綜合消腫治療在乳腺癌術后的應用

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研究顯示乳腺癌手術治療后，超過1/5的乳腺癌女性會發生與乳腺癌相關的淋巴水腫（BCRL）［1］。除了積聚過多液體導致組織腫脹外，BCRL還會引起患者疼痛、運動受限、麻木、心理疾病以及生活質量的下降，如果不及時治療，BCRL受影響區域的皮膚可能會失去彈性，并且容易反復感染和纖維化，造成身體殘疾甚至死亡等［2］。臨床上BCRL的標準治療方法綜合消腫治療（CDT），療效確切，但是BCRL的康復是一個長期的過程，長期住院治療會給患者及其家屬帶來嚴重的經濟負擔和精神壓力，可能會造成患者依從性變差，對CDT的長期治療結果產生負面影響［3］。因此，通過一種補充性的方法如居家康復護理聯合CDT共同完成對BCRL的康復治療至關重要。為探討居家康復護理聯合CDT在BCRL患者康復中的應用效果，本研究選擇本院70例BCRL患者臨床資料進行分析，報告如下。

1資料與方法

1．1臨床資料：選取2018年5月至2020年5月于本院確診為BCRL患者70例，采用單盲隨機對照的方法將70例患者分為對照組和觀察組，每組35例。對照組年齡49~77歲，平均（66±9）歲；乳腺癌分型Ⅰ期14例，Ⅱ期21例；BCRL部位為左側17例，右側18例。觀察組患者年齡51~79歲，平均（67±8）歲；乳腺癌分型Ⅰ期15例，Ⅱ期20例；BCRL部位為左側18例，右側17例。2組患者在年齡、乳腺癌分型、手術部位等方面比較差異無統計學意義（P＞0．05）。納入標準：①患者經相關診斷確診為BCRL并接受CDT治療；②患者及家屬知情并同意簽署知情同意書。排除標準：①原發性或雙側淋巴水腫；②合并肝、心、腎、肺等臟器病變；③嚴重感染或蜂窩組織炎；④患有精神疾病或嚴重認知功能障礙不能正常溝通者。本研究經醫院倫理委員會審核批準。1．2方法：對照組患者采用常規CDT干預，由同一經驗豐富的淋巴水腫治療師在住院部進行指導。每次訓練持續40min，包括徒手淋巴引流（MLD）（10min），壓力療法（10min），運動療法（10min）和皮膚護理（10min）。①MLD：治療師首先將手貼合在患者皮膚做靜止旋轉動作，能夠促進局部纖維化的軟化；然后做環形前推動作，用虎口握成一個環形緊貼在患者患側的前臂皮膚上面，在環形前推的時候有一個稍微往下壓的力度；第三個動作為旋轉前推，把內側的淋巴液往外側去旋轉，同時往前推；第四個動作是一個排空的動作，可把腹部周圍的淋巴液往排到乳糜池，然后順著胸導管往上回流入靜脈。②壓力療法：MLD結束后對患者采用壓力療法，即用多層加壓繃帶對患肢進行包扎，首先用固位繃帶包扎手指及腳趾，后用管狀繃帶緊貼皮膚進行包扎，起到保護皮膚的作用，接下來襯墊繃帶包扎用于均勻壓力和保護皮膚，最后包扎帶有一定硬度的低彈性壓力繃帶提供穩定的低靜息壓力，后檢查末端血液循環情況，如出現肢體末端發青或疼痛則需立即拆下繃帶。③運動療法：包扎繃帶完成后，指導患者進行壓力下運動療法，包括拉伸胸肌、斜方肌等；增加肩關節活動度：包括屈伸、內收、外展、外旋、內旋、上舉等；抗阻訓練：增加肌肉力量，阻力應從小緩慢增加到大。④皮膚護理：患有BCRL的人患皮膚感染的風險增加，淋巴液的高蛋白含量可作為細菌繁殖的媒介，從而引發蜂窩織炎，患者在日常生活中可以穿戴壓力衣，避免長時間水浴，保持皮膚衛生清潔，多用溫和的潤膚霜保持皮膚柔軟，經常修剪指甲，避免刮傷皮膚，使用pH中性乳膏或乳液以及低pH肥皂來阻止細菌定植?；颊叱鲈汉罄^續在家進行CDT操作，持續3個月。觀察組在常規CDT干預的基礎上聯合采用居家康復護理措施，正確佩戴尺碼合適的彈力袖套，每日抬高手臂做輕柔舒緩的運動，沿淋巴走向自下而上向心性按摩；每日做手臂功能恢復訓練；每日肩關節做前后屈伸、平面外展內收或內展外收運動，交替進行；采用多種功能康復器械訓練，由易到難，循序漸進。如肢體出現變紅變硬，或發生嚴重水腫時應考慮有感染，及時抗感染處理；如肢體明顯酸脹或疼痛感加重，或水腫組織突然變硬等，應立即咨詢醫師，指導調整居家康復護理方案。每周患者及其家屬應向指導醫師匯報CDT和居家康復護理情況，咨詢期間出現的問題，持續3個月。1．3觀察指標：①比較2組患者出院3個月后患側和健側上肢肘關節上10cm處周徑差。②比較2組患者出院3個月后總有效率，臨床效果包括顯效、有效和無效，顯效：癥狀基本消失，關節活動健康；有效：癥狀多改善，關節活動較好；無效：癥狀無改善，關節活動困難；總有效率＝（顯效＋有效）/總例數。③比較2組患者出院3個月后疼痛情況，由視覺模擬評分（VAS）進行評估。0~10分，分數越高疼痛感越強。④比較2組患者出院3個月后生活質量評分（Karnofsky評分）。Karnofsky評分是通過日常生活能力調查評價腫瘤患者健康狀態的量表，共分為0～100分，0分表示死亡，100分表示正常、無癥狀和體征，分數越高表明生活自理能力越強，健康狀況越好。1．4統計學處理：采用SPSS22．0統計軟件處理實驗數據。計量資料比較采用t檢驗，以x±s表示；計數資料采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．12組患者出院3個月后總有效率比較：對照組患者治療后總有效率為72％；觀察組患者治療后總有效率為91％，與對照組相比，治療總有效率顯著增加，差異有統計學意義（P＜0．05）。見表1。2．22組患者出院3個月后患肢與健肢周徑差比較：與對照組（3.31±0.32）cm相比，觀察組患者患肢與健肢周徑差（2.18±0.24）cm明顯減少，差異具有統計學意義（t=16.71，P＜0．05）。2．32組患者出院3個月后VAS評分及Karnof－sky評分比較：與對照組相比，觀察組患者出院3個月后VAS評分明顯降低，表明疼痛程度明顯緩解；同時Karnofsky評分明顯升高，表明生活自理能力明顯加強，差異均有統計學意義（P＜0．01）。見表2。

3討論

乳腺癌手術時切除大量淋巴結（如淋巴結和血管）后會損害淋巴的承載能力，同時外科瘢痕形成時會通過閉塞淋巴管和/或減少淋巴管的彈性來減少淋巴運輸，或者直接造成淋巴結損傷，所有這些都會引起BCRL［4］。臨床上常采用CDT治療BCRL，可有效減少患者健側和患側上肢周徑差，軟化軀干和手臂，減少組織腫脹，深得臨床醫護及患者滿意［5］。但隨著康復療程不斷增加和出院時間過長，由患者消極心理狀態或不能有效堅持所致療效不佳的報道也越來越多，影響患者預后康復。因此，配合科學合理、細致全面的居家康復護理干預至關重要?；颊呔蛹铱捎杏媱?、有步驟地進行上肢功能康復訓練，可采取主動助力和被動活動、牽伸等方法，配合熱敷、抬高患肢等，促進上肢靜脈血液、淋巴回流及循環，減輕水腫疼痛，恢復關節力量，改善生活和工作能力；另一方面，患者每隔1周向淋巴水腫治療師反映訓練中出現的問題，有利于針對性地對患者康復過程進行相應評估與調整康復治療處方，可極大增加患者依從性和康復信念，有效達到康復治療目的［6］。本研究結果顯示相較于單純CDT治療，聯合居家康復護理干預顯著增加了患者治療有效率，保證了臨床效果，同時疼痛狀況明顯改善，生活質量也顯著提高，效果明顯，為良好預后打下堅實的基礎。綜上所述，本研究認為對BCRL患者應用CDT治療同時聯合居家康復護理效果良好，不僅顯著提升患者臨床療效和生活質量，而且明顯減輕患者疼痛，有利于促進預后，值得在臨床推廣。

參考文獻

［1］任莎莎．活血通絡消腫方配合理療治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫臨床研究［J］．實用中醫藥雜志，2021，37（2）：208-209．

［2］邵娟，彭雪梅，程曉丹．聚焦解決護理模式在預防乳腺癌術后上肢淋巴水腫中的應用價值［J］．西南軍醫，2021，23（1）：73-75．

［3］宋美華，童笑笑，張國娣．居家康復護理聯合綜合消腫治療在乳腺癌術后淋巴水腫患者康復中的應用效果研究［J］．護理與康復，2019，18（7）：16-20．

［4］嚴梅．乳腺癌術后淋巴水腫非手術治療進展［J］．當代護士（?？瓢妫?，2011（4）：3-5．

［5］張惠婷，鐘巧玲，張慧珍，等．七步綜合消腫療法對乳腺癌術后上肢淋巴水腫的效果［J］．中國康復理論與實踐，2017，23（9）：1015-1020．

［6］李野．腦卒中恢復期運動功能障礙患者居家康復技術的適用性篩選研究［D］．北京：北京中醫藥大學，2014．

作者：單位：藺子 劉紅 姚倩 師偉 劉莎 王曉燕