脊柱骨科和骨科區別范文
時間：2023-12-26 17:56:47
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篇1
關鍵詞：創傷骨科 骨折 微創技術 固定機械
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.145
【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）02-0110-01
微創即微小創傷，微創是指以最小的侵襲和最小的生理干擾達到最佳外科療效的一種新的外科技術，是一種比現行的標準外科手術具有手術切口小、更輕的全身反應、恢復時間短暫、內環境穩定狀態良好、心理效應的手術相對于傳統效果更佳。在應用中分為兩個領域，即在較嚴重傷口面積大的相關治療中，微創外科技術可以有效降低可確定性手術治療的死亡率，從而被作為骨科控制中的有效手段；另一方面，微創技術廣“小切口”的特點，使得傷口達到更好的療效，病人骨折端血腫能夠得到更好的保護，恢復加快。隨著現代科技飛速發展和其日益廣泛的應用，新的微創方法不斷涌現，創傷與組織修復過程及機制也得到不斷深入的發展，微創技術即將迎來一個更嶄新的明天[1]。
1 資料與方法
1.1 一般資料。本次通過隨機抽取了100名入院的創傷骨科患病患者，調查其病例進行術前術后康復情況調查，將其分成觀察組與對照組兩組，每組50例研究對象。并且兩組觀察者在進行此次手術之前沒有發生過任何血管系統以及神經系統損傷的情況。在選取的兩組患者在年齡、男女比例、收到創傷程度以及所受教育文化等方面無顯著差別，且選取觀察組的，男性占27 例，女性占23 例，年齡為18～48歲之間，年齡區在（33.2 ±13.5）中。抽取的對照組患者中，男性占25例，女性占25 例，年齡在20～55歲之間，年齡區間為（35.1±8.2）歲。在本次100例數據采集中含肩部受傷27例，膝部受創23 例，髖部關節創傷40 例。本次采集皆符合創傷骨科相關診斷標準。
1.2 方法。向選取的對照組患者采用常規治療方式進行手術處理，與此同時向選取的觀察組采用微創技術的方法研究。微創手術具體手術內容包括：
1.2.1 手術操作。采用全身麻醉或者局面麻醉的方式對患者進行麻醉，先準備好預用的止血帶，選擇前外側方向進行切口[2]。需要注意的是在整個手術實行的過程中需要確保手術環境保處于一個無菌狀態，而后將生理鹽水往創傷傷口緩緩注入，等待觀察到傷口流出的液體為清亮狀方可停止，之后將關節鏡放入其中并對傷口進行觀察。將視野所觀察構成影響進行處理，等到視野清晰明朗，再檢查半月板前后、軟骨、韌帶等是否出現損失或者卡壓的情況，將較小的游離體進行清除，如有則將受到卡壓絞索的半月板進行復位處理。
1.2.2 判定標準。采用微創技術治療創傷骨科患者參照相關診斷標準判定：①效果優：表現在治療患者在接受微創手術治療口創傷傷口沒有出現明顯的疼痛情況，且能夠正常活動，簡單的日常生活能夠照常進行；②效果良好：患者在接受微創手術治療后創口表現為不時出現些許疼痛的感覺，并且能夠進行基本正常的活動，對于日常生活沒有較大的影響；③效果普通：即為患者者在接受微創手術治療后創口出現明顯且較劇烈的疼痛感，并且對日常基本生活造成了一定的影響。
另外通過傷錐等恢復情況進行隨訪觀察，記錄恢復狀況。
1.3 統計學方法。采用SPSS 12.0 統計軟件對上述數據進行分析，其結果采用百分率顯示，兩組治療效果對比采用X2進行檢驗，P
2 結果
2.1 治療效果對比。在觀察組選取的50 例患者中，效果為優的患者占有35例，效果良好者擁有10例，普通者有5例，總體優良率為90%，對于對照組的50例患者，效果呈優者有21例，效果良好占13例，效果普通者16例，總體優良率為66%；根據統計記錄得出數據符合統計學意義，見表1。
表1 對照組與觀察組治療效果對比
2.2 傷錐高度和Cobbe角對比。在進行手術前檢測患者傷錐高度和Cobbe角，兩組患者情況大致相同，程度無明顯差異，在進行微創手術后，治療情況明顯得到好轉，病情得到明顯控制，恢復情況良好，且是觀察組明顯優于對照組，差異顯著。見表2。
表2 傷錐高度與Cobbe角的比較
3 結論
微創技術在目前臨床醫學已經有了明顯的療效，尤其是在骨科創傷中，也有著大量而又顯著的應用。在大量國內的報道中，也顯示在創傷骨科中應用了微創技術能是醫師更好的觀察患處情況進行診斷，做出合適的治療方案。在進行微創手術的患者在術后傷口矯正和恢復情況更快，痛楚減少，未出現感染情況，傷口處理不到位引發的并發癥等都得到了很好的控制，是能在臨床廣泛應用的成果。
本次研究也表明在創傷骨科中應用微創技術具有良好的臨床效果，觀察組90%的總體優良率相較于對照組的66%優良率而言差異效果顯著。微創技術在創傷骨科中治愈效果良好，數據具有統計學意義。
微創技術在肩關節骨科疾病中同樣得到有效應用。尤其突出是能夠進行肩峰成形、休整軟骨面等難度較高，技術精細的優良手術并獲得了明顯的治療效果。0’Toole等[5]報道1274例1338處微創手術僅3處感染，簡單減壓感染率為0.1 0%，脊柱融合和（或）固定為0.7 4%，總感染率為0.22%，而常規手術為2%～6%。除了較低的感染率，Wang等發現，使用經皮椎弓根螺釘固定術與開放手術比較，前者有較小的切口、較少的失血、較短的手術時間和較輕的術后疼痛。在此類疾病上的高效廣泛使用，一改了傳統的治療方法，具有診斷準確性高，微創，患者感覺無痛楚，安全放心等優點。而且，二者對脊柱后凸的矯形能力無區別。
隨著科技在骨科領域方面不斷的深入，與骨科醫生研發技術的不斷成熟，關節鏡等及其配套設備的不懈完善，影像技術、計算機技術、虛擬技術應用的不斷拓展，內鏡、腔鏡設備與技術的不斷發展，組織工程技術、基因技術研究的各項研究不斷深入，加之人們對健康和美容提出的更高要求，不斷催化使得當下我們所知的微創骨科技術的面貌煥然一新。
參考文獻
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篇2
1.骨科臨床與康復醫學的關系
早在現代康復醫學誕生之前，著名骨科專家RobertJones等己十分重視骨折和骨關節病患者的功能康復訓練。骨科常用的矯正體操、關節體操、器械治療（mechanoiherapy)后來也成了康復運動治療的基礎。因此，國外有人說：“骨科乃康復之父”，意思是指現代康復醫學得以誕生的一部分基礎源于骨科。直到如今，仍有許多日本骨科醫師報名兼修康復醫學專業課程，經統一考試后取得康復醫學“專門醫”（即專科醫師）的資格，成為既是骨科專家，又是康復醫學專家，一身二任，可見骨科與康復醫學關系之密切。20世紀60~70年代骨科康復醫學成為康復醫學骨科學一個分科（subspecialty)，更顯示了康復醫學與骨科學的密切聯系。
2.骨科康復學的定義和內涵
骨科康復學(orhcpaediclehabilitation)是一門研宄在骨科患者身上進行綜合性康復治療的學科。骨科康復學既是康復醫學的一個分科，也是骨科學的一個分科。現代骨科康復學把功能訓練、假肢和矯形器輔助、手術治療作為它的3個基本組成部分，上述3大手段都是圍繞著康復的目標進行的(包括手術性治療和非手術性治療）在綜合的骨科康復治療中，手術屬于康復性手術（如小兒麻痹后遺癥肌腱移位手術恢復運動功能）或預防繼發殘疾的手術（如脊髓損傷后脊柱移位的整復手術以預防脊柱不穩或加重損害），而且手術治療要有功能訓練和假肢或矯形器輔助相配合，才能收到康復的效果。所以骨科康復的3大治療手段相互聯系，密不可分。固然有許多骨科疾病患者需要手術治療，而只在手術前后配合功能訓練，但也有相當一部分骨科疾病患者不需要手術，只需進行非手術性的康復治療。
廣義的骨科康復非手術治療除了上述功能訓練和假肢矯形器輔助治療外，還包括物理因子治療、心理治療、康復咨詢（與職業康復有關）、藥物、護理等。
3.骨科康復學的新理念
骨科康復學的誕生并不是偶然的，它是在骨科治療和康復治療理念上革新和進步的必然結果，也是這兩個學科相互影響、相互滲透而成的結果。從20世紀70~80年代初，骨科學己越來越重視對骨科患者給予全面的、綜合的醫療護理，注意到患者身心健康的恢復，甚至顧及勞動和職業能力的恢復問題。廣大的骨科醫師通過長期臨床實踐的總結逐步認識到精湛的手術技術只有結合完美的康復治療才能獲得最理想的效果。骨科醫師對康復的認可及支持的增加，使骨科康復的開展有了很好的基礎。
骨科康復是很復雜的問題，它不但與疾病本身有關，也與手術操作技術、患者的信心、精神狀態以及對康復治療配合程度密切相關，并且又涉及多學科專業的合作。隨著經濟的發展，工業化的進程，人類生活水平的提高，骨科創傷性疾病的發生率逐步增加，人們對于治療的效果也有了更高的要求，這也無疑對骨科康復學提出了挑戰。由此，也促使了骨科康復學新理念的形成。
3.1骨科康復新理念
對骨科醫師來說，越來越多人同意以下原則：
(1)不僅要救死扶傷，而且要防殘治療。
(2)不僅要重視急性骨科疾病的手術治療，而且也要重視所謂“冷性骨科病”(coldorlhopaedics)，即慢性的、先天性的、退行性（變性）的非創傷性骨關節病的非手術和手術治療。我國骨科專家過邦輔教授指出，不論急性或慢性疾病，骨科醫師都應注意到可能產生的殘疾，應事先予以防止，這就是骨科康復學的主要內容和目的。
(3)不僅要重治療，而且要重康復。實際上，康復治療應貫穿在骨科治療的始終。美國坦普爾大學骨科及物理醫學與康復教授M.A.Keenan認為骨科領域的醫師、治療師和其他醫務人員在處理多種患者時，都要參與康復治療計劃（rehabilitationprogram)
(4)不僅要重視手術過程，而且要重視其功能結果({uncticnaloutosme)。有的骨科專家認為，評價骨科醫師對一個病例治療結果最有效的依據是患者最終的功能恢復程度，重新獲得生活、勞動以及參與社會活動能力的早晚和水平。
(5)不僅要靠手術者個人的技術和貢獻，而且也要依靠整個康復治療組或團隊（rehabilitationteam)的協作，促進患者功能的全面康復。
(6)不僅要從治療的觀點出發，而且也要從預防（殘疾、功能障礙）的觀點出發設計手術術式。
3.2康復醫學新理念
對于康復醫師來說，骨科康復學的出現也給他們帶來了或強化了新的理念：
(1)不僅要對恢復后期或后遺癥期的患者進行康復，而且也要從臨床早期就開始進行康復治療。因此，要強化臨床康復意識。
(2)不僅要掌握康復治療專業本身的技術，也要熟悉相關疾患（如相關的骨科損傷和疾患）的臨床處理原則，以便配合進行康復。
(3)不僅要與康復醫學科內各個治療部門的治療師聯合組成“科內團隊”進行康復治療，而且也要與骨科和其他相關臨床科的醫師緊密聯系，組成“跨科團隊”，為患者提供最佳的康復治療。
(4)不僅要充分發揮非手術康復療法在功能康復中的作用，而且也要充分認識必要的骨科手術對功能康復的價值和作用，及時介紹應做康復性手術的患者到骨科進行手術治療，糾正畸形，增進功能。
我國康復醫學起步較晚，大規模系統化的康復中心目前還很缺乏，多數醫院沒有專門的康復科或理療科，專業康復人員也較少，導致我國骨科康復尤其是骨科術后的康復開展的不夠廣泛與深入，普遍存在著手術與康復嚴重脫節，重手術、輕康復的狀況，造成一些成功的手術難以達到應有的治療效果，這與骨科及康復醫學的發展都是極不相稱的。而且我國目前的經濟水平還較低，這些因素造成多數患者不能得到專門的康復治療。盡管如此，康復治療在骨科中的作用己引起越來越多國內有識之士的關注，并大力提倡針對骨科疾病開展診斷、手術、康復一體化的治療模式，重視康復新理念、新技術的采用。
4.骨科康復學的發展趨向
國際醫學界己把2001~2010年定為“骨關節十年”（TheBoneandJoiitDecade)也有人意譯為“骨骼與關節健康十年行動”。這表明在新世紀的第1個十年中，隨著“骨關節十年”的開展，骨科康復學也將有快速的發展。根據發起“骨關節十年”的各個國際醫學團體和取得共識的行動綱領所列的任務，并參考我國及歐美一些國家在骨科康復學中研宄的課題，可以了解到在新世紀初骨科康復學的主要發展趨向。
4.1尋找和開發骨科康復患者適用的評價工具
更有針對性、更敏感并能反應功能變化的新的評價工具應當是以殘疾為取向（disahililyorienled)的，能反映殘疾障礙及康復的指標，并可預測社會康復（如重返工作崗位）同時，新開發的評價工具也應當是以患者為取向（pathrtoriented)接受不同干預手段的患者在評價項目上應有所區別，如作植入手術、組織修復等的患者其評價項目應與接受物理治療、藥物治療者有所不同。
4.2深化骨科疾患的臨床生物力學的研宄
深化對骨關節病病因的臨床生物學研宄，闡明骨關節的力學環境的改變與組織的適應、破壞、修復的關系，從而為選用適當的運動療法和研發新的康復技術謀求最佳的防治效果提供依據。特別是對發展中國家，要提倡用有效的、費用低廉的、使用方便的功能訓練方法。
4.3研發新的輔助器具
研發新的（矯形器、夾板、特殊座椅、輪椅及其他功能輔助用品用具)，提倡醫工結合，即骨科醫師康復醫師與康復工程師密切結合，一方面推進新型的、高科技的假肢和矯形器，同時，也按照適用技術（appropriatetechnology)的原則，提供實用、有效、簡單而廉價的假肢和矯形器的設計和產品，使更多殘疾人受惠。
4.4發展工傷康復
我國在這一領域己開創了一個新模式，即結合社會勞動保障設立工傷康復中心。在廣州市創建的“廣州社會勞動康復中心”（又名“廣州工傷康復醫院”），就是第一個嘗試。在此基礎上，預計今后我國將會把工傷的后期康復與工傷的早期康復有系統地連接起來，提供工傷康復連續而完整的服務。在此過程中，我國工傷康復技術預期也將迅速實現現代化。
4.5骨科康復從醫院走向社區和家庭
重視在家里給予骨科疾病患者（包括術后患者）以良好的護理和康復是一種新的趨向，因為大多數骨科患者康復過程是長期的，無法在康復醫療機構內長期住院完成。只要加以指導和監測，家庭康復和社區康復對骨科康復來說也是有益和有效的。
4.6進一步探索和完善多學科合作的機理和工作方法
篇3
有人將骨質疏松癥比喻成“寂靜殺手”，因為在發生骨折前可以沒有疼痛或其他癥狀，然而它已經悄聲無息地在人體內逐漸發展，直到發生了脊柱、髓部和腕部的骨折才被察覺。這位“靜魔”卻對我們的身體有著巨大的殺傷力，作為一種全身性的疾病，它會導致骨量減少、骨組織微細結構遭到破壞，導致骨頭“變脆”，容易發生骨折。
然而“魔高一尺，道高一丈”，骨質疏松癥悄然來襲固然可怕，但因我們身邊有許多可愛可敬的醫生，在他們的幫助下病魔也難再猖狂。在上海交通大學附屬第六人民醫院（以下簡稱“六院”）骨質疏松與骨病專科就有這樣一個團隊，它僅擁有6位醫生和4位技師，卻每年承擔著7萬余人次的門診量，同時在科主任章振林教授的帶領下，孜孜不倦進行科研，以骨質疏松和單基因骨病遺傳機制為主要研究方向，近年獲得8項國家自然科學基金資助，累計發表SCI論文60余篇。2012年是豐收的一年，發表SCI論文16篇，其中單篇影響因子最高為10.6，并獲得上海市科技進步一等獎。
勤奮刻苦醫技精
骨質疏松與骨病專科是誕生于內分泌科和骨科之后的一個“子科”，嚴格來說屬于內分泌代謝病學（三級學科）的分支，屬于代謝性骨病范疇，又與骨科不無關聯，可以看做是骨病的“內科”，屬于四級學科。因為無論是骨的代謝性疾病還是骨外傷，都屬骨病，骨質疏松與骨病專科和傳統骨科的最大區別是前者更多采用藥物等內科治療手段，而后者多采用手術等外科治療方法。1993年，時任六院副院長的內分泌專家黃琪仁教授、時任院長的骨科專家林發雄教授和核醫學專家馬寄曉教授等幾位專家高瞻遠矚，意識到了骨質疏松防治的重要性，開創國內骨質疏松癥專科治療之先河，在六院創建了獨立科室——骨質疏松防治中心。
20年來，在與病魔不斷做斗爭的同時，經過兩代人的不懈奮斗，骨質疏松防治中心取得了長足進步，在骨質疏松和其他代謝性骨病診治方面積累了豐富的經驗，同時為滿足大量骨骼發育方面的疾病患者的就診，2005年將該科室更名為骨質疏松和骨病專科，成為真正意義上的“骨內科”。六院幾代領導特別重視和關心該學科，雖然是四級學科，但是科室獨立建制，享受其他三級學科一樣的地位，大大促進了該學科的發展。
科室是國內最早引進雙能X線骨密度檢測儀單位之一，目前擁有三臺儀器，開展骨密度標準化檢測，每月檢測1 300例，建立了近20萬人骨密度數據庫，并建立了上海市健康人群骨密度參考值，以及骨轉換指標參考范圍，為臨床骨質疏松診斷、鑒別診斷和隨訪提供了“金標準”。同時，科室建立了骨質疏松規范化診治和隨訪流程，與社區衛生服務中心開展雙向轉診等，這些措施不但節省了患者的醫療費用，而且保證了長期治療率，贏得業內同行和患者的廣泛贊譽。
該科除處理常見疾病骨質疏松外，對于少見或罕見代謝性骨病的診治，居國內領先。由于開展分子診斷檢測，顯著提高了疑難骨病的確診率，在國內首報了基因突變導致的多種骨病。例如，報道了由RANK基因突變導致的早發性畸形性骨炎，為國際上第2個家系病例；VCP基因突變導致的罕見畸形性骨病伴肌病綜合征家系；CLCN7基因導致的常染色體顯性骨硬化癥2型等。
臨床與科研密切結合
依賴大量的臨床資源，該科以復雜疾病骨質疏松遺傳機制和單基因遺傳骨病的分子機制為研究方向，開展大量科研工作。
建立了迄今國內外最大樣本量漢族人群峰值骨密度和骨質疏松遺傳家系資源庫，報道了重要候選基因遺傳變異與男、女性低峰值骨密度、骨質疏松以及骨質疏松性骨折的相關性，分析了國人骨質疏松遺傳背景及其特征，對臨床早期發現低峰值骨量、骨質疏松以及骨質疏松性骨折易感人群提供了有效的分子遺傳學檢測手段，為建立高危人群早期預測因子和及早開展干預提供了重要依據。
同時，率先在國內開展骨質疏松藥物療效差異與候選基因遺傳變異的研究，研究目標是根據不同基因型為臨床選擇骨質疏松藥物、實施個體化用藥措施提供必要依據。
此外，建立了近600家包括成骨不全、低磷性佝僂病/骨軟化癥、骨硬化癥、畸形性骨炎、先天性脊柱干骺發育不良、顱鎖骨發育不全、骨纖維結構發育不全和晚發性脊柱骨骺發育不良伴進行性骨關節病等30多種單基因骨病家系庫，開展了致病基因克隆與突變篩查，建立了單基因骨病家系庫及診治標準和流程，構建了成骨不全和骨硬化癥的致病基因突變譜，大大提高了對疑難骨病的確診率，而且實施了遺傳咨詢、產前診斷等，通過阻止出生缺陷，以切實降低這些遺傳性骨病的發病。
這其中最引人矚目的是在國際上首次提出原發性厚皮性骨膜病的病因學基礎，并發現了對癥的治療方法。原發性厚皮性骨膜病是一種罕見的遺傳病，通常以常染色體隱性遺傳，青春期發病，以皮膚增厚、面容丑陋、杵狀指、骨膜顯著硬化為特征。2008年，英國學者證實了前列腺素E2（PGE2）水平增高是發病原因，且發現了降解PGE2的酶HPGD基因突變導致此病，并一直認為該基因突變是唯一病因。
篇4
強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種慢性進行性、以中軸關節慢性炎癥為主的全身性疾病，具有明顯的家族聚集現象，且與HLA-B27密切相關。AS呈世界范圍分布，是關節病中最常見疾病之一，男女發病比例無明顯差異，但因女性患者的臨床表現不典型且進展緩慢，故臨床上男性較女性多見[1]。AS可以發生在任何年齡，但通常在10～40歲發病，發病高峰年齡多集中于18～25歲，40歲以后發病者較少見，約有5%的患者[2]在40歲以后才發病，稱為晚發型強直性脊柱炎（late onset ankylosing spondylitis，LAS），LAS患者常因病情隱匿及臨床認識的不足導致誤診、失治。筆者收治1例LAS患者，通過病例報告，并復習相關文獻，以期提高對本病的認識，減少誤診。
1 病例資料
患者，女，68歲，以反復多關節痛半年，雙下肢浮腫半個月為主訴入院。患者首發表現以雙膝關節、腰椎部為主，上下樓梯時疼痛加重，伴有晨僵，活動后可緩解，多次求診于廈門某骨科醫院，考慮膝骨關節炎、骨質疏松癥、腰椎間盤突出癥，經抽液、關節腔內注射玻璃酸鈉、理療及藥物口服治療（具體藥物不詳）后，癥狀稍有緩解，但仍反復。半個月前患者無明顯誘因出現上、下肢浮腫，午后明顯，伴雙下肢麻木，行動不便，為進一步診治，由福建中醫藥大學附屬廈門中醫院門診擬①雙膝骨關節炎；②骨質疏松癥收住入院。既往史無特殊，查體：T 36.3 ℃，P 72次?min-1，R 20次?min-1，BP 108/60 mm Hg（1 mm Hg =
0.133 kPa）。神清，形體偏瘦，心肺腹查體如常；雙下肢中度凹陷水腫；脊柱序列正常無側彎，各方向活動可，左膝關節稍腫脹，無壓痛，皮色、皮溫正常，屈曲活動稍受限，浮髕試驗陽性，右膝正常；雙踝關節腫脹，左側足舟骨粗隆處稍有壓痛，無活動受限；左足第二、第三、第四跖趾呈臘腸趾；雙側直腿抬高試驗（-），雙側“4”字試驗（-）；四肢肌力、肌張力正常。輔助檢查：（廈門某骨科醫院）頸椎MRI示椎間盤變性伴C3～4、C4～5椎間盤膨出；C4～5、C5～6、C6～7椎間隙變窄；頸椎退行性改變；黃韌帶肥厚。腰椎MRI示：L2椎體楔形狀變、考慮陳舊性改變；L2、L4、L5椎體終板炎及許莫氏結節形成；椎間盤變性伴L4～5、L5～S1椎間盤膨出。X線片示骨盆骨質未見明顯改變，腰椎第二椎體壓縮性骨折（陳舊性），腰椎退行性改變。雙膝關節正側位片示左、右膝關節輕度退行性改變。抗“O”、類風濕因子均陰性，動態紅細胞沉降率（ESR）100 mm?h-1，C-反應蛋白（CRP）25.4 mg?L-1，白細胞（WBC）7.1×109?L-1，淋巴細胞百分比16.0%，中性粒細胞百分比73.6%，紅細胞4.30×1012?L-1，血紅蛋白111 g?L-1，
血小板計數（PLT）316×109?L-1。二便常規未見異常。肝功能+心功能+腎功能+電解質：前白蛋白100.4 mg?L-1，白蛋白29 g?L-1，球蛋白43 g?L-1，
白球比例0.67，乳酸脫氫酶117 IU?L-1。腫瘤標志物（女全套）均陰性。胸部CT平掃示右肺多發微小結節，右肺中葉支氣管擴張，雙肺少許條索狀灶，左肺門區及縱膈內多發鈣化灶，胸膜增厚。骨密度y定：嚴重疏松（T值-3.29，Z值-1.42）。皮質醇測定（早8：00）：224.96 nmol?L-1。予云克調節免疫、調節骨質代謝，硫酸軟骨素改善循環，塞來昔布抗炎止痛，氨基葡萄糖促進軟骨基質的修復和重建，螺內酯利尿消腫，補充白蛋白等治療后，患者水腫逐漸減輕，腰骶部及膝關節疼痛稍緩解，但仍時有反復，活動稍受限，后予完善骶髂關節CT，提示雙側骶髂關節病變，符合骶髂關節炎表現。予加服柳氮磺吡啶每次0.25 g，每日3次；來氟米特每次10 g，每晚
1次；白芍總苷每次2粒，每日2次，以調節免疫、延緩病情進展。患者關節腫痛逐漸改善，病情穩定后出院，門診規律隨訪，病情穩定，未再訴反復。
2 討 論
2.1 LAS的臨床特點 Dubost等[3]報告10例50歲以后發病的脊柱關節炎患者，有如下特點：HLA-B27均為陽性，臨床表現主要為輕中度的下肢寡關節炎及輕度中軸關節受累，而較明顯的表現是廣泛的下肢可凹陷性水腫，ESR明顯增快，對非甾體抗炎藥（NSAIDs）反應較差，而這10例患者中有4例逐漸發展為AS。之后Dubost等[4]又通過分析30例LAS患者的發病特點發現，LAS可同時存在中軸關節和外周關節的累及。這與Calin等[5]
的結論相符，其通過觀察LAS的臨床特點，認為LAS與一般的AS患者大致相似。Feldtkeller等[6]發現，LAS患者HLA-B27多為陰性，這區別于一般AS。黃少弼等[7]對7例LAS臨床資料進行研究，并與175例成人、40例兒童發病的AS（AAS與JAS）進行比較，發現LAS的男女發病率相仿，且多以外周關節癥狀發病為主，有不同程度腰椎壓痛和活動受限，常伴有貧血與ESR升高，影像學中骶髂關節和髖關節X線損害嚴重，多見腰椎竹節樣變。康春來等[8]通過分析22例LAS患者的相關資料發現，多數均有中軸關節的受累，其中16例累及外周關節，外周關節以膝、髖的寡關節炎多見，附著點炎不顯著，少數合并虹膜炎、發熱、尿道炎等關節外表現，且家族性發病者少見。通過總結臨床特點及治療方案，認為LAS多數起病緩慢，偶有急性起病；但進展相對較慢，預后多較好。羅薇等[9]通過10例LAS患者的報告資料發現，LAS患者中軸關節癥狀多較輕，首發癥狀多為不對稱性下肢大關節寡關節炎，且X線表現相對較重，10例患者中有3例出現下肢可凹陷性水腫，5例出現輕度貧血。通過總結病例特點認為，LAS的發病多呈慢性病程、急性發作的特點。張潔等[10]對7例住院LAS患者的臨床資料進行總結，并與同期幼年及青年發病的AS對比，結合已有的國內報道，發現LAS患者首發癥狀可為下肢大關節或脊柱受累，髖關節受累和肌腱端炎少見，而非特異癥狀和肢端水腫多見，影像學中骶髂關節及腰椎的影像學改變較嚴重，而實驗室各項炎性指標無顯著異常，對治療的反應較好。吳紅萍[11]通過對86例LAS患者的發病特點、治療、藥物不良反應的對比報告分析發現，LAS患者中女性比例明顯升高。在治療方面，雖然LAS對經典的藥物治療也有反應，但患者達到緩解的療程較長，需
2個月以上，治療反應相對遲緩，起效較慢。不過2～3個月后緩解率與AS組相當，且在ESR、CRP、WBC、ALT、肌肝方面無顯著差異，故認為LAS病情相對隱匿，以女性多見，炎性反應及關節病變相對較輕，平均病程較長，對經典藥物治療緩慢反應。
2.2 LAS的診斷及鑒別診斷 LAS的診斷目前沿用紐約標準（1966年）或修訂的紐約標準（1984年），后者的具體臨床標準為：①下腰痛至少持續3個月，疼痛隨活動改善，但休息后不減輕；②腰椎在前后和側屈方向活動受限；③擴胸度范圍小于同年齡和性別的正常值。放射學標準：單側骶髂關節炎3～
4級，或雙側骶髂關節炎2～4級。肯定的AS：滿足放射學標準加上臨床標準3條中的任何1條。但應注意的是，修訂的紐約標準并不是AS的早期診斷標準，有資料表明，MRI可以顯示關節滑膜炎癥以及關節旁水腫、滲出、脂肪聚積等改變，有助于在骶髂關節形態學出現變化之前診斷出AS[12]。
另外，QSS，即定量骶髂關節閃爍顯像技術，能夠定量反映骨質代謝情況及顯示早期骨質代謝的改變情況，有助判斷是否存在活動性炎癥。
LAS應注意與彌漫性特發性骨肥厚（DISH）鑒別，兩者的發病年齡相似，且均具備中軸骨骼的受累和肌腱端炎，且影像學上DISH的X線表現和LAS也有相似。但DISH一般僅累及胸腰段以上的脊柱，而骶髂關節、椎間隙和椎小關節多正常，且臨床癥狀相對輕，大部分僅有輕度腰背痛或活動受限，因此臨床中不難將兩者區別。
值得注意的是，惡性腫瘤可侵犯關節或關節周圍組織而引起關節炎，這是一種副癌綜合征，多侵犯單關節，老年患者存在關節痛時應警惕惡性腫瘤的可能，尤其是血液系腫瘤多發性骨髓瘤容易侵犯扁平骨，臨床中應予以重視，注意鑒別診斷，以免誤診漏診。
2.3 LAS的治療 吳紅萍[11]分析發現，LAS對經典的藥物治療有效，治療后BASDAI < 4分可達90%以上。足量的NSAIDs對AS有肯定的療效，可迅速改善腰髖背部疼痛和發僵，減輕關節腫脹，增加活動范圍。若合并外周關節炎及前葡萄膜炎，可加用柳氮磺吡啶，有助于減輕病變，并改善實驗室活動性指標，必要時根據患者情況聯用糖皮質激素和甲氨蝶呤，或來氟米特等免疫抑制劑。由于LAS患者藥物不良反應多見，尤其NSAIDs對胃腸道、腎臟、心血管均有一定影響，傳統的慢作用藥也可導致肝腎損傷，免疫抑制劑、生物制劑在治療的同時會增加感染和腫瘤發生幾率，所以在治療期間需嚴密監測。另外，對具有關節活動障礙的LAS患者，可充分利用物理治療及相應的康復鍛煉；但同時要注意根據自身情況調節活動強度和時間，以免出現心腦血管疾病等并發癥。
另外，康春來等[8]研究也表明，理療對LAS患者有效，并認為湯崗子熱礦泥因含有多種化學成分和稀有元素，可使人體毛細血管擴張，促進血液和淋巴循環，能起到消炎鎮痛的作用，對緩解LAS的癥狀有一定的作用。
3 總 結
本例68歲女性患者，呈慢性病程，中軸關節癥狀較輕，病程中出現下肢可凹陷性水腫及食欲減退等非特異性臨床表現，實驗室檢查提示ESR增快，骶髂關節CT可見明顯關節炎改變，這與LAS相關研究結果相符。同時，患者合并膝骨關節炎、骨質疏松癥、腰椎間盤突出癥，由于臨床癥狀有重疊，故容易漏診而貽誤診斷及治療時機。可見，在遇到中老年患者存在不對稱性大關節炎時，除了考慮到老年退行性疾病，同時應警惕LAS的可能。
總之，LAS病情相對隱匿，且多以女性為主，平均病程較長，對經典藥物的治療反應緩慢，因此臨床中對于年齡 > 40歲，尤其是女性，若出現慢性腰背y部疼痛或晨起腰背部僵硬感，應考慮LAS的可能，對于可疑者應該及早排查[13]。臨床醫生在日常工作中應熟記AS的臨床特點及診斷標準，同時認真采集病史，細心為患者進行體格檢查，才能做出正確的診斷。
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篇5
【摘要】交感神經型頸椎病臨床表現復雜多變，易與多種疾病混淆，難以即可確診，病人往往得不到及時的治療。文章綜述了交感神經的解剖學基礎與臨床表現之間的聯系、診斷及治療情況。
【關鍵詞】交感神經；解剖；頸椎病
1相關解剖
1.1交感干位于椎體兩旁，頸部交感神經干位于頸長肌的表面，分為頸上、中、下神經節及椎神經節。最大的頸上神經節一般位于2、3頸椎橫突前方。頸中神經節位于第六頸椎高度，形狀不定（三角形、梭形或星形），在頸交感神經節中是最小的，通常位于第六頸椎橫突水平。頸下神經節位于第七頸椎橫突前方形態不規則，較頸中神經節為大，常與胸1神經節合并而成為星狀神經節。椎神經節分布在椎動脈進入第六頸椎橫突孔的前方或前內側，出現率78.9%。
1.2頸交感神經節后纖維分布：①交通支返回脊神經即八對頸神經并隨之分步到頭頸上肢的血管、腺體和豎毛肌等。②在動脈表面形成頸內動脈、頸外動脈神經叢，隨動脈到達所支配的器官如瞳孔開大肌、上瞼板肌、淚腺唾液腺、血管，甲狀腺；③離開交感干直接到達所支配的臟器，頸交感神經節還發出咽支參與咽叢發出心支進入胸腔參與心叢。[1-3]
2交感型頸椎病的臨床表現
①頸交感神經受刺激表現：顏面出汗、眼瞼無力，瞳孔擴大眼球脹痛，流淚，視物不清。②頸交感神經麻痹表現：瞳孔縮小，眼球內陷，眼干澀，顏面充血、無汗，上瞼下垂。③血管癥狀：血管痙攣或擴張肢體發涼、無汗或指端發紅燒灼感出汗過多。④心率變化，血壓忽高忽低等。
3 診斷及鑒別診斷
主要靠臨床表現，通常較為困難，難以即可確診。有時患者被長期誤診為神經官能癥、冠心病等疾病。需與多種疾病鑒別。這里主要談一下與椎動脈型頸椎病鑒別，椎動脈型頸椎病：表現為腦供血不足表現：頭暈、復視、眼震、耳鳴、耳聾猝倒持物失落、轉頸受限等MRA：觀察椎動脈受壓部位及程度。[4]
4治療：
在門診經常出現患者在多個科室反復會診而仍不能確診。目前為止，交感型頸椎病的治療大多采用藥物、理療、頸神經節封閉、中醫手法按摩等保守治療方法，多能緩解。頸交感癥狀與頸椎不穩密切相關，于澤生等通過高位硬膜外阻滯及頸椎前路減壓加植骨融合術治療交感型頸椎病，穩定頸椎不穩節段，也取得了滿意的效果[5]。
5 臨床研究
目前解剖學研究已明確，C2-6頸神經的相應脊膜支和頸交感神經節發出節后纖維吻合，共同形成竇椎神經進入相應椎間孔，其分布的范圍主要是包括后縱韌帶在內的椎管內、椎間孔周圍組織[6，7]。頸交感神經受刺激后出現霍納征是由于瞳孔開大肌、上瞼板肌、淚腺、汗腺受累。出現心律變化的原因是還發出心支進入胸腔參與心叢.腦供血不足的原因：交感神經節后纖維在動脈表面形成頸內動脈、頸外動脈，椎神經節分布在椎動脈進入第六頸椎橫突孔的前方或前內側，神經叢反射性引起頸內動脈、頸外動脈及椎動脈收縮。目前交感型頸椎診斷及治療尚未有統一的標準，原因之一便是其表現多樣性，需與內科疾病、五官科疾病、胸科等多專業疾病鑒別。存在諸多爭議，頸椎病波及頸段硬脊膜、后縱韌帶、小關節神經根和椎動脈等組織可以反復刺激頸部交感神經出現一系列臨床癥狀又稱Barre-lieou綜合征[4]。有些學者認為頸部沒有白交通支，但是灰交通支存在于31對脊神經與交感干之間，白交通支可以進入交感干，并在交感干內上升或下降到達頸部或下腰部及骶部椎旁節[8]。有些學者認為是交感神經作用于椎動脈系統和頸內、頸外動脈所引起，所以將其歸入椎動脈型頸椎病，和椎動脈型頸椎病的區別在于后者的起因是椎動脈本身病變或受壓所引起，以腦供血不足為主要表現，多發生于轉頸之時，可有猝倒表現。而頸椎病致交感神經受刺激引起腦缺血癥狀應屬于頸交感型頸椎病。此外頸交感神經切斷術被廣泛開展，已經應用于手足多汗癥，痙攣性腦癱、灼性神經痛、煙霧病治療效果確切[9，10]。
綜上所述交感型頸椎病臨床表現復雜多變，在發病機制，鑒別診斷方面，存在諸多爭議，需要更深入的研究以更好地揭示其發病機制、解剖學基礎，以及和臨床表現的聯系。臨床工作中需排除多專業疾病，多專業合作。減少誤診，爭取早診斷。對于交感型頸椎病多可采用保守治療緩解對于癥狀反復，合并壓迫或不穩征象者可采用減壓及固定手術。
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篇6
1 臨床資料
本組48例患者均為門診患者，其中男性患者32例，女性患者16例；年齡在34—52歲之間，病歷2-10年；職業情況：公務員8例，職工32例，司機5例，家庭主婦3例；發病原因：腰肌勞損患者28例，腰椎間盤突出患者14例，腎虛引發腰疼患者6例。臨床癥狀表現為：感覺腰部疼痛，活動不便，站久、坐久或陰雨天時加重，反復發作，休息后癥狀明顯減輕，胃寒怕冷，腰椎兩側有壓痛點，主觀有麻木感。
2 治療方法
2.1 推拿手法。
2.1.1 醫生常用推拿手法。對于腰部疼痛癥狀較輕的患者，身體活動能夠自如者，醫生一般采用的推拿手法是：患者俯臥在病床上，醫生在患者的腰腿痛處采用按、壓、揉、摩、拿、捏、提腿、扳動等手法進行治療。對于腰部疼痛癥狀嚴重，活動受限制者，醫生一般采用斜搬伸腿法：患者側臥在病床，醫生一只手緊按患者髂骨的后外側，一只手推其肩前，兩手同時用力，向相反方向斜搬，這是可以在腰骶部聽到彈響聲，然后伸直患者下肢，作腰髖牽伸動作數次，再讓患者換處理另一側。
2.1.2 個人理療方法。大多采用的方法是：揉：患者坐端正，兩手握拳，分別在左右后腰椎部用指關節上下緩慢揉搓，直到腰部感覺發熱為止；滾：兩手握拳，從腰部向四周滾動按摩，自下而上，自上而下，反復多次進行。直到腰部感覺發熱為止；推：雙手對搓發熱，然后重疊放于腰椎正中，由上而下推搓30-50次，至局部產生發熱感；壓：患者可以采用坐姿或站姿，兩手叉腰，大拇指分別按于腰眼處（有痛感的位置），用力擠壓，并旋轉揉按，至腰部痛感消失，有酥麻感為止；捏：患者姿勢隨意。兩手分別捏拿、提放腰部肌肉數十次；叩：雙手握拳不可太滿，雙拳輕叩腰部以不引起疼痛為宜，在腰眼處各叩數十次；抓：姿勢或站或臥，雙手反叉腰，拇指在前，其余四指從腰椎兩側處，用指腹向外抓擦皮膚，從腰眼抓到尾部，兩手同時進行，各抓30-50次；抖：用兩手掌掌根分別按腰眼處，手心向內快速上下抖動36次；點：以兩手中指尖分別點按兩腿上的委中穴（膝關節后），點按1-2分鐘，直至被按部出現酸、麻、脹的感覺。[1]
筆者摸索的方法是：基本動作：姿勢或站或臥，或躺或坐，方便的話先舒展四肢；雙肩下沉，沿著肩部與脖子交界處沿后脊柱往后下沉，并向兩側舒展，然后微笑一下，這個動作做5分鐘，微笑伴隨著每個動作的尾部。然后收一下腹部，清空腹部氣體，然后吸氣，當腹部充滿氣體時舒展開腹部，以肚臍為中心向四周舒展，3-5秒鐘（此時不呼吸），只想舒展，緊接著微笑一下，然后呼氣，放松一下并調勻呼吸，下一個吸氣然后再重復，這個是基本動作，做20次后，就會感覺得到身體的輕松，如果情緒比較壓抑，現在開始做：收一下腹部，清空腹部氣體，然后吸氣，當腹部充滿氣體時舒展開腹部，以肚臍為中心向四周舒展，3-5秒鐘（此時不呼吸），只想舒展，然后微笑，再吸氣，意念從腹部擴展到腰部，舒展腰部，保持雙肩下沉舒展，2秒，呼氣，調勻呼吸，這個動作3-5次就把積聚在腎臟的不愉快散發出來，情緒會好很多，常常做會緩解腰疼，接著我們就可以有針對性的面對局部了。
2.2 針灸手法。主穴是腎俞，委中，局部腧穴或阿是穴。采用平補平瀉或針灸并用，可以拔火罐配合治療。如痛勢較劇，可用三棱針刺委中出血。如果用溫刺借助艾火熱力，溫通經絡、宣通氣血，不但傳導到發病部位，擴散到周圍病變軟組織，增加局部血液循環，還有直接熱療作用，針、灸疊加作用可使鎮痛效果加強。[2]
2.3 日常注意。
2.3.1 患者臥硬板床，站姿和坐姿要端正，少食或不食止疼藥，多從事運動，在平時勞動中注意多變換姿勢。
2.3.2 患者注意腰部保暖，畏寒怕冷的可添加腰圍，調整好心態，保持樂觀健康的心理，注意食療，多使用滋養肝腎的食物。
3 治療結果
3.1 療效標準。療效顯著：腰部疼痛完全消失，半年后未復發[3]；療效一般：腰部疼痛基本消失，恢復正常工作與生活，偶爾有復痛感，適當休息或鍛煉后得到緩解；完全無效：患者感覺腰部疼痛癥狀和治療前沒什么區別。
3.2 治療結果。通過對患者的跟蹤回訪，3個療程后，癥狀完全消失，半年未復發，療效顯著的32例，占66.67%；癥狀明顯減輕，只是在劇烈勞動后或天氣突變時，腰部復痛，療效一般的16例，占33.33%，完全無效的0例。
4 討論
慢性腰痛屬于中醫學范疇，目前西醫沒有治標又治本的療法。而中醫的推拿按摩及針灸療法，在治療慢性腰痛方面效果顯著。但患者由于對中醫療法的陌生，加之有些有懼針現象，醫生在行針前一定要態度溫和，消除患者的緊張情緒；在推拿按摩時注意手法的輕重，當然能輔助于藥物熱敷或拔罐效果會更好；醫生也要傳授給患者一些日常的保健知識，對于配合醫生治療大有幫助。這樣結合進行，一般1-3個療程，就可減輕或徹底消除腰痛癥狀。
參考文獻
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篇7
【關鍵詞】 腰椎；椎間盤；外科手術；失敗
早在1962年Sheffied報告，腰椎間盤突出癥約占腰腿痛患者的10％左右。近年來該病的發病率明顯升高，絕大部分病例可采用非手術治療，約10％病例需手術治療［1］。因椎間盤解剖結構的特殊性，須手術醫生熟悉解剖和手術技巧。盡管如此，該手術的并發癥仍相當多。現將我院及外院資料相對完整的919 例椎間盤手術病例統計，并對其中手術失敗39 例進行了詳細分析，現報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組39 例，男28 例，女11 例；年齡28～64 歲，平均39.5 歲。病程最長18年，最短6個月，平均2.6年。術后發現手術失敗最長3個月，最短4 d，平均15.4 d。
1.2 手術失敗回顧 定位失誤1 例；多間隙突出只摘除1個間隙4 例(脫入蛛網下腔1 例，極外側型3 例)；神經損傷7 例；硬膜缺損4 例；馬尾神經粘連3 例；原間隙再突出5 例(同側2 例，對側3 例)；其他節段再突出2 例；骨贅未除、椎管或側隱窩狹窄未根除5 例；其他8 例。
2 原手術方式與復發部位、類型及例數
2.1 采用椎板間開窗式 原發病再復發2 例，神經根損傷1 例，馬尾神經損傷1 例，椎間盤漏切2 例，椎間感染1 例，硬脊膜破裂2 例，血腫壓迫1 例，神經粘連1 例，定位錯誤1 例，增生骨贅未除2 例，其他方式1 例。
2.2 采用半椎板切除式 原發病再復發1 例，硬脊膜破裂1 例，血腫壓迫1 例，神經粘連1 例，增生骨贅未除1 例，其他方式1 例。
2.3 采用全椎板切除式 椎間盤漏切1 例，硬脊膜破裂1 例，神經粘連1 例。
2.4 采用經皮椎間盤摘除式 原發病再復發2 例，神經根損傷1 例，椎間感染1 例，增生骨贅未除2 例，其他方式2 例。
2.5 采用髓核溶解術 原發病再復發2 例，神經根損傷2 例，馬尾神經損傷2 例，椎間盤漏切1 例。
3 結果
39 例經過認真查體、定位，結合CT、MRI及椎管造影明確診斷后，有36 例行二次手術，2 例經針灸、按摩等其他理療治療后好轉，1 例經抗炎治療后好轉。根據中華骨科學會腰腿痛手術評價標準，優：術前癥狀緩解，腰椎活動度、直腿抬高試驗、神經功能均恢復，并能恢復原來的工作和生活，本組27 例；良：術前癥狀部分緩解，腰椎活動度、直腿抬高試驗、神經功能部分改善，不能恢復原來的工作和生活，本組9 例；差：治療無效或癥狀加重，有關體征無改善，本組3 例。 4 討論
4.1 術前診斷的準確性 腰椎間盤突出癥一般根據臨床癥狀、體征、病史不難做出診斷，尤其目前影像學的檢查使診斷科學化、明確化。但術前必須仔細詢問病史和體格檢查以排除脊柱腫瘤和髖關節疾病，尤其是夜間腰痛劇烈的患者，更應與脊柱腫瘤相區別，必要時需行同位素發射計算機輔助斷層顯像檢查。術前規范的體檢和詳細的詢問病史，可避免診斷上失誤。
4.2 手術方法不當 對于該病術前要認真分析，充分準備，依據病變部位及程度，決定手術方式。單方面考慮手術小切口開窗，而導致術中誤診、遺漏病變，會給病人造成更大的痛苦。本文所統計的結果可以說明這一點，故作者建議對于單側突出者可用開窗式。對于突出物較大、中央型椎間盤突出者最好用半椎板切除式，當合并有椎管狹窄或側隱窩狹窄者用全椎板切除減壓術式。
4.3 手術時機延誤 初次手術前如有慢性馬尾綜合征或神經性癥狀伴單側直腿抬高試驗陽性大于6個月者，其神經根嚴重粘連機會較大，術后神經功能恢復不良［2］，此時手術減壓神經功能恢復可能性極小。
篇8
【關鍵詞】 頸椎； 椎管狹窄癥； 臨床診療； 概況
Clinical Diagnosis and Treatment of Cervical Spinal Stenosis/ZHAO Yu-lin.//Medical Innovation of China，2016，13（35）：144-148
【Abstract】 Objective：To summarize the clinical diagnosis and treatment of cervical spinal stenosis， cervical stenosis for the clinical diagnosis and treatment provide a theoretical basis.Method：The clinical diagnosis and treatment of cervical spine canal stenosis was summarized in the past 10 years.Result：For cervical spinal stenosis，the clinical situation should be different for the specific surgical strategies to achieve the best therapeutic effect.Conclusion：The clinical symptoms of cervical spinal stenosis are complex and the operation risk is high.Therefore，clinicians should pay more attention to it.
【Key words】 Cervical spine； Spinal stenosis； Clinical diagnosis and treatment； Overview
First-author’s address：Qilu Hospital of Shandong University（Qingdao），Qingdao 266035，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.35.035
頸椎管狹窄癥是臨床骨科常見疾病之一[1]。隨著，我國人口老齡化的日益嚴重，退行性頸椎管癥的發病率逐年升高[2]。過去的研究提示了骨性狹窄的存在對手術方式的選擇有重要的參考意義。例如，如果存在頸椎管較為廣泛的骨性狹窄，當一個間隙的椎間盤突出時，即使臨床表現只是來源于此間隙的壓迫，也應該首先考慮行后路廣泛椎管擴大成形g，再考慮一期或二期行前路減壓、植骨融合內固定術。但是這并不是說骨性狹窄是脊髓壓迫的主要原因，相反實際上單純因為骨性結構狹窄而出現臨床癥狀的病例比較少見[3]。反而，由于退行性改變出現間盤的膨出、骨贅形成、黃韌帶松弛和異常椎間活動大多是出現癥狀的主要原因，骨性狹窄只是次要的原因。但這次要的因素卻往往是潛在的危險因素，是頸椎管狹窄癥發病的基礎。通常有頸椎管骨性狹窄的患者，頸椎退變后更容易出現臨床癥狀，而且往往出現嚴重的癥狀。白種人的椎管一般比黃種人要粗，因此出現脊髓性壓迫的比例小，亞洲的黃種人就比較容易出現脊髓壓迫。將正常人和輕、中、重三種頸髓壓迫癥的人群進行比較后發現：癥狀越重者頸椎管的直徑越小，正常人的椎管最寬[4]。
將“頸椎管狹窄癥”從“頸椎病”的診斷中分離出來，目的在于強調它的先天因素、潛在危險和手術方式的選擇等方面的特殊性，從而引起臨床醫師的足夠注意。目前，頸椎管狹窄癥的手術治療主要為椎板減壓或聯合融合、內固定手術。研究發現單純減壓可能會導致術后脊柱不穩定或原有的不穩定加重，從而加劇臨床癥狀。為了保障脊柱的穩定性，在減壓的基礎上聯合脊柱融合、內固定手術獲得臨床推崇。但是脊柱融合、內固定手術雖然保證了脊柱的穩定性，但是也同時帶來了諸如術后并發癥增多、內固定器械失敗、臨近節段退變等眾多的不良事件。如何選擇手術方式一直是臨床討論的熱點話題。因此，本研究回顧性分析了術前無明顯節段間不穩定和嚴重滑脫的頸椎管狹窄癥患者的臨床資料，對比單純減壓手術與減壓聯合融合、內固定手術的臨床治療結果，希望能為頸椎管狹窄癥手術方式的選擇提供一定的幫助。
1 分類概況
頸椎管狹窄和頸椎管狹窄在解剖學基礎和發病特征上是不同的，但在神經組織受壓這一點上是相同的，只不過前者是脊髓受壓，后者是馬尾和神經根受壓而已。以頸椎管狹窄為參照，現在提出了頸椎管狹窄癥的分類方法。
1.1 先天性頸椎管狹窄
1.1.1 特發性狹窄 很少有退行性改變，也不伴有椎間盤突出和后縱韌帶骨化，但是可以有明顯的脊髓壓迫的癥狀。Mfislaman等[5]首先報道頸椎管前后徑的大小和脊髓壓迫癥有相關性。Weinstein等[6]報道了由于先天性頸椎管狹窄導致脊髓壓迫的病例，確立了本癥的概念。正常人第5頸椎的椎管前后徑平均16.7 mm（管球距離膠片1.5 m，膠片上測量）。椎管的前后徑隨著年齡的增長而增大，但是3歲以后的變化很小。一般膠片的測量值14 mm以下被認為是頸椎管狹窄，脊髓型頸椎病的10%伴有這樣的骨性椎管狹窄。
1.1.2 軟骨發育不良 軟骨發育不良常常合并骨性椎管狹窄。一般頸椎部發病比較多見，很少部分病例出現在頸椎。單純X線可見C2～7椎管前后徑小于13 mm，呈現骨性椎管狹窄，MRI可見椎間盤的變性，CT可見椎管面積狹小，椎間關節肥厚。
1.2 獲得性頸部椎管狹窄
1.2.1 退行性變 （1）中央區狹窄：不伴有先天性骨性狹窄，由于骨質增生造成骨性椎管狹窄的脊髓性頸椎病。（2）外側區椎管狹窄：不伴有先天性骨性狹窄，由于骨質增生造成骨性椎管狹窄的神經根性頸椎病。
1.2.2 混合性 骨性狹窄合并頸椎間盤突出癥或后縱韌帶骨化癥。
1.2.3 醫源性 廣泛手術減壓后形成瘢痕壓迫，比較少見。
2 影像學診斷
2.1 X線診斷 骨性椎管狹窄是本病存在的基礎，這包含兩個概念，一個是椎體中部的椎管前后徑狹窄，是由于發育性的因素造成的。另一個是椎管以椎體邊緣為主的骨增生部位的椎管狹窄，通過觀察頸椎X線的側位片可以判斷這樣的情況。
2.1.1 頸椎移行部和上位頸椎 這一部位的狹窄常常和先天性畸形、類風濕關節炎有關。寰枕融合、軟骨發育不良經常可以造成頸椎管狹窄和不穩定而引起脊髓壓迫癥狀。類風濕關節炎可以引起寰樞椎或樞椎下的半脫位導致上位頸椎管的狹窄。
2.1.2 下位頸椎 下位頸椎主要應該注意是否存在骨性椎管狹窄。一般C4～6是椎管最狹窄的部位。通常認為椎管直徑在14 mm以上為正常，12～14 mm為相對狹窄，12 mm以下為絕對狹窄。但是X線片的測量只是對骨性椎管大小的判斷，黃韌帶肥厚以及頸椎不穩等因素也必須考慮。動態X線片和MRI可以對這些因素進行分析。
除了椎管前后徑外，有學者認為棘突前緣和椎間關節后緣之間的距離小于1 mm也提示頸椎管狹窄。Kleinstueek等則認為椎管前后徑和椎體前后徑的比值（canal-body ratio，CBR）小于0.8～0.9提示椎管狹窄[7]。
椎管狹窄可以分為發育性椎管狹窄，先天性椎管狹窄，動態性椎管狹窄。先天性椎管狹窄主要表現為椎弓根短小，代表性疾病：Down綜合征、Morquio病、軟骨發育不全等。動態性椎管狹窄（dynamic spinal canal stenosis，DSCS）是指椎管在中立位以外的某一個位置時發生狹窄，主要表現在后伸位的時候，X線片顯示在頸椎最大后伸位時，上位椎體的后下緣和下位椎板的前上緣之間的距離小于12 mm可以診斷為動態性頸椎管狹窄。造成脊髓壓迫的機制是頸椎后伸時局部出現鉗夾現象。一般多發生在椎管相對較窄的頸3～6間。發生部位也可以出現脊髓損傷的異常電位[8]。
2.2 MRI診斷 MRI可以反映出脊髓本身的受壓狀況，以及受壓部位局部的髓內信號的改變。因此MRI可以用來判斷脊髓壓迫的程度，脊髓受壓后的形態和髓內信號改變。
2.2.1 壓迫因素 椎管前后徑小于12 mm者為椎管狹窄。MRI上可以看到T 像上脊髓前后的蛛網膜下隙變薄或者消失，椎管正中部分前后徑減小，相對于脊髓椎管的容積變小。橫斷像上可以看到脊髓扁平化，脊髓在椎管內的相對體積增大。由于MRI的空間分辨能力比較低，骨性狹窄的程度定量分析不如X線片和CT準確。
2.2.2 脊髓信號的變化 脊髓受壓部位可以出現T2像上高信號的改變，但這一般與臨床治療效果沒有直接的關系。如果患病r間比較短，脊髓輕度受壓，高信號可能表示脊髓的一過性水腫，預后較好。如果壓迫時間較長且壓迫程度較重，高信號可能反映了脊髓的軟化、溶解等不可逆性的病理改變。特別是如果同時T1真像上出現低信號區，則表示局部壞死，空洞的形成，是預后不良的標志。望月等的研究認為如果T2像上的高信號區域位于脊髓中央和前方，并且局限于一個椎間水平，預后一般較好，如果高信號區域位于脊髓的廣泛區域，則預后不良[9]。
2.2.3 Gd-DTPA加強影像 Gd-DTPA的增強影像可觀察到脊髓血管床豐富的部位和血腦屏障出現功能障礙的部位。此外，脊髓內出現脫髓鞘改變和纖維化等的部位也可能會被釓造影后影像增強。椎管狹窄的脊髓壓迫部位出現造影增強可能表示預后不良。
2.3 CTM CTM是在脊髓造影的基礎上進行CT檢查。脊髓造影后1 h，在頸椎的間盤和椎體上下緣以及在椎體的中部進行CT掃描。CTM可以清晰地判斷脊髓受壓后的形態變化，比單純CT檢查更為有用。CTM還可以看出脊神經根的走行和受壓情況。CTM上脊髓受壓后的形態變化通常表現為：正常脊髓呈現橢圓形，輕度壓迫表現為扁圓或凹圓形，中度壓迫為蝴蝶形，嚴重壓迫使脊髓呈三角形。臨床上可以用脊髓扁平率來判斷脊髓受壓的程度。脊髓扁平率是脊髓前后徑和左右寬度的比值。扁平率45%以下容易出現脊髓壓迫癥狀，30%以下表示預后不良[10]。
3 臨床表現
3.1 脊髓壓迫癥 一般首先出現脊髓中央灰質受壓的臨床表現，隨著壓迫的加重逐漸出現周圍白質受壓的癥狀。灰質受壓表現為髓節障礙，可以出現上肢某些部位的麻木，感覺減退，肌力下降，腱反射降低或消失，有時需要和神經根損傷相區別。一旦白質受累就會出現受損部位以下的腱反射亢進，出現病理反射，嚴重的會出現痙攣步態，下肢的肌力下降和感覺障礙。
雖然不排除有多節段脊髓受壓的可能，但臨床上大多數病例是由于一個部位的壓迫所致。因此這一部位的定位診斷在臨床上尤為重要。頸椎間隙和頸髓的位置有一定的對應關系。C3～4為C5髓節，C4～5為C6髓節，C5～6為C7髓節，C6～7為C8髓節。每個體節有固定的支配區域[11]。
C5髓節：感覺支配區在肩部，肌肉主要為三角肌。反射為非典型的三角肌反射。如果白質同時受累，會出現全指尖的麻木，C5～8區域的感覺障礙，三角肌以下的肌肉萎縮，肱二頭肌以下腱反射亢進，Hoffmann反射陽性，手指靈巧運動障礙[12]。
C6髓節：感覺支配區在前臂的外側和拇指，肌肉主要為肱二頭肌，反射也以肱二頭肌腱為主。如果白質同時受累，會再現1～3指的麻木，C6～8區域的感覺障礙，肱二頭肌以下的肌肉萎縮，肱三頭肌以下腱反射亢進，Hoffmann反射陽性，手指靈巧運動障礙。
C7髓節：感覺支配區在中指，肌肉主要為肱三頭肌，反射也以肱三頭肌腱為主。如果白質同時受累，會出現3～5指的麻木，C7～8區域的感覺障礙，肱三頭肌以下的肌肉萎縮，Hoffmann反射陽性，手指靈巧運動障礙。
C8髓節：感覺支配區在小指和前臂的內側，肌肉主要為骨間肌，沒有相應的腱反射區。如果白質同時受累，不會出現手指的麻木，會有C8區域的感覺障礙，骨間肌萎縮，Hoffmann反射陰性，可能會有手指靈巧運動障礙。
3.2 頸神經根壓迫癥 頸部神經根受壓，首先表現為沿著神經根分布區域的疼痛，經常相當嚴重，如同放電樣的感受，神經根受壓很少會兩側上肢同時出現。為了減緩疼痛，患者常常將上肢高舉，或將手放在腦后，這樣可以緩解神經根的壓力，減輕疼痛。神經根障礙的特點還可以表現為頸后伸，或側后伸時誘發沿著受累神經根區域的串痛，臨床表現為Spurling征陽性[13]。神經根障礙不同于單純髓節障礙的表現，髓節多為雙側，神經根基本是單側的。神經根障礙的部位：C3～4椎間為C4神經根，C4～5椎間為C5神經根，C5～6椎間為C6神經根，C6～7椎間為C7神經根。
熟練掌握脊髓和神經根壓迫的特點，對于醫師迅速掌握病情非常重要。在此基礎上再結合影像學的結果，就會對患者的病情有一個比較準確的把握，以利于進一步制定正確的治療方法。切記，不要一上來就根據影像學的結果做出診斷和治療。
4 電生理檢查
4.1 肌電圖（EMG） 頸椎管狹窄癥的脊髓灰質和神經根障礙可以在EMG上發現異常，常常表現為靜息狀態時出現纖顫電位，陽性銳波。灰質障礙可能出現前角細胞損傷的巨大陽性波。主動收縮時也會出現異常。但是白質障礙很難判斷。周圍神經傳導速度也會在脊髓受壓較長時間的病例出現延遲。如果測量H波或F波會出現H波較易誘發，F波遲延的現象[14]。
4.2 體感誘發電位（SSEP） 由于SSEP主要反映周圍神經的感覺支和脊髓后索的部分，在這些部位出現障礙時可以看到SSEP的異常。
4.3 節性脊髓誘發電位（SEPs） 這是通過手指的刺激在脊髓不同部位記錄的電位，雖然可能反映出脊髓內后角神經細胞的電位變化，但是定位診斷同樣困難。
4.4 脊髓刺激誘發電位（SCEP） 這是一種很實用性的，易于判斷的誘發電位。它是將導管白金電極通過硬膜外導針插入脊髓硬膜外腔，在硬膜外刺激和記錄的電位。一般頸椎從頸7和胸1棘突間隙，胸椎從胸12頸1棘突間隙刺入[15]。SCEP主要用于脊髓白質障礙的定位診斷，它可以清晰的記錄一大一小兩個陰性電位為主的波形（一般稱為N1、N2），非常穩定，重復性好，容易量化。能夠反映出椎間隙和椎體中間部位的脊髓功能變化，比MRI更快更早期地發現脊髓損傷的部位。
4.5 運動誘發電位（MEP） 在清醒狀態下可以進行磁刺激MEP，麻醉下可以進行電刺激MEP的測定。主要彌補以上方法無法直接觀測運動神經狀況的不足。磁刺激MEP可以發現脊髓灰質和神經根的運動系統的障礙，在鑒別診斷時很有幫助。
5 治療進展
頸椎管狹窄癥目前沒有統一明確的定義，大多數學者認為，頸椎管狹窄癥系指因頸椎骨性或纖維性增生引起一個或多個平面的椎管狹窄，導致脊髓血液循環障礙，脊髓壓迫而引起各種癥狀和體征的一組癥候群。其臨床表現因其病理基礎、發病誘因以及壓迫程度和部位的不同而表現各異。有外傷誘因以及起病較急，發病時多有截癱，日后遺留神經功能障礙；無外傷誘因者，逐漸出現脊髓壓迫癥狀，甚至四肢癱瘓、臥床不起等。頸椎管狹窄癥和過去一般的頸椎病概念的不同之處在于存在骨性狹窄因素，這一點很重要。臨床研究提示骨性狹窄的存在對于手術方式的選擇有重要參考意義。將“頸椎管狹窄癥”從頸椎病的診斷中分離出來，目的在于調它的先天因素、潛在危險性和手術方式的選擇等方面的特殊性，從而引起臨床醫生的足夠重視[16]。
脊髓壓迫的最好治療方法就是迅速解除壓迫。手術方法主要包括前路減壓、植骨融合內固定術和后路的椎管擴大成形術。單節段的椎管狹窄比較少見，多是由于椎管本身的骨性狹窄，在此基礎上由于椎間盤退變引起骨性增生和/或間盤突出使得椎管進一步狹窄。明顯單節段或雙節段椎間盤突出引起的神經受壓可以考慮前路減壓融合手術，也可考慮行人工椎間盤置換手術。
本病的治療原則公認的是：由于頸椎管狹窄癥常常表現為脊髓壓迫，故確診后最好的治療方法就是迅速手術解除脊髓壓迫。保守治療適用于術前準備階段或不能耐受手術的患者。具體方法：理療、改善不良工作和睡眠姿勢。藥物可用西比林、頸痛顆粒、樂松等，急性發作期可用甘露醇、地塞米松（無糖尿病）緩解癥狀。不可行牽引治療，可能加重患者的癥狀。手術適應證是經正規保守治療無效，病情加重，嚴重影響生活與工作者均可行手術治療。手術禁忌證：有嚴重心、肺、肝、腎功能障礙不能耐受手術者，術后發生心腦血管意外及肺栓塞可能性極大者，已發生嚴重癱瘓預計手術效果不佳者。
術前應根據患者影像學檢查、癥狀、體征及手術耐受性抉擇手術方式是單純后路減壓還是分期或一期后前路聯合手術。術中可應用磨鉆和薄槍鉗減少對脊髓的干擾，若出滲血多時宜冷靜壓迫止血，切勿在血泊中操作而造成醫源性脊髓損傷。必要時可在局部麻醉（局麻）下行后路減壓，便于指導術中操作，防止出現脊髓損傷并發癥[17]。
頸椎管狹窄癥是臨床常見的骨科疾病，對于保守治療無效頸椎管狹窄癥應考慮手術治療。頸椎管狹窄癥的手術方式主要分為減壓及在其基礎上的進行的融合、內固定手術。因為不同的手術方式均存在優缺點，因此如何選擇合理手術方式成為臨床討論的熱點話題。在減壓的同時是否需聯合融合、內固定手術一直是臨床爭論的焦點。
單純減壓具有手術時間短、組織損傷小、圍手術期并發癥少，無器械相關并發癥等優點[18]。文獻[19]報道了單純椎板減壓治療頸椎管狹窄癥取得了不錯的臨床療效。然而，在單純減壓的有效性，安全性方面一直存在爭議。有Meta分析結果顯示單純減壓治療頸椎管狹窄癥的臨床療效優良率為70.3%明顯低于減壓聯合融合、內固定手術的92%[20]。文獻[21]報道單純的減壓手術，尤其是多節段減壓有造成醫源性椎間失穩的風險，導致手術療效不夠理想。張超等[22]報道采取全椎板切除減壓術治療頸椎管狹窄癥，手術后頸椎滑脫的發生率高達23%，而術前合并輕度頸椎滑脫的患者術后頸椎滑脫加重達70%。為了規避此類風險，減壓聯合融合、內固定手術獲得推崇，在我國有大量的頸椎管狹窄癥手術患者接受了此類聯合手術方式[23]。脊柱融合、內固定手術的主要目的是消除脊柱的不穩定，緩解間盤源性疼痛，促進植骨融合及矯正頸椎后凸畸形及脊柱滑脫。然而，脊柱融合、內固定手術存在諸如手術時間長、取骨部位疼痛、椎旁軟組織侵襲性損傷、植骨未融合及器械失敗等眾多的問題[24]；另外，融合、內固定手術限制了固定節段的活動度，使應力集中于臨近節段從而導致臨近節段退變[25]。Kim等[26]報道實施減壓聯合融合、內固定的手術頸椎管狹窄癥患者術后近遠期并發癥發生率明顯高于單純減壓患者，臨近節段退變發生率高達25%。因此，頸椎管狹窄癥患者應謹慎選擇融合、內固定手術。
在排除脊柱明顯不穩定及滑脫的前提下，頸椎管狹窄癥手術方式的選擇應要充分考慮下幾個因素，如：癥狀（有無嚴重的下頸痛）、年齡、身體一般情況、骨骼質量，需減壓節段數等，不能為了規避“失穩”風險，而盲目的選擇融合、內固定手術，因為對部分輕度不穩定患者進行融合、內固定手術會帶來許多不必要的麻煩。譬如，由于融合、內固定手術的創傷較大，高齡或者身體一般情況差的患者，在經受融合、內固定手術后易發生諸如心肺并發癥，切口感染等嚴重的圍手術期并發癥，甚至危及生命。另外，對于骨質疏松的患者而言行椎間融合和椎弓根螺釘固定可能會導致諸如椎體下沉，螺釘松動斷裂或植骨融合失敗等問題。
綜上所述，雖然減壓聯合融合、內固定手術在矯正頸椎前凸角方面具有優勢，但并沒有提高治療效果。而且，單純減壓手術的圍手術期和遠期并發癥發生率均明顯低于減壓聯合融合、內固定手術。筆者認為在排除嚴重的脊柱不穩定的前提下，應首先考慮單純減壓手術，對于老年患者，術前身體一般情況和骨質量較差的頸椎管狹窄癥患者而言單純減壓是最佳的x擇。
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篇9
[關鍵詞] 支柱塊置入；球囊擴張椎體后凸成形術；老年；胸腰椎壓縮骨折
[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）02-0058-04
胸腰椎壓縮骨折在骨科中屬于常見疾病，在臨床中也具有較高的發病率，常表現為椎體縱向上方出現壓扁現象的情況。同時，這種疾病常發生在老年患者中，且臨床治療上也相對比較困難。因此，如何有效地提高該病的臨床治療效果是醫生們關注的重點。隨著對該病的研究，“支柱塊”置入法和球囊擴張椎體后凸成形術在臨床中得到應用，但是對于二者臨床效果的研究一直存在差異，為了進一步了解二者的臨床治療效果，本研究重點對“支柱塊”置入與球囊擴張椎體后凸成形方法治療效果進行探討，現報道如下。
1 資料與方法
1.1臨床資料
我院于2012年1月～2013年6月期間，共收治150例老年胸腰椎壓縮骨折患者。其中男82例，女68例；年齡56～83歲之間，中位年齡71歲。研究獲得我院醫學倫理委員會批準，所有入選者知情同意參加研究，將所有患者依據雙盲法分為兩組，且兩組患者在年齡、性別、骨折部位等一般資料之間差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1 兩組患者一般資料比較
注：兩組各指標間比較，P均>0.05
1.2 納入標準
①符合臨床中胸腰椎壓縮骨折的診斷標準；②患者年齡≥60歲；③心肝腎肺等功能均正常；④神志清醒，言語表達較清晰；⑤同意作為此次臨床研究對象。
1.3排除標準
①不符合臨床中胸腰椎壓縮骨折的診斷標準；②年齡
1.4 方法
所有患者均經過檢測確診為胸腰椎壓縮骨折患者。實驗組患者，先用X線定位患者的骨折部位，并做標記，然后進行局部麻醉，開合適切口之后，進行穿刺，然后對通道進行擴張，在患者的兩側通道部位植入同種異體骨，然后將大小合適的支柱塊置入傷椎，通過透視檢測，確定患者的支柱塊放置位置合適之后用螺栓進行固定，消毒之后縫合傷口。對照組患者，用X線定位患者的骨折部位，并做標記，然后進行局部麻醉，開合適切口，選擇骨折壓縮較嚴重的一側進行穿刺，建立通道，然后置入球囊，再將造影劑注入球囊，然后注入適量骨水泥。測量并記錄兩組患者手術過程所需時間、失血量以及后凸Cobb角、傷椎前緣高度等臨床指標，對兩組患者的治療效果進行比較分析。
1.5目測類比評分標準
目測類比評分法的評價方法如下：在記錄紙上畫一條10 cm長的線段。其左端寫"無痛"，右端寫"劇痛"，線段中間無刻度。患者分別在手術前及術后各時間點，在上面畫出一點表示當時的疼痛程度。醫生用標尺測量各點的長度（單位為cm），即為得分數，分數范圍為0～10分。
1.6統計學方法
將所得數據輸入電腦建立數據庫，組間比較應用 SPSS 11. 0 統計學軟件進行整理和分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；重復測量的計量資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料采用χ2檢驗，P
2 結果
由表2～4可以看出，實驗組患者進行支柱塊置入手術之后，不同時期患者的傷椎前緣高度、后凸Cobb角、目測類比評分與置入前比較均有統計學意義（P
表2 兩組患者傷椎前緣高度不同時期測量值比較（x±s，%）
表3 兩組患者后凸Cobb角不同時期測量值比較（x±s，°）
表4 兩組患者目測類比評分不同時期測量值比較（x±s，分）
3 討論
骨折通常是人體受到外部強烈撞擊造成，老年人大多患有骨質疏松癥相比較而言更容易發生骨折，臨床上以椎體壓縮性骨折最為常見[2，3]。所以老年人日常生活中應該注意安全，防止摔倒等現象導致骨折發生。骨折后若不及時進行治療或治療方法不恰當可能會對患者造成終身運動障礙，對其生理健康和心理健康造成非常大的傷害，因此人們應該對此有足夠的重視。隨著我國人口老齡化速度的加快，老年骨折患者的數量也逐漸增加，對老年患者進行治療的難度較大，因而尋找有效的微創治療方案具有重要意義。
傳統的治療方案具有較多的缺點[4-6]，手術過程中對患者造成的創傷較大，患者手術后出現各種并發癥的概率較高，由于老年患者體質較弱，對各種藥物以及手術損傷的耐受性低，因此治療效果不是很好，對老年患者選擇治療方案時，治療過程中對患者造成的損傷程度是進行評測的重要指標。此外，傳統的治療方案中，患者多以休息為主，使得免疫力有所下降，且會導致壓瘡、靜脈血栓等多種并發癥[3]，給患者帶來較大傷害，因而選擇有效的微創治療方案具有重要意義。
球囊擴張椎體后凸成形術是目前對胸腰椎壓縮骨折患者進行治療時常用的微創手術方案，有較多優點，效果較好[7-10]。球囊擴張椎體后凸成形術過程是先對患者骨折部位進行穿刺，然后放入氣囊固定患者的骨折部位，再注入骨水泥進行強化，自從最初發明以來得到較好的發展。最初的椎體成形術是在患者的骨折部位注入骨水泥進行固定，后來發展出先在患者的骨折部位放入防止擴張的球囊，不僅可以保證患者的骨折部位有足夠的空間注入一定量的骨水泥，保證固定的強度，還能夠限制骨水泥的流動，得到更好的固定效果。
雖然球囊擴張椎體后凸成形術在臨床上應用較廣，有較多的優點，但仍有不可忽視的缺點，其中最嚴重的就是骨水泥滲漏，雖有研究通過各種方法降低骨水泥滲漏發生率，但仍會有較高的概率出現骨水泥的滲漏，且給患者帶來血管栓塞等較嚴重的并發癥，給患者的健康狀況造成嚴重威脅，因而降低骨水泥的滲透率是球囊擴張椎體后凸成形術發展中的最主要目的。
“支柱塊”置入手術是在患者的骨折部位置入一種質量較輕、強度較高的植入物對患者的椎體進行較好的內固定，是臨床上常用的微創胸腰椎壓縮骨折治療方法[11-13]。支柱塊置入手術只對患者的骨折部位進行手術，最大限度的保留患者原有的機體功能，支柱塊最大限度的代替患者損壞部位的功能，支撐起患者損傷部位并連接骨折兩端，使得患者術后椎體強度立即得到有效地恢復，運動功能恢復較快，這是其與球囊擴張椎體后凸成形術最主要的區別[14-16]。此外支柱塊置入手術相較球囊擴張椎體后凸成形術還有一些優勢，手術過程中不需要使用骨水泥，患者不會出現骨水泥滲漏和臥床導致的并發癥，而且由于支柱塊材料的特殊性，手術之后不需要將其取出，且可同時植骨。
實驗過程中，兩組患者采用不同方案進行治療，效果均較好，且差異無統計學意義（P>0.05），但是支柱塊置入手術與球囊擴張椎體后凸成形術相比較，患者手術過程所需時間較長，而且患者手術過程中的失血量較大，這是因為支柱塊置入手術發展較晚，手術過程中經驗不足，操作不熟練，且為將外置物放入合適的位置達到最佳的治療效果，需要進行逐級多次對通道進行擴張。實驗中支柱塊患者的24 h疼痛目測類比評分較高，因為手術過程中不需要骨水泥，因而沒有骨水泥的產熱過程，手術過程中的止痛效果較差，但是兩組患者7 d疼痛目測類比評分之間差異無統計學意義，因而止痛效果只是短期較差。
綜上所述，“支柱塊”置入方法與球囊擴張椎體后凸成形方法都是對老年胸腰椎壓縮骨折患者有很好治療效果的微創手術，但是各有優缺點，在臨床上可以根據患者的具體癥狀以及患者的治療意愿，合理地選擇最適宜的治療方案。
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篇10
【關鍵詞】頸椎鈦內固定核磁共振成像偽影
Abstract：［Objective］Todiscusstheinfluenceofposteriorcervicaltitaniuminternalfixationsystemonmagneticresonanceimage（MRI）.［Method］SixcasesthathadoperatedinChanghaihospitalwithposteriorcervicaltitaniuminternalfixationsystemperformedMRIscan.TheMRIsystemwere1.0Tor1.5Tscanner.PatientsallperformedsagitalT1,T2andaxialT1weightedimagescanunderturbospinecho(TSE)sequence,thentheartifactsanditsinfluenceontheMRIimagewereanalyzed.［Result］Meanartifactsizerangedfrom2to3timesofactualscrewsize.Theartifactwassimilartotheprimaryshapeofinternalfixationsystemwithlowintensitysignaloncenterandhighintensitysignalonthemargin.Thedetailsinthespinalcanalcanbedistinguished.Therodhadsmallartifact,butthelaminarhookhadlargeartifactwhichobscuredtheposteriorstructureofspinalcanal,andtheartifactofpediclescrewhadinfluenceonlateralspinalcanal,nerverootandvertebralartery.［Conclusion］PatientswithposteriorcervicaltitaniuminternalfixationsystemshouldchooseTurbospinecho(TSE)sequenceforMRIscan,ifthespinechoisperformed,theTEshouldbeminimized.
Keywords:cervicalspine;titanium;magneticresonanceimage(MRI);artifacts
MRI是脊柱外科診斷和治療中不可缺少的檢查手段，它不僅有助于疾病診斷，而且對于治療的評價和隨訪起到重要的作用。在脊柱外科中，常常需要使用金屬內固定物，如鋼板、螺釘、棒和鋼絲等，這些內固定物常常靠近脊髓，在檢查時會產生偽影，妨礙對術后的評價和隨訪。理想的內固定植入物應該是既能夠滿足生物力學的需要，又能夠清楚地顯示脊柱的結構，將偽影減少到最低。由于鐵磁類的金屬植入物產生明顯的偽影并可使圖像結構變形，從而使術后的MRI檢查幾乎沒有任何意義。鈦是一種非鐵磁性的金屬，它有良好的耐腐蝕性、生物相容性好、柔韌性強和重量輕等特點，目前廣泛用作金屬植入物的材料。然而有關各種鈦金屬植入物對術后脊柱MRI影響的詳細觀察目前仍不完全清楚。本文對6例用頸椎后路鈦合金脊柱內固定系統患者術后的MRI進行了分析，以探討頸椎后路鈦合金內固定對脊柱脊髓成像的影響。
1材料和方法
患者,男4例，女性2例;平均年齡48歲。2例為先天性畸形，1例患者為頸椎骨折，1例患者為頸枕不穩，2例患者為頸椎腫瘤。頸椎骨折患者進行了后路的復位減壓及固定，畸形、頸枕不穩患者則進行了后路減壓、固定和植骨融合術，頸椎腫瘤患者行腫瘤切除和后路的固定術。患者所用的內固定系統均為SofamoreDanek的CDCervical、CDM8、枕頸CCD等頸椎后路內固定系統，材料為鈦合金（Ti6Al4Va）。棒和螺釘的直徑為3.5mm左右，螺釘長度為15~25mm。患者術前術后均進行頸椎的MRI檢查，2例用1.0T的超導MRI系統，4例用1.5T的超導MRI系統，所有患者均進行矢狀位的TSET1加權像（T1WI）和TSET2加權像（T2WI），以及軸位的TSET1加權像（T1WI）掃描，部分患者因為診斷的需要尚進行了GdDTPA的增強掃描及脂肪抑制的掃描。所有術后的MRI圖像均進行圖像質量的評價，主要評估內容為：內固定圖像偽影的大小，內固定變形程度，內固定周圍軟組織是否變形及變形程度，是否影響重要結構和病變的辨認，以及檢查的安全性等。
2結果
所有患者術后均順利完成MRI檢查，沒有出現任何不適反應。所有的MRI掃描序列圖像中都可以看到鈦合金內固定物的偽影。偽影的大小為內固定大小的2~3倍，基本能夠辨認出原來內固定物的形狀。從MRI的圖像上可以看到，鈦合金內固定植入物本身在T1和T2加權上都表現為低信號，其邊緣在T1和T2加權上都有明確分界線的高信號區。在矢狀面T1和T2加權和軸位T1加權上均可清晰顯示脊髓和椎管內的結構（圖1、2）。后路系統的連接棒偽影較小，只對緊鄰的椎板和小關節處圖像辨認有影響，而此部位往往不是術后MRI的觀察重點，因而對術后圖像觀察的影響較小。椎板鉤的偽影較大，會影響對椎板附近結構的觀察，特別是伸入椎管內的部分會影響對脊髓后部的觀察（圖3）。椎弓根螺釘釘尾部偽影較大，對緊鄰的椎板和小關節處圖像辨認有影響；正確植入的頸椎弓根螺釘偽影也較大，主要會影響對鄰近部位椎管側方、椎動脈、椎間孔、脊神經和后外側突出的椎間盤等結構的觀察（圖4）。
圖1T1加權相矢狀位掃描可以清晰辨別脊髓和椎管的結構，C3后方脊髓內的低信號區為內固定偽影所致圖2非椎弓根螺釘平面T1加權軸位掃描可見棒的偽影較小，對椎管內結構辨認無影響圖3椎板鉤平面T1加權軸位掃描可見明顯的偽影，對椎管后方結構的觀察有影響圖4椎弓根螺釘部位T1加權軸位掃描可見明顯的偽影，對椎管側方、神經根、椎動脈和椎間孔的觀察有影響
3討論
3.1鈦合金植入物行MRI檢查的安全性
近年來，各種新型的脊柱內固定系統廣泛應用于脊柱疾患的治療，但通常的鐵磁性金屬植入物在進行MRI檢查時植入物和高強度的磁場之間會產生多種作用，包括金屬植入物的移位或脫出，植入物和周圍組織的發熱、圖像偽影等。而鈦是非鐵磁性的，它在靜止的磁場中不會產生偏轉應力，另外誘導電流對植入物和周圍組織的加熱作用也是可以忽略的。在本組患者中作者也觀察到所有的患者進行MRI檢查時均無不適反應。作者在隨訪病例中也沒有觀察到MRI檢查導致脊柱內固定移位的現象。目前亦未見有MRI檢查導致鈦合金內固定物移位的報道。因而可以認為使用鈦合金脊柱內固定系統的患者可以安全地進行MRI檢查。
3.2金屬植入物產生偽影的原理及影響因素
金屬材料會引起偽影，又稱磁化率偽影（magneticsusceptibilityartifact）。它表現為:（1）局部信號丟失；（2）低信號周圍有高信號環;（3）在頻率編碼和選層編碼方向出現物體形態失真。金屬材料產生偽影的原因是：（1）造成局部磁場不均勻和自旋質子失相位;（2）自旋質子的頻率和相位異常造成空間定位錯誤;（3）金屬材料在射頻脈沖激勵下產生渦電流，也會造成局部磁場不均勻，這種作用相對較弱，但卻是非鐵磁性材料產生偽影的基礎。所以鐵磁性材料和非鐵磁性材料均能產生偽影，前者的偽影更明顯〔1〕。
偽影不僅使圖像上局部解剖結構變形，而且會擴大到遠處，嚴重影響圖像質量。如何減小偽影對圖像的干擾一直是令人關心的問題。可以采取以下幾種措施：（1）合理選擇金屬材料。如鉭、鈦等偽影較弱，口腔材料中的銀汞合金、純金、鈀等貴重材料以及陶瓷無偽影。鎳、鈷和鐵有嚴重偽影。值得一提的是：一些不銹鋼合金中的原材料無磁性，但經過冷處理會產生鐵磁性。另外有時合金中摻入極少量鐵磁性物質，便會引起明顯偽影。（2）頻率編碼梯度和選層梯度比相位編碼梯度更易受金屬材料的磁化率作用影響，頻率編碼的方向可控制偽影出現的方向，因而選擇頻率編碼方向時，須盡可能使偽影避開感興趣區。另外成像平面的選擇應當盡量避開或減少包括金屬材料。（3）短回波時間、低磁場強度、寬讀出頻帶和小體素可減輕偽影。（4）在自旋回波、快速自旋回波、梯度回波等常用磁共振檢查序列中，梯度回波序列因無180°脈沖而最易受偽影影響。自旋回波序列只有一個180°脈沖，偽影仍較明顯，而快速自旋回波序列有數個180°脈沖，且180°脈沖和回波間隔很短，所以自旋質子不易失相位，偽影最輕。有作者認為快速自旋回波序列T2加權圖像能減輕骨科金屬材料的偽影，與自旋回波序列相比，快速自旋回波序列能提供較多的圖像信息，而且回波鏈越長，回波間隔越小，則偽影越輕。另外短回復時間反轉回復序列偽影也輕〔2〕。
鈦是非鐵磁類金屬，研究證實鈦比不銹鋼及其他金屬引起更少的偽影，然而鈦合金內植入物的偽影雖然很小，但卻不能完全忽視，純鈦的國際標準是可以允許0.2%~0.5%的鐵含量，這樣少的鐵含量同樣可以影響MRI上看到的偽影。脊柱內固定在安裝時需要使用金屬的植入器械，可能將金屬碎屑帶到體內，這些鐵磁性的微粒也會產生磁化作用，導致偽影〔1〕。
3.3鈦合金植入物磁共振檢查參數及頸椎后路內固定方法的選擇
磁共振成像原理比較復雜，其掃描序列和參數變化多端。在脊柱脊髓部位最為常用的序列有自旋回波脈沖序列，反轉恢復脈沖序列及梯度回波脈沖序列等。有時還需要通過使用造影劑來增加組織之間的對比度、抑制脂肪信號等手段來獲得滿意圖像。近年來發展的快速自旋回波序列是常規自旋回波序列的一大突破，它大大縮短了掃描的時間并可以獲得良好的圖像。
Wang等〔4〕對自旋回波序列的各種掃描參數進行對比后發現，脊柱鈦合金內固定患者在使用自旋回波序列進行掃描時，當TE=16和TR=500~600的T1加權及TE=60和TR=1300~1600的T2加權時圖像質量最好。Petersilge等〔5〕對脊柱鈦合金內固定患者使用自旋回波序列、梯度回波脈沖序列和快速自旋回波序列的MRI成像結果進行了比較，證實快速自旋回波序列進行掃描圖像質量最好，而如果使用常規的自旋回波序列掃描時TE應該最小化。Malik等〔3〕對3種鈦合金含量和成分稍有不同的脊柱鈦合金內固定（Acromed/Isola,AO/Synthes,Sofamor/Danek）的MRI成像進行了比較，他們發現3種內固定磁共振成像偽影的大小和形態無明顯區別。另外，減少脊柱鈦合金內固定成像參數設置還包括：減少磁場強度、縮短TE時間、增加讀出梯度、減少體素等〔6、7〕。
頸椎后路內固定系統和方法種類很多。早期的有棘突、小關節、椎板鋼絲等固定方法，目前常用的固定方法有頸椎弓根螺釘、側塊螺釘和椎板鉤等，從生物力學的角度來說椎弓根螺釘固定最為可靠，其次為側塊螺釘，而椎板鉤的穩定性較差〔8〕。從MRI檢查的偽影方面來說椎板鉤系統對椎管前方和側方結構的影響小，而椎弓根螺釘和側塊螺釘則對椎管側方結構影響較大，而椎管側方的椎間盤、神經根、椎動脈等往往是醫生十分重視的部位，因此在分析圖像時應該充分考慮到偽影的因素。
因此，頸椎后路脊柱鈦合金內固定術后患者進行MRI檢查時，應該盡量選擇快速自選回波序列進行掃描，當使用常規自旋回波序列掃描時，應盡量減少TE。醫生在分析術后MRI圖像時應該充分認識到鈦合金內固定的偽影對圖像的影響，以去偽存真，結合患者的臨床表現作出正確的判斷。
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