脊柱損傷程度法醫學鑒定研究

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摘要：脊柱是人體的中軸，具有承載、運動與保護的功能。脊柱損傷時常呈現互為因果、相互作用的聯系，導致脊柱損傷后的法醫學鑒定因果邏輯關系復雜，增加了鑒定難度。本文從脊柱損傷法醫學鑒定實際出發，對脊柱損傷程度鑒定進行了簡要的分析和總結。

關鍵詞：脊柱損傷；損傷程度；法醫學鑒定

脊柱損傷是指脊柱受到直接或間接暴力所致的脊柱骨、關節及相關韌帶傷，常伴有脊髓損傷，部分伴有脊神經損傷。是否形成脊柱損傷取決于以下幾個因素：脊柱的材料與結構特性、載荷形式及其大小以及加速度。其中材料特性所涉及的主要包括椎間盤、椎體、韌帶等構造及其力學性能；而結構特性指的是脊柱的位置、形狀、分布和所形成的脊柱穩定性等；載荷對脊柱形成損傷的因素是以其形式、大小及其加速度等為主，主要有屈曲、抻拉、壓縮、扭轉、剪切。脊柱損傷兩種及以上的載荷形式相互作用形成，當載荷量大于脊柱所能承受的臨界值時，在一定程度上會破壞脊柱的穩定性，失去穩定性后會造成損傷。

一、脊柱損傷程度鑒定標準

一是堅持實事求是的準則，結合致傷因素直接導致人體原發性損傷以及因損傷而導致的一系列不良后果，全面綜合分析進行科學有效鑒定。二是鑒定依據參照原發性損傷以及因損傷而導致的并發癥的，在進行鑒定時要以損傷發生時的傷情為主要判斷依據，次要依據為損傷造成的后果，全面科學鑒定。三是鑒定依據參照組織器官功能障礙的，在進行鑒定時要以損傷造成的后果為主要依據，次要依據為損傷發生時的傷情，全面科學鑒定。四是鑒定依據參照原發性損傷的，鑒定可在損傷發生后進行；主要依據為損傷引發的并發癥的，在傷情穩定后給予鑒定。五是鑒定依據為容貌損傷或其他組織器官功能障礙的，自損傷發生日起90天后給予有效鑒定；部分特殊狀況發生時，鑒定意見可參照原發性損傷以及因損傷而導致的并發癥填寫，需要注意的是，對后期可能發生的后遺癥要加以解釋，必要時需申請復檢并進行補充鑒定。六是對于疑難損傷和比較復雜的損傷，鑒定可于臨床治療終結時進行，也可待其傷情穩定后進行。七是傷病關系處理相關標準：例如，強調傷病共存時，主要作用為本次損傷而次要作用為既往傷/病的，鑒定需以標準相應條款為依據。對于損傷同既往傷/病一起作用的，且作用相同的，可以參照標準對應的條款，適當減少損傷程度等級，即鑒定重傷時為輕傷，鑒定輕傷時為輕微傷。主要作用為既往傷/病時，鑒定不宜進行，需解釋因果聯系。八是醫療因素排除相關標準：損傷程度鑒定不可因及時就醫而減輕，針對存在醫療損害因素介入的，鑒定不能加重原發損傷程度等級。

二、脊柱損傷程度鑒定分析

1.對脊柱損傷程度鑒定時，首先是要明確診斷。影像學檢查對脊柱損傷的診斷有重要參考意義，例如X線平片可清晰觀察到椎體骨折具體狀況。診斷時參照X線結果，需符合以下條件：（1）椎體前上角骨折塊；（2）椎體前邊緣和兩邊皮質出現中斷、皺折與嵌入等，并表現為“臺階”樣隆起；（3）椎體內具有橫行致密線，其邊緣呈模糊狀態，位于椎體中心處或在椎體面下約0.5~1cm處。參考依據不能僅限于椎體變形，因在骨折中，椎體變形不是其僅有的征象，所以需避免把非外傷性椎體變扁或者楔行變鑒定為骨折。[1]2.在確診后，需分辨出脊柱損傷發生的時間，分清新舊損傷，這些均需要法醫學進行準確鑒定。部分情況下僅依靠損傷部位的影像學檢查如X線平片和CT檢查等結果無法直接進行新舊損傷的判斷，尤其是年齡較大的傷者，其伴有一定的脊柱退行性病變，基于醫療條件的限制，僅能進行X線檢查，即使有CT檢查，也因CT設備不夠先進，影像學檢查僅能發現楔行改變，不能鑒別新舊損傷。從各方面了解既往有無脊柱損傷史，若可獲得其損傷發生前的影像學資料，即可通過損傷前后對比評定新舊損傷。如果沒有傷前影像資料，就需要結合損傷位置的軟組織狀況與損傷后的具體臨床特征，如損傷后是否存在腰背疼痛明顯、無法直立行走等癥狀，身體各項體征能否支撐本次因素形成的脊柱損傷，體征的轉歸同脊柱損傷規律是否相符等。而且，在評定新舊傷時，也可參照動態影像學檢查結果以進行有效評定。MRI檢查在鑒別脊柱新舊損傷上具有極高的價值，能很好觀察到脊柱同周邊軟組織的損傷狀況，若條件充足，損傷后及早行MRI掃描檢查。3.在鑒定時偏向損傷后果時，需要嚴格掌控鑒定的時機，著重觀察后期功能影響損傷程度。在損傷鑒定時，單一的椎體損傷比較容易進行鑒定，而針對合并性脊髓損傷案例，進行損傷程度鑒定則相對復雜，需要考慮因素增多。首先，脊髓損傷要有客觀檢查證實，包括影像學或電生理檢查等。其次，應當在臨床治療終結后進行鑒定，包括后期功能康復鍛煉治療，需要于通過常規治療終結后，待其傷情穩定的條件下，或是有新療法卻無法斷定其療效時，進行損傷評定，一般在傷后6個月以上鑒定為宜。最后，應注意脊髓損傷的被鑒定人本身存在一定的主觀因素影響。4.被鑒定人的主觀影響因素。脊髓損傷在臨床上的特征通常為脊椎節段損傷平面下方的感覺和運動出現不同程度障礙，有的甚至伴有終身殘疾，嚴重威脅患者的生命健康。根據脊髓各段受累后相關位置的差異，其功能障礙所累及的面積在一定程度上也有所不同。要求我們在評定脊髓的受損程度時，參考依據為脊髓受累位置，需依靠被鑒定人表現出的對不同感覺檢查時的靈敏度，所以存在一定的個體差異性。與此同時，某些因素可能會導致被鑒定人不積極配合檢查，這種情況下，需鑒定人依靠自己的專業知識與積累的經驗評定。5.截癱是指雙上肢或雙下肢癱瘓，不包括周圍神經損傷或肌肉疾病引起的某些肌群肌力下降、肌體部分肌癱及功能性(癔癥性)癱瘓。第3胸椎以下的脊髓損傷所引起的截癱稱為下半身截癱。第2胸椎以上的脊髓橫貫性病變稱為高位截癱，一般都會出現四肢癱瘓，其他如感覺障礙、大小便失禁等都和下半身截癱相同。6.脊髓器質性損傷導致肛門失禁或排尿障礙，不包括消化系統(如肛管本身損傷)或泌尿系統(如尿道損傷)等。7.準確分析外傷與疾病在引起椎間盤突出后果中作用力的大小。椎間盤突出主要發生在頸部、腰部。該定義如下所示：（1）椎間盤正常，無退變，所有椎間盤組織均在椎間盤內。（2）椎間盤膨出，其內的纖維環環狀均勻超出所在椎間隙范疇，其組織尚不存在局限性突出。（3）椎間盤突出，其內組織發生局限性移位，移位椎間盤組織仍同原椎間盤組織相連，但超過椎間隙，且其基底連續處直徑變大超過椎間隙。（4）椎間盤脫出，移位椎間盤組織比基底連續處直徑大，移出椎間隙外，其組織塊要比破裂的椎間盤間隙大，并經過此裂隙達椎管內。鑒定時椎間盤突出時，應充分考慮到患者的年齡、職業等因素，尤其是椎體、關節、韌帶等有無退行性變，并分析承受外力的大小，認真加以分析造成損傷和疾病(退行性病)在損害后果中起到的作用程度。[2]

三、案例評析

（一）椎體骨質疏松病理性骨折案例

案情：李某，女，69歲。因糾紛被人推倒臀部著地，感腰部疼痛，不能活動。傷后當日就診，查體示其腰部腫脹不明顯，胸腰段棘突有叩擊痛、壓痛，脊椎旁側有叩擊痛、壓痛，伴有胸腰段活動受限。X線示：T12、L1椎體一定程度變扁，骨密度低，呈楔行改變。CT示：T12、L1椎體壓縮呈楔形樣改變，骨質密度不均，椎管形態可，胸腰椎體不同程度骨質增生，T12椎體右上緣見許莫氏結節。MRI示：L1椎體形態變扁，呈前窄后寬楔形改變，以致椎體被壓縮約三分之一，椎體內見斑片狀變化，并有線樣長T1/短T2信號影，硬膜囊見輕微受壓，對應椎管有所變窄；T12椎體形態變扁，信號改變。臨床診斷：老年性骨質疏松癥，L1壓縮性骨折，T12陳舊性骨折，腰椎退行性變。住院期間行L1椎體成形術，術后恢復良好。傷后1個月進行損傷程度鑒定，法醫學臨床檢驗示其胸腰椎部見手術瘢痕，胸腰椎生理彎曲稍變直，腰部活動輕度受限等。分析：老年性骨質疏松癥是一種常見的全身性骨骼病癥，主要特征為骨量降低以及骨的細微構造被破壞，降低了骨力學強度，致使骨脆性提高，增加了骨折的危險性，受輕微外力的影響便能夠發生骨折，屬于骨質疏松病理性椎體骨折。本例李某為女性老人，被人推倒，臀部著地，出現L1椎體壓縮性骨折，因患有老年性骨質疏松癥，屬于骨質疏松病理性椎體骨折，系老年性骨質疏松癥的嚴重并發癥。本次輕微外傷導致病理性骨折，結合《人體損傷程度鑒定標準》內第4.3.3條的相關內容，鑒定不宜進行，需解釋因果聯系。參照損害后果同致傷原因間因果聯系進行判定，其致傷原因的參與度為輕微因果關系，參與度為5%~15%。

（二）椎體新舊損傷鑒別案例

案情：顏某，女，58歲，于2018年11月30日因糾紛受傷。傷后三天就診，門診查體示其腰部叩擊痛陽性。X線示L1椎體壓縮性骨折，老年性骨質疏松。建議CT檢查，患者拒絕。司法機關委托要求對顏某的損傷程度進行鑒定。法醫學臨床檢驗：顏某，女，58歲，步入檢查室，神志清楚，問答切題，查體合作，脊柱胸腰段無畸形，生理彎曲存在，無明顯壓痛，雙下肢肌力、肌張力、感覺正常。讀2018年12月3日腰椎正側位片示：腰1椎體稍扁，呈楔形變，以右緣為明顯，右外緣皮質稍扭曲伴增生，右上角見骨質增生變尖，未見明確的骨皮質斷裂。分析：本案鑒定難點是僅有傷后早期X線片，沒有早期進行CT、MRI檢查，僅憑腰椎體楔形變診斷腰椎壓縮性骨折，不能明確骨折新舊損傷。顏某傷后3天腰部正側片示腰1椎體稍扁，呈楔形變，以右緣為明顯，右外緣皮質稍扭曲伴增生，右上角見骨質增生變尖，未見明確的骨皮質斷裂，該影像表現一般為腰椎退變陳舊性改變，但不能排除椎體輕微新鮮骨折存在，MRI檢查可以明確新舊損傷，但委托鑒定在傷后6個月之后，CT、MRI檢查已無判斷價值，最好的解決辦法就是按現有X線片拍攝的角度、部位重新拍攝X線片，與前片進行比較。若無明顯變化，未見明確骨折愈合后征象，如骨痂、骨橋的形成、骨質硬化等表現，則椎體楔形變系陳舊性損傷可能性大，不宜評定損傷程度。若有明確骨折愈合后征象改變，則不能排除椎體楔形變系本次糾紛所致，考慮刑事證據需排除合理懷疑，可以說明因果關系，不宜作損傷程度評定。

參考文獻：

[1]張偉．觀察脊柱損傷法醫學鑒定中CT及MRI影像學診斷的臨床價值[J]．影像研究與醫學應用，2020(05)：50-52．

[2]孫會艷，等．脊柱骨折類型與損傷方式的法醫學分析[J].中國法醫學雜志，2019(02)：184-186．

作者：彭吉釗