新型農村合作醫療中逆向選擇問題研究

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摘要：新型農村合作醫療是現在我國農村醫療保險的主要內容，但由于新型農村合作醫療的制度設計中的自愿參合、大病統籌及定點就醫原則導致了逆向選擇問題的出現。在這種情況下，國家可通過實行強制保險、對門診進行適當保障、兩方著手解決定點就醫問題并借助政府力量來解決逆向選擇問題，實現新型農村合作醫療的保障作用。

關鍵詞：新型農村合作醫療；逆向選擇；成因；對策

中國是一個典型的農業大國，三農問題一直是關乎國家穩定和發展的重大問題，而農民的健康問題又是三農問題中一個不可忽視的重要問題。故而，我國政府適時地提出了建立農村新型合作醫療制度。新型農村合作醫療是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。在保障農民基本醫療衛生水平、緩解農民“因病致貧、因病返貧”方面發揮了重要的作用。逆向選擇是信息經濟學的基本理論喬治•阿克爾洛夫(GeorgeAklerlof)在1970年發表的文章《“檸檬”市場:品質不確定性與市場機制》中首次提出,阿克爾洛夫通過對產品質量信息不對稱的交易行為的影響分析,指出由于買賣雙方對產品質量信息的不對稱,可能會導致逆向選擇。同樣，逆向選擇理論也常用于保險學范疇中，在新型農村合作醫療中，逆向選擇問題頻發，成為了制約新型農村合作醫療可持續發展的-瓶頸。本文將從我國現行的新型農村合作醫療制度設計出發，分析新型農村合作醫療逆向選擇現狀的成因，進而提出可行建議。

一、新型農村合作醫療中逆向選擇問題成因分析

新型農村合作醫療中涉及醫療機構、經辦機構和被保險人三方，毫無疑問，這三方都有發生逆向選擇的風險，但是相比而言，我國新型農村合作醫療出現問題較大的是被保險人即農民群體的道德風險問題，所以本文主要從新型農村合作醫療中被保險人的角度出發來分析原因并探究對策。

1.自愿參合原則。我國新型農村合作醫療采取與商業醫療保險相似的自愿參保原則，雖為了防范逆向選擇及道德風險設計了家庭聯保的機制，但是逆向選擇問題仍然極易發生。由于新型農村合作醫療是自愿參保，導致了青壯年及身體狀況較好的人群傾向于不參加保險，而年老體弱者則愿意參保。這種自愿參保的原則雖然維護了農民的自主選擇權，但卻極易導致新型農村合作醫療資金入不敷出的狀況。即使是有年老體弱者的家庭中，也存在著認為新型農村合作醫療對減輕家庭醫療負擔作用不大的情況，產生不愿參合或退出狀況，也就導致了所謂的逆向選擇。

2.大病統籌機制。我國新型農村合作醫療并非遵循其他保險的“廣覆蓋，低水平”原則，而是采取大病統籌的機制。國家制度設計的初衷是為了讓農民面臨大病時，不至于無法支付醫療費用而導致延誤治療，以及后續的因病致貧、因病返貧狀況的發生。但是，相對于比較常見的門診疾病，大病發生的概率是相對很小，加之人們常見的僥幸心理的作用，健康人群不參加加新型農村合作醫療的幾率大大增加。而易發生大病或有病史的人群則更加愿意參合，或者人們為了報銷而小病大治，這無疑更加重了新型農村合作醫療的逆向選擇問題。而且，新型農村合作醫療是以一年為期的自愿參保，且大多數地區是不設等待期的。對于許多大病來說，即使已得病在參保也是可行的，這就加劇了“選擇性進入”及“選擇性退出”的風險。

3.定點就醫原則。新型農村合作醫療采取的是定點就醫的原則，即參合者必須在所在鄉鎮的定點醫院就醫才能報銷醫藥費用。而我國基礎的醫療衛生服務水平欠佳，人們在患病時無論大小都傾向于到大型的醫院看病治療，在這種對醫療機構的選擇傾向下，農民參加新型農村合作醫療的意愿就更加減弱了，不可否認，這也是一種逆向選擇風險的存在。同樣，這種逆向選擇下的道德風險同樣存在在醫療機構中，由于患者的無法選擇，醫療機構的效率和服務質量就更難以提高。更重要我國農村存在大量外出務工人員，如果他們參加新型農村合作醫療必須返回參合地就醫，如在外地就醫則不給報銷。這種制度設計顯然對流動人員是不公的，將我國大量的流動人員排除在了體制之外，這種情況也加重了逆向選擇的發生頻率。

二、對新型農村合作醫療中逆向選擇問題的對策建議

1.實行強制保險。無論是在國際上還是我國社會保險的現實中，強制性都應是社會保險的最基本特征之一，而新型農村合作醫療作為我國醫療保險的重要組成部分，覆蓋著我國很大部分的農村人口，正是因為這樣，筆者認為實施商業保險領域的“檸檬定價”原則是不可取的，則會使新型農村合作醫療部分喪失社會保險的互助互濟性。所以實行強制保險是最好的選擇，這是從理論上的分析。從實踐過程中也可發現，新型農村合作醫療應歷史和現實原因導致的自愿性原則不利于該制度的進一步推行和發展，雖然有家庭聯保制度作為保障但畢竟不是真正的強制性。所以，新型農村合作醫療實行強制保險是大勢所趨，能有效避免年輕力壯者參合自愿性、積極性低，而年老體弱者更愿參合的逆向選擇問題，增加制度的互濟性，使制度發展更可持續。

2.對門診基本實行適當保險。“保大病”的原則降低了很多人參合的積極性尤其是健康人群的積極性，但是卻將許多常年患病特別是慢性病的人納入了制度中，這種逆向選擇極不利于保障人們的基本就醫權益及制度的可持續發展。所以，建議將部分常見且花費較高的門診疾病或門診大病納入新型農村合作醫療的報銷目錄，以擴大政策的保障人群范圍。最好可以兼顧大病和門診疾病，在保大病的同時，報銷一定的門診費用，這樣既易調動農民參合積極性又可以有效規避小病大治及小病拖成大病的問題發生。同時，對參合人群設置一定合理時間的等待期，以免疾病發生時才參合的問題發生，以有效降低逆向選擇問題發生的概率。同時，除了病后治療之外，還應加強新型農村合作醫療在醫療保健方面的投入，改變一直以來重治輕防的問題，加強新型農村合作醫療的保障程度，以吸引更多人自覺自愿的加入新型農村合作醫療的體系之中。

3.兩方著手解決定點就醫問題。對于現存的定點就醫問題，應從兩方面著手加以解決：其一，要提高農村醫療衛生服務水平，引進先進設備和專業及經驗豐富的醫療衛生人員，并加強對其服務態度的引導，以增強更多農民參合的積極性；其二，可在大城市的醫療衛生水平較高的醫院設立新型農村合作醫療的對口就醫處，以避免農村醫療無法滿足農民需求而在大醫院就醫有無法報銷的兩難局面，切實提高新型農村合作醫療的保障水平，并有效規避逆向選擇問題。同時，對于流動人員，應提高新型農村合作醫療的統籌層次，如短期內無法實現，也可采取在外出務工人員較多的城市的醫院設立新型農村合作醫療的定點服務處的方式解決絕大多數外出務工人員的就醫問題。新型農村合作醫療在報銷時也應相對放松異地報銷的要求，切實保障參合者的利益。

4.充分發揮政府的保障作用。在上述提到的解決措施中，無一例外的需要政府的支持與投入。其一，造成逆向選擇的原因之一就是信息不對稱，面對這一情況，政府要做到的就是加大宣傳力度，讓民眾充分認識新型農村合作醫療的本質，進而有效解決信息不對稱導致的逆向選擇問題；其二，如要實現強制參合以及擴大保障項目范圍，政府就必須加大財政投入，將更多的資金注入到新型農村合作醫療之中，以避免在擴大范圍的情況下出現資金不足導致制度難以繼續的問題；其三，加強立法建設，在由新型農村合作醫療由自愿參合到強制參與的過渡當中務必要做到立法先行，以立法保障制度的發展，充分做的法制；其四，由于農村內部的個人及家庭發展水平有很大差別，在短期內做的一刀切式的強制參合難以實現，此時，政府就要采取措施通過醫療救助來幫扶因經濟條件所限無法參合的人群。同時，政府也需做好新型農村合作醫療和農村醫療救助的內部制度銜接。除了上述四點以外，政府還需做到加強監管，完善對新型農村合作醫療的評估機制等。不可否認，我國現行新型農村合作醫療制度相對已形成一定的體系，在實踐中發揮了一定的積極作用，但制度中仍存在著許多需要解決的問題，逆向選擇即其中不可忽視的問題。公認的，科學的、合理的新型農村合作醫療制度，有利于合理利用社會資源，保障應保障者的利益，一定程度解除其后顧之憂，所以，完善新型農村合作醫療制度，有效規避逆向選擇是一個影響面很大的系統工程，需要堅持不懈地努力，緊跟時展的步伐，使新型農村合作醫療能更好地發揮它的力量和功效。

作者:朱思慧 單位:內蒙古大學公共管理學院

參考文獻：

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