青少年脊柱研究論文

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【摘要】評(píng)估術(shù)前站立位、支點(diǎn)彎曲位、重力懸吊牽引位和仰臥側(cè)屈位X線片在預(yù)測青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸三維矯形融合術(shù)效果的價(jià)值。［方法］對(duì)63例青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者的79個(gè)結(jié)構(gòu)性側(cè)凸攝術(shù)前站立位、支點(diǎn)彎曲位、重力懸吊牽引位和仰臥側(cè)屈位X線片，將其與術(shù)后的站立位X線片比較，測量全部Cobbs角后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，并評(píng)估其價(jià)值。［結(jié)果］結(jié)構(gòu)性胸凸組與結(jié)構(gòu)性腰凸組重力懸吊牽引位片Cobbs角分別是40°和21°，仰臥側(cè)屈位片Cobbs角分別是41°和23°，支點(diǎn)彎曲位片Cobbs角分別是35°和19°，術(shù)后站立位片Cobbs角分別是36°和18°；重度組（≥60°）與中度組（＜60°）重力懸吊牽引位片Cobbs角分別是52°和23°，仰臥側(cè)屈位片Cobbs角分別是53°和24°，支點(diǎn)彎曲位片Cobbs角分別是47°和20°，術(shù)后站立位片Cobbs角分別是44°和19°；僵硬組與柔軟組重力懸吊牽引位片Cobbs角分別是51°和22°，仰臥側(cè)屈位片Cobbs角分別是52°和22°，支點(diǎn)彎曲位片Cobbs角分別是48°和18°，術(shù)后站立位片Cobbs角分別是45°和17°；前路手術(shù)組與后路手術(shù)組重力懸吊牽引位片Cobbs角分別是47°和15°，仰臥側(cè)屈位片Cobbs角分別是49°和16°，支點(diǎn)彎曲位片Cobbs角分別是43°和11°，術(shù)后站立位片Cobbs角分別是42°和10°，以上角度均為平均值。平均隨訪時(shí)間是1.5年（11~37個(gè)月）。［結(jié)論］支點(diǎn)彎曲位X線片比重力懸吊牽引位和仰臥側(cè)屈位X線片能更準(zhǔn)確地預(yù)測術(shù)后矯正效果，并能為選擇前路或后路術(shù)式，以及融合節(jié)段提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸影像學(xué)柔韌性脊柱融合

Comparativeanalysisofthreeradiographicwayinpredictionofcorrectionofadolescentidiopathicscoliosis∥CHENQinghe,ZHOUYue,GAOJichang,etal.TheOrthopaedicDepartmentofXinqiaoHospitaloftheThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400037,China

Abstract：［Objective］Toevaluatetheroleofthreeradiographicwaysinpatientsundergoingspinalthreedimensionalcorrectionandfusionforadolescentidiopathicscoliosis.［Method］Sixtythreecasesofadolescentidiopathicscoliosis（AIS）with79structuralcurveswerestudied.PreoperativeXrayofstanding,gravitysuspendigtraction,supinebendingandfulcrumbendingwerecomparedwithpostoperativestandingXrayoneweekaftersurgery,CobbsangleofallXrayweremeasuredandstatisticalsignificancewasevaluated.［Result］InstructuralthoracicgroupandlumbargroupthemeanCobbsanglewere40°and21°ingravitysuspendigtractionXray,41°and23°insupinebendingXray,35°and19°infulcrumbendingXray,36°and18°inpostoperativestandingXrayrespectively.InseveregroupandmoderategroupthemeanCobbsanglewere52°and23°ingravitysuspendigtractionXray,53°and24°insupinebendingXray,47°and20°infulcrumbendingXray,44°and19°inpostoperativestandingXrayrespectively.InrigidgroupandflexiblegroupthemeanCobbsanglewere51°and22°ingravitysuspendigtractionXray,52°and22°insupinebendingXray,48°and18°infulcrumbendingXray,45°and17°inpostoperativestandingXrayrespectively.InanteriorapproachgroupandposteriorapproachgroupthemeanCobbsanglewere47°and15°ingravitysuspendigtractionXray,49°and16°insupinebendingXray,43°and11°infulcrumbendingXray,42°and10°inpostoperativestandingXrayrespectively.AllaboveCobbsangleweremeannumericalvalue,themeanfollowupperiodwas1.5years（range:1~3years）.［Conclusion］ThefulcrumbendingXrayaremorepredictingofcorrectabilityofAISpatientsthanthegravitysuspendigtractionandsupinebendingXray.Itcanprovidereferenceforchosinganteriororposteriorapproachandchosingfusionlevels.

Keywords:adolescentidiopathicscoliosis（AIS）;radiography;flexibility;spinalfusion

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸手術(shù)治療的目的是獲得一個(gè)穩(wěn)定平衡的脊柱。術(shù)前常常攝片評(píng)估其術(shù)后的矯形效果，所用方法有站立側(cè)屈、仰臥側(cè)屈、側(cè)方按壓、俯臥推壓和牽引下攝X線片。以往這些方法對(duì)預(yù)測哈氏法和盧氏法手術(shù)的矯正效果確實(shí)有效，但均不能更好地預(yù)測目前應(yīng)用的三維椎弓根釘棒矯形系統(tǒng)的矯正效果。為此作者采用支點(diǎn)彎曲位、重力懸吊牽引位和仰臥側(cè)屈位X線片對(duì)青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，并和術(shù)后矯正效果比較，以探討這3種方法預(yù)測矯正效果的準(zhǔn)確性。

1資料與方法

1.1一般資料

63例青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者中男18例，女45例；平均年齡為15.8歲（10~21歲）。按King分型，KingⅠ型9例，KingⅡ型28例，KingⅢ型16例，KingⅣ型6例，KingⅤ型4例。按Lenke分型，LenkeⅠ型19例，LenkeⅡ型4例，LenkeⅢ型9例，LenkeⅣ型15例，LenkeⅤ型11例。LenkeⅥ型5例。共有79個(gè)結(jié)構(gòu)性側(cè)凸，其中胸凸48個(gè)，腰凸31個(gè)；中度（小于60°）側(cè)凸51個(gè)，重度（大于或等于60°）側(cè)凸28個(gè)。用支點(diǎn)彎曲位時(shí)的矯正率表示脊柱側(cè)凸的柔韌性，本組有柔軟性側(cè)凸48個(gè)（矯正率≥50%），僵硬性側(cè)凸31個(gè)（矯正率＜50%）。行脊柱前路手術(shù)（Isola）7例，脊柱后路手術(shù)（USS）56例。

1.2攝片方法和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

全部患者術(shù)前X線片包括站立位全脊柱正側(cè)位片、支點(diǎn)彎曲位片、重力懸吊牽引位片和仰臥側(cè)屈位片，術(shù)后一周時(shí)攝站立位全脊柱正側(cè)位片。攝支點(diǎn)彎曲位片是將不透X線的塑料圓桶橫放于放射臺(tái)上，胸凸時(shí)將圓桶置于頂椎對(duì)應(yīng)的肋骨下方，肩部離開放射臺(tái)面，腰凸時(shí)圓桶放于腰凸頂椎下方，骨盆離開放射臺(tái)面（圖1~4）。攝重力懸吊牽引位片時(shí)囑患者站立于懸吊牽引架下，雙足尖著地，醫(yī)生安置枕頜吊帶，證實(shí)固定牢靠后，囑患者背伸踝關(guān)節(jié)，使足尖離地，靠重力作用將脊柱被動(dòng)拉直〔1〕。攝仰臥側(cè)屈位片時(shí)囑患者仰臥于放射臺(tái)上，向左右兩側(cè)主動(dòng)盡大力屈曲其脊柱，力爭使同側(cè)的第12肋與同側(cè)髂骨翼接觸。所測角度用Cobbs角表示，由同一名副主任醫(yī)師用標(biāo)準(zhǔn)方法測量和記載，全部數(shù)據(jù)均經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，術(shù)前支點(diǎn)彎曲位Cobbs角與術(shù)后Cobbs角比較無顯著性差異，而術(shù)前重力懸吊牽引位和仰臥側(cè)屈位Cobbs角與術(shù)后Cobbs角均有顯著差異性（P＜0.05），說明術(shù)前支點(diǎn)彎曲位片能夠較準(zhǔn)確地預(yù)測術(shù)后矯正效果，而術(shù)前重力懸吊牽引位和仰臥側(cè)屈位片預(yù)測術(shù)后矯正效果的準(zhǔn)確性則不如支點(diǎn)彎曲位片。重力懸吊牽引位與仰臥側(cè)屈位Cobbs角比較無顯著性差異，兩者的預(yù)測結(jié)果相類似（表1）。表1術(shù)前不同體位Cobbs角與術(shù)后Cobbs角的比較（°）

術(shù)前站立位重力懸吊位仰臥側(cè)屈位支點(diǎn)彎曲位術(shù)后站立位結(jié)構(gòu)性胸凸（n=48）5840413536結(jié)構(gòu)性腰凸（n=31）5121231918Cobbs角≥60°（n=28）7652534744Cobbs角＜60°（n=51）4823242019僵硬性側(cè)凸（n=31）6751524845柔軟性側(cè)凸（n=48）5022221817后路手術(shù)（n=7）7347494342前路手術(shù)（n=56）4915161110平均Cobbs角（n=79）5934353029

3討論

3.13種攝片方法臨床應(yīng)用特點(diǎn)的比較

支點(diǎn)彎曲位片所用的硬塑料空心圓桶，其直徑分別為12、15、18cm，桶長為40cm，外面包一層1.0cm厚的海綿，按照患者的身高和體重選擇適宜的圓桶，使其發(fā)揮最大的被動(dòng)彎曲力。患者側(cè)臥于支點(diǎn)圓桶上，兩肩和骨盆應(yīng)垂直于X線管球，此時(shí)是依賴患者身體的體重來發(fā)揮矯正力。該方法操作簡單，不需要患者主動(dòng)彎曲軀干，重復(fù)性好，對(duì)不配合患者或神經(jīng)肌肉源性脊柱側(cè)凸患者也較易完成。在攝胸腰段和腰段支點(diǎn)彎曲位片時(shí)，支點(diǎn)圓桶要用大些的，準(zhǔn)確放于頂椎下方，并使骨盆離開放射臺(tái)面，這樣才能最大限度發(fā)揮支點(diǎn)作用獲得較為準(zhǔn)確的支點(diǎn)彎曲位片〔1〕。

重力懸吊牽引位攝片時(shí)要求醫(yī)生在場，向患者講清攝片過程，以免發(fā)生危險(xiǎn)，足跟剛好離開地面約2cm為宜，此時(shí)脊柱被身體的重力牽引所伸直，對(duì)不配合患者和年齡小的患兒不易使用，在沒有應(yīng)用支點(diǎn)彎曲位攝片前，作者應(yīng)用本法預(yù)測術(shù)后矯正效果。仰臥側(cè)屈位X線片是較常用的方法〔2〕，該方法要求患者主動(dòng)的配合和盡力，其主動(dòng)側(cè)屈脊柱的力量很難標(biāo)準(zhǔn)化和一致，重復(fù)性較差，年齡小、不合作及某些神經(jīng)肌肉源性脊柱側(cè)凸患者不易完成，所以其預(yù)測結(jié)果不能確切和肯定。該法是基于哈氏棒系統(tǒng)而建立的預(yù)測方法，對(duì)于只有上下2個(gè)固定點(diǎn)的哈氏棒撐開系統(tǒng)，它能夠較正確地預(yù)測哈氏棒所矯正側(cè)凸的結(jié)果，但對(duì)于多節(jié)段的三維固定系統(tǒng)，其預(yù)測能力有其局限性。

3.23種攝片方法預(yù)測術(shù)后矯正效果準(zhǔn)確性的比較

本組共有胸凸48個(gè)和腰凸31個(gè)，無論采用后路技術(shù)或前路技術(shù)，術(shù)前支點(diǎn)彎曲位Cobbs角與術(shù)后Cobbs角之間均無顯著性差異，說明本法能夠較準(zhǔn)確地預(yù)測術(shù)后矯正效果。早期作者僅是用支點(diǎn)彎曲位來評(píng)估胸段的脊柱側(cè)凸矯正效果。通過本次研究，胸腰段和腰段的脊柱側(cè)凸也可獲得滿意的預(yù)測結(jié)果。作者的研究結(jié)果表明，支點(diǎn)彎曲位片對(duì)于Cobbs角小于60°的脊柱側(cè)凸和/或柔軟性側(cè)凸比重力懸吊牽引位片和仰臥側(cè)屈位片在顯示被動(dòng)矯正效果時(shí)更具有效性。

通過本組術(shù)前3種X線Cobbs角測量與術(shù)后實(shí)際矯正結(jié)果的比較，支點(diǎn)彎曲位X線片能夠較準(zhǔn)確地反映術(shù)后的矯正效果，在手術(shù)前就可使患者和其家屬預(yù)知手術(shù)矯正結(jié)果，使他們對(duì)手術(shù)的期望值更真實(shí)和更接近，有利于醫(yī)生對(duì)手術(shù)效果的解釋和說明。目前矯正特發(fā)性脊柱側(cè)凸是采用節(jié)段性的“三維矯形，三維固定”理論，只有支點(diǎn)彎曲X線片才能更準(zhǔn)確地預(yù)測三維理論的術(shù)后實(shí)際矯正效果〔3〕，因此建議推廣應(yīng)用。

重力懸吊牽引位片和仰臥側(cè)屈位片所測的Cobbs角與其術(shù)后的Cobbs角有較為顯著的差異性（P＜0.05），不能較準(zhǔn)確地預(yù)測術(shù)后矯正效果，產(chǎn)生這種結(jié)果的原因可能與患者用力不均、人為因素和可重復(fù)性差有關(guān)，因此在操作過程中就很難正確反映脊柱的柔韌性和矯正后的結(jié)果。

3.3支點(diǎn)彎曲位片為選擇手術(shù)入路和融合節(jié)段提供依據(jù)

支點(diǎn)彎曲位片為現(xiàn)代三維節(jié)段性矯正器械提供了安全保障，這些器械能夠充分利用脊柱側(cè)凸的柔韌性進(jìn)行矯正側(cè)凸，但不能超過側(cè)凸柔韌性所允許的范圍〔4〕。支點(diǎn)彎曲位片所確定的脊柱柔韌性，較其他方法確定的柔韌性更加準(zhǔn)確。對(duì)于柔韌性小的僵硬性側(cè)凸，尤其是較僵硬的KingⅠ型側(cè)凸，提示作者選擇前路椎間松解切除椎間盤，以獲得更大矯正效果，而不盲目借助后路矯形器械進(jìn)行后路手術(shù)，從而避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如神經(jīng)系統(tǒng)損傷、椎弓根骨折和螺釘拔出等。本組7例行前路手術(shù)，均是柔韌性小于50%，且Cobbs角大于60°者。而對(duì)于柔韌性好的KingⅠ型和KingⅣ型側(cè)凸，在支點(diǎn)彎曲位片上其柔韌性大于50%，采用后路手術(shù)就可達(dá)到矯正目標(biāo)〔5〕，因此支點(diǎn)彎曲位片能夠?yàn)檫x擇前方入路或后方入路提供參考指征。以前作者選擇融合節(jié)段是按側(cè)凸的重力懸吊牽引位片或仰臥側(cè)屈位片上方與下方的中立椎為依據(jù)，而支點(diǎn)彎曲位片時(shí)的下方中立椎較重力懸吊牽引位片或仰臥側(cè)屈位片的中立椎平均高1.2個(gè)節(jié)段，所以用支點(diǎn)彎曲位片確定融合范圍便節(jié)省了融合節(jié)段〔6〕，為選擇融合范圍提供指導(dǎo)，進(jìn)一步的遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果還有待于繼續(xù)觀察。致謝：本文總結(jié)過程中得到了香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院骨科主任陸?zhàn)K教授的指導(dǎo)，特此致謝。

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