新型農村合作醫療腹膜透析管理模式分析

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摘要：［目的］探討新型農村合作醫療腹膜透析病人管理模式的建設和實施。［方法］根據病人的特點制定新型農村合作醫療腹膜透析病人的培訓考核、管理制度及隨訪流程方面建立新型農村合作醫療腹膜透析病人管理模式。［結果］通過實施新型農村合作醫療腹膜透析病人的培訓考核、管理制度及隨訪流程，病人管理目標達標情況及透析治療的質量指標逐年上升，均能達到目標值。［結論］腹膜透析中心實施新型農村合作醫療腹膜透析病人隨訪管理模式，提高了病人的隨訪管理質量，透析質量得到提高。

關鍵詞：腹膜透析；新型農村合作醫療；管理模式

2003年我國開始新型農村合作醫療制度（以下簡稱“新農合”）的建設，經過多年建設已基本實現全國范圍覆蓋，新農合制度的建立基本滿足了參合群眾基本醫療需求，減輕了農民的負擔［1］。新農合病人在非區內定點醫院或跨省就診選擇腹膜透析后，往往因為路途、醫療保障和缺乏專業醫務人員隨訪管理等因素，面臨長期隨訪困難問題。在國家積極推動腹膜透析發展的背景下，針對新農合腹膜透析病人實施有效的管理模式，這對提高新農合病人的透析質量、降低病死率和失訪率、國家新農合政策的制定等方面有意義。2011年起，我院腹膜透析中心對新農合腹膜透析病人探索管理的模式實踐，取得了較好的成效。現報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料

2011年1月－2015年7月共納入病人162例，男79例，女83例；年齡15歲～69歲（52歲±12．5歲）；疾病類型：腎小球腎炎88例，高血壓腎病28例，糖尿病腎病32例，梗阻性腎病8例，多囊腎6例；本省124例（本市郊區25例），外省38例；文化程度：小學及初中89例，高中38例，大專及以上26例，文盲9例。病人醫療付費方式均為新農合。

1．2方法

1．2．1腹膜透析中心人員安排

專職腹膜透析醫生3名，負責手術置管；專職腹膜透析護士2名，主管護師，均在腎內科病房工作5年以上，并且具有扎實的腎科臨床知識及良好的溝通技巧。腹膜透析病人管理采取腹膜透析護士責任制，每名護士負責自己所管病人的術前宣教、培訓考核、門診隨訪；中心有專職營養師1名，負責對腹膜透析病人的營養狀況進行評估，及時給予營養干預。

1．2．2建立腹膜透析病人檔案

建立規范的腹膜透析病人檔案，包括病人基本資料、病史、出院記錄、隨診項目明細表、藥物記錄表、檢查結果記錄表、營養觀察表、培訓記錄、考核問卷、隨訪同意書、SGA問卷等，1個月～3個月評估病人1次并登記［2］。

1．2．3術前評估腹膜透析報銷情況

良好的經濟狀況及醫療保險情況對于終末期腎臟病病人的治療依從性至關重要［3］。根據我們的經驗，農村病人在選擇透析方式時，需要在詳細了解當地新農合報銷政策的情況下充分的分析及周全的考慮，避免置管后因報銷的因素隨訪失敗。具體方式：介紹與病人同地域的病友溝通，了解當地的區內定點醫院；根據以往所掌握的資料判斷該地區的報銷情況；通知病人家屬到當地了解，具體落實到購買腹膜透析液的區內定點醫院、各種耗材的購買、其他所需口服藥物的報銷情況。病人及家屬在考慮了腹膜透析的優缺點、報銷情況、自我管理能力的情況后選擇是否腹膜透析置管。

1．2．4制定培訓考核流程

①培訓方式：為“一對一”的培訓方式，即一名腹膜透析護士培訓1名病人及家屬，尤其強調家屬參加培訓的意義。②嚴把培訓質量關，培訓內容包括［2］：腹膜透析的基本原理；清潔與無菌的概念；家庭腹膜透析的環境要求與物品準備；腹膜透析的操作培訓；腹膜炎的表現及處理；導管出口處的護理；洗澡；腹膜透析意外狀況的處理；透析物品的購買與存放；腹膜透析門診隨訪流程；腹膜透析中心及責任護士的聯系方式。③重點強調意外狀況的處理流程：如腹膜炎時如不能馬上用藥，劇烈腹痛的處理方法；透析導管意外脫落或破裂時的處理方法；停電時的加熱方法等。④出院前考核內容：嚴把出院考核關，腹膜透析操作及理論知識病人及家屬必須通過責任護士的考核方能出院，否則繼續留院培訓，推遲出院時間。

1．2．5制定隨訪流程

①制定專門的腹膜透析門診，出院時預約下次隨訪時間，培訓期間強調定期隨訪的重要性，簽署隨訪同意書，聲明凡超過6個月未能回院隨訪的病人不再納入中心管理目標人群。發放隨訪流程圖，講解隨訪流程及注意事項。周一至周五均接待病人隨訪，方便了病人，提高了其隨訪依從性［4］；②隨訪方式包括電話隨訪［5］、網絡咨詢、居家隨訪；③按SOP要求定期更換腹膜透析外接短管、腹膜平衡試驗及充分性檢查，及時調整透析方案；④每6個月由營養師評估營養狀況，根據評估狀況及實驗室檢查結果調整飲食；⑤如病人透析情況穩定，在評估透析情況及抽取血標本后可返程，待結果出來后電話反饋各種檢查結果及處理措施；⑥為提高新農合病人的報銷比例，辦理24h出入院。

1．2．6降低病人門診隨訪費用

新農合病人的非區內定點醫院門診醫療費用未納入報銷范圍，為降低門診費用，我們采取的措施有：①降低口服藥物的費用。腹膜透析病人還需要用降壓藥、補鐵及磷結合劑、促紅細胞生成素等。采用門診開藥和當地開藥相結合的模式，盡量選用當地醫院有同樣或同類的藥物，特殊的藥物來我院門診開，使病人平均總費用報銷比例由原來的30％～40％提高至70％～80％。②縮短復診時間，當天往返，減少住宿環節。③透析穩定的病人采用3個月來院復查1次與每月當地復查相結合的方式。

1．2．7開展病人活動，促進病人社會回歸

從2011年開始，每年開展1次腎友會活動，安排腹膜透析醫生、護士、營養師講課，榜樣病人發言，加強病人之間的交流與聯系，受到病人歡迎。

2效果

2．1一般情況

2011年1月—2015年7月腹膜透析中心共納入新農合腹膜透析病人162例，刪失病人81例，現管理隨訪病人139例。

2．2中心隨訪病人管理目標達標情況

我中心在病人透析前教育方面投入力度很大，醫護溝通合作良好，歷年的病人接受透析前教育均為100％；置管術前預防性使用抗生素方面，因在中心建立初期，對于預防性用藥的重視程度不夠，2011年僅為70％，通過持續質量改進，加強對指南的學習，規范術前用藥，規范手術前的準備工作流程等方面改進后該項目均能達到目標值；過去6個月測量透析充分性病人比例這項指標初期不達標，主要是病人費用緊張及對透析充分性檢查的重要性認識不夠，后期加強宣教及溝通后逐漸提高。

2．3中心隨訪臨床管理目標達標情況

通過制定規范新農合腹膜透析病人的培訓考核、管理制度及隨訪流程，病人透析治療的質量指標逐年上升，均能達到目標值，尤其是腹膜炎控制指標達到1∶75（病人月）。

3討論

3．1新農合腹膜透析病人管理的難點

腹膜透析因其具有簡便、安全、有效的特點，尤其適用于我國廣大農村和邊遠地區的終末期腎病病人［6］。由于當地醫療條件有限，無獨立的腎臟專科，缺少專業的腎臟科醫護人員，大多數新農合終末期腎臟病病人會首先選擇到市級以上的醫院置管。選擇腹膜透析的病人在完成置管術后，又必須到當地醫院領取透析液，才能實現較高比例的新農合報銷政策。目前，國家缺乏相關的政策指導，導致新農合腹膜透析病人的管理存在諸多問題：許多病人無法在當地完成隨訪管理；當地腹膜透析中心規模偏小，管理水平有限［7］；對于定期到大型腹膜透析中心完成隨訪，農村病人因路途遠、文化水平及新農合報銷比例低的因素隨訪依從性差［8－9］。國內大型腹膜透析中心有研究表明，來源地以及醫療保障水平影響病人的隨訪依從性。新農合病人在這兩方面皆處于劣勢，因而透析質量較差，并發癥多，病死率和失訪率均高于城鎮病人。

3．2新農合腹膜透析病人管理未受到足夠的重視

由于進行腹膜透析的新農合病人多數采用在市級以上醫院腹膜透析中心門診隨訪和當地開腹膜透析液相結合的模式進行治療，一方面存在門診檢查費用高且不報銷的問題，另一方面政府缺乏針對醫院投入大量人力物力進行隨訪管理的費用支持政策，導致大多數醫院對管理新農合腹膜透析病人的投入積極性不高。

3．3加強新農合腹膜透析病人管理的措施

在管理新農合病人的過程中初期，我們發現部分病人因不需要每月前來本院開腹膜透析液即可維持透析。由于對隨訪管理的重要性認識不夠，再加之地域條件、新農合報銷方式原因，因而隨訪主動性不夠。國內腹膜透析中心普遍采用的病房式門診隨訪管理模式不能完全適合本腹膜透析中心病人的管理。針對這一特點，我們在培訓期間重點強調定期隨訪的重要性，簽署隨訪同意書，聲明凡超過6個月未能回院隨訪的病人不再納入中心管理目標人群；優化了隨訪流程，縮短門診復診時間；同時將病人門診復診的費用控制在合理范圍內；為降低透析費用，鼓勵病人在區內定點醫院開藥；宣講新農合地方報銷政策，幫助病人辦理，爭取最高的報銷比例；定期舉辦腎友會。以上措施的實施很大程度提高了隨訪率。透析中心醫護人員在管理過程中不斷摸索創新，制定針對新農合病人的管理措施，提高了新農合病人的隨訪管理依從性。目前本中心管理的新農合病人透析質量逐年提高，但臨床管理的指標與國內大型腹膜透析中心相比還存在一定的差距。在希望政府繼續加快完善終末期腎病的醫療保障體系的同時，我們還將繼續關注透析給病人和家屬帶來的經濟、心理、康復等問題，不斷改進管理模式，使廣大的農村病人受益。

作者:張春秀 錢坤 梁望群 胡向榮 單位:華中科技大學

參考文獻：

［1］鄭先平，劉雅．新農合制度推進過程中的問題與對策研究［J］．中國衛生事業管理，2012，29（9）：686－687；701．

［2］王蘭，汪濤．腹膜透析中心管理模式的建立與體會［J］．中華護理雜志，2004（7）：69－70．

［3］王學梅，唐雯，方積乾，等．新管理模式下腹膜透析病人的隨訪和生存情況分析［J］．中國醫院管理，2008（11）：27－29．

［4］楊桂鮮，韓慶烽，周曉玲，等．腹膜透析患者門診隨訪頻率與生存率關系的研究［J］．中國血液凈化，2012（11）：596－599．

［5］武向蘭，蘆麗霞，喬婕，等．腹膜透析患者來電咨詢的原因分析［J］．中國血液凈化，2014（10）：681－685．

［6］余學清．腹膜透析的現狀及展望［J］．中國血液凈化，2007（12）：639－640．

［7］余學清．中國腹膜透析的現狀及我們的應對之策［J］．中華腎臟病雜志，2004（6）：5－6．

［8］韋秀芳，阮素蓮，石春光．基層醫院農村居家腹膜透析患者隨訪中存在的問題及干預措施［J］．吉林醫學，2012（23）：5113．

［9］鄭淑萍，張亞慧．農村居家腹膜透析患者生活質量影響因素與護理對策［J］．中國醫藥指南，2011（16）：159－161．