對食堂工作的監(jiān)管。堅持送飯到病區(qū)，開展治療飲食服務(wù)。定期進行“衛(wèi)生、質(zhì)量、價格”流動紅旗評比，保證患者和職工的食品安全。

五是嚴格執(zhí)行《藥品管理法》，加強對醫(yī)院藥品，尤其是麻醉藥品，精神藥品，醫(yī)用毒性、放射性藥品的管理。保證患者用藥安全、有效、合理、經(jīng)濟。醫(yī)院藥房連年被評為市“放心藥房”、“規(guī)范藥房”。

六是認真實施《環(huán)境保護法》，加強醫(yī)院綠化美化工程和環(huán)境整治。投資近60萬元新建了污水站和醫(yī)療廢物暫存點。我院榮獲市級園林單位、“雙創(chuàng)”先進單位、全市創(chuàng)建最佳人居環(huán)境和節(jié)水樣板單位。

七是利用專刊、板報等多種形式進行《消防法》的宣傳教育，每年舉辦兩期培訓班，對全院職工進行防火基本知識和技能培訓，從人防、技防、物防等方面加大投入，完善措施，榮獲全省消防管理先進單位。

3、落實醫(yī)療核心制度 

堅持把首診負責制、三級醫(yī)師查房制、分級護理制、疑難病歷討論制、會診制、危重患者搶救制、術(shù)前討論制、死亡病例討論制、查對制、病歷書寫基本規(guī)范與管理制、交接班制等涉及醫(yī)療工作關(guān)鍵環(huán)節(jié)的相關(guān)制度，作為核心醫(yī)療工作制度來抓。在落實三級醫(yī)師查房制度的基礎(chǔ)上，要求住院醫(yī)師每天查房三次，主治醫(yī)師每周查房三次。制定了《護理查房制度》，推出了護理“四規(guī)范”服務(wù)，將查房、查體、操作、護理管理工作進一步具體化、規(guī)范化。

三、注重質(zhì)量，持續(xù)改進

1、強化質(zhì)量安全教育

實施院科兩級質(zhì)量教育計劃，開展全院性的質(zhì)量安全月、安全周及科室的質(zhì)量安全日等專項活動。持續(xù)強化“三基”、“三嚴”訓練和考核，將平時的檢查考核與定期考評相結(jié)合，并與晉升、評優(yōu)掛鉤。編寫了全院“三基”訓練教材，購買教具模型，組建示教室，加強對醫(yī)、護人員特別是新進人員的培訓及考核、考試工作。

2、建立全面質(zhì)量管理體系 

制定了《全面質(zhì)量管理實施方案》，成立了以院長為組長的醫(yī)院全面質(zhì)量管理委員會，建立了醫(yī)院全面質(zhì)量管理辦公會制度，定期對醫(yī)院質(zhì)量進行分析、評估，提出改進措施。在醫(yī)院全面質(zhì)量管理總體方案的統(tǒng)一指導下，形成符合本院工作實際的12個子方案。逐月進行綜合考評并與科室績效掛鉤。

3、狠抓重點環(huán)節(jié)質(zhì)量 

把好門診質(zhì)量關(guān)。設(shè)立了門診咨詢室，配備一名副主任醫(yī)師專門負責門診咨詢工作和門診管理工作。確保專家門診時間。規(guī)定門診醫(yī)師為每一位就診患者建立完整的門診病歷，按照《處方管理辦法》，除新化學藥品、新生物制品外，一律采用藥品通用名開具處方。門診藥房調(diào)劑人員堅持對每一張?zhí)幏綄嵭?ldquo;四查十對”，醫(yī)教科、質(zhì)控辦每周對處方進行抽查，確定一名副主任藥師每天對門診處方進行審查點評，將不合格處方進行反饋。

加強急、危、重病人管理。調(diào)整急診科人員配備，補充一名副主任醫(yī)師負責急診外科工作；完善了急危重患者管理的工作制度和工作流程，保證“綠色生命**”的暢通。開展了“如何搞好急危重病人接診、救治、服務(wù)”大討論，全院職工聯(lián)系崗位實際，認真分析現(xiàn)狀，積極查找不足，制定整改措施，中層以上干部針對急危重患者的“接診、救治、服務(wù)”，都撰寫了研討文章，在 “對口討論、集中交流”的基礎(chǔ)上匯編成冊，使醫(yī)院急危重病人管理工作得到進一步加強。

加強大手術(shù)管理。在嚴格術(shù)者資質(zhì)和重大手術(shù)審批制度的基礎(chǔ)上，重點加強圍手術(shù)期管理，要求醫(yī)患人員對手術(shù)患者的每個細節(jié)做好查對、交接和溝通。

4、加強重點科室與特殊時段管理

醫(yī)教科、質(zhì)控辦、護理部對急診科、手術(shù)室、麻醉科、供應室、ICU、產(chǎn)房、血液凈化中心等特殊部位的醫(yī)療、護理管理制度、崗位職責和質(zhì)量標準都作了專門規(guī)定；控感科重點加強對治療室、換藥室、手術(shù)室、口腔科及各種內(nèi)窺鏡的消毒管理工作。對手術(shù)中使用的醫(yī)用材料質(zhì)量嚴格把關(guān)，消除一些不易察覺的安全隱患，確保手術(shù)質(zhì)量和安全。加強總值班帶班管理，對節(jié)假日、夜間等特殊時間段進行嚴格管理，防止出現(xiàn)安全斷線。

四、以人為本，創(chuàng)新服務(wù)

1、改善服務(wù)環(huán)境

在候診區(qū)和檢查等候區(qū)設(shè)立了導醫(yī)臺、咨詢室，添置了飲水機、輪椅，配備了電視、電話和背景音樂，增設(shè)了座椅，并設(shè)老年人專座；各服務(wù)窗口配備了擴音器；診室檢查床配備了圍簾；輸液室專門為小兒患者準備了熱奶器等等，用細節(jié)體現(xiàn)人性化關(guān)懷。

堅持“入院有人接、手續(xù)有人辦、檢查有人陪、出院有人送”的服務(wù)承諾，在門診大廳、醫(yī)技樓、住院部和各科室全部配備有專職導醫(yī)員，負責患者咨詢和就醫(yī)引領(lǐng)，幫助辦理各種手續(xù)。向全院醫(yī)護人員提出了“二十四個一” 的服務(wù)要求，切實將“熱心接、細心問、耐心講、精心做、主動幫、親切送”的服務(wù)體現(xiàn)在醫(yī)療實踐中。

2、創(chuàng)新服務(wù)模式

設(shè)立藥品咨詢窗口，主要針對心血管、高血壓等慢性病患者講解藥物服用、保存、禁忌等基本知識，幫助患者合理用藥。兩年來，為近3000名患者提供了藥品咨詢。公布專家門診和大型設(shè)備檢查時間及各科咨詢電話，開展預約服務(wù)；實行“長假不停診”，滿足市民假日就醫(yī)需求；合并劃價和收費窗口，在醫(yī)技樓增設(shè)收費窗口，減少患者往返排隊時間。

3、拓展服務(wù)功能

注重更新臨床醫(yī)生思維方法，倡導“外科診查方法內(nèi)科化，內(nèi)科診治方法外科化”，努力消除專科醫(yī)師思維方法的局限性，促進診療行為更加科學、準確，避免漏診、誤診、誤治。組織臨床藥師、影像專科技師、專科護理師參加業(yè)務(wù)查房和病案討論，強化各專科的協(xié)作，充分發(fā)揮醫(yī)院綜合實力。

院、科兩級對就診病人實行回訪制，采取電話、信件、網(wǎng)絡(luò)和上門拜訪等多種形式，對出院病人進行院外康復指導和健康咨詢。積極參加“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”，選派技術(shù)骨干常住**縣醫(yī)院，幫助開展新技術(shù)、新項目16項。響應市委“突破**”的號召，與坪頭中心衛(wèi)生院建立協(xié)作支援關(guān)系，被市衛(wèi)生局評為**包扶工作先進集體。

五、陽光作業(yè)，惠及患者

1、價格服務(wù)獲美譽

堅持把價格管理作為加強內(nèi)涵建設(shè)的重中之重。投資30多萬元，在門診、住院部大廳設(shè)立電子觸摸屏和電子大屏幕，各病區(qū)設(shè)醫(yī)療價格公示欄；院內(nèi)設(shè)價格舉報箱，公布投訴電話，方便患者投訴監(jiān)督。

實行病歷醫(yī)囑與收費清單核對制。建立“一日清單”患者簽字制。通過考核抽查等多種形式，與科室績效掛鉤，加強對價格工作的管理。

衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《簡報》、《**西衛(wèi)生信息》、《**日報》和《**衛(wèi)生簡訊》先后報道了我院的做法。在全市開展的“價格服務(wù)進萬家”活動中，我院被授為全市首家價格服務(wù)進醫(yī)院示范單位稱號。

    2、“陽光”工程降低醫(yī)療成本

按照行風建設(shè)及治理商業(yè)賄賂工作要求，醫(yī)院成立了采供中心，制定了采購制度和程序，避免多頭采購，確保采購質(zhì)量，降低醫(yī)院成本。

物資采購根據(jù)價值、品目和用量的不同，采取不同方式進行。萬元以上的設(shè)備必須采取集體洽談采購的方式。重大設(shè)備的集體洽談還邀請市糾風辦和市衛(wèi)生局有關(guān)領(lǐng)導進行全程指導和監(jiān)督。針對心臟介入、骨科高值耗材，專門制定了《高值醫(yī)用材料采供使用管理規(guī)定》。另外，對印刷品、辦公用品等實行定點采購，對大宗的物品，如空調(diào)、勞保用品等通過團購渠道采購。

3、“三合理”讓患者少花錢

瞄準“檢查、用藥、治療”這些醫(yī)療花費的重點環(huán)節(jié)，在“合理”二字上狠下功夫，努力實現(xiàn)“看好病、服好務(wù)、少花錢”的工作目標。

實行醫(yī)療檢查一、二、三線分級把關(guān)，對特殊檢查、有創(chuàng)檢查和費用較高的檢查項目，嚴格實行審批制度及患者知情簽字制度，防止重復和不必要檢查。在臨床用藥上，堅持指導教育和考核獎懲相結(jié)合。藥師每周參與業(yè)務(wù)查房，及時發(fā)現(xiàn)并糾正臨床用藥不合理情況；實行抗生素使用三級管理制，對嚴重不合理用藥情況實行重罰。堅持藥品收入不計入臨床科室收入，定期進行業(yè)務(wù)收入分析，實行藥費收入超標警告制，降低藥品收入比率。

為了讓患者少花錢，一方面簡化診療流程，努力縮短住院時間，使患者少花錢；另一方面加強專科的協(xié)作、整合，對疑難、復雜病種，實施個體化、系列化、規(guī)范化綜合治療，降低了患者的住院費用，提高治療效果。